PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 1 KOTA SERANG
Jln. KH. Abdul Fatah Hasan No. 88 Telp./Fax (0254) 200317 Kota Serang 42117
Web Page: http://www.smkn1serang.sch.id E-mail: info@smkn1serang.sch.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK
SMK NEGERI 1 KOTA SERANG TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor Pendaftaran (Diisi Petugas) :
A.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFFF 01.6.056.____. ____.____._________.___.______ PasFoto
(Diisi Panitia) 3X4
Tes Potensi Akademik di Ruang : Berwarna
(Diisi Panitia)
No. Telp/HP Pendaftar yang Aktif :
Pilih salah satu Kompetensi Keahlian : Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
( Tanda Cek List √ ) Akuntansi dan Keuangan Lembaga
Bisnis Daring dan Pemasaran
Teknik Komputer dan Jaringan
Multimedia
Perhotelan
Tata Boga
Tata Busana
Nama SMK NEGERI : SMK Negeri 1 Kota Serang
NPSN : 20605058
Tanggal Validasi Pendaftaran :
Kabupaten/Kota : Kota Serang

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTADIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA

DIDIK
Nama Calon Peserta Didik :
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON

NIK ( Nomor
PESERTA Induk Kependudukan ) :
DIDIK
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatangani KK :

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
 Kode Pos :
Alamat Jalan/Kampung :
:
RT/RW :

Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa : (Jarak Dalam

Meter)

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
RT/RW :

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia :
- Bahasa Inggris :
- Matematika :
- IPA :
Jumlah Nilai UN

G. PRESTASI CALON SISWA ( Bagi yang memiliki )

NO. BIDANG PRESTASI JUARA TINGKAT PENYELENGGARA
1.
2.
3.

H. DOKUMEN FISIK PKH/KKS/KIP/JAMSOSDA ( Bagi yang memiliki )

NO. KARTU NO. KARTU PKH/KKS/KIP/JAMSOSDA
1.
2.
3.

Setelah formulir pendaftaran di isi lengkap, kemudian dicetak dan lampirkan berkas persyaratan untuk di
verifikasi dan validasi oleh tim panitia PPDB.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

( __________________________ ) ( __________________________ )

Panitia PPDB SMK Negeri

( __________________________ )
Jabatan Dalam Kegiatan PPDB :

Note : Harap mengecek ruang tes TPA pada hari Minggu, 23 Juni 2019 atau informasi selanjutnya cek di web
resmi sekolah . www.smkn1serang.sch.id atau ppdb.smkn1serang.sch.id