Kata Pengantar: Standar Pelayanan Minimal Rsud Dr. Palemmai Tandi Kota Palopokota Palopo

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena berkat ridho dan karunia-Nya Standar pelayanan Minimum (SPM)
RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo dapat tersusun.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di bidang
kesehatan maka RSUD Dr. Palemmai Tandi Palopo akan dibentuk sebagai
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). Hal ini sesuai dengan UU Nomor 1
tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Peraturan Pemerintah Nomor
74 tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU) dan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD).
Guna memenuhi salah satu persyaratan administrasi untuk ditetapkan
sebagai BLUD, maka RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo menyusun
dokumen standar pelayanan minimum (spm). Standar Pelayanan minimum ini
harus mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan dan kesetaraan
layanan, biaya serta kemudahan untuk mendapatkan layanan. Oleh karena
standar pelayanan ini meliputi standar input, standar output dan standar mutu.
Diharapkan standar ini dapat menjadi pedoman bagi para pihak yang
terkait untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi pelayanan kesehatan
kepada masyarakat. Standar ini diharapkan dapat meningkatkan kesadaran
dan pembelajaran umum tentang apa dan bagaimana pelayanan medis yang
dilakukan oleh RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo.
Palopo, Maret 2022
Direktur
Standar Pelayanan Minimal RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota PalopOKota Palopo
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR TABEL iii
DAFTAR BAGAN iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. LANDASAN HUKUM 3
C. TUJUAN 4
D. PENGERTIAN UMUM DAN KHUSUS 5
E. KERANGKA KONSEPTUAL 6
F. HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT 7
G. METODOLOGI PENYUSUNAN 8
BAB II PELAYANAN RSUD DR. PALEMMAI TANDI 9

A. JENIS PELAYANA 9
B. PROSEDUR PELAYANAN 10
C. ALUR PELAYANAN PASIEN 20
BAB III STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RSUD DR.PALEMMAI TANDI ………………………………………. 26
A. INDIKATOR KINERJA 26
B. INDIKATOR SPM 35
C. STANDAR OUTPUT DAN OUT COME 39
D. STRATEGI PENCAPAIAN SPM 40
BAB IV PENGUKURAN KINERJA STANDAR PELAYANAN MINIMAL 42

A. DEFINISI OPERASIONAL 42
B. MEKANISME PENGUKURAN 43
BAB V PENUTUP 45
LAMPIRAN I SPM dan Proyeksi 2021-2025
LAMPIRAN II Uraian
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Standar Ketenagaan RSUD dr. Palemmai Tandi Tahun 2020 30

Tabel 2. Capaian Standar Pelayanan Tahun 2020 dan Target
Tahun 2021 sampai 2025 30
Tabel 3. Hasil Pengukuran Standar Peralatan RSUD dr. Palemmai Tandi
Kota Palopo serta Target tahun 2021-2025 32
Tabel 4. Sarana Prasarana RSUD dr. Palemmai Tandi 34
DAFTAR BAGAN
Halaman
Bagan 1. Alur Pelayanan Gawat Darurat 20
Bagan 2. Alur Pelayanan Rawat Inap 21
Bagan 3. Alur Pasien Rawat Jalan 22
Bagan 4. Alur Pesien ICU 23
Bagan 5. Alur Pelayanan UTD 24
Bagan 6. Alur Pelayanan Apotik 25
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Palemmai Tandi Kota Palopo

sebagai fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai peran
yang sangat strategis dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, sehingga diharapkan dapat mengembangkan pelayanan
kesehatan yang komprehensif dan holistik seiring dengan
perkembangan jenis penyakit, kemajuan teknologi ilmu kedokteran dan
tuntutan masyarakat yang semakin tinggi akan mutu layanan
kesehatan. Kondisi tersebut akan dapat terwujud apabila jumlah, jenis
dan mutu layanan dapat disediakan dan ditingkatkan oleh unsur-unsur
yang berperan dalam menentukan arah kebijakan dan pelaksanaan
operasional rumah sakit.
Pemerintah sebagai eksekutor kebijakan publik telah mengeluarkan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2005
Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU) yang
memberikan peluang bagi setiap rumah sakit pemerintah untuk lebih
leluasa menentukan keputusan–keputusan strategis dan
operasionalnya. Pengertian atau definisi BLU diatur dalam Pasal 1
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum, yaitu:
“ Badan Layanan Umum adalah instansi di lingkungan Pemerintah
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.”
Tujuan dibentuknya BLUD sebagaimana diamanatkan dalam
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005
sebagai peraturan pelaksanaan dari pasal 69 ayat (7) UU nomor 1
Tahun 2004, Pasal 2 yang menyebutkan bahwa “Badan Layanan
Umum bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat
dalam rangka mewujudkan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan
keuangan berdasarkan prinsip ekonomi, produktivitas dan penerapan
praktik bisnis yang sehat”.
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 79 Tahun 2018 pasal 2 ayat (1) disebutkan bahwa BLUD
bertujuan memberikan layanan umum secara lebih efektif, efisien,
ekonomis, transparan dan bertanggung jawab dengan memperhatikan
asas keadilan, kepatutan dan manfaat sejalan dengan praktik bisnis
yang sehat. Pencapaian tujuan pemerintah daerah dan pengelolaannya
dilakukan berdasarkan kewenangan yang didelegasikan oleh kepala
daerah.
Pilihan yang tepat bagi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Palemmai
Tandi sebagai penyedia jasa layanan kesehatan di Kota Palopo untuk
menanggapi peraturan pemerintah tersebut menuju Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD). Rumah Sakit adalah instansi di lingkungan
pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyedia jasa pelayanan kesehatan yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
Praktik bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi
organisasi berdasarkan kaidah – kaidah manajemen rumah sakit yang
baik ( good clinical governance) dalam rangka pemberian layanan yang
bermutu dan berkesinambungan. Good clinical governance adalah
konsep untuk meningkatkan transparansi dan akuntabilitas untuk
menjamin agar tujuan rumah sakit tercapai dengan penggunaan
sumber daya seefisien mungkin.
Implementasi praktik bisnis yang sehat sesuai prinsip efisiensi dan
produktivitas dapat tercapai jika kinerja rumah sakit dapat diukur,
dievaluasi dan dijadikan umpan balik perencanaan berikutnya. Siklus
tersebut membutuhkan suatu dokumen standar tentang
penyelenggaraan pelayanan minimum ( pelayanan medik, penunjang
medik, keperawatan dan manajemen) yang harus diselenggarakan oleh
rumah sakit. Standar Pelayanan Minimal (SPM) tersebut selanjutnya
dijadikan target pembanding apakah pelayanan rumah sakit
produktivitasnya bertumbuh secara efisien sesuai dengan kualitas yang
diharapkan dari tahun ke tahun.
B. LANDASAN HUKUM
Penyusunan SPM tidak lepas dari berbagai aturan yang dijadikan
landasan penyusunan, yaitu:
1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara.
2. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara.
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah.
6. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun
2005 tanggal 13 Juni 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah.
10. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Minimum Rumah Sakit yang wajib dilaksanakan daerah.
11. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
12. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
13. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan NO. 139 tahun 2009 tentang
Petunjuk Teknis Penerapan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit di Provinsi Sulawesi Selatan.
C. TUJUAN
Standar Pelayanan Minimum (SPM) menjadi hal yang wajib
dilaksanakan oleh unit-unit pelayanan yang ada dengan tujuan:
1. Menjamin hak masyarakat untuk menerima setiap layanan yang
disediakan rumah sakit dengan mutu tertentu yang dilakukan
masing – masing unit pelayanan.
2. Menentukan jumlah anggaran yang dibutuhkan dalam menyediakan
suatu layanan sesuai klasifikasi rumah sakit, sehingga SPM dapat
menjadi dasar penentuan kebutuhan pembiayaan dalam
mengusulkan anggaran kepada Panitia Anggaran Daerah dan
DPRD.
3. Menentukan usulan perimbangan keuangan dan/atau bantuan lain
fungsi pelayanan kesehatan yang lebih adil dan transparan dari
pemerintah pusat atau pihak lain.
4. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap masyarakat.
Sebaliknya, masyarakat dapat mengukur sejauh mana rumah sakit
dapat memenuhi kewajibannya dalam menyediakan pelayanan.
5. Memperjelas tugas pokok rumah sakit dan mendorong terwujudnya
check and balance yang efektif.
6. Mendorong transparansi dan partisipasi masyarakat dalam proses
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit.
D. PENGERTIAN UMUM DAN KHUSUS
Umum :
1. Standar Pelayanan Minimal :
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang
tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan
Umum kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit: adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan meIiputi pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. SPM adalah tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan
mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah;
4. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu.
Khusus :
a. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai
dasar penyusunan SPM yang meliputi: akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan/keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia;
b. Indikator adalah latar belakang/alasan mengapa suatu kinerja
tersebut perlu diukur;
c. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator;
d. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
e. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan
f. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja
g. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja
h. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan
dengan sesuatu yang harus dicapai.
i. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan
E. KERANGKA KONSEPTUAL PENYUSUNAN STANDAR

