BERKAS USULAN CALON PENERIMA

TUNJANGAN INSENTIF
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN ANGGARAN 2019-2020

Nama Madrasah : .....................................................

NSM : .....................................................
Alamat Madrasah : .....................................................
Kepala Madrasah : .....................................................
No. Kontak : .....................................................
 Logo
Madrasah KOP SURAT
NAMA DAN ALAMAT RA/MADRASAH

Nomor : Kuningan, September 2019

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kuningan
di Kuningan

Assalamu’alaikum wr. wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi tunjangan
insentif bagi guru bukan pegawai negeri sipil, maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah……… (………………………………………) GURU TETAP yang bertugas
pada madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga
menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar GURU TETAP
kami.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalam ,
Kepala RA/Madrasah ……..

(Nama dan Tanda Tangan

NIP.................................
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………..
NPK : …………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..
Tempat Tugas : …………………………………………..
- RA/ Madrasah : …………………………………………..
- Alamat : ……………………………………….….
- Nomor Telepon : …………………………………………..
TMT sebagai Guru : …………………………………………..

MENYATAKAN BAHWA SAYA:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, Belum Lulus Sertifikasi Guru, dan benar-benar aktif
menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas / Mata
Pelajaran *) ……………………………………………………………………. dengan beban kerja
…..JTM/minggu.
2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah Kementerian Agama.
3. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Kuningan, 9 September 2019

Mengetahui
Kepala, Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

………………………………………. …………………………………..
NIP. (Tanda tangan dan nama jelas)
 LEMBAR VERIFIKASI
USULAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
BAGI GURU BUKAN PNS TAHUN ANGGARAN 2019

A. BIODATA (Diisi oleh guru yang bersangkutan)

Nama Guru :
NPK :
SATMINKAL :
NSM :

B. PERSYARATAN (Diisi oleh petugas Verifipasi di kementerian Agama)

NO DOKUMEN PENDUKUNG ADA TIDAK

1 Photo Copy Ijazah S-1 dan D-IV
2 Photo Copy KTP dan KK;
3 Printout S39a
4 Printout Format S25a Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020
Printout Kartu NUPTK/NPK Semester Ganjil Tahun Pelajaran
5
2019/2020
Fotokopi SK sebagai GURU TETAP Tahun 2019/2020 (dari Ketua
Yayasan atau SK dari Kepala Kantor Kementerian Agama
6
Kabupaten/Kota) yang telah dilegalisasi Ketua Yayasan atau
pejabat berwenang
Copy SK Pembagian Tugas Semester Ganjil 2019/2020 –
7
dilegalisir
8 ASLI Surat Pernyataan Kinerja bermaterai
9 Poto Copy Buku Rekening

Kuningan,
Petugas Verifikasi,

......................................................