PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

JlnH.L.Hasyim No.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 Kode Pos 83511

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR : 445/DIR/……./ TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DIREKTUR,

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu
mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSUD
Kabupaten Lombok Tengah;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan RSUD Kabupaten Lombok Tengah dengan
Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Lombok Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor
1035/MENKES/SK/IX/2007 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Departemen Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 8 Tahun 2012
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lombok Tengah

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD PRAYA TENTANG PEDOMAN

UMUM TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN RSUD
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BAB I
 PENDAHULUAN
Pasal 1

Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud :

1. Direktur adalah Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Praya
Lombok Tengah;
2. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
peraturan jenis, format, penyimpanan penggunaan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta merupakan media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
4. Format adalah naskah dinas menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
5. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas RSUD Praya Lombok Tengah;
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat RSUD Praya Lombok Tengah;
7. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani
8. Kode Klasifikasi Naskah Dinas adalah tanda pengenal isi informasi
berdasarkan system berkas instansi bersangkutan;
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan

BAB II
SASARAN, AZAS DAN TATA NASKAH DINAS

Bagian Pertama
Sasaran

Pasal 2

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan RSUD Praya
Kabupaten Lombok Tengah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

Bagian Kedua
Azas Azas Tata Naskah

Pasal 3

Azas-azas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar

pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD Praya Lombok Tengah,
yang terdiri dari :
1. Efisien dan efektif
Penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Akuntabilitas
Bahwa penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
3. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi lainnya.
4. Azas Pembakuan
Naskah dinas diperoses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan
tata cara penyelenggaraannya.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedur, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

Bagian Ketiga
Tata Naskah Dinas

Pasal 4
Pengelolaan Surat

1. Pengelolaan surat masuk dan keluar dikelola Sub Bagian Tata Usaha
melalui urusan umum;
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak;
3. Diagendakan dan dikalsifikasikan sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
4. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga pejabat struktural terandah yang
berwenang;
5. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
6. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang
di beri nomor, tanggal, stempel dan diarsipkan oleh unit tata usaha;
7. Surat keluar setelah ditanda tangan wajib segera dikirim;
8. Surat masuk dan keluar diarsipkan pada unit tata usaha;
9. Naskah Dinas dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO)
Direktur/Pimpinan rumah sakit dapat :
a. Menetapkan siapa pengelola Standar Prosedur Operasional (SPO);
b. Pengelola Standar Prosedur Operasional (SPO) dapat dilaksanakan
oleh tim akreditasi rumah sakit atau bagian tata usaha melalui
urusan umum;
c. Pengelola Standar Prosedur Operasional (SPO) wajib menyimpan
seluruh dokumen Standar Prosedur Operasional (SPO) baik secara
manual ataupun elektronik;
 d. Pengelola Standar Prosedur Operasional (SPO) mendistribusika
Standar Prosedur Operasional (SPO) tersebut pada unit kerja
sesuai dengan kebutuhan unit;

Pasal 5
Tingkat Keaslian

1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang dan dibubuhi cap dinas;
2. Salinan atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah
dinas yang tidak berbeda dengan surat aslinya;
3. Tembusan adalah hasil pengadaan naskah dinas yang harus
disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam
naskah dinas dan bersifat pemberitahuan;
4. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun
pertinggal;

Pasal 6
Tingkat Keamanan

Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada

sampul naskah dinas, yakni :
1. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia Negara, keamanan dan keselamatan
Negara;
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki keamanan tinggi yang berdampak terhadap
kerugian Negara, disintegrasi bangsa;
3. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
4. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disempaikan kepada yang tidak
berhak;

Pasal 7
Penyampaian

Kecepatan Penyampaian :
1. Amat segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima,
dan;
4. Biasa, dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja setelah surat
diterima;