PELAYANAN MINIMUM (SPM)
Kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit terletak pada
bagaimana rumah sakit mampu mengidentifikasi kebutuhan dan
karakteristik pasien yang dilayani kebutuhan. Kebutuhan dan
karakteristik yang telah diidentifikasi tersebut digunakan untuk
merencanakan dan merancang suatu produk layanan yang dibutuhkan
ke dalam suatu proses yang memenuhi standar - standar teknis dan
mutu produk layanan. Standar teknis tersebut dibuat berdasarkan
kaidah – kaidah profesi medis yang telah diakui secara nasional dan
atau internasional dan diukur pencapaian kinerjanya dengan indikator –
indikator keberhasilan.
RSUD dr. Palemmai Tandi adalah Rumah Sakit Tipe C yang
pembentukannya melalui identifikasi kondisi masyarakat sebagai
pengguna. Dengan demikian segala aktivitas yang dilakukan rumah
sakit memiliki ruang lingkup sesuai karakteristik tipe yang dimilikinya.
Keberadaan standar peralatan, sumber daya manusia dan bangunan
rumah sakit merupakan titik awal untuk menentukan kemampuan yang
dapat dilakukan rumah sakit dalam melaksanakan pelayanannya.
Standar tersebut dapat dijadikan dasar dalam penetapan standar
cakupan minimum layanan yang seharusnya mampu disediakan rumah
sakit untuk mencapai mutu layanan yang diinginkan.
Kerangka konseptual input-output model maka standar
penyediaan sumber daya tersebut merupakan unsur input dari
pelayanan manajemen rumah sakit untuk mendukung proses layanan
baik medis, penunjang medis maupun keperawatan sebagai core bisnis
rumah sakit.
F. HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DALAM PELAKSANAAN

STANDAR ELAYANAN MINIMAL
Standar Pelayanan Minimal (SPM) berisikan indikator – indikator
mulai dari penyedia sumber daya, cakupan layanan dan mutu layanan,
yang digunakan sebagai alat ukur keberhasilan. Bagi rumah sakit,
penetapan dan pencapaian indikator–indikator tersebut adalah hak
untuk:
1. Rumah sakit berhak membuat peraturan–peraturan yang berlaku di
rumah sakit sesuai dengan kondisi atau keadaan yang ada di
rumah sakit tersebut ( Hospital by laws).
2. Rumah sakit berhak mensyaratkan bahwa masyarakat harus
menaati segala peraturan rumah sakit.
3. Rumah sakit berhak mensyaratkan bahwa masyarakat harus
mentaati segala instruksi yang diberikan dokter kepadanya.
4. Rumah sakit berhak memilih tenaga dokter yang akan bekerja di
rumah sakit melalui panitia kredensial.
5. Rumah sakit berhak menuntut pihak–pihak yang telah melakukan
wanpresentasi ( termasuk pasien, pihak ketiga dan lain–lain)
6. Rumah sakit berhak mendapatkan perlindungan hukum.
Kewajiban rumah sakit adalah :

1. Mematuhi perundang-undangan dan peraturan yang dikeluarkan
pemerintah.
2. Memberikan pelayanan kepada pasien tanpa membedakan suku,
ras, agama, jenis kelamin dan status sosial pasien.
3. Merawat pasien sebaik-baiknya dengan tidak membedakan kelas
perawatan (duty of care).
4. Menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan kelas
perawatan (Quality of care)
5. Memberi pertolongan pengobatan di IGD tanpa meminta jaminan
materi terlebih dahulu.
6. Menyediakan sarana dan perawatan umum yang dibutuhkan.
7. Menyediakan sarana dan peralatan medik (medical equipment)
sesuai dengan standar yang berlaku.
8. Menjaga agar semua sarana dan peralatan senantiasa dalam
keadaan siap pakai (ready of use)
9. Merujuk pasien kepada rumah sakit lain apabila tidak memiliki
sarana, prasarana, peralatan dan tenaga yang dibutuhkan.
10. Mengusahakan adanya sistem, sarana dan prasarana pencegahan
kecelakaan dan penanggulangan bencana.
11. Melindungi dokter dan memberikan bantuan administrasi dan
hukum bilamana dalam melaksanakan tugas dokter tersebut
mendapat perlakuan tidak wajar atau tuntutan hukum dari pasien
atau keluarganya.
12. Mengadakan perjanjian tertulis dengan para dokter yang bekerja di
rumah sakit tersebut.
13. Membuat standar dan prosedur tetap baik untuk pelayanan medik,
penunjang medik dan non medik.
G. METODOLOGI PENYUSUNAN SPM

