PEDOMAN

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH

RSUD dr. PALAMMAI TANDI
KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
JL. Samiun No. 2 Kota Palopo

1
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI

NOMOR : /SK/RSUD-PT/PLP/I/2020

T E NTAN G

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH

RSUD dr. PALAMMAI TANDI KOTA PALOPO

DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai tertib administrasi di lingkup Rumah Sakit

Umum Daerah (RSUD) dr. Palemmai Tandi Kota Palopo, maka perlu
untuk memberlakukan Tata Naskah sebagai acuan dalam menyusun
dokumen-dokumen kedinasan di lingkup RSUD dr.Palammai Tandi
Kota Palopo;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam
huruf a, maka perlu di tetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah dr.Palemmai Tandi Kota Palopo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/ II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 15 Tahun 2008
tentang Regionalisasi Sistim Rujukan Rumah Sakit Provinsi Sulawesi
Selatan;
7. Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Daerah;
8. Peraturan Walikota tentang
9. Peraturan Walikota Tentang HBL

MEMUTUSKAN
1
Menetapkan : PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO

BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1

Dalam rangka Peraturan ini,yang dimaksud dengan

1. Direktur adalah Direktur RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo
2. Kepala Bagian adalah Pejabat Struktural Bagian tertentu dalam lingkup RSUD
dr.Palammai Tandi Kota Palopo.
3. Kepala Bidang adalah Pejabat Struktural dalam Bidang tertentu dalam lingkup RSUD
dr. Palammai Tandi Kota Palopo
4. Kepala Sub Bagian adalah Pejabat Struktural dibawah Kepala Bagian
5. Kepala Sub Bidang adalah Pejabat Struktural dibawah Kapala Bidang
6. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
7. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RSUD dr.Palammai
Tandi Kota Palopo.
8. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambing/logo dan cap dinas
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo yang ditempatkan dibagian atas kertas
10. Kewenangan adalah Kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
11. Delegasi adalah Pelimpahan Wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama pemberi mandate.
13. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hal, kewajiban dan tanggung
jawabyang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya
14. Peraturan Direktur adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
15. Keputusan Direktur adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukumyang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final
16. 18. Kebijakan adalah suatu ucapan atau tulisan yang memberikan petunjuk umum
tentang penetapan ruang lingkup yang memberi batas dan arah umum kepada
seseorang untuk bergerak

2
17. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan
18. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
19. Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan
20. Instruksi Kerja adalah dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang harus
dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi, bersifat instruktif, bukan narasi.
21. Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah dilakukan/dikerjakan.
22. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan,
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
23. Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
24. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan perintah tertentu
25. Surat Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu sesuai dengan tugas dan fungsinya
26. Notulen adalah naska dinas yang di buat catatan proses siding atau rapat.
27. Memo adalah naska dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
28. Daftar hadir dalah naska Dinas dari pej abat yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang
29. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naska di anggap tidak pernah di keluarkan

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Asas Tata Naskah dinas terdiri atas:

1. Asas efisien dan efektif;
2. Asas Pembakuan;
3. Asas Akuntabilitas;
4. Asas Keterkaitan;
5. Asas Kesepatan dan ketepatan; dan
6. Asas Keamanan

Pasal 3

1. Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 2 huruf b dilakukan
melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3
3. Asas Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c yaitu
penyelenggaraan tata naskah harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi
4. Asas Keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d yaitu tata naskah
diselenggarakan dalam satu kesatuan system
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf e yaitu
tata naskah diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Asas Keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri dari:

1. Ketelitian;
2. Kejelasan;
3. Singkat dan padat; dan
4. Logis dan meyakinkan
Pasal 5

1. Prinsip Ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a yaitu

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan dalam pengetikan
2. Prinsip Kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b yaitu dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat
3. Prinsip Singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
4. Prinsip Logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf d
diselenggarakan secara runtut dan logis, meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif

Pasal 6

Penyelenggaraan Naskah Dinas adalah sebagai berikut:

1. Pengelolaan Surat Masuk;
2. Pengelolaan Surat Keluar;
3. Tingkat Keamanan;
4. Kecepatan Proses;
5. Penggunaan Kertas Surat;
6. Pengetikan sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran;
7. Warna dan Kualitas Kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat sebagaiamana dimaksud dalam pasal 6 huruf a dilakukan melalui:

