PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Penerimaan dana Bantuan Sosial untuk
Siswa Kurang Mampu dari Pemerintah Provinsi NTB, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam rangka Penerimaan Bantuan Sosial ini.
3. Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu yang diterima akan dipergunakan sesuai
dengan Rencana Anggara Biaya (RAB) dan/atau Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
4. Apabila saya/kami melanggar hal-hal yang tersebut pada angka 1, angka 2 dan angka 3,
saya/kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi atas kerugian daerah
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu
Kepada Gubernur Nusa Tenggara Barat melalui BPKAD.

.., . 2016

Penerima Bantuan Sosial

Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..
Materai 6000

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan
Alamat

: Kepala SD/MI. ..
: Jalan (alamat sekolah).

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu sebesar Rp.

(tulis dengan huruf) untuk SD/MI, SMP/MTs. .. telah digunakan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan Kerugian Daerah atas
penggunaan dana Bantuan Sosial tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab,
mengembalikan/menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening Kas Daerah dan dikenakan
sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.. , .. 2016.
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..
Materai 6000

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

KOP SEKOLAH/MADRASAH

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Up. Kepala Dinas Dikpora
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Jl. Pendidikan No.19A
Mataram
di
M a t a r a m.

SURAT PENGANTAR
Nomor : (nomor sekolah/madrasah)

No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Laporan Penggunaan
Dana Bantuan Sosial
untuk Siswa Miskin
SD/MI, SMP/MTs.
.

Kab/Kota
Tahun 2016.

3 (tiga) eksemplar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat sebagai
laporan.

.. , .. 2016.
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

No urut sekolah/madrasah sesuai dgn daftar : ..

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL UNTUK SISWA KURANG
MAMPU (BSM)

SD/MI, SMP/MTs. ..
KABUPATEN/KOTA .. TAHUN 2016

SD/MI, SMP/MTs. ..
Jln. (TULISKAN ALAMAT LENGKAP SEKOLAH/MADRASAH)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karuniaNya kita masih
diberi kenikmatan sehat sampai saat ini. Pada Tahun 2016. ini, sekolah kami telah menerima
Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu dari Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Alhamdullillah dana BSM sudah kami terima dan telah dipergunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan dana.
Dengan adanya bantuan sosial bagi siswa kurang mampu, maka telah dapat memenuhi
beberapa kebutuhan penunjang pendidikan bagi siswa-siswi khususnya di sekolah/madrasah kami yang
sementara ini masih belum bisa kami penuhi dan laksanakan karena keterbatasan dana.

Kami juga menyampaikan terima kasih kepada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Barat serta semua pihak terkait yang telah membantu menangani BSM sehingga dana bisa kami
terima dan direalisasikan.
Demikian semoga bermanfaat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan
terima kasih.

, 2016
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

II. LAPORAN KEGIATAN

1. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan.
Dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang Mampu untuk SD/MI, SMP/MTs.
berjumlah .. orang yang berasal dari siswa siswi
kurang mampu, dengan jumlah dana Rp. (dengan huruf), telah disalurkan
kepada siswa/siswi penerima bantuan sosial pada tanggal (tuliskan
tgl. penerimaan sesuai kwitansi yang dibuat oleh sekolah/madrasah) bertempat di
SD/MI, SMP/MTs ..
Adapun hasil yang dicapai adalah sebagai berikut :
1. Dapat membantu siswa memenuhi kebutuhan pribadi selama siswa tersebut duduk
dibangku sekolah.
2. Mencegah siswa dari kemungkinan putus sekolah akibat kesulitan ekonomi.
3. Memberi peluang dan kesempatan yang lebih besar kepada siswa untuk terus
bersekolah hingga menyelesaikan pendidikan.
4. Membantu kelancaran program sekolah.
2. Penutup.
Dengan telah direalisasikannya dana BSM ini, kami menyampaikan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga apa
yang telah dilaksanakan merupakan bentuk ikhtiar kita bersama dalam membangun
Nusa Tenggara Barat yang Beriman dan Berdaya Saing.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

, 2016

Penerima Bantuan Sosial

Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

III. LAPORAN KEUANGAN.

1. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana.
Dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang Mampu diterima melalui Rekening
..

(tuliskan nama sekolah/madrasah sesuai dengan rekening)

sesuai dengan penerimaan dana BSM APBD I). Pada

Nomor : .

(Tuliskan norek

Bank NTB Sayriah Cabang

Pada Tanggal . (Tuliskan tanggal sesuai dengan penyaluran dari kasda ke rekening sekolah/bukan
tanggal pencairan dana oleh sekolah).

Realisasi Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu Tahun 2016 sebesar
Rp. .. dan penggunaan dananya sebesar Rp. .
2. Rincian Penerimaan dana dan penggunaan dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang
Mampu Tahun Anggaran 2016 dapat dilihat pada tabel sebagai berikut :

No.