SPM RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo disusun dengan
memanfaatkan dokumen-dokumen yang tersedia, pengamatan,
wawancara dan menyebarkan formulir–formulir pengumpulan data
yang dilakukan oleh tim pokja SPM yang dibentuk dengan Keputusan
Direktur RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo Nomor
055/KEP/RSUD-PT/PLP/I/2022 tentang pembentukan Tim Badan
Layanan Umum Daerah RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo.
BAB II
PELAYANAN RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
A. JENIS PELAYANAN
Jenis-jenis Layanan RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo
sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C meliputi :
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Bedah Sentral
5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
6. Pelayanan Intensif Care Unit
7. Pelayanan Radiologi
8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Gizi
11. Pelayanan Rekam Medis
12. Pengelolaan Limbah
13. Pelayanan Administrasi Manajemen
14. Pelayanan Ambulance
15. Pelayanan Pemulasaran Jenazah
16. Pelayanan Loundry
17. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
18. Pencegah Pengendalian Infeksi
19. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
B. PROSEDUR PELAYANAN
Pasien di Instalasi Gawat Darurat adalah Pasien dengan
keadaan gawat darurat masuk ke IGD. Pasien dimasukkan ke
triase untuk dilakukan pemilahan derajat kegawatdaruratan pasien.
Pada ruang triase, pasien akan dipilah berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan pasien, yaitu terbagi menjadi tiga yaitu :
P1 : Pasien gawat dan darurat
P2 : Pasien gawat tapi tidak darurat
P3 : Pasien tidak gawat dan tidak darurat
Setelah dilakukan pelayanan/tindakan di IGD, pasien
pulang/rawat jalan dengan melakukan penyelesaian administrasi di
keuangan, begitu juga dengan pasien meninggal dan pasien yang
akan dirujuk setelah menyelesaikan administrasi di kasir. Pasien
yang dirujuk segera dihubungkan pihak IGD dengan ambulance dan
diberi surat pengantar/rujukan.
Pasien yang perlu rawat inap dan telah dikonsultasikan ke
dokter spesiaslis (DPJP) akan mendapatkan pemeriksaan
penunjang, setelah mendaftar di loket kemudian dikirim ke
Instalasi Rawat Inap.
2. Pelayanan Rawat Jalan

RSUD dr. Palemmai Tandi memiliki 8 Pelayanan Poliklinik yang
terdiri dari :
a. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
b. Poliklinik Bedah
c. Poliklinik Penyakit Dalam
d. Poliklinik Anak
e. Poliklinik Saraf
f. Poliklinik Kulit dan Kelamin
g. Poliklinik Gizi
h. Poliklinik Gigi dan Mulut
Pelayanan poliklinik mewajibkan Pasien mengikuti prosedur
sebagai berikut :
a. pasien dengan jaminan kesehatan nasional (JKN) mendaftar
pada loket dengan menunjukkan kartu jaminan kesehatan untuk
memperoleh rekam medik, kemudian ke kantor badan jaminan
sosial kesehatan untuk mendapatkan sjp (surat jaminan
pelayanan).
persyaratan untuk peserta jaminan kesehatan :
1) kartu jaminan kesehatan nasional.
2) surat rujukan dari puskesmas/dokter keluarga bagi pasien
yang menyatakan bahwa pasien memerlukan pengobatan
lebih lanjut di rumah sakit.
b. pasien umum langsung mendaftar pada loket pendaftaran
dengan atau tanpa membawa rujukan untuk memperoleh rekam
medik.
1) setelah mendapatkan rekam medik dari loket pendaftaran,
pasien akan diarahkan ke unit pelayanan rawat jalan atau
instalasi sesuai dengan rujukan atau jenis penyakitnya.
2) pasien yang tidak memerlukan perawatan lanjutan akan
mendapat tindakan langsung di poliklinik dan diberikan
resep dokter. sedangkan pasien yang memerlukan
perawatan lanjutan akan dikirim ke instalasi rawat inap
(ranap) sesuai dengan penyakitnya, dengan atau tanpa
pemeriksaan penunjang. pasien bisa dikonsultasikan ke
dokter spesialis lain bila diperlukan.
c. Pasien umum wajib membayar retribusi pada bagian keuangan
setelah mendapatkan pelayanan di rawat jalan ataupun instalasi
yang dituju.
3. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap dilakukan pada enam ruang perawatan
yaitu perawatan interna, perawatan bedah, perawatan anak,
perawatan Nifas, Perinatologi, dan Perawatan Intensif (ICU).
Jumlah tempat tidur yang tersedia untuk pelayanan rawat inap
sebanyak 101 buah tempat tidur dan tersebar dalam beberapa
kelas perawatan:
a. Perawatan Isolasi tersedia 9 tempat tidur. Fasilitas yang tersedia
berupa 1(satu) tempat tidur untuk pasien, lemari pasien dan
kamar mandi/WC.
b. Perawatan VIP tersedia sebanyak 4 tempat tidur. Fasilitas yang
tersedia berupa 1 (satu) tempat tidur untuk pasien, AC televisi,
kulkas, 1 (satu) set sofa tamu, lemari pakaian, dispenser dan
kamar mandi/WC.
c. Untuk perawatan Kelas I sebanyak 18 tempat tidur. Dalam setiap
kamar terdapat fasilitas 2 tempat tidur untuk pasien, AC, lemari
pasien, televisi dan kamar mandi/WC.
d. Perawatan Kelas II sebanyak 15 tempat tidur dengan fasilitas 3
tempat tidur untuk pasien dilengkapi dengan lemari pasien, AC
dan kamar mandi/WC.
e. Perawatan kelas III tersedia 40 tempat tidur dengan kapasitas
4-5 tempat tidur pada masing- masing kamar dilengkapi dengan
lemari pasien dan kamar mandi/WC.
f. Perawatan Perinatologi tersedia 6 inkubator dan 3 Infant Warmer
dilengkapi AC dan ruang menyusui.
g. Perawatan Intensif (Intensive Care Unit/ICU) bagi pasien yang
memerlukan pelayanan intensif tersedia 6 buah tempat tidur.
Ruang ICU ini dilengkapi ruang tunggu untuk keluarga pasien.
Penerimaan retribusi pelayanan kesehatan dari pasien atas