Pasal 8
Penyusunan Konsep

Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan

dengan penyusunan konsep yang memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai
dengan menggunakan verbal konsep;
2. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib
terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai :
a. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan
dapat dipertanggung jawabkan;
b. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar;
c. Bentuk sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Setiap verbal konsep yang berhubungan dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang diajukan oleh Tim/Panitia/Bidang/Unit
terkait dapat memenuhi kriteria, sebagai berikut :
a. Kotak heading dicetak pada setiap halamannya.
1) Kotak rumah sakit diberi nama dan logo rumah sakit .
2) Nomor dokumen diisi sesuai dengan tata naskah RSUD
Praya Kabupaten Lombok Tengah.
3) Nomor revisi diisi dengan status revisi, menggunakan huruf
A jika doumen baru/belum pernah, gunakan huruf B jika
baru pertama kali direvisi.
4) Halaman diisi dengan mencantumkan total halaman untuk
SPO tersebut, seperti halaman pertama :1/5, halaman kedua
: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
5) Judul SPO diberikan penamaan dengan istilah Standar
Prosedur Operasional ……………
6) Tanggal terbit diisi dengan diberi tanggal sesuai dengan
tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
7) Penetapan SPO diberikan tanda tangan oleh
Direktur/Pimpinan rumah sakit lengkap dengan nama jelas.
b. Isi Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Pengertian, berisi penjelasan definisi teoritis dengan
menggunakan bahasa yang baik dan benar serta mudah
diengerti
2) Tujuan, berisikan tujuan pelaksanaan SPO tersebut secara
spesifik
3) Kebijakan, berisikan dasar kebijakan penyusunan SPO yang
diikuti oleh peraturan/keputusan dari kebijakan terkait
4) Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
5) Unit terkait, berisikan unit – unit yang terkait dalam proses
kerja dalam pelaksanaan SPO tersebut
4. Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RSUD Praya Kabupaten
Lombok Tengah
5. Pedoman dan panduan dilakukan evaluasi setiap 2 – 3 tahun
sekali.

Pasal 9
Pengetikan, Paraf dan Penulisan Nama

1. Pengetikan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas menggunakan kertas
ukuran :
1) A4 (210x297mm) digunakan untuk makalah/ laporan/
paper;
2) Folio (F4) (216x330mm) digunakan untuk naskah pidato
dan surat menyurat;
3) Lembar disposisi dibuat diatas kertas seperempat folio;
 4) Jenis buffalo digunakan untuk sertifikat/piagam dan
penghargaan;
5) Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS putih (70-
80 gram);
b. Bentuk huruf (fons)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali naskah peraturan
perundang – undangan menggunakan huruf Arial atau Arial
Narrow ukuran 11 atau 12 dengan spasi 1 sampai 1,5 cm.
Untuk naskah dinas terkait peraturan perundang-undangan
menggunakan huruf Bookman Old Style atau Times New
Roman dengan ukuran 11 sampai 12 dengan spasi 1 sampai
1,5 cm.
c. Ruang tepi (margin)
1) Ruang tepi atas ; apabila menggunakan kop naskah dinas,
2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas
sekurang kurangnya 2 spasi dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;
4) Ruang tepi kanan sekurang – kurangnya 2 cm dari tepi
kanan kertas;
2. Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diberikan paraf;
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditanda tangani terlebih dahulu diparaf pada setiap
lembarnya;
c. Naskah dinas yang ditandatangan oleh direktur pembubuhan
paraf dilaksanakan berjenjang mulai dari unit eselon yang
terendah;
d. Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas
yang menjadi arsip (bukan pada naskah dinas yang
didistribusikan);
3. Penulisan nama
Penulisan nama Direktur dan Wakil Direktur (Bidang/Kabag) pada
naskah dinas :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar, dan
b. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum surat
menggunakan gelar, pangkat dan nomor identitas pegawai;

Pasal 10
Bentuk Produk Naskah Dinas

1. Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produk hukum, berupa :
a. Peraturan direktur;
b. Keputusan direktur;
c. Instruksi;
d. Standar Prosedur Operasional (SPO);
e. Pedoman dan Panduan
2. Naskah dinas dalam susunan dan bentuk bukan produk hukum,
berupa :
a. Surat Edaran
b. Surat Biasa
 c. Surat Keterangan
d. Surat Perintah
e. Surat Izin
f. Surat Perjanjian
g. Surat Perintah Tugas
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas
i. Surat Kuasa
j. Surat Undangan
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
l. Surat Panggilan
m. Pengumuman
n. Laporan
o. Rekomendasi
p. Surat pengantar
q. Berita acara
r. Daftar hadir
s. Piagam
t. Sertifikat

Pasal 11
Garis Kewenangan

1. Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang

dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
bawahannya;
2. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada no (1) diatas tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang tersebut bertanggungjawab pada
pejabat yang melimpahkan wewenangnya;
3. Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik;
4. Pelaksana tugas (Plt) sebagaimana dimaksud pada no (3) bertanggung
jawab atas naskah dinas yang dilakukannya;
5. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif
berhalangan sementara;
6. Pelaksana tugas harian (Plh) sebagaimana dimaksud pada no (5)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitive;

