KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 736033, 739630, 739636, 739637, 740189, 743466 dan Sentral 736439,743464
Faximili (0561) 739630, 739636, 739637, 743466 Kotak Pos 1049
E-mail: untan_59@untan.ac.id Website: http://www.untan.ac.id

FAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini ............... tanggal ................................... bulan .............................. tahun ..................
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

Alamat KTP :

Nomor HP :
Nomor HP
:
Ortu/ Wali

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah memberikan keterangan dokumen yang benar secara
tertulis. Apabila Saya terbukti melakukan pemalsuan dokumen untuk pendaftaran Beasiswa Bidikmisi
maka saya bersedia menerima sanksi:
1. diberhentikan sebagai penerima Beasiswa Bidikmisi;
2. mengembalikan seluruh dana bantuan biaya hidup maupun biaya pendidikan program Bidikmisi
yang sudah diterima;

3. dikeluarkan dari Universitas Tanjungpura.

........................,..............................20...

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Orang tua / Wali
dan Alumni,

Materai 6000

(ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas)

 Kontrak Mahasiswa
Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ...............................................................................

NIM : ...............................................................................

Prodi : ...............................................................................

Angkatan : ...............................................................................

Jenjang : ...............................................................................

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi, menyatakan:

1. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Tridarma pada Universitas

Tanjungpura

2. Meningkatkan dan melaporkan prestasi akademik per semester kepada Pengelola

Bidikmisi Perguruan Tinggi

Demikian surat kontrak ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Koordinator Bidikmisi Mahasiswa

Univeristas Tanjungpura

materai
6000

Dr.Rusdiono,M.Si. (...............................................................)
NIP 196403171988101001 NIM
 C106

DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU
CALON PENERIMA BEASISWA PENUHBIDIKMISI UNTAN
JALUR SNMPTN/SBMPTN TAHUN 2019

Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan / kepala desa

Form Pakta Integritas

Dua (2) lembar Pas foto warna terbaru ukuran 3x4 dan dituliskan nama dibagian belakang
foto
Satu (1) lembar fotokopi KTP atau surat keterangan kependudukan

Satu (1) rangkap fotokopi kartu tanda peserta SNMPTN/SBMPTN

Bukti cetak Biodata Online di laman http://scmb.untan.ac.id

Satu (1) rangkap fotokopi Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang
dicetak dari laman Bidikmisi (mencantumkan KAP dan PIN)

Satu (1) rangkap Kartu Indonesia Pintar (KIP)/Beasiswa Siswa Miskin (BSM)/ Kartu KIS/
Kartu Keluarga Sejahtera/ Kartu Program Keluarga Harapan atau sejenis (jika ada);

Satu (1) rangkap fotokopi SKHU/ ijazah dan hasil nilai ujian akhir nasional yang telah
dilegalisir bagi lulusan tahun 2019 atau fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah disahkan oleh
kepala sekolah bagi lulusan tahun 2018
Satu (1) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 6 yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah

Surat Keterangan Jumlah Penghasilan Orang Tua dari Kepala Desa/ Lurah/ Camat harus
ada nominal rupiah (untuk orang tua yang bekerja di instansi / perusahaan wajib
melampiran surat keterangan penghasilan/ gaji yang harus ditandatangani oleh Bendahara
Gaji dan disahkan oleh atasan langsung)

Satu (1) rangkap fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah dilegalisir
Formulir biodata mahasiswa penerima Beasiswa Penuh Program Bidikmisi

Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh program Bidikmisi yang telah ditanda tangani
orang tua/wali
Form Kontrak Kinerja

Satu (1) rangkap fotokopi Surat keterangan / Sertifikat tentang prestasi/peringkat siswa
dikelas atau prestasi lain di kegiatan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala
Sekolah (jika ada)
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) atau bukti pembayaran
PBB dari orang Tua/Walinya

BUKTI CEK KELENGKAPAN

Pontianak, 2019

(di ttd oleh petugas verifikasi)

WAJIB memberikan tanda Check (√) pada setiap kotak tersedia jika dokumen sudah dilengkapi, dan disusun
berdasarkan urutannya!!
Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan
untuk setiap peserta
Keterangan:
Berkas dimasukkan kedalam MAP sesuai dengan warna fakultas, dituliskan dibagian depan map
NAMA_ PROGRAM STUDI_ANGKATAN
 C106

Foto yang harus dilampirkan untuk verifikasi:

(foto diprint warna pada kertas A4, dalam 1 lembar halaman berisi 2 foto)

Foto keadaan rumah/ tempat tinggal:

Foto Rumah Tampak depan

Foto Rumah Tampak Samping (Kanan dan Kiri)

Foto Ruang Tamu/ Keluarga

Foto Ruang Kamar

Foto Peralatan/ Perabotan Elektronik yang dimiliki

Foto MCK/ WC/ Toilet

BUKTI CEK KELENGKAPAN

Pontianak, 2019

(di ttd oleh petugas verifikasi)