observasi, pengobatan, tindakan medik dan pelayanan kesehatan
lainnya yang menggunakan instalasi rawat inap, dengan prosedur
sebagai berikut :
a. Pasien umum dari poliklinik atau IGD yang akan dirawat inap,
akan mendapatkan keterangan perlu rawat inap dan diarahkan
ke loket pendaftaran, untuk mendapatkan Berkas/Map Rekam
Medik (BRM) sebelum ke ruang rawat inap yang dituju.
b. Pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional dari poliklinik atau
IGD yang akan dirawat inap, mendapatkan keterangan perlu
rawat inap dan diarahkan ke loket pendaftaran, untuk
mendapatkan BRM, serta Surat Jaminan Pelayanan.
c. Pasien yang dirawat dengan kondisi pulang sembuh atau
meninggal akan membayar biaya pelayanan rawat inap di bagian
Keuangan. Untuk Pasien Jaminan Kesehatan Nasional,
kelengkapan dan perincian biaya dikirim ke BPJS untuk diajukan
klaim tagihan. Pasien dengan jaminan kesehatan lain dikirim ke
asuransi yang menanggung untuk dibuatkan klaim sesuai dengan
pelayanan yang didapatkan.
4. Pelayanan Bedah
Instalasi Bedah Sentral (IBS), yaitu Instalasi yang
diselenggarakan untuk melayani pasien-pasien yang membutuhkan
tindakan operasi. Pasien yang mendapat pelayanan operasi berasal
dari instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan dan instalasi gawat
darurat
a. Jenis pelayanan operasi yang dilakukan baik secara sito
maupun elektif, terdiri dari :
1) Operasi kecil
2) Operasi sedang
3) Operasi besar
4) Operasi khusus
b. Prosedur pelayanan pasien yang akan dioperasi
1) Operasi Elektif Rawat Jalan
a) Pasien datang melalui poliklinik/rawat jalan
b) Pemeriksaan lengkap dan persiapan pre operasi
dilakukan di poliklinik
c) Perawat poliklinik mendaftarkan pasien pre operasi ke
Instalasi Bedah Sentral
d) Perawat bedah sentral menjadwalkan rencana operasi
dan ditulis dipapan jadwal operasi
e) Pasien diberitahu jadwal operasi, bila operasi dengan
general anastesi, pasien dipesan untuk puasa dari
rumah ( persiapan lain : mandi/keramas, cukur, lepas
perhiasan, gigi palsu dll )
f) BRM pasien dan kelengkapan lainya disiapkan di
poliklinik
g) Perawat bedah sentral menerima pasien dan
mengecek kelengkapan status dan persiapan lainya
h) Pasien menggunakan baju operasi, jika perlu dipasang
infus
i) Perawat bedah sentral mempersiapkan kamar operasi
beserta peralatan dan obat–obat yang diperlukan
j) Tindakan operasi dilaksanakan sesuai jadwal dan
ronde operasi yang telah ditetapkan
2) Operasi Elektif Rawat Inap
a) Pasien masuk melalui poliklinik rawat jalan atau IGD
b) Perawat poliklinik/IGD mendaftarkan pasien ke ruang
rawat inap dengan BRM pasien yang telah diisi
lengkap
c) Pasien dengan pemeriksaan lengkap, akan
dikonsultasikan kepada dokter spesialis terkait
d) Perawat ruangan mendaftarkan pasien pre op ke IBS
e) Perawat IBS menjadwalkan rencana operasi
f) Pasien diberitahukan jadwal operasi
g) Persiapan pre operasi dilakukan diruangan
h) Pada hari yang telah ditentukan, pasien diantar ke IBS
oleh perawat ruangan, setelah melakukan pengecekan
kelengkapan persiapan operasi.
i) Di IBS, pasien diterima oleh perawat bedah sentral di
ruang penerimaan, cek ulang kelengkapan
menggunakan lembar cek list dan dilakukan
pemeriksaan fisik (pada saat menerima pasien,
perawat bedah sentral wajib menyapa pasien dan
mengajak komunikasi untuk memberi informasi terkait
prosedur yang akan dilakukan)
j) Pasien dipindahkan ke brankard dan dibawa ke ruang
persiapan untuk menunggu jadwal operasi
3) Operasi Cito
a) Pasien datang dari IGD/rawat inap/kamar bersalin
b) Perawat IGD/ruangan menghubungi kamar operasi
c) Perawat kamar operasi mempersiapkan ruangan
operasi beserta peralatan dan obat – obatan
d) Perawat jaga kamar operasi menghubungi tim yang
siaga pada saat itu, setelah tim siap, perawat jaga IBS
menghubungi ruangan dan perawat menghubungi
operator
e) Pasien diantar ke IBS oleh perawat ruangan
f) Di ruang persiapan, pasien diserah terimakan kepada
perawat IBS dan di cek perlengkapannya
menggunakan lembar cek list ( sesuai kondisi )
g) Pasien dipindahkan ke brankard IBS dan dibawa
masuk ke ruang operasi
Setelah dilakukan tindakan operasi, pasien diantar keruang
perawatan atau ke ICU oleh perawat dan diserahkan ke perawat ICU
atau ruang rawat inap untuk dilakukan observasi selama 2–4 jam.
Bila kondisi sudah stabil, pasien boleh dipindahkan keruangan rawat
inap atau keluar rumah sakit bagi pasien operasi rawat jalan.
Sebelum pasien keluar rumah sakit atau dibawa kembali
keruangan asalnya, dibuatkan rincian biaya operasi oleh bagian
adminitrasi instalasi bedah sentral, berdasarkan besar kecilnya
operasi sesuai dengan tarip pelayanan yang berlaku dan perincian
biaya perawatan di ICU untuk kemudian di laporakan ke bagian
keuangan.
Ketentuan umum instalasi bedah sentral RSUD dr. Palemmai Tandi :
a. Operasi Elektif dimulai pukul 08.00 WIB sampai selesai
tindakan.
b. BRM pasien elektif harus dikonsultasikan ke Dokter Spesialis
yang terkait dan Anesthesi paling lambat pukul 14.00 WIB satu
hari sebelumnya.
c. Persiapan operasi elektif harus sudah dipersiapkan dari
poliklinik/rawat inap
d. Operasi elektif sedapat mungkin mengikuti jadwal kamar
operasi, kecuali pemakaian kamar operasi oleh bagian lain
dikonfirmasikan kosong
e. Pasien-pasien elektif yang sudah didaftarkan untuk operasi
dalam kondisi BRM sudah diisi lengkap oleh semua bagian yang
terkait persiapan operasi dan telah melewati bagian anestesi
untuk pemeriksaan pre operatif
f. Penjadwalan urutan operasi dilakukan sesuai prosedur kamar
operasi (prioritas bersih–kotor)
g. Semua kegiatan operasi yang memerlukan pembiusan (general
dan regional) harus dilaporkan ke perawat anestesi
h. Untuk operasi CITO dilakukan sewaktu-waktu.
5. Pelayanan Penunjang Medis

