KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS

Jl. Siliwangi No. 93 Ciamis 46214

Nomor : B-11642/Kk.10.07/2/PP.01.1/10/2018 Ciamis, 23 Oktober 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pendataan Tunjangan Insentif
Guru Bukan PNS Tahun 2018

Yth. 1. Kepala Raudlatul Athfal (RA)

2. Kepala Madrasah Ibtidaiyah (MI)
3. Kepala Madrasah Tsanawiyah (MTs)
4. Kepala Madrasah Aliyah (MA)
di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kab. Ciamis

Assalamu’alaikum wr. wb.

Menindaklanjuti surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 484 Tahun 2018
Perihal Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Insentif Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil pada
Madrasah, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Tunjangan insentif guru madrasah akan diberikan pada guru yang memenuhi kriteria :
a. Berstatus sebagai Guru RA/Madrasah;
b. Bukan PNS atau CPNS pada Kementerian Agama atau Instansi lain;
c. Aktif Mengajar di RA, MI, MTs atau MA dan terdaftar di program SIMPATIKA;
d. Memiliki Nomor PTK Kemenag (NPK) dan/atau Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan
(NUPTK);
e. Berstatus sebagai GURU TETAP pada satuan pendidikan yang memiliki izin pendirian dari
Kementerian Agama (Negeri dan Swasta)
f. Memenuhi Kualifikasi S-1 atau D-IV;
g. Bukan Penerima Tunjangan Profesi Guru;
h. Belum memasuki usia pensiun.
2. Anggaran tersebut masih berada di Tingkat Pusat.
3. Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ciamis diberikan kuota Calon Penerima Tunjangan Insentif
sebanyak 1.584 guru, yaitu guru yang telah melaksanakan verifikasi dan validasi SIMPATIKA per-
MEI 2018. Adapun sisa usulan akan dijadikan data cadangan.
4. Guru yang memenuhi kriteria akan diseleksi berdasarkan masa kerja, dengan ketentuan apabila
memiliki masa kerja yang sama maka akan diurutkan berdasarkan usia.
5. Menyampaikan usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan PNS Tahun 2018
dengan ketentuan :
a. Dokumen pendukung :
1) Surat Usulan Format 1;
2) Softcopy Format 2 (MS. Excel);
3) Printout Format S25a Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2018/2019
4) Printout Kartu NUPTK/NPK Semester Genap Tahun Pelajaran 2017/2018;
5) Printout Kartu NUPTK/NPK Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2018/2019;
6) Fotokopi SK sebagai GURU TETAP Tahun 2018 (dari Ketua Yayasan atau SK dari Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota) yang telah dilegalisasi Ketua Yayasan atau
pejabat berwenang;
 7) Fotokopi Surat Keputusan Pembagian Tugas/Beban Mengajar (SKPBM) Semester Genap
2017/2018, Semester Ganjil 2018/2019 yang telah dilegalisasi oleh Kepala RA/Madrasah;
8) ASLI Surat Pernyataan Kinerja bermaterai (Format 3);
9) Fotokopi Rekening Tunjangan Fungsional (halaman data pemilik dan transaksi yang dicetak
setelah tanggal 1 Oktober 2018) atau rekening baru dari bank yang sama.
b. Berkas dibuat rangkap 1 (satu) kemudian dimasukan ke dalam map kertas dengan ketentuan :
1) RA warna dasar kuning
2) MI warna dasar merah
3) MTs warna dasar hijau
4) MA warna dasar biru
5) 1 (satu) map untuk 1 (satu) lembaga
6. Usulan tersebut dikirimkan ke Seksi Pendidikan Madrasah mulai tanggal 25 s.d. 29 Oktober
2018.

Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Kepala,

AGUS ABDUL KHOLIK

 BERKAS USULAN CALON PENERIMA
TUNJANGAN INSENTIF
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Madrasah : ................................................................

NSM :

Alamat Madrasah : ................................................................

Kepala Madrasah : ................................................................

No. Kontak :
 Format 1
Format
Surat Usulan Kepala RA/Madrasah
kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota

Logo KOP SURAT

Madrasah NAMA DAN ALAMAT RA/MADRASAH

Nomor : ..................... .................., (titimangsa sesuai tanggal usulan)

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ciamis
di Ciamis

Assalamu’alaikum wr. wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi tunjangan

insentif bagi guru bukan pegawai negeri sipil, maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah ........ (...............................) GURU TETAP yang bertugas pada madrasah
kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa
daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar GURU TETAP kami.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalam ,
Kepala RA/Madrasah ...........................

.....................................................
(Nama dan Tanda Tangan)
Format bisa di unduh di https://goo.gl/ysrWqk
 Format 3

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...................................................................
NPK : ...................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
Tempat Tugas :
- RA / Madrasah : ...................................................................
- Alamat : ...................................................................
- Nomor Telepon : ...................................................................
TMT sebagai Guru : ...................................................................

Menyatakan bahwa saya:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, Belum Lulus Sertifikasi Guru, dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas /
Mata Pelajaran *) ................................................................... dengan beban kerja
.......... JTM/minggu.
2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

................., (titimangsa sesuai tanggal usulan)

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

.............................................................
(Tanda tangan dan nama jelas)