Uraian Penggunaan

RAB

Realisasi

Saldo

Bantuan Sosial Untuk Siswa Kurang Mampu Pada SD/MI, SMP/MTs. .

Sebanyak orang dengan rician sbb :
1.
(sebutkan nama siswa)
0
2.
(sebutkan nama siswa)
0
dst. (sampai dgn sebanyak jlh siswa)
Jumlah

Persentase
(%)
100 %
100 %
100 %

, 2016
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI, SMP/MTs. ..

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH PENERIMA BSM TAHUN

2016

Nama Sekolah/Madrasah

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

.
Alamat Sekolah/Madrasah

.
Nomor Telpon Sekolah

.
Nomor HP. Kasek/madrasah

, 2016
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI,SMP/MTs. ..

Nama Lengkap
NIP. Jika ada

LAMPIRAN
1. FOTO COPY BUKU REKENING SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN
SALDO PENERIMAAN DANA BSM APBD I TAHUN ANGGARAN
2016.
2. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
TENTANG PENETAPAN NAMA-NAMA SISWA PENERIMA BSM
APBD I TAHUN ANGGARAN 2016.
3. FOTO COPY KWITANSI/SPJ PENERIMAAN BSM APBD 1 TAHUN
2016 YANG DITANDATANGANI OLEH SISWA PENERIMA BSM.

Contoh Kwitansi LPJ Sekolah/Madrasah :

A. MTs.

KUITANSI
Terima dari

: Kepala

Sekolah/MTs.

..
Banyaknya Uang

: == (ditulis dengan huruf) ===

Untuk Keperluan

: Bantuan Dana (BSM) Pendidikan untuk

siswa

kurang

mampu

orang

periode

Desember

bulan

2016.

pada

MTs.

sebanyak

..

Januari

s/d

Atas

nama

. Dkk.
Terbilang

: Rp. (ditulis dengan angka),-

Mengetahui :
Kepala MTs.

Lunas dibayar :
Bendahara Sekolah/
Madrasah,

.
,
................2016

Yang menerima,

(
)

(
)

( nama perwakilan
siswa)

Lampiran :
2016

Daftar Penerimaan BSM APBD 1 Tahun Anggaran 2016

Untuk siswa/siswi Kurang Mampu Periode Januari-Desember
MTs. .

N
o.

Nama
Siswa

Kel
as

Jumlah Yang Diterima

Tanda
Tangan

1.

..

12 bulan x Rp.25.000,- = 1. ..
Rp.300.000,-

2.

..

12 bulan x Rp.25.000,- =
Rp.300.000,-

2.
.

3.

..

12 bulan x Rp.25.000,- =
Rp.300.000,-

3.
.

4.

..

..

12 bulan x Rp.25.000,- =
Rp.300.000,-

4.

Dst.

Dst.

Dst.

Jumlah
Rp.

Mengetahui :
Kepala MTs.

(
)

Lunas dibayar :
Bendahara Sekolah/
Madrasah,

. , 2016

(
)

( nama perwakilan
siswa)

Yang menerima,

B. MI.

KUITANSI
Terima dari

: Kepala

Sekolah/MI.

..
Banyaknya Uang

: == (ditulis dengan huruf) ===

Untuk Keperluan

: Bantuan Dana (BSM) Pendidikan untuk

siswa

kurang

mampu

orang

periode

Desember

bulan

2016.

pada

MI.

sebanyak

..

Januari

s/d

Atas

nama

. Dkk.
Terbilang

: Rp. (ditulis dengan angka),-

Mengetahui :
Kepala MI.

Lunas dibayar :
Bendahara Sekolah/
Madrasah,

. , 2016
Yang menerima,

(
)

Lampiran :
2016

(
)

( nama perwakilan
siswa)

Daftar Penerimaan BSM APBD 1 Tahun Anggaran 2016

Untuk siswa/siswi Kurang Mampu Periode Januari-Desember
MI. .

N
o.

Nama
Siswa

Kel
as

1.

..

12 bulan x Rp.15.000,- =

2.

..

12 bulan x Rp.15.000,- =

3.

..

12 bulan x Rp.15.000,- = 3.
Rp.180.000,-

4.

..

..

12 bulan x Rp.15.000,- = 4.
Rp.180.000,- .

Dst.

Dst.

Jumlah

Mengetahui :

Jumlah Yang Diterima

Tanda
Tangan
1. ..

Rp.180.000,2.
Rp.180.000,- .

Dst.
Rp.

Lunas dibayar :

.....

Kepala MI.

(
)

Bendahara Sekolah/
Madrasah,

(
)

2016
Yang menerima,

( nama perwakilan
siswa)