Instalasi Penunjang yang dimiliki RSUD dr. Palemmai Tandi
untuk mendukung diagnosa dan terapi medis meliputi Instalasi
Laboratorium Klinik, Instalasi radiologi, Instalasi Farmasi.
a. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi
Prosedur pelayanan diagnostik meliputi prosedur Pelayanan
Laboratorium Klinik dan Radiologi
1) Prosedur pendaftaran
a) Pasien datang dari IGD, Instalasi rawat jalan dan rawat
inap wajib mendaftar di loket pendaftaran dengan
menyerahkan surat pengantar/permintaan pemeriksaan
oleh dokter dan persyaratan administrasi untuk Standar
Pelayanan Minimum masing-masing jenis pasien Umum
dan Peserta JKN
b) Setelah dilakukan kompilasi persyaratannya di loket
pendaftaran, selanjutnya pasien wajib menyelesaikan
biaya administrasi di bagian keuangan. Bagi pasien umum
sesuai dengan perincian biaya yang dibuat, selain pasien
umum, akan dibuatkan perincian biaya untuk diajukan
klaim
c) Pasien dengan JKN harus menunjukkan Jaminan
Pelayanan sebagai persyaratan.
d) Hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien
2) Prosedur Tindakan dan Pemprosesan.
a) Tindakan Radiologi : Pasien dilakukan pengambilan Foto
sesuai dengan permintaan dokter.
b) Tindakan pada Laboratorium Klinik : Pasien dilakukan
pengambilan spesimen sesuai permintaan dokter
(Sampling darah, Urine, Feces dan cairan tubuh lainnya)
kecuali pasien rawat inap pengambilan spesimen bisa
dilakukan oleh petugas laboratorium di ruang perawatan.
3) Prosedur Pembacaan dan penyerahan hasil
a) Hasil pemeriksaan yang sudah siap dilakukan pembacaan
oleh dokter spesialis sesuai dengan Spesialisasinya.
b) Hasil yang sudah ditanda tangani oleh dokter spesialis
sebagai pemeriksa, dikemas dalam amplop untuk
diserahkan kepada pasien/keluarga atau petugas melalui
loket penyerahan hasil dengan menunjukkan bukti
pembayaran/Nota/tanda pengambilan.
6. Pelayanan Instalasi Farmasi

Pelayanan Instalasi Farmasi memiliki prosedur pelayanan yang
berbeda dengan prosedur pelayanan penunjang medis lainnya,
yaitu :
a. Prosedur Umum Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
1) Pasien/keluarga pasien menyerahkan resep ke petugas
apotek.
2) Petugas apotek meracik obat sesuai dengan resep yang
diterima.
3) Obat yang sudah diracik diserahkan kepada pasien/keluarga
pasien.
4) Obat yang telah diterima oleh keluarga pasien diserahkan
pada petugas ruangan untuk diberikan kepada pasien (bagi
pasien rawat inap). Sedangkan pasien rawat jalan obatnya
langsung dibawa pulang.
5) Obat diberikan selama 8 hari untuk pasien rawat jalan.
Sedangkan bagi pasien rawat inap, pengobatan diberikan
setiap hari.
6) Pengambilan obat dilayani di instalasi farmasi RS 24 jam.
7) Pembayaran obat/BMHP pasien rawat jalan dibayar di loket
pembayaran setelah mendapatkan obat. Pasien rawat inap
dengan membawa perincian obat dan biaya pelayanan
kesehatan lainnya, langsung membayar ke loket
pembayaran.
8) Obat bagi pasien rawat jalan dan rawat inap ditulis dokter
sesuai standar yang berlaku
9) Pasien rawat inap memperoleh obat
10) BMHP yang ditulis dokter untuk keperluan 24 jam
b. Pelayanan Rawat Inap pasien peserta Jaminan Kesehatan
Nasional
1) Untuk pengambilan obat di apotek perlu Surat Eligibilitas
peserta (SEP)
2) Apabila obat yang diberikan tidak termasuk dalam standar
Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) menjadi beban peserta
c. Prosedur Pelayanan Obat dan BMHP Instalasi Gawat Darurat
Pasien/keluarga pasien atau dokter/perawat (jika tidak ada
pengantar) menyerahkan resep ke Depo Farmasi dengan
kelengkapan persyaratan administrasi/keuangan lainnya.
1) Petugas Depo Farmasi menyiapkan obat/BMHP sesuai
resep dan ketentuan yang berlaku.
2) Petugas Depo Farmasi menyerahkan obat/BMHP kepada
pasien/keluarga pasien atau dokter/perawat (jika tidak ada
keluarga)
d. Prosedur Pelayanan Obat dan BMHP di IBS
1) Pasien/keluarga pasien atau dokter/perawat (jika tidak ada
keluarga) menyerahkan resep ke Depo Farmasi dengan
kelengkapan persyaratan administrasi/keuangan sesuai
masing-masing status pasien.
2) Petugas Depo Farmasi menyiapkan obat/BMHP sesuai
resep dan ketentuan yang berlaku.
3) Petugas Depo Farmasi menyiapkan dan menyerahkan
4lpoobat/BMHP kepada petugas Kamar Operasi
C. ALUR PELAYANAN PASIEN
1. ALUR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Bagan 1. Alur Pelayanan Gawat Darurat
ZONA NON COVID ZONA COVID
PASIEN MASUK
UGD
TANPA GEJALA/ SCREENING COV-19 KASUS BERAT DIARAHKAN KERS RUJUKAN COV.
ASIMPTOMATIK
PENDAFTARAN SUSPEK/KONFIRMASI
TRIASE (SENTRAL (Ringan /Sedang)
OPNAME)
TIDAK DARURAT
DARURAT TRIASE DI
ISOLASI UGD
DARURAT IGD PONEK GAWAT DARURAT

KASUS SEDANG : RINGAN :
RANAP ISOLASI COV OBSERVASI
OBSERVASI TINDAKAN KAMAR BERSALIN RESUSITASI

BEDAH/NON BEDAH (STABILISASI)
Loket pembayaran
Loket pembayaran RANAP ICU, IBS
RUJUK/PULANG RUJUK/PULANG
(SEMBUH,MENINGGAL, APS) (ISMAN/SEMBUH/APS/MENINGGAL)
KAMAR
2. ALUR PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
PASIEN DATANG
TP2RJ TRIASE
KELUARGA PASIEN MENDAFTAR PENENTUAN JENIS RAWAT
RUANG IGD
PERIKSA TINDAKAN DOKTER
SISRUTE TP2RI
(ADMISSION)
PENUNJANG
LABORATORIUM
DIRUJUK KE RADIOLOGI
RS LAIN DLL RAWAT INAP
LOKET PEMBAYARAN
APOTEK
PASIEN PULANG
Bagan 2. Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
3. ALUR PELAYANAN RAWAT INAP
PASIEN DATANG
Pengantar Rawat Inap

