Anda di halaman 1dari 2

PENDAFTARAN PESERTA KEGIATAN OSN, KO2SN, FLS2N & PENTAS PAI

TINGKAT GUGUS VI KECAMATAN PAMIJAHAN


TAHUN 2020

Mata Lomba :
Nama Sekolah :
Alamat :
Telp./HP :

No Nama Pembimbing/Pelatih Jabatan

No Nama Peserta Pa/Pi Kelas Tanggal Lahir

Dst.

Pamijahan, Januari 2020

Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP.
BIODATA SISWA/PESERTA KEGIATAN OSN, KO2SN, FLS2N & PENTAS PAI
TINGKAT GUGUS VI KECAMATAN PAMIJAHAN
TAHUN 2020

Mata Lomba : ____________________

A. Identitas Diri
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Agama :
Kelas :
Alamat Rumah
Jalan/Kp. :
Desa :
Kecamatan : Pamijahan
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

B. Identitas Sekolah
Nama Sekolah :
Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah
Jalan/Kp. :
Desa :
Kecamatan : Pamijahan
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Telp./HP :

Foto
3x4

(…………………………………….)
NIS/NISN :

Anda mungkin juga menyukai