PDDIKTI : PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI Form : Isian Mahasiswa

DATA FORLAP DIKTI

ID PERGURUAN TINGGI : 405002 POLTEKKES KEMENKES MEDAN
PRODI : JURUSAN :

Nama Mahasiswi : MERILYN AFINDA TAMPUBOLON Nama Ibu Mangiring Pakpahan

Tempat Tanggal Lahir : Agama Kristen Protestan
NIK (KTP) : Telp/HP 082362592009
NIM (Mahasiswi) :
Alamat Jalan : Jl. Helvetia Raya Lk. VII No.231 Medan Dusun :
Kelurahan Kecamatan Medan Helvetia
Kabupaten Provinsi Sumatera Utara

*RT/RW Kode Pos 201214

*Jenis Tinggal Bersama Orang Tua Asrama Wali Kost

DATA ORANG TUA

Nama Ayah Wilmar Tampubolon Nama Ibu Mangiring Pakpahan
Tanggal Lahir Tanggal Lahir

Pekerjaan Pensiunan PNS Pekerjaan Pensiuanan PNS

Pendidikan STM Pendidikan S1
Penghasilan Penghasilan
*DATA WALI
*Wali/Bapak *Wali/Ibu
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan Pendidikan
Penghasilan Penghasilan

Jenis Bantuan Diterima :

Status Fisik /Ciri-ciri

Pendidikan Tahun Lulus Nilai Rata-rata

Jumlah SKS/Smester
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Data yang saya berikan ini adalah data yang syah
dan dapat dipertanggung jawabkan apabila ada perubahan maka saya akan segera melaporkannya kepada
Pimpinan Perguruan Tinggi sebelum memasuki semester akhir
Diserahkan ke Operator PD-DIKTI Pada Tanggal :
Yang Menerima : Operator Jurusan/Prodi

Pas Photo
3x4 cm
Amoster Simarmata
 *Dekan/Rektor/Direktur/Dosen Pembimbing Saya yang Membuat Data

(__________________________________) (__________________________________)

CATATAN :
1. Di buat Rangkap 2 (dua) 2, di isi dengan huruf cetak/jelas dapat dibaca 4, *)mohon dikosongkan yang tidak perlu
Asli untuk Operator 3, Lampiran : Fc-KTP-Ijazah leges basah
Foto Copy Untuk Ybs