Pasal 12
Penandatangan Naskah Dinas

1. Direktur/Pimpinan RSUD Praya, Lombok Tengah menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, berupa :
a. Peraturan direktur;
b. Keputusan direktur;
c. Instruksi;
d. Standar Prosedur Operasional (SPO);
e. Pedoman dan Panduan
2. Direktur/Pimpinan RSUD Praya, Lombok Tengah menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum,
berupa :
a. Surat Edaran
b. Surat Biasa
c. Surat Keterangan
d. Surat Perintah
e. Surat Izin
f. Surat Perjanjian
g. Surat Perintah Tugas
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas
i. Surat Kuasa
j. Surat Undangan
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
l. Surat Panggilan
m. Pengumuman
n. Laporan
o. Rekomendasi
p. Surat pengantar
q. Berita acara
r. Daftar hadir
s. Piagam
t. Sertifikat
3. Kepala bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat, yang terdiri dari :
a. Surat perintah
b. Nota dinas
c. Lembar disposisi
d. Telaah staf
e. Laporan, dan
f. Daftar hadir
4. Kepala bagian, Kepala Bidang atas nama Direktur menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri dari :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Nota dinas, dan
e. Daftar hadir

BAB III
STEMPEL, PENOMORAN, SAMPUL
DAN KOP NASKAH DINAS

Pasal 12
Stempel Naskah Dinas

1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta

warna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan
pejabat yang berwenang;
2. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah berbentuk lingkaran;
3. Ukuran stempel, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 1.8 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel 1.7 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel 1.2 cm
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0.5 cm
4. Stempel berisi nama pemerintah kabupaten dan nama SKPD yang
bersangkutan.
5. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Direktur, atau
Pejabat yang diberi wewenang.
6. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel RSUD Praya
Kabupaten Lombok Tengah adalah :
a. Dilaksanakan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
b. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan keputusan Direktur RSUD Praya Kabupaten Lombok
Tengah.

Pasal 13
Penomoran naskah Dinas

1. Penomoran naskah dinas mengacu pada pedoman klasifikasi arsip

sesuai dengan peraturan yang berlaku sebagaimana terdapat dalam
lampiran keputusan ini;
2. Secara umum penomoran naskah dinas keluar terdiri dari 4 (empat)
bagian ; bagian pertama menerangkan tentang nomor klasifikasi
arsip rumah sakit, bagian kedua menerangkan pejabat yang
berwenang, bagian ketiga menerangkan nomor urut surat registrasi,
bagian keempat menerangkan nama instansi, dan kelima
menerangkan tahun terbit.

445/DIR/000/RSUDP/2019

Kode Klasifikasi Arsip

Penandatangan surat /Pejabat-

yang berwenang
Nomor urut surat

Tahun pembuatan surat

Pasal 14
Sampul Naskah Dinas

1. Sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang;

2. Warna kertas yang digunakan berwarna coklat
3. Ukuran sampul kantongh adalah panjang 41 cm, lebar 30 cm;
4. Ukuran sampul folio atau map adalah panjang 35 cm, lebar 25 cm;
5. Ukuran sampul setengah folio adalah panjang 28 cm, lebar 18 cm;
6. Ukuran sampul seperempat folio adalah panjang 28 cm, lebar 14 cm
7. Sampul naskah dinas berisi lambang daerah, nama pemerintah
daerah, nama RSUD, alamat, kode pos, no. telp/fax, e-mail dan
website pada bagian tengah atas;

Pasal 15
Kop Naskah Dinas

1. Kop Naskah Dinas RSUD Praya Kabupaten Lombok Tengah memuat

sebutan pemerintah kabupaten, nama satuan kerja perangkat daerah,
alamat, nomor telepon, nomor facsimile, website, e-mail dan kode pos.
ditambah dengan logo pemerintah kabupaten di sebelah kanan dan
logo RSUD Praya disebelah kiri;
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditanda
tangani oleh Direktur/Pimpinan RSUD Praya Kabupaten Lombok
Tengah dan pejabat lain yang ditunjuk;

BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16

1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel,

serta kop naskah dinas diatur dalam Peraturan Bupati Lombok
Tengah Nomor 8 tahun 2012 dan Peraturan Perundang-Undangan
yang terkait;
2. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kekurangan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 14 Desember 2019
DIREKTUR RSUD
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MUZAKIR LANGKIR
Lampiran 1.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
JlnH.L.Hasyim No.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 Kode Pos 83511

