SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) pada Pemerintah Kota Padang Panjang Tahun
2018, maka saya tidak akan mengajukan permohonan pindah / mutasi dari Pemerintah Kota
Padang Panjang ke Kabupaten/Kota atau Provinsi/Lembaga lainnya di seluruh Indonesia
sebelum mengabdikan diri minimal selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS di
Pemerintah Kota Padang Panjang dengan alasan apapun.

Apabila saya tetap mengajukan permohonan pindah tugas/mutasi sebelum mengabdi selama
minimal 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS, maka saya bersedia untuk dianggap
mengundurkan diri dari PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ………………… 2018

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

………………………………