4
1. Unit penerima menindaklanjuti surat yang di terima melalui tahapan:
a. Registrasi dalam buku agenda surat masuk
b. Memberi lembar disposisi dan klasifikasi surat
c. Diverifikasi Ka. Bagian tata usaha RSUD dr.Palammai Tandi
d. Membawa surat ke bagian Sekertaris direktur RSUD dr.Palammai Tandi
e. Disposisi dan distribusi.
2. Copy surat yang memiliki tembusan disampaikan kepada yang berhak
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 6 huruf b dilakukan
melalui tahapan:
1. Konsep surat keluar disiapkan sesuai dengan Bagian/Bidang/Sub Bidang serta di
paraf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha Bagian/Bidang dalam rangka
pengendalian
2. Surat keluar yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh masing-masing unit usaha bagian/Bidang
3. Surat keluar sebagaimana dimaksdu dalam huruf b wajib segera dikirim; dan d.
Surat keluar diarsipkan pada unit usaha Bagian/Bidang

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf c dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
1. Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
2. Surat Rahasia disingkat R, merupakan merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa
3. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapatkan perhatian penerima surat
4. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jelan pemerintahan
dan pembangunan
5. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

5
Kecepatan Proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
1. Amat Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima; dan
4. Biasa, dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja setelah surat diterima

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e, sebagai

berikut:
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adlah HVS 80 gram;
1. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu yang lama;
2. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo kabupaten
berwarna dicetak diatas kertas 80 gram;
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210 x
297 mm); dan
5. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato/sambtan direktur adalah A5 (165
x 215 mm).

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 6

huruf sebagai berikut:
1. Penggunaan huruf Pica;
2. Arial atau Times New Roman size 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 13

Warna dan kualitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g, yaitu berwarna
putih dengan kualitas terbaik

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan

Pasal 14

6
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan RSUD
dr.Palammai Tandi disusun berdasarkan tingkatan Level
Pasal 15

Tingkatan level yang dimaksud dalam pasal 14 adalah sebagai berikut:

1. Level I : Peraturan Direktur;
2. Level II : Keputusan Direktur;
3. Level III : Kebijakan Direktur;
4. Level IV : Pedoman/Panduan;
5. Level V : Prosedur;
6. Level VI : Instruksi Kerja;
7. Level VII : Dokumen Mutu.

Pasal 16

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan RSUD dr.Palammai Tandi adalah
sebagai berikut:
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
3. Surat Keterangan;
4. Surat Izin;
5. Surat Perjanjian;
6. Surat Perintah Tugas;
7. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
8. Surat Kuasa;
9. Surat Undangan;
10. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
11. Surat Panggilan;
12. Nota Dinas;
13. Nota Pengajuan Konsep naskah dinas;
14. Lembar Disposisi;
15. Telaah Staf;
16. Pengumuman;
17. Laporan;
18. Rekomendasi;
19. Surat Pengantar;
20. Berita Acara
21. Notulen;
22. Memo;
23. Daftar Hadir;
24. Piagam;
25. Sertifikat; dan
26. STTPP

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PEJABAT

7
 Pasal 17

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.

Pasal 18

1. Pelaksana tugas yang disingkat plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik
2. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Direktur
RSUD dr.Palammai Tandi dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun
3. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya

Pasal 19

1. Pelaksana Tugas Harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas karena pejabat definitif berhalangan sementara
2. Plh sebagaimana dimasud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Direktur
RSUD dr.Palammai Tandi dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan
3. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelasanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitive

BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 20

8
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertical
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. Paraf hierarki; dan
b. Paraf koordinasi

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 21

Penulisan nama direktur RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo ;

Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat

Bagian Ketiga
Penanda tanganan Naskah Dinas di Lingkungan RSUD dr.Palammai Tandi
Kota Palopo

Pasal 22

1. Direktur RSUD dr. palammai Tandi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas
a. Level I : Peraturan Direktur;
b. Level II : Keputusan Direktur;
c. Level III : Kebijakan Direktur;
d. Level IV : Pedoman/Panduan;
e. Level V : Prosedur;
f. Level VI : Instruksi Kerja;
g. Level VII : Dokumen Mutu.
2. Direktur RSUD dr.Palammai Tandi menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas:
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
9
 j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep naskah dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaah Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Surat Pengantar;
t. Berita Acara
u. Notulen;
v. Memo;
w. Daftar Hadir;
x. Piagam;
y. Sertifikat; dan
z. STTPP