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR : ……/……./…../ TAHUN 2019

TENTANG

--------------------------------------------------------------------------

DIREKTUR,

Menimbang : a. bahwa --------------------------------------------------------------

b. Bahwa --------------------------------------------------------------

Mengingat : 1. Undang-Undang -------------------------------------------------

2. Peraturan Pemerintah ------------------------------------------
3. dst--------------------- ---------------------------------------------

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN ---------------------------------- TENTANG
----------------------------------------------------------------------------
-

BAB I
KETENTUAN UMUM
-----------------------------------
Pasal 1

(1) -------------------------------------------------------------------------------------------
(2) -------------------------------------------------------------------------------------------

BAB II
(dan seterusnya)
--------------------------------------------------------------------------------------------

Ditetapkan di -----------------------------
Pada tanggal ------------------------------

DIREKTUR RSUD PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MUZAKIR LANGKIR
Lampiran 2.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
JlnH.L.Hasyim No.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 Kode Pos 83511

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR : ……/……./…../ TAHUN 2019

TENTANG

--------------------------------------------------------------------------

DIREKTUR,

Menimbang : a. bahwa --------------------------------------------------------------

b. Bahwa --------------------------------------------------------------

Mengingat : 1. Undang-Undang -----------------------------------------------

2. Peraturan Pemerintah ------------------------------------------
3. dst -----------------------------------------------------------------

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN ----------------------------- TENTAN
-----------------------------------------------------------------------------------------
-
KESATU : ----------------------------------------------------------------------------;
KEDUA : ----------------------------------------------------------------------------:
KETIGA : dan seterusnya;

BAB I
KETENTUAN UMUM
-----------------------------------
Pasal 1

(1) -------------------------------------------------------------------------------------------
(2) -------------------------------------------------------------------------------------------

BAB II
(dan seterusnya)
--------------------------------------------------------------------------------------------

Ditetapkan di -----------------------------
Pada tanggal ------------------------------

DIREKTUR RSUD PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MUZAKIR LANGKIR
Lampiran 3.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
JlnH.L.Hasyim No.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 Kode Pos 83511

INSTRUKSI DIREKTUR --------------------------------------

NOMOR : ……/……./…../ TAHUN 2019

TENTANG

--------------------------------------------------------------------------

DIREKTUR,

Untuk :

KESATU : -------------------- -------------------------------------------------

KEDUA : -------------------------- ------------------------------------------
KETIGA : ----------------------------------------------------------------------

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di -----------------------------
Pada tanggal ------------------------------

DIREKTUR RSUD PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

dr. MUZAKIR LANGKIR

Pembina
NIP. ---------------------------------
Lampiran 4.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
JlnH.L.Hasyim No.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 Kode Pos 83511

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. --------------------------------------
Di,-
----------- -----------

SURAT EDARAN
NOMOR : ------------------------------

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------

DIREKTUR RSUD PRAYA

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

dr. MUZAKIR LANGKIR

Lampiran 5.

Kop Naskah Dinas RSUD Praya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
Jln. H.L.HasyimNo.Telepon (0370) 6158244 Praya Fax (0370) 6158246 KodePos 83511
Lampiran 6.

Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

Judul SPO
No. Dokumen No. Revisi
Halaman
RSUD PRAYA -------------------- -------------
LOMBOK TENGAH --/--
-- -
Tanggal Terbit Ditetapkan :
-------------------- DIREKTUR
Heading
---
MUZAKIR LANGKIR
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur Isi SPO
Unit terkait
Lampiran 7

Kode Pola Klasifikasi Arsip

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012

000 URUSAN UMUM

001 Lambang :

001.1 Garuda
001.2 Bendera Kebangsaan
001.41 Provinsi
001.42 Kabupaten/Kota

861 Tanda Penghargaan :

861.1 Satyalencana
861.2 Kenaikan pangkat anumerta
861.3 Kenaikan gaji istimewa
861.4 Hadiah berupa uang
861.5 Pegawai teladan

003 Hari Raya :

003.1 17 Agustus, Hari pahlawan, dsb

003.2 Hari raya keagamaan
003.3 Hari ulang tahun
003.4 Hari jadi

004 Ucapan Terimakasih/Selamat/Belasungkawa

005 Undangan

010 URUSAN DALAM/INTERNAL

011 Gedung kantor/termasuk instalasi prasarana fisik

012 Rumah dinas
013 Mess/Asrama
015 Penerangan listrik
016 Telphon
017 Keamanan/Ketertiban kantor
018 Kebersihan kantor
019 Protokol :