IGD Umum
Poliklinik
IGD PONEK
TP2RI/ADMISSION
YA
BUATKAN REKAM PASIEN BARU
MEDIS
TIDAK
DI BILKAN
REKAM MEDIS
RUANG PERAWATAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG
APOTEK
MEMBAIK/SEMBUH RUJUK MENINGGAL
TIDAK
PASIEN BPJS KASIR
YA
PASIEN
PULANG
Bagan 3. Alur Pelayanan Rawat Inap
4. ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PASIEN DARI
POLIKLINIK/IGD TEMPAT TIDUR
TEMPAT TIDUR “ADA PENGANTAR PENUH
ADA DARI DOKTER
POLI/IGD”
TP2RI (ADMISSION)
“PETUGAS KOORDINASI TEMPAT TIDUR
KE PERAWATAN ADA
UNTUK MENCARI
KAMAR KOSONG”
PETUGAS IGD/PETUGAS
AMBULASI
“PETUGAS KOORDINASI KE
PERAWATAN UNTUK
MENCARI KAMAR KOSONG”
RAWAT PERAWATAN
“SERAH TERIMA BPJS CENTER
PASIEN & REKAM
MEDIS
PENUNJANG
LABORATORIUM
RADIOLOGI
DLL
APOTEK
LOKET PEMBAYARAN
PASIEN PULANG
Bagan 4. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
5. ALUR PENDAFTARAN PASIEN BPJS/JAMKESDA RAWAT INAP
PASIEN DARI
POLIKLINIK/IGD TEMPAT TIDUR
TEMPAT TIDUR “ADA PENGANTAR PENUH
ADA DARI DOKTER
POLI/IGD”
TP2RI (ADMISSION)
“PETUGAS KOORDINASI TEMPAT TIDUR
KE PERAWATAN ADA
UNTUK MENCARI
KAMAR KOSONG”
PETUGAS IGD/PETUGAS
AMBULASI
“PETUGAS KOORDINASI KE
PERAWATAN UNTUK
MENCARI KAMAR KOSONG”
RAWAT PERAWATAN
“SERAH TERIMA BPJS CENTER
PASIEN & REKAM
MEDIS
PENUNJANG
LABORATORIUM
RADIOLOGI
DLL
APOTEK
LOKET PEMBAYARAN
PASIEN PULANG
Bagan 5. Alur Pendaftaran Pasien BPJS/JAMKESDA Rawat Inap
6. ALUR PELAYANAN RESEP PASIEN RAWAT INAP
RESEP
PENERIMAAN RESEP TELAAH RESEP
TIDAK JELAS/
ADA MASALAH
LENGKAP KONFIRMASI
DOKTER PENULIS
RESEP
RESEP UMUM RESEP JKN
PEMBERIAN HARGA
PERSETUJUAN HARGA
PEMBAYARAN
PENYIAPAN OBAT
COPY RESEP
VERIFIKASI AKHIR
PASIEN
DISTRIBUSI KE RUANG PERAWATAN
SERAH TERIMA & PENGECEKAN

OBAT DI RUANG PERAWATAN
Bagan 6. Alur Pelayanan Resep Pasien Rawat Inap
7. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN DATANG
SCREENING COV.19 SUSPEK/KONFIRMASI

(Butuh Penanganan RS)
TANPA GEJALA
ISOLASI
TEMPAT PENDAFTARAN RJ
Pasien baru (mengisi form data)
Pasien lama (menyerahkan kartu berobat)
PASIEN UMUM PASIEN JAMINAN

(WARGA LUAR KOTA (KK,KTP,JKN KOTA
PALOPO) PALOPO)
PETUGAS REKAM MEDIK

(RM) MELAKUKAN
REGISTRASI DAN MENGISI
BERKAS RM PASIEN
POLIKLINIK
LOKET LOKET
PEMBAYARAN
Pemeriksaan dokter ADMISI
RAWAT INAP
PENUNJANG
(LABORATORIUM/
RADOLOGI)
APOTEK
PASIEN PULANG
Bagan 5. Alur Pasien Rawat Jalan
8. ALUR PENDAFTARAN PASIEN UMUM RAWAT JALAN
PASIEN DATANG
AMBIL NOMOR ANTRIAN DI

COSTUMER SERVICE
PASIEN LAMA (MENGISI BIODATA
PASIEN LAMA (MENYERAHKAN
KARTU BEROBAT)
PASIEN BARU & LAMA TP2RJ
LOKET PEMBAYARAN
POLIKLINIK
TP2RI
PENUNJANG (ADMISSION)
LOKET RAWAT INAP

PEMBAYARAN
APOTEK
PASIEN PULANG
Bagan 8. Alur Pendaftaran Pasien Umum Rawat Jalan
9. ALUR PENDAFTARAN PASEIN BPJS/JAMKESDA RAWAT JALAN
PASIEN DATANG
AMBIL NOMOR ANTRIAN DI COSTUMER

SERVICE
PASIEN LAMA (MENGISI BIODATA)
PASIEN LAMA (MENYERAHKAN KARTU
BEROBAT)
PASIEN LAMA PASIEN BARU

TP2RJ TP2RJ
TP2RI
DI RUJUK KE RS POLIKLINIK (ADMISSION
LAIN
)
PENUNJANG RAWAT INAP
APOTEK
PASIEN PULANG
Bagan 9. Alur Pendaftaran Pasein BPJS/JAMKESDA Rawat Jalan
10. Alur Pelayanan Resep pasien Rawat Jalan
RESEP
PENERIMAAN
RESEP
TIDAK JELAS/
TELAAH RESEP ADA MASALAH
KONFIRMASI
LENGKAP
DOKTER PENULIS
RESEP
RESEP UMUM
PEMBERIAN HARGA
TIDAK RESEP JKN

PERSETUJUAN
HARGA
PEMBAYARAN
YA
COPY RESEP PENYIAPAN OBAT
PASIEN VERIFIKASI AKHIR
PENYERAHAN OBAT &

PEMBERIAN INFORMASI
OBAT (PIO)
Bagan 10. Alur Pelayanan Resep pasien Rawat Jalan
11. Alur Pasien ICU
RSU MASSENREMPULU
ALUR PELAYANAN PASIEN ICU
Pasien IGD/ Rawat Inap/ Kamar Operasi/ Kamar Bersalin
Indikasi kriteria masuk ICU
Serah Terima Pasien dengan Perawat ICU
Orientasi Pasien
Asesment awal Penunjang Diagnostik :

Asesment keb. Edukasi
Pelayanan Laboratorium &
(Profesional Pemberi Asuhan/ PPA) Radiologi
Re- Assesment
Pelayanan Bedah
Perencanaan Pelayanan Pelayanan Gizi
Interdisiplin &Terintegrasi Pelayanan Farmasi
Pelayanan Konsultasi
(PPA)
Spesialisasi
(PPA) Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan Kerohaniawan
Tidak Perbaikan Ya
Kamar Operasi
Rujuk Kembali ke Rawat Inap

Pulang
Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
Meninggal
Bagan 11. Alur Pasien ICU
12. Alur Pelayanan UTD
ALUR PELAYANAN PERMINTAAN DAN DISTRIBUSI DARAH
UTDRS MASSENREMPULU ENREKANG
PERMINTAAN DARAH DARI