Pasal 23

1. Kepala Bagian/Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk

susunan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 ayat (2) terdiri atas:
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Izin;
e. Nota Pengajuan Konsep naskah dinas;
f. Telaah Staf;
g. Pengumuman;
h. Surat Pengantar;
i. Berita Acara
j. Notulen;
k. Daftar Hadir;
2. Kepala Instalasi Gawat Darurat dan Dokter Pemeriksa dapat menandatangani surat
keterangan sesuai dengan tugas dan kewenangannya

Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatangan Naskah Dinas

Pasal 24

1. Ketentuan Mengenai Pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dan

diatur dalam peraturan direktur RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo
2. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan
keputusan direktur RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo
10
 Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 25

1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

2. Tinta yang digunakan utnuk paraf naskah dinas berwarna biru tua
3. Tinta Yang digunakan untuk Tandatangan Naskah dinas berwarna Hitam
4. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah

BAB VI
STEMPEL

Pasal 26

Stempel untuk naskah dinas di lingkungan RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo
adalah Stempel RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo

Pasal 27

Stempel RSUD yang dimaksud dalam pasal 26 berbentuk lingkaran

Pasal 28

Ukuran stempel RSUD sebagaimana dimaksud dalam pasal 26 meliputi:

1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm;
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm;
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm

Pasal 29

1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel RSUD sebagaimana dimaksud dalam

pasal 26 adalah Direktur RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo, Kepala
Bagian/Kepala Bidang.
2. Pejabat lain yang berhak menggunakan stempel RSUD adalah kepala Instalasi, Ketua
Komite dan Dokter untuk keperluan khusus sesuai dengan tugas dan kewenangannya.

Pasal 30

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas

11
 Pasal 31

1. Kewenangan Pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas

dilakukan oleh unit yang membidangi kesekretariatan RSUD dr.Palammai Tandi Kota
Palopo
2. Unit yang membidangi urusan kesekretariatan yang dimaksud dalam ayat (1)
bertanggungjawab atas penggunaan stempel
3. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo

Pasal 32

1. Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan RSUD dr.Palammai

Tandi menggunakan kode;
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur tersendiri oleh Direktur RSUD
dr.Palammai Tandi Kota Palopo

BAB VII
KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 33

Jenis Kop naskah dinas di lingkungan RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo adalah
kop naskah dinas perangkat daerah

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 34

1. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 menggunakan

lambung Kota Palopo di bagian tengah;
2. Kop naskah dinas RSUD dr.Palammai Tandi memuat sebutan pemerintah Kota Palopo
, nama RSUD dr.palammai Tandi, alamat, nomor telepon, nomor faksimili,
website, email dan kode pos, ditempatkan dibagian tengah;

Bagian Ketiga
Penggunaan

Pasal 35
12
1. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh direktur RSUD dr.Palammai Tandi ;
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas dan ditandatangani oleh
Bagian/Bidang lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk

Pasal 36

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 34 ayat (2) digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani Kepala Instalasi dan Dokter sesuai tugas dan
wewenangnya

BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 37

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam BAB ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya

BAB XI
PELAPORAN

Pasal 38

Direktur RSUD dr.Palammai Tandi melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan

RSUD dr.Palammai Tandi kepada Walikota Palopo

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 39

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan Direktur RSUD dr. Palammai Tandi ini
sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur kemudian dengan Keputusan Direktur
RSUD dr. palammai Tandi.
Pasal 40

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, agar setiap
Bagian/Bidang, Instalasi dan Unit mengetahui dan melaksanakannya.

13
 Ditetapkan di Palopo
Pada Tanggal 2 Januari 2020
DIREKTUR.
RSUD dr.Palammai Tandi

dr. Hj. UTIA SARI UMAR, M.Kes.

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH

RSUD dr.PALAMMAI TANDI KOTA PALOPO

I. PENDAHULUAN
Undang-undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah
Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan
tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen
Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas,
independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang
meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis
bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola rumah sakit dan klinis yang baik, rumah sakit
harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai
sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum
segenap unsur yang ada di rumah sakit.
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang
kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas
peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta
kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit
karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman
Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan
disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam
menyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan
persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka disusunlah panduan tata
naska RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
14
 1. Maksud
Tata Naska di Lingkup RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo dimaksud
sebagai acuan pengelolaan,pembuatan dan pengendalian naska dinas di lingkup
RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo.
2. Tujuan
Tata Naskah di Lingkup RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo bertujan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSUD
dr.Palammai Tandi Kota Palopo.

III. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian,Bahasa dan penafsiran penyelenggaraan tata
naska di lingkup RSUD dr.Palammai Tandi;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naska dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naska di linglip RSUD dr.Palammmai Tandi
Kota Palopo yang efesien dan efektif.

IV. JENIS-JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo.
1. Peraturan;
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi
(corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan
antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di
rumah sakit. Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum
dan mengikat seluruh komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang
disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur
tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit
dan staf medik.
Peraturan di RSUD dr. Palammai Tandi ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur (SK Direktur).
2. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi
dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3. Kebijakan;

15
 Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat .
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/ keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan
4. Pedoman/Panduan;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan
adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik
dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
5. Prosedur;
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu
organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di RSUD dr. Palammai Tandi dibuat dalam bentuk naratif proses
yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis
Flowchart dan workflow.
6. Instruksi kerja;
Instruksi Kerja adalah salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-
instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-
kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi.
Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam
prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi
Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara
membuka paket, dan lain-lain.

7. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya
masing-masing.
Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat
dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur
pengendalian dokumen.
16
V. TINGKATAN REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di RSUD dr. Palammai Tandi Kota Palopo.
Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman/Panduan
5 Prosedur
6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu
VI. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di RSUD dr. Palemmai Tandi
Jenis Dokumen Diperiksa oleh Disahkan
Level Disiapkan
oleh
Peraturan 1 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Surat Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Keputusan 2 Komite
Kebijakan 3 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Unit Kerja Komite Mutu Direktur
Kebijakan 3 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Unit Kerja Komite Mutu Direktur
Pedoman/Panduan 4 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Manajer/Spv Komite Mutu/ Direktur
Kepala Bidang
Prosedur 5 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Unit/Spv Komite Mutu/ Direktur
Manajer
Instruksi Kerja 6 Kepala Bidang/ Kabag Tata Usaha Direktur
Komite
Manajer/Spv Komite Mutu Direktur
Catatan Mutu 7 Kepala Bidang/ Komite Mutu Direktur
Komite
Manajer/Spv Komite Mutu Direktur

VII. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran: 00/XXX/YYY/RSUD-PT/PLP//ZZZ/TTTT
00 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
YYY = Nama Departemen/Bidan
RSUD-PT = Singkatan Rumah Sakit Umum Daerah Palammai Tandi
PLP = Singkatan Kota Palopo
ZZZ = Bulan pembuatan/penerbitan regulasi
17
 TTTT = Tahun pembuatan/penerbitan regulasi
b. istilah baku untuk No. urut Dokumen: 00 contohnya adalah :
01,02,03,04,05,06,07...dstnya.
c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen: XXX jenisnya adalah :
PER = Peraturan
KEP = Surat Keputusan
KEB = Kebijakan
PDM = Pedoman Mutu
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FORM = Formulir
d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah
DIR = Direktur
BTU = Bagian Tata Usaha
BPRP = Bidang Perencanana
BPRM = Bidang Penunjang dan Rekam medik
BPMK = Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
UMUM = Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

KEU = Sub Bagian Keuangan

SPJ = Seksi Penunjang
SPM = Seksi Pelayanan Medik
SKEP = Seksi Keperawatan
SRM = Seksi Rekam Medik
IGD = Instalasi Gawat Darurat

ICU = Instalasi ICU

IBS = Instalasi Bedah Sentral

FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik

IRNA = Instalasi Rawat Inap

IRJA = Instalasi Rawat Jalan

LAUND = Instalasi Laundry

LABR = Instalasi Laboratorium RAD
LAB = Instalasi Laboratorium
FARM = Instalasi Farmasi
GIZI = Instalasi Gizi

RM = Instalasi Rekam Medik

18
 e. Istilah baku untuk Komite/Tim = YYY jenisnya adalah :
SPI = Satuan Pengawas Internal
KMED = Komite Medik
KKEP = Komite Keperawatan
KKK = Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan
Bencana
PONEK = Tim PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif)
PIC = Person in charge
KPPI = Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KMK = Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS KHAT = HIV, AIDS dan TB
KFT = Farmasi dan Terapi
KEH = Komite Etik dan Hukum
f. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :
BEDAH = SMF Bedah
NBEDAH = SMF Non Bedah
UMUM = SMF Umum