019.1 Upacara bendera

019.31 Pemasangan gambar Presiden/Wakil Presiden
019.4 Audiensi

020 PERALATAN

020.1 Penawaran

021 Alat tulis kantor

022 Mesin kantor
023 Perabot kantor
024 Alat angkutan/Kendaraan Dinas
025 Pakaian dinas/ID Card/Kartu Identitas
027 Pengadaan termasuk Standar Harga
028 Inventaris
 040 PERPUSTAKAAN/DOKUMENTASI/KEARSIPAN

041 Perpustakaan :

041.1 Perpustakaan umum

041.2 Perpustakaan khusus

042 Dokumentasi
045 Kearsipan :

045.1 Ekspedisi
045.2 Surat pengantar
045.4 Pola Klasifikasi
045.5 Penataan berkas
045.6 Penyusutan arsip
045.7 Pembinaan arsip
045.8 Pemeliharaan/Perawatan arsip

050 PERENCANAAN

Meliputi rencana pembangunan lima tahun dan perencanaan umum,

DUK,DIK,DUP,DIP, Laporan Fisik Dan Keuangan Proyek Pembangunan, SIAP,
Tender, Pemborong, dsb

060 ORGAISASI/KETATALAKSANAAN

061 Organisasi Instansi Pemerintah :

061.1 Susunan dan Tata Kerja

061.2 Tata tertib kantor, Jam kerja
061.3 Struktur Organisasi
061.4 Tugas Pokok dan Fungsi
061.7 Program Kerja
061.8 Standar Pelayanan Minimal
061.9 Pelayanan Umum
061.10 LAKIP

065 Ketatalaksanaan :
065.1 Tata Naskah Dinas
065.2 Stempel
065.3 Alamat Kantor
065.4 Papan Nama Instansi

070 PENELITIAN

071 Riset
072 Survei
073 Kajian
074 Kerjasama penelitian/Riset

440 KESEHATAN

441 Pembinaan Kesehatan :

441.6 Perawatan
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
441.8 Kesehatan Ibu dan Anak
442 Obat – Obatan :

442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
442.3 Obat Generik
442.4 Pemalsuan
442.5 Obat Terlarang (NAPZA)

443 Penyakit Menular :

443.1 Pencegahan
443.4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang
443.5 Hygiene Sanitasi
443.21 Kusta
443.24 TBC
443.25 SARS
443.26 HIV/AIDS
443.41 Malaria
443.42 DHF
443.53 Pestisida

444 Gizi :

444.1 Kekurangan Makanan/Busung Lapar

444.2 Keracunan makanan

445 Rumah Sakit/Balai Kesehatan/Puskesmas/Puskesmas Keliling/Poliklinik

445.1 Rumah Sakit Jiwa

445.2 Rumah Sakit Mata
445.3 Balai Kesehatan Anak
445.4 Rumah Bersalin
445.5 Posyandu
445.6 Rumah Sakit /Balai Kesehatan Lainnya

446 Tenaga Medis

447 Alat Medis

480 MEDIA MASSA

481 Penerbitan :

481.1 Surat kabar

481.2 Majalah
481.3 Buku
481.4 Peterjemahan
481.5 Tabloid

482 Radio
483 Televisi
484 Film
485 Siaran Pers
487 Penerangan/Pameran
489 Hubungan Kemasyarakatan (Humas) :

489.1 Baliho
489.2 Bill Board

490 Sistem Informasi :

490.1 Pengembangan Sistem Informasi (desain dan standarisasi)

490.2 Pengelolaan Teknologi Informatika (aplikasi/data
base/infrastruktur
490.3 Pengelolaan Data dan Informasi (pengumpulan, pengolahan,
analisa dan telaah data, profil)

