4 November 2016

Nomor : …
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Pengangkatan Tenaga Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Non PNS pada SD Negeri Tomang 11 Pagi
Kepala Suku Dinas Pendidikan II
Di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

Kepada Yth.
Kepala SDN Tomang 11 Pagi
Jln. Rawa Kepa VII RT.09 RW 15 Kel. Tomang Kec. Grogol Petamburan
Di
Jakarta

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat kiranya diangkat sebagai Tenaga Pendidik Non PNS (Guru) / Tenaga
Kependidikan Non PNS (Tenaga Administrasi / Penjaga Sekolah)* pada SD Negeri Tomang 11 Pagi Kelurahan Tomang
Kecamatan Grogol Petamburan Kota Administrasi Jakarta Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Fotocopy Ijazah Legalisir
2. Fotocopy Akta IV Atau Sertifikat Pendidik Legalisir
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KK
5. Biodata Diri
6. Fotocopy SKCK Legalisir
7. Surat Keterangan Sehat
8. Foto Kopi Surat Keterangan Bebas Narkoba
9. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 cm
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Menjadi CPNS/PNS
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Diberhentikan Dengan Tidak Hormat Sebagai Pegawai / Karyawan Pada Perusahaan
12. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Terikat Perjanjian/Kontrak Kerja Dengan Pihak Manapun

Permohonan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan diproses sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon,

Meterai
Rp.6000

……………………………………….

Catatan : Surat Lamaran Ditulis Tangan

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT MENJADI CPNS/PNS

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dengan diangkat sebagai Tenaga Pendidik (Guru) Non
PNS pada SD Negeri Tomang 11 Pagi Suku Dinas Pendidikan II Kota Administrasi Jakarta Barat tidak akan
menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/PNS.

Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, serta bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Jakarta, 4 November 2016

Yang menyatakan

Meterai
Rp.6000

………………………………………………
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI/KARYAWAN PADA PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwasaya Tidak Pernah Diberhentikan dengan Tidak Hormat
Sebagai Pegawai/Karyawan pada Perusahaan

Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, serta bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Jakarta, 4 November 2016

Yang menyatakan

Meterai
Rp.6000

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan diangkat sebagai Tenaga Pendidik (Guru) Non
PNS/ Tenaga Kependidikan (Tenaga Administrasi/PenjagaSekolah) Non PNS, saya Bersedia Ditempatkan di
Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, serta bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Jakarta, 4 November 2016

Yang menyatakan

Meterai
Rp.6000

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT PERJANJIAN/KONTRAK KERJA
DENGAN PIHAK MANAPUN

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya pada saat ini Tidak Sedang Terikat Perjanjian/Kontrak Kerja
dengan Pihak Manapun

Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, serta bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Jakarta, 4 November 2016

Yang menyatakan

Meterai
Rp.6000

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang saya berikan pada berkas lamaran ini
adalah data yang sebenar-benarnya dan sesuai dengan aslinya. Saya bertanggung jawab penuh secara hokum
atas kebenaran data yang saya berikan.

Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, serta bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Jakarta, 4 November 2016

Yang menyatakan

Meterai
Rp.6000

……………………………………………