VIII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di RSUD dr.Palammai Tandi adalah sebagai
berikut :
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di RSUD dr. Palammai tandi adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
daerah.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf capital
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan Penomoran Naskah Peraturan Direktur

XXX/ PER /RSUD-PT /PLP/I/ 2020

Tahun penerbitan peraturan

Bulan penerbitan peraturan

Singkatan Kota Palopo

Singkatan RSUD dr. PAlemmai Tandi

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan margin (center) dengan
menggunakan huruf Kapital (bold) Singkatan Jenis Regulasi
e) Judul peraturan di tengah margin (center ) dengan menggunakan huruf
capital (bold) Nomor Urut penerbitan peraturan
berdasarkan jenis

19
 f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis di tengah margin (center )
dengan menggunaakan huruf capital
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan sejajar dengan Menimbang;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : Pasal 1, Pasal 2: dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi peraturan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
5) Penandatanganan.

20
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur RSUD dr. Palammai tandi dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat

21
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

PERATURAN DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO

NOMOR ……/PER/RSUD-PT/PLP/I/2020
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
Menimbang : a. bahwa ………………………………………….
b. bahwa ………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-undang ……………………………….
2. Peraturan Pemerintah …………………………
3. Dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG

……………………………………………………..

BAB I
KETENTUAN UMUM
…………………..
Pasal 1
………………………………………………………………………………………
(1) …………………………………………………………………………
(2) …………………………………………………………………………
(3) Dan seterunya
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………………………………………………………………
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan agar setiap orang
mengetahuinya,

Ditetapkan di ………….
Pada tanggal …………..

Direktur
RSUD dr. Palemmai Tandi

Nama Jelas
NIP

22
 2. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSUD dr.
Palammai Tandi
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran
Surat Keputusan Direktur

XXX/ KEP /RSUD-PT /PLP/I/ 2020

Tahun penerbitan surat keputusan

Bulan penerbitan surat keputusan

Singkatan Kota Palopo

d) Kata penghubung tentangSingkatan RSUD dr.

ditulis margin PAlemmai
(center) Tandi huruf
dengan
capital (bold) Singkatan Jenis Surat keputusan
e) Judul keputusan ditulis di tengah margin (center) dengan huruf
kapital. Nomor Urut penerbitan surat berdasarkan
2) Pembukaan jenis
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata

23
 menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr.
Palammai Tandi dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat

1) FORMAT Keputusan Direktur

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI

NOMOR : /KEP/RSUD-PT/PLP/I/2020

T E N TAN G

24
 DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO

Menimbang : a. .
b.
c. Dst

Mengingat : 1. .
2.
3. Dst

Memperhatikan : 1.
2.
3. Dst

MEMUTUSAKAN
Menetapkan
Kesatu :
Kedua :

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

DIREKTUR
RSUD dr.Palammai Tandi

NAMA JELAS

25
 3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di RSUD dr. Palammai tandi
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSUD dr.
Palammai Tandi.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Kebijakan

XXX/ KEB /RSUD-PT /PLP/I/ 2020

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Kota Palopo

Singkatan RSUD dr. PAlemmai Tandi

Singkatan Jenis Regulasi

Nomor Urut penerbitan surat berdasarkan

jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang26
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
 sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama
peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU :
KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangan
5) Penandatanganan.
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur RSUD dr.Palammai tandi
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

2) FORMAT Kebijakan

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website : 27
 KEBIJAAN DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI
NOMOR : /KEB/RSUD-PT/PLP/I/2020

T E N TAN G

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a.
b.
c. Dst

Mengingat : 1. .
2. .
3. Dst

Memperhatikan : 1.
2.
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu :
Kedua :

