YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL - HASIBIYAH

MTs. ASSOBANDIYAH LENGKONG

( AKREDITASI : TYPE B )
SK. KANWIL DEPAG PROV. JAWA BARAT NO. B/Kw.10.4/MTs/04/045/2006
TGL.13 Maret 2006 NSM. 12.12.232.020.02
Alamat : Jl. Taman Pendidikan No. 35 Tlp. (0266) 6461192 Lengkong – .Sukabumi 43174

Nomor : MTs/09.014/PP.00.5/104/VI/2011
Lamp : 1 ( berkas )
Perihal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tinjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten/Kota Sukabumi
Di
Sukabumi

Assalamualaikum war, wab

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi tunjanganh fungsional
bagi guru bukan pegawai negeri sipil (STF-GBPNS), maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah 17 ( Lima belas ) guru tetap yang berpungsi pada Madrasah kami sebagaimana
daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami
usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaika terimakasih.

Wassalam
Kepala Madrasah,

H, RIDWAN FADLAN, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………

Nama Madrasah : ………………………………………………………

Mata Pelajaran : ………………………………………………………

Tempat Tugas : ………………………………………………………

Alamat Madrasah : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah selama …………. ( ………..……………..) Tahun

Dan melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
2. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
3. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas
negara jika saya ternyata tidak memenuhi criteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan
fungsional sebagaimana yang di atur dalam Pedoman yang di keluarkan oleh Kementrian Agama;
dan
4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh, dan penuh tanggung jawab jika di
kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sangsi yang di berikan oleh kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau di tuntut sesuai
dengan hokum yang berlaku.

Sukabumi, ................................. 2011

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL BAGI GURU
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (STF-GBPNS)
TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..

Nama Madrasah : …………………………………………………………………..

Mata Pelajaran : …………………………………………………………………..

Tempat Tugas : …………………………………………………………………..

Alamat Madrasah : …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Saya telah menerima Dana Bantuan Tunjangan Fungsional Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri

Sipil ( STF-GBPNS ). Bulan April s/d. Juni 2012 dari Kementrian Agama sebesar Rp.

750.000 ( Tujuh Ratus Lima Pulluh Ribu Rupiah ) yang di transper melalui Rekening Bank BNI

No. ………………………..

2. Bilamana pernyataan yang saya buat ini terbukti tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara,

maka saya bertanggungjawab dan bersedia mengembalikan/ mengganti kerugian Negara tersebut

ke Kas Negara dan/atau menerima sangsi hokum lainnya sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk diketahui sebagaimana mestinya

Sukabumi, ................................. 2012

Yang membuat pernyataan

Materai

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL BAGI GURU
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (STF-GBPNS
TAHUN 2012

Pada hari ini, ……………. Tanggal, ……. Bulan, …… ..……Tahun, ……….. Saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………

NUPTK : ……………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Tempat Tugas : ……………………………………………………………………

Alamat Tempat Tugas : ……………………………………………………………………

Status : ……………………………………………………………………

Bank / No Rekening : ……………………………………………………………………

Alamat Tinggal Lengkap : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah benar:

1. Sebagai Guru Madrasah Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Bagi Guru Non PNS
Tahun ………………… di lingkungan Kantor Wilayah Kementrian Agama Kabupaten
Sukabumi.
2. Telah menerima bantuan dimaksud sebesar Rp. ………………,( …………………….…..
………………………………………...……….) yang diterima langsung melalui rekening
saya, nomor ……………….… ……... pada Bank Negara Indonesia (BNI). Periode
Bulan ………………........... s/d ……………………… 2012
Demikian surat pernyataan tanda penerimaan bantuan ini saya buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, …………………..2012
Penerima Bantuan

Materai

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL
BAGI GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
(STF-GBPNS)

TAHUN 2012

MTS. ASSHOHIBIYAH
KEC. PABUARAN - KAB. SUKABUMI

Alamat : Jl. Sirnasari Desa Sirnasari

Kec. Pabuaran - Kab. Sukabumi
Kode Pos. 43173