Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PENERIMAAN INSENTIF GURU BUKAN PNS

TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini


1. NAMA (Sesuai SK Terahir) : ............................................
2. Status Kepegawaian : NON PNS GTT NON PNS GTY
(Beri Tanda √ )
3. NIP /NIK : ............................................
4. NUPTK : ............................................
5. Jabatan : ............................................
6. Instansi /Sekolah : ............................................
7. Alamat Istansi : ............................................ No. Telp. .......................
8. Tempat Lahir : ............................................
9. Tanggal Lahir : ............................................
10. Jenis Tunjangan Yang Diterimah FUNGSIONAL KHUSUS BOSDA
(Beri Tanda √ )
11. SK Penerima Tunjangan Nmor : 188.4.45/ / DISDIK
Tanggal : 28 Januari 2019
12. Realisasi Mengajar Sesuai Tugas Mengajar : ..........................
Bosda Mata Pelajaran : ..........................
Tugas Tambahan : ..........................
Jumlah : ................ Jam/Minggu

Dengan ini menyampaikan bahwasaya telah menerima transfer dana Insentif Bosad tersebutSebagai berikut.

13. Periode Januari – Maret Rp ............................ Tanggal Masuk Rekening ........................


Periode April - Juni Rp ............................ Tanggal Masuk Rekening ........................
Periode Juli – September Rp ............................ Tanggal Masuk Rekening ........................
Periode Oktober – Desember Rp ............................ Tanggal Masuk Rekening ........................

14. NO / Telepon : .............................................

Catatan penjelasan lainnya 1. Nomor rekening : ........................................ Bank : BRI ............

Demikian laporan ini dibuat dan disampaikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Diterima tanggal : Dibuat tanggal, 2019


Pengelola Insentif BOSDA Kab. Luwu Utara Yang membuat pernyataan

HARNIATI W,SE SAERUL BAHRI


NIP. 19771120 201406 2 001

MENGETAHUI:
an. Kabid pembinaan SD
Kasih kelembagaan SD

HJ.DARNAWATI,SE
NIP.19770727 200701 2 029

Anda mungkin juga menyukai