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

DIREKTUR.
RSUD dr.Palammai Tandi

NAMA JELAS

4. Pedoman/Panduan.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena
itu RSUD dr. Palammai Tandi menyusun sistematika buku pedoman/panduan
sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum RS
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV : Struktur Organisasi RS
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan 28
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/rapat
BAB XI : Pelaporan
– Laporan Harian
– Laporan Bulanan
– Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEn
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di
persyaratkan sebagai regulasi.
Karena RSUD dr.Palammai Tandi Kota Palopo belum menggunakan
e-file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan di unit
kerja dikelola oleh Bagian Sekretariat RS.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam
pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
29
keputusan Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan
 tersebut. Bila Direktur RS diganti, peraturan/keputusan direktur RS
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur diganti bila memang ada perubahan
dalam pedoman/panduan tersebut .
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2 atau 3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/
panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RSUD
dr.Palammai Tandi dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.
5. Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar
prosedur operasional (SPO) sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Pemerintah Kota Palopo serta alamat di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Pemerintah Kota Palopo
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran
dokumen
01/SPO/IGD/2020

Tahun Terbit
Kode Bidang/Unit
SPO
No. urut SPO

Kode Kategori Bidang, Kode Bidang dan No. SPO dapat dilihat
dari pengkodean sebagai berikut:
Kategori Penomoran SPO ini dapat ditambahkan/dirubah sesuai
dengan perkembangan RSUD dr. Palammai Tandi setelah
30
diterbitkan kebijakan baru yang ditandatangani oleh Direktur
RSUD dr.Palammai tandi Kota Palopo
 (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi
dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

5). Format Prosedur

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen No Revisi Halaman

RSUD dr.PALAMMAI TANDI
KOTA PALOPO

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

OPERASIONAL
Direktur RSUD dr. Palammai Tandi

Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kebijakan 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Dst
Prosedur 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. dst
Unit terkait Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
31
6. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo
Pemerintah Kota Palopo serta alamat RSUD dr.Palammai Tandi
di bawahnya.
(2) Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo
Pemerintah Kota Palopo.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran
dokumen

XXX/ INK / LAB / RSUD-PT / PLP/

2020

Tahun penerbitan INK

Singkatan Kota Palopo

Singkatan RSUD dr. PAlemmai Tandi

(3) Tanggal Terbit dicantumkanSingkatan dari instalasi

dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan
Singkatan Instruksi Kerja
instruksi kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman. Nomor Urut INK
2) Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas : Tujuan, Ruang
Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan Lampiran- lampiran
(berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir
32
yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja, Formulir yang
 diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi
Kerja tersebut).

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen No Revisi Halaman

RSUD dr.PALAMMAI TANDI
KOTA PALOPO

Tanggal Terbit Ditetapkan

INSTRUKSI KERJA
Direktur RSUD dr.Palammai Tandi

Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ruang Lingkup Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pelaksana 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Dst

Referensi 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst

Langkah kerja 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst

Lampiran Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

33
7. Catatan Mutu
 Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat
banyak, maka dibuat aturan yang menetapkan beberapa form Catatan
Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran …)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran …)

Daftar Induk Dokumen Internal

Jumlah
Nomor Judul Pembuat Tanggal Jumlah Masa Keterang an
Pemeriksa Pengesah Distribu
Dokumen Dokumen Terbit Halaman Simpan
si

Palopo, .....................................
Yang mengesahkan Yang membuat

( ) ( )

Daftar Induk Dokumen Eksternal

Nomor Judul Pembuat/ Tahun Bab (Halaman)
Pengarang Penerbit Keterangan
Dokumen Dokumen Terbit terkait

Palopo, .....................................
Yang mengesahkan Yang membuat

( ) ( )

8. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri dari atas gambar logo pemerintah Kota Palopo di
sebelah atas; 34
b) Tanggal pembuatan surat diletakan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebalah kiri;
 Penomoran naskah surat biasa :

XXX /RSUD-PT /PLP/I/ 2020

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Kota Palopo

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata perihal
2) Batang Tubuh Singkatan RSUD dr. PAlemmai Tandi
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
Nomor Urut penerbitan surat berdasarkan
3) Kaki
jenis
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabantan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan pengguna;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ………………….. Yth. ……………………
Sifat : ………………….. ……………………
Lampiran : ………………….. di,_
Perihal : ………………….. ………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm 35
 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Direktur
RSUD dr. Palemmai Tandi

Nama Pejabat .
Pangkat :
NIP.

Tembusan Kepada Yth :

1. …………
2. dst ……

9. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri dari atas gambar logo pemerintah Kota Palopo di
sebelah atas;
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakan di tegah margin
e) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan diletakan
ditengah margin;
f) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebalah kiri;
Format penomoran surat keterangan :

XXX /RSUD-PT /PLP/I/ 2020

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

2) Batang Tubuh Singkatan Kota Palopo

Bagian batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
Singkatan RSUD dr. PAlemmai Tandi
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
36
Nomor Urut penerbitan surat berdasarkan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki jenis
 Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap pejabat yang membuat surat keterangan;
e) Pangkat dan NIP bagi PNS; dan
f) stempel jabatan instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………………
Yang bertanda tanggan bibawah ini :
a. Nama : ………………………………
b. Jabatan : Direktur RSUD dr. Palemmai Tandi
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ………………………………
b. Pangkat/Golongan: ………………………………
c. Jabatan : ………………………………
d. Maksud : ………………………………
………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Direktur
RSUD dr. Palemmai Tandi

Nama Pejabat .
Pangkat :
NIP.

37
10. Surat Perintah
Bentuk dan susunan surat perintah adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri dari atas gambar logo pemerintah Kota
Palopo di sebelah atas;
b) Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah
margin
c) Nomor surat beradah dibawah surat perintah
2) Batang Tubuh
Dictum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan kapital
diletakan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapatkan perintah. Di bahwa kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhir dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tanggan surat
disebalah kiri nama jabatan penanda tanggan;
d) Tanda tangan pejabat yang menandatagani surat;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatagani surat
f) Stempel

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan dan keterangan
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masah berlaku berakhir.

38
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
 UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………

Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………

Jabatan : ………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ………………………………
b. Jabatan : ………………………………

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ………………
Pada Tanggal ………………
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan Kepada Yth :

1. …………
2. dst ……

11. SURAT UNDANGAN

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) KOP surat undangan adalah terdiri atas gambar logo pemerintah
kota palopo di bagian atas
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan
c) Nomot,Lampiran dan perihal di tulis di sebelah kiri undangan
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal
2) Batang Tubuh 39
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembukaan;
 b) Isi Undangan, terdiri atas hari/tanggal, waktu,tempat dan acara serta
kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki teriri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda Tangan
c) Stempel Jabatan/instansi,dan
d) Tembusan jika perlu dan di letkkan di sebelah kiri bawah

Format naskah surat undangan

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ………………….. Yth. …………………… 40
Lampiran : ………………….. ……………………
Perihal : ………………….. di,_
………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari / Tanggal : ……………………..

Pukul : ……………………..
Tempat : ……………………..
Acara : ……………………..

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas.

Tembusan Kepada Yth :

1. …………
2. dst ……

12. SURAT PANGGILAN

Betuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikutnya :
1) Kepala surat panggilan terdiri atas :
a) Nama tempat,Tanggal,Bulan, dan Tahun
b) Nama perorangan yang di panggil
c) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal
2) Isi Surat Panggilan terdiri dari :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
Pemanggil;
b) Maksud akhir panggilan tersebut
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda Tangan Pejabat
c) Nama Pejabat
d) Stempel jabatan/Instansi
e) Tembusan apabila di perlukan

41
Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ………………….. Yth. ……………………
Lampiran : ………………….. ……………………
Perihal : ………………….. di,_
………………

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………………..

Hari : ……………………..
Tanggal : ……………………..
Pukul : ……………………..
Menghadap 42
Kepada : ……………………..
Alamat : ……………………..
 Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan

Nama Jabatan,

Nama Jelas.

Tembusan Kepada Yth :

1. …………
2. dst ……

13. PENGUMUMAN
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemerintah kota Palopo
b) Kata Pengumuman di cantumkan di tengah margin dan di tulis dengan
huruf capital
c) Kata tentang cantumkan di bawah pengumuman di tulis dengan huruf
capital
d) Rumusan judul pengumuman di tulis dengan huruf capital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) lasan tentang perlunya di buat pengumuman ;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman ;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang di anggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu di ketahui oleh objek target
pengumuman

43
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ………………
Pada Tanggal ………………
Jabatan,

NAMA JELAS

14. TELAAHAN STAF

Bentuk dan sususnan Telaahan Staf adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat terdiri atas logo Pemerintah Kota Palopo
b) Tulisan “Telaahan Staf “ di letakkan di tengah lembar naskah
c) Pejabar yang mengerim 44
d) Tanggal,Nomor,Lampiran dan Hal
2) Isi Telaahan Staf sebagai berikut
 a) Pokok Persoalan
b) Peranggapan
c) Fakta-fakta yang mempengaruhi ;
d) Pembahasan / analisa
e) Kesimpulan;
f) Saran;
3) Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan Pejabat;
c) Nama Pejabat berikut pangkat dan NIP;
d) Tembusan.

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

TELAAHAN STAF

Kepada : ……………………………………
Dari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Nomor : ……………………………………
Lampiran : …………………………………… 45
Hal : ……………………………………
 I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan

Nama Pejabat .
Pangkat :
NIP.

15. Lembar Disposisi

Bentuk dan sususnan Lembar Disposisi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat terdiri atas logo Pemerintah Kota Palopo
b) Tulisan “Telaahan Staf “ di letakkan di tengah lembar naskah
c) Surat dari,Nomor Surat,Tanggal Surat di tulis sebelah kiri naska
d) Diterima Tanggal,Nomor Agenda,Sifat surat (Sanagat
segera,segera,rahasia di tulis sebelah kanan
2) Isi Lembar disposisi sebagai berikut
a) Perihal
b) Diteruskan kepada ( Bagian tata Usaha,Bidang pelayanan Medik dan
asuhan perawatan,Bidang Rekam medik,pengawasan dan
pengendalain, Bidang perencanaan pengembangan dan pemeliharaan di
tulis di sebelah kiri
c) Dengan Hormat Harap (Tanggapan/saran,
Koordinasikan/konfirmasikan, wakili/damping, proses sesuai
ketentuan, file/simpan/edaran. Ditulis di sebelah kanan
3) Bagian Akhir Lembar disposisi terdiri atas : Catatan
46
47
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

48
16. NOTULEN

Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :

a. Kepala
1) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang di tulis dengan huruf
kapital
2) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis surat,hari/tanggal,waktu dan
tempat
b. Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan,usulan/keputusan rapat dan
keterangan.
c. Kaki Notulen memuat :
1) Nama Jabatan dan jenis penanda tanganan risalah
2) Nama Jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

FORMAT NOTULEN
NOTULEN
Rapar :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Teampat :

NO Pokok Bahasan Usulan/Keputusan Keterangan

Mengetahui
Nama Jabatan Notulis

Nama Jelas Nama Jelas

49
DAFTAR HADIR
Daftar hadir terdiri dari
1). Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a). KopDaftar hadir terdiri atas Logo Pemerintah kota palopo
a). Tulisan “ Daftar Hadir” di tempatkan ditengah-tengah lembar naska;
b). Tempat,Hari,Tanggal,Waktu dan Acara di tulis di bawah tulisan Daftar Hadir
Sebelah kiri
2). Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a). Kolom nomor urut
b). Kolom nama;
c). Kolom Jabatan
d). Kolom Tanda tangan/paraf
Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

17. BERITA ACARA

50
Bentuk dan sususnan berita acara serah terima adlah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop berita acara terdiri dari logo Pemerintah Kota Palopo
2) Tulisan berita acara di tulis seluruhnya dengan huruf kapital dan di letakkan di
tengah margin.
b. Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
1) Kalimat pertama di awali dengan Frasa pada hari ini di ikuti dengan
tanggal,bulan dan tahun;
2) identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3) Kegiatan yang di laksanakan;
4) Kalimat penutup dengan fase Demikian berita acara ini di buat untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
1) Nama tempat;
2) Tanggal,bulan,tahun
3) Tanda tangan penanda tangan
4) Nama jelas penanda tangan
5) Stempel jabatan/instansi
hal yang perlu di perhatikan adalah bahwa saksi di tulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan

51
Format Berita Acara

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : ( 0471 ) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website :

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnnn.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acra ini d buat untuk di perlukan sebagaimana mestinya.

Mmmm,………
Pihak Ke II Pihak Ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

52
 LEMBARAN PERMINTAAN

OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

RUANGAN : ……………………….

TGL PERMINTAAN : ……………………….

JUMLAH STOK PERSEDIAAN

NO URAIAN TTD
KEBUTUHAN ADA TIDAK TERAKHIR

PENANGGUNG JAWAB GUDANG PENANGGUNG JAWAB

RUANGAN

. .
. .

53
 Format Sampul

LAPORAN/PANDUAN/PEDOMAN/MOU
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
JL. Samiun No. 2 Kota Palopo

54