 C106

FORMULIR BIODATA PENDAFTARAN

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU
BEASISWA PENUH PROGRAM BIDIKMISI JALUR SNMPTN/SBMPTN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN 2019
A. PROFIL
1. NAMA : _____________________________________________(L/P)*
2. NIM : _________________________________________________
3. PRODI : _________________________________________________
4. TEMPAT LAHIR : _______________________/Kab.______________________
5. TANGGAL LAHIR : _________________________________________________
6. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) : _________________________________________________
7. NPSN (NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) : _________________________________________________
8. KAP (KODE AKSES PENDAFTARAN) BIDIK MISI: _________________________________________________
9. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK : _________________________________________________
10. TELEPON RUMAH/HP : _____________________/___________________________
11. AGAMA : _________________________________________________
B. ALAMAT
1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL : ________________________________________________
PROVINSI : ________________________________________________
KABUPATEN : ________________________________________________
KECAMATAN : ________________________________________________
KELURAHAN/DESA : ________________________________________________
2. ALAMAT TINNGGAL SEKARANG : ________________________________________________
PROVINSI : ________________________________________________
KABUPATEN : ________________________________________________
KECAMATAN : ________________________________________________
KELURAHAN/DESA : ________________________________________________
C. ASAL SEKOLAH
1. PROVINSI SEKOLAH : _______________________________________________
2. KABUPATEN/ KOTA SEKOLAH : _______________________________________________
3. KECAMATAN : _______________________________________________
4. KELURAHAN : _______________________________________________
5. NAMA SEKOLAH : _______________________________________________
6. TELEPON SEKOLAH /HP : _______________________________________________
7. JURUSAN DI SEKOLAH : _______________________________________________
D. PROFIL ORANG TUA
NAMA AYAH : _______________________________________________
NAMA IBU : _______________________________________________
NAMA WALI : _______________________________________________

1. PENGHASILAN ORANG TUA** :

AYAH : Rp. _____________________________/Bulan
IBU : Rp. _____________________________/Bulan
WALI : Rp. _____________________________/Bulan
2. PENDIDIKAN*
AYAH : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
IBU : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
WALI : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
3. HP ORANG TUA/WALI : ____________________________________________
4. JUMLAH TANGGUNGAN : ____________________________ORANG (KELUARGA INTI TERMASUK KEPALA
KELUARGA)
 C106

5 STATUS KEPEMILIKAN TEMPAT TINGGAL*:

Hak milik sendiri Lainnya, sebutkan ________________________
Milik keluarga besar
Milik kerabat
Sewa / kontrak

6. Tahun Peroleh (mulai menempati rumah) :____________________________________________

I. Luas Tanah : _____________________ M2

II. Luas Bangunan : _____________________ M2

III. Sumber Listrik : ____________________________________________

 Biaya listrik : Rp. _____________________/bulan

IV. Sumber Air: : 1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai/Mata air/Gunung

 Biaya Air : Rp. _____________________/bulan

7. Alat elektronik yang dimiliki*:

Televisi Rice cooker
Kulkas Pompa air
Radio Kipas angin
Mesin cuci Telepon rumah

Lainnya, sebutkan ________________________

Kendaraan bermotor yang dimiliki*:

Sepeda
Motor
Mobil
Lainnya, sebutkan __________________________________________

8. MCK : (milik sendiri / bukan milik sendiri)

: Letak ( diluar rumah / didalam rumah)

Pontianak, 2019

__________________________
NIM.
 C106

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 736033, 739630, 739636, 739637, 740189, 743466 dan Sentral 736439,743464
Faximili (0561) 739630, 739636, 739637, 743466 Kotak Pos 1049
E-mail: untan_59@untan.ac.id Website: http://www.untan.ac.id

SURAT PERNYATAAN
CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENUH PROGRAM BIDIKMISI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA TAHUN ANGKATAN 2019
JALUR SNMPTN/SBMPTN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
NIM : _______________________________________________________
Prodi : _______________________________________________________
merupakan calon mahasiswa penerima Beasiswa Penuh Program Bidikmisi Universitas Tanjungpura menyatakan
bersedia:
1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura;
2. mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pengelola Beasiswa Bidikmisi
Universitas Tanjungpura;
3. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah;
4. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya;
5. menyelesaikan pendidikan ≤ 4 tahun;
6. apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka biaya pendidikan pada tahun berikutnya menjadi
tanggungan pribadi;
7. mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester;
8. berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan
Pengelola Beasiswa Bidikmisi Universitas Tanjungpura;
9. mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi;
10. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, melakukan tindak pidana,
sudah lulus, tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di
Universitas Tanjungpura;
11. tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat
yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Pengelola Beasiswa Bidikmisi Universitas
Tanjungpura;
12. Status beasiswa akan diberhentikan:
a. bagi mahasiswa yang indeks prestasi komulatifnya kurang dari < 2,00 (dua koma nol-nol) di semester
pertama, maka status beasiswanya akan diberhentikan pada akhir semester 2 (dua);
b. bagi mahasiswa yang di semester pertama indeks prestasi komulatif sama dengan atau lebih dari ≥ 2,00
(dua koma nol-nol) tetapi kurang dari < 2,80 (dua koma delapan puluh) diberikan kesempatan untuk
meningkatkan indeks prestasi komulatif selama dua semester kedepan berturut-turut semester 2 (dua) dan
3 (tiga), dan apabila tidak mencapai minimal indeks prestasi komulatif 2,80 (dua koma delapan puluh),
maka status beasiswanya akan diberhentikan pada akhir semester 4 (empat);
c. bagi mahasiswa pada semester 4 (empat) indeks prestasi komulatif mencapai 2,80 (dua koma delapan
puluh), maka diberikan kesempatan untuk meningkatkan indeks prestasi komulatif selama dua semester
kedepan berturut-turut semester 5 (lima) dan 6 (enam), dan apabila tidak mencapai minimal indeks
prestasi komulatif 3,00 (tiga koma nol nol), maka status beasiswanya akan diberhentikan pada akhir
semester 7 (tujuh);
13. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan apabila bersikap tidak sesuai norma kampus
dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa sebelum menyelesaikan Pendidikan;
14. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Penerima Beasiswa Bidikmisi Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini;
15. diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini dan
mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui, , 2019
Menyetujui, Tertanda,
Orang Tua
Materai
6000

(Nama jelas dan tanda tangan)

(Nama jelas dan tanda tangan)