RUANG PERAWATAN
UTDRS
TIDAK ADA STOK

ADA STOK DARAH
DARAH
PROSES PENCOCOKAN
DARAH/CROSSMATCH SELEKSI PENDONOR
DISTRIBUSI DARAH KE
RUANGAN
Bagan 12. Alur Pelayanan UTD
13. Alur Pelayanan Apotek

ALUR PELAYANAN OBAT DI APOTEK
PENERMAAN RESEP
RESEP RAWAT RESEP RAWAT INAP

JALAN DIBERI DIBERI NOMOR
NOMOR ANTRIAN ANTRIAN
TIDAK JELAS ATAU

SKRINING
BUTUH KONFIRMASI
HUBUNGI DOKTER
LENGKAP ATAU PERAWAT
PENGAMBILAN OBAT
DAN PENCATATAN DI
KARTU STOK
OBAT DIPERIKSA
PEMBERIAN ETIKET
KEMBALI / DOUBLE
CEK
PENYERAHAN OBAT
DISERTAI PIO
KEPADA PASIEN
Bagan 13. Alur pelayanan Apotek
14. Alur Asuhan dan Terapi Gizi
Pasien Masuk
Rawat Inap
Tidak Berisiko
malnutrisi
Skrining Gizi Preskripsi Gizi Awal Integrasi pelayanan

(Form Asesmen Keperawatan) (Order Gizi) (care plan) Dokter &
Perawat DPJP/Perawat/Dietisien PPA
3 hari (anak) & 7

hari ( Dewasa) Pelayanan Makanan
Berisiko Preskripsi Diet (Order Gizi) Petugas Gizi
Malnutrisi Dietisien
Diagnosis Gizi
Asesmen Gizi Lanjut (Form (Form Asuhan Gizi ) Rencana Intervensi Gizi Monev Respon Gizi Edukasi
Asuhan Gizi) Dietislen Dietisien (Form Asuhan Gizi ) (CPPT) Dietisien Gizi
Dietisien
Bagan 14. Alur Asuhan dan Terapi Gizi
15. Alur Pelayanan Radiologi
PASIEN IGD/RAWAT
INAPRAWAT JALAN/
RUJUKAN DATANG KE RADIOGRAFER
RADIOLOGI MEMBAWA MEMANGGIL PASIEN
PERMINTAAN SESUAI IDENTITAS PASIEN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
RADIOGRAFER MENULIS
IDENTITAS PASIEN DI
BUKU REGISTER PASIEN
RADIOGRAFER
MELAKUKAN
PEMERIKSAAN SESUAI
PERMINTAAN DOKTER
RADIOGRAFER MEMBUAT
NOTA TINDAKAN DAN
MENGENTRI TINDAKAN
DI SIM RS
FOTO RONTGEN
DIBACAKAN OLEH
Dr.Sp.Rad
HASIL RONTGEN DI AMBIL

DIRUANG RADIOLOGI
SELESAI
Bagan 15. Alur Pelayanan Radiologi
16. Alur Streilisasi Alat Kotor
USER / RUANGAN
PENERIMAAN ALAT TIDAK
SELEKSI/
PENCATATAN
PERENDAMAN
PENCUCIAN
PENGERINGAN
PENGEMASAN
LABELING
STERILISASI
TIDAK
KONTROL
INDIKATOR
YA
GUDANG ALAT
DISTRIBUSI
Bagan 16. Alur Sterilisasi Alat kotor
17. Alur Streilisasi Alat Kotor
USER / RUANGAN
PENERIMAAN LINEN KOTOR DAN