800 KEPEGAWAIAN

800.1 Perencanaan
800.2 Penelitian
800.3 Pendataan Ulang PNS
800.43 Pengaduan
800.08 Peraturan Perundang - Undangan

810 Pengadaan
811 Lamaran
811.1 Test Pengadaan Pegawai Baru
811.2 Screning/Wawancara
811.3 Pemanggilan Pegawai Baru

812 Pengujian Kesehatan

814 Pengangkatan Calon Pegawai :

814.1 Pengangkatan tenaga Kontrak

814.2 Pengangkatan tenaga harian
814.3 Pengangkatan tenaga pensiunan

820 Mutasi
822 Kenaikan Gaji Berkala :

822.2 Kenaikan gaji berkala golongan II

822.3 Kenaikan gaji berkala golongan III
822.4 Kenaikan gaji berkala golongan IV

823 Kenaikan Pangkat :

823.2 Kenaikan pangkat golongan II

823.3 Kenaikan pangkat golongan III
823.4 Kenaikan pangkat golongan IV

824 Pemindahan/Pelimpahan/Perbantuan :

824.2 Pegawai golongan II

824.3 Pegawai golongan III
824.4 Pegawai golongan IV
825 Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas` Belajar
832 Penyesuaian Pangkat/Gaji
833 Penyesuaian Ijazah

840 Kesejahteraan Pegawai

841 Tunjangan :

841.1 Jabatan lainnya

841.2 Kehormatan
841.3 Uang duka
841.4 Tunjangan hari raya

842 Dana :

842.1 Taspen
842.2 Kessehatan
842.3 Asuransi

843 Perawatan :

843.1 Poliklinik
843.2 Klinik perawatan
843.3 Obat - obatan

846 Bantuan Sosial :

846.1 Bantuan Kebakaran

846.2 Bantuan Banjir
846.3 Bantuan Gempa

850 Cuti

850.1 Cuti tahunan

850.2 Cuti besar
850.3 Cuti sakit
850.4 Cuti hamil
850.5 Cuti naik haji
850.6 Cuti diluar tanggungan negara
850.7 Cuti alasan penting

860 Penilaian
861 Penghargaan
862 Hukuman :

862.1 Teguran peringatan

862.2 Penundaan kenaikan gaji
862.3 Penurunan pangkat
862.4 Pemindahan/Pemberhentian untuk sementara

863 DP3, Disiplin Pegawai

870 Tata Usaha Kepegawaian

871 Formasi
872 Daftar urut kepegawaian
873 Registrasi :
 873.1 NIP
873.2 KARPEG
873.3 Tanda Pengenal
873.4 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, KARIS/KARSU

874 Daftar Riwayat Pekerjaan

877 Sumpah/Janji

880 Pemberhentaian Pegawai

880 Permintaan Sendiri
882 Hak Pensiun :

882.1 Pemberhentian dengan hak pensiun pegawai Gol I

882.2 Pemberhentian dengan hak pensiun pegawai Gol II
882.3 Pemberhentian dengan hak pensiun pegawai Gol III
882.4 Pemberhentian dengan hak pensiun pegawai Gol IV
882.5 Pensiunan janda/duda
882.6 Pensiunan yatim piatu
882.7 Uang muka pensiun

883 Meninggal
884 Alasan lain
885 Uang pesangon
886 Uang tunggu
887 Untuk sementara waktu
888 Tidak dengan hormat

900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Dana Alokasi Umum
905 Dana Alokasi Khusus
906 BLUD

910 Anggaran
911 Anggaran Rutin
912 Anggaran Pembangunan
913 Anggaran Belanja Tambahan

914 Daftar Isian Kegiatan :

914.1 Daftar Usulan Kegiatan

915 Daftar Isian Proyek :

915.1 Daftar Usulan Proyek (DUP)

915.2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)

916 Revisi Anggaran

917 Rencana Bisnis Anggaran

921 Rutin
922 Pembangunan
923 SIAP
924 Ralat SKO
930 Verifikasi
931 SPM Rutin
932 SPM Pembangunan
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin
935 SPJ Pembangunan
936 Nota Pemeriksaan
937 SP Pemindahan Bukuan

940 Pembukuan
941 Penyusunan Anggaran
942 Permintaan Data Anggaran Laporan Fisik Pembangunan

950 Perbendaharaan
951 Tuntutan Ganti Rugi
952 Tuntutan Bendahara
953 Penghapusan Kekayaan Negara
954 Pengangkatan/Pemberhentian Proyek & Bendahara
955 Spesimen Tanda Tangan
956 Surat Tagihan Piutang, Ikhtisar Bulanan

960 Pembinaan Kebendaharaan

961 Pemeriksaan Kas dan Hasil Pemeriksaan Kas
962 Pemeriksaan Administrasi Bendahara
963 Laporan Keuangan Bendahara
964 Laporan Keuangan BLUD

970 Pendapatan
971 Perimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak – Pajak
974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden, Hibah dan Bantuan Lainnya

990 Bendaharawan
991 SKPP/SPP
992 Teguran SPJ