PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 ADILUWIH
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
Alamat : Jl. Parahyangan Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu 35674
NSS : 301120613029 Website: sman1adiluwih.sch.id NPSN : 10809746

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nomor Pendaftaran : –
1. Nomor Ujian SMP/MTs : – – – – – –
2. Nama Calon Siswa
3. Sekolah Asal SMP/MTs :
4. Jenis Kelamin : L P .…*)
5. Nama Orang Tua :
6. Alamat Orang Tua :
Jalan / Gang / Nomor :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan & Kab / Kota :
Nomor HP Siswa / Ortu : /
7. No. Kartu Keluarga (KK) :
8. NIK SIswa :
9. Sekolah Pilihan / Jurusan : I. S M A N . 0 1 Adiluwih MIPA / IPS …*)
: II. S M A N . MIPA / IPS …*)

10. Jika Anda memilih Jalur Prestasi, maka Lampirkan Piagam Asli dan Foto Copy yang telah dilegalisir oleh Sekolah
Asal atau Dinas Pendidikan dan atau dilegalisir oleh Pengurus Provinsi, serta KONI Provinsi Lampung. Piagam /
sertifikat tersebut diperoleh selama kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (2016/2017).

a. Prestasi Akademik : 1. OSN 2. Lomba Cerdas Cermat Mata Pelajaran, 3. Ranking UN Paralel Sekolah
b. Prestasi Non Akademik : 1. FLS2N 2. Olahraga Individual, 3. Lomba Tingkat Pramuka, 4. Jambore Nasional
5. Kuis Ki Hajar, 6. Hapidz Qur’an, Sebutkan ............................................................

Akademik Non Akademik

Tingkat : I II III Poin Tingkat : I II III Poin
Kab/Kota : Kab/Kota :
Provinsi : Provinsi :
Nasional : Nasional :
Internasional : Internasional :
( Isikan Nilai Poinnya sesuai ketentuan )

Adiluwih, …..................... .Juni 2020

Mengetahui Calon Peserta Didik Baru,
Orang Tua/Wali, Pas Fhoto
3X4

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan:
1. Tulis dengan huruf BALOK (CETAK) Petugas Pendaftaran 2, Petugas Pendaftaran 1,
2. *) Coret yang tidak perlu
3. Pengembalian formulir ke loket tempat
pengambilan formulir
4. Tidak Boleh mencabut berkas !!
5. Pengumuman tanggal 20 Juni 2019