PENCATATAN
PEMILIHAN DAN
PENIMBANGAN
INFEKSIUS NON INFEKSIUS
PENCUCIAN DAN PENCUCIAN

DEKONTAMINASI
PENGERINGAN
PENYETRIKAAN
PELIPATAN
PENYIMPANAN LINEN
BERSIH CSSD
LINEN STERIL
DISTRIBUSI
Bagan 17. Alur Sterilisasi Alat kotor
BAB III
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
A. INDIKATOR KINERJA
Standar Pelayanan Minimal RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo
bertujuan untuk :
1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia untuk dapat memberikan
layanan paripurna.
2. Pemberdayaan sumber daya manusia untuk dapat meningkatkan
kepuasan pelanggan
3. Meningkatkan sarana dan prasarana RSUD dr. Palemmai Tandi agar
dapat memberikan peningkatan pelayanan kesehatan.
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit adalah standar kinerja
pelayanan manajemen, pelayanan medis, pelayanan penunjang medis
dan pelayanan penunjang non medis minimal yang harus dicapai . Kinerja
adalah sebagai hasil kerja pelaksanaan pelayanan, maka selalu
berhubungan dengan ukuran atau nilai minimal yang tercermin dalam
indikator-indikator kinerja pelayanan sebagai parameter keberhasilannya.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56/MENKES/PER/II/2014 tentang Klasifikasi Rumah Sakit, maka kriteria
klasifikasi Rumah Sakit Umum tipe C berdasarkan jenis pelayanan adalah
sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Umum Kelas C harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 ( empat ) Pelayanan
Medik Spesialis Dasar dan 4 ( empat ) Pelayanan Spesialis Penunjang
Medik.
2. Pelayanan medik umum terdiri dari pelayanan medik dasar, pelayanan
medik gigi mulut dan pelayanan kesehatan ibu anak/keluarga
berencana.
3. Pelayanan gawat darurat harus diselenggarakan 24 jam sehari secara
terus menerus.
4. Pelayanan medik spesialis dasar terdiri dari pelayanan penyakit dalam,
kesehatan anak, bedah, obstetri dan ginekologi
5. Pelayanan medik spesialis gigi mulut minimal 1 (satu) pelayanan.
6. Pelayanan spesialis penunjang medik terdiri dari pelayanan
anestesiologi, radiologi dan patologi klinik.
7. Pelayanan keperawatan dan kebidanan terdiri dari pelayanan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.
8. Pelayanan penunjang klinik meliputi bank darah perawatan intensif,
untuk semua golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi
instrumen dan rekam medik.
9. Pelayanan kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik.
10. Penunjang non klinik meliputi pelayanan loundry/linen, jasa
boga/dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas pengelolaan limbah,
gudang ambulance, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran
jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik
dan pengelolaan air bersih.
Meskipun sumber daya (input) yang digunakan untuk pelayanan cukup
beragam namun dalam menetapkan standar minimum penyediaan
sumber daya pelayanan pada RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo
dibatasi pada penyediaan tenaga pelayanan, peralatan medis dan luasan
bangunan. Pertimbangan pembatasan dikarenakan sumber daya-sumber
daya tersebut adalah paling berpengaruh dalam operasi bisnis RSU.
Meskipun demikian, tidak menutup kemungkinan perlu pengembangan
lebih lanjut terhadap standar penyediaan sumber daya tersebut sesuai
kebutuhan RS berdasarkan pertimbangan profesional. Standar pelayanan
minimum penyediaan sumber daya pelayanan RSUD dr. Palemmai Tandi
Kota Palopo merupakan jumlah agregat standar input pada masing-
masing unit layanan.
Berdasarkan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28
Oktober 2009 tentang Rumah Sakit pasal 7 sampai dengan pasal 16
mengatur tentang persyaratan Rumah Sakit, diantaranya adalah pasal 12
tentang SDM, pasal 16 tentang peralatan dan pasal 10 tentang ruangan,
yang dijabarkan lebih rinci ke dalam peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 56/MENKES/PER/II/2014 Pasal 43, standar
SDM untuk Rumah Sakit kelas C maka sudah menjadi kewajiban RS
untuk memenuhi standar tersebut, sehingga berdasarkan aturan tersebut
RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo berkewajiban memenuhi
persyaratan tersebut agar terhindar dari sanksi berupa pencabutan izin
Rumah Sakit.
1. Tenaga Pelayanan.
Standar tenaga pelayanan Rumah Sakit kelas C diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56/MENKES/PER/II/2014 tentang klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit
pasal 43 sampai pasal 45 yang menjelaskan bahwa :
1) Ketersediaan tenaga kesehatan disesuaikan dengan jenis dan tingkat
pelayanan.
2) Pelayanan medik dasar minimal harus ada 9 (sembilan) orang Dokter
Umum Dan 4 Orang Dokter Gigi Umum.
3) Pelayanan medik spesialis dasar harus ada masing-masing minimal 2
(dua) orang dokter spesialis setiap jenis pelayanan medik spesialis
dasar .
4) Pelayanan spesialis penunjang medik masing-masing minimal 1 (satu)
orang dokter spesialis setiap pelayanan medik spesialis penunjang.
5) Pelayan dokter gigi spesialis harus ada 1 orang tiap jenis pelayanan
dokter gigi spesialis (masa pendidikan)
6) Tenaga kefarmasian
a) Satu apoteker sebagai kepala instalasi farmasi Rumah Sakit
b) Dua Apoteker yang bertugas di rawat inap yang dibantu oleh paling
sedikit 4 tenaga teknis kefarmasian.
c) Empat orang apoteker di rawat inap yang dibantu oleh paling
sedikit delapan orang tenaga teknis kefarmasian
d) Satu orang apoteker sebagai koordinator penerimaan, distribusi,
dan produksi yang dapat merangkap melakukan pelayanan farmasi
klinik di rawat inap atau rawat jalan dan dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian yang jumlahnya disesuaikan dengan beban kerja
pelayanan kefarmasian Rumah Sakit.
7) Perbandingan tenaga keperawatan dan tempat tidur adalah 2:3 dengan
kualifikasi tenaga keperawatan sesuai dengan pelayanan di Rumah
Sakit.
8) Tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan berdasarkan
kebutuhan Rumah Sakit.
Hasil pengukuran ketenagaan sesuai standar ketenagaan Rumah
Sakit Tipe C berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun
2014 pada RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo tahun 2021 adalah
sebagai berikut :
Standar Kondisi
No Unit Pelayanan Bobot (%)
(Minimal) 2021
1 Pelayanan Medik Dasar
Dokter Umum 9 8 88,%
DOKter Gigi 2 6 300%
2 Pelayanan Medik Sp Dasar
Interna 2 2 100%
Bedah 2 2 100%
Obgyn 2 2 100%
Anak 2 1 50%
Pelayanan Medik Spesialis
3
Penunjang
Anestesi 1 1 100%
Radiologi 1 2 200%
Patologi Klinik 1 1 100%
Pelayanan Medik Spesialis Gigi
4 1 0%
Mulut 0
Keperawatan
5 Perawat & Bidan (Perawat : TT = 198 124 74%
2:3
6 Kefarmasian
Kepala instalasi Farmasi 1 1 100%
Apoteker dirawat Inap 4 4 100%
Tenaga kefarmasian di rawat inap 10 8 80 %
Apoteker Koordinator, penerimaan,
1 1 100%
distribusi dan produksi
7 Gizi 6 6 100%
8 Keterapian Fisik 1 1 100%
9 Keteknisian Medis 1 1 100%
10 Petugas Rekam Medik 10 5 50%
11 Petugas IPSRS 4 4 100%
12 Petugas Pengelola Limbah 2 2 100%
13 Petugas Kamar Jenazah 2 2 100%
Tabel 1. Standar Ketenagaan RSUD dr. Palemmai Tandi tahun 2021
Sedangkan standar pelayanan minimal yang tercapaian di tahun 2021

dan proyeksi 5 (lima) tahun ke depan (tahun 2022- 2026) untuk setiap
jenis pelayanan adalah sebagai berikut :
CAPAIAN TARGET STANDAR TAHUN
JENIS LAYANAN
NO
2021 (%) STANDAR 2022 2023 2024 2025 2026
MINIMAL
1 96,25 100
UGD
2 Rawat Jalan 95 100
3 Rawat Inap 96,4 100
Instalasi Bedah
4 89.09 100
Sentral
Perinatal &
5 98.3 100
Persalinan
6 ICU 75.75 100
7 Radiologi 95 100
8 Laboratorium 95 100
9 Fisioterapi - 100
10 Farmasi 96 100
11 Gizi 96.66 100
Unit Transfusi
12 - 100
Darah
13 Rekam Medik 82,5 100
Pengolahan
14 50 100
Limbah
15 Ambulance 100 100
Pemulasaran
16 100 100
Jenazah
17 IPSRS - 100
18 Laundry 100 100
JUMLAH 1278.98 1800
RATA-RATA 71.05 100,00
Tabel 2. Capaian Standar Pelayanan Tahun 2021 dan Target Tahun 2022
sampai 2026
Hasil pengukuran tersebut menunjukkan bahwa:

1. Mendukung pencapaian standar pelayanan minimum, RSUD dr.
Palemmai Tandi Kota Palopo masih memerlukan tambahan tenaga
terutama dokter spesialis dasar, yaitu dokter ahli anak, dan dokter ahli
obstetri dan ginekologi. RSUD dr. Palemmai tandi kota Palopo
menargetkan pada tahun 2023 telah mampu memenuhi 100 % standar
ketenagaan yang dipersyaratkan dan tetap mempertahankan sampai
tahun 2026.
2. Jumlah tenaga bidan sudah memenuhi standar kecukupan tenaga untuk
rumah sakit tipe C, baik berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klarifikasi dan Rumah Sakit maupun
berdasarkan analisa kebutuhan. Tenaga perawat berdasarkan Model
Praktik Keperawatan Profesional yang dilaksