PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Nomor KTP

Alamat

Rumah

Nomor Induk Mahasiswa

Nama Perguruan Tinggi :

Jabatan

: MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA

LAMONGAN
Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Usulan kegiatan Beasiswa miskin yang diajukan kepada Bupati Lamongan
melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan untuk
mendapatkan bantuan social, akan kami gunakan untuk kebutuhan
perkuliahan;
2. Bantuan Sosial dari Bupati Lamongan sebesar :
a. PTN, sebesar Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah) setiap tahun
b. PTS, sebesar Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) setiap tahun
Akan kami gunakan sesuai dengan kebutuhan perkuliahan;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/ kuliah/
belajar sampai lulus pada Perguruan Tinggi baik PTN / PTS sesuai yang
telah saya pilih.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah
Kabupaten Lamongan selama tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lamongan,
2016
Mahasisa
Beasiswa
Pemkab.
Th.2016

Penerima
Lamongan

Materai 6.000

NIM,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Nomor KTP

Alamat

Rumah

Nomor Induk Mahasiswa

Nama Perguruan Tinggi :

Jabatan

: MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA

LAMONGAN
Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana Bantuan Sosial yang

telah

saya

terima

sesuai

kebutuhan

perkuliahan

dan

membuktikan

penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lamongan,
2016
Mahasisa
Beasiswa
Pemkab.
Th.2016

Penerima
Lamongan

Materai 6.000

NIM,