PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 4 PANDEGLANG
Jl. Raya Saketi-Malingping Km. 07 Bojong, Telp/Fax (0253) 40179 Pandeglang 42276
Websaite : http://smkn4pandeglang.sch.id/ppdbonline
E-mail: smkn4pdg@yahoo.com

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK
SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran :
Kompetensi Keahlian :
Nama SMK NEGERI :
NPSN :
Tanggal Validasi Pendaftaran :

Kabupaten/Kota : Kabupaten ..... / Kota ......

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK :

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW :
 JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA : (Jarak dalam meter)

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia Jumlah Nilai UN
- Bahasa Inggris
- Matematika
- IPA

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini cetak dan kirim dilampiri FC KK,FC SHUN
Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Perlombaan, Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Calon Pendaftar/Peserta
Orang Tua Calon Peserta Didik Didik

( _ _ ) ( )

PANITIA PPDB
SMK Negeri 4 Pandeglang

( _ _ )
NIP .
Jabatan Dalam Kegiatan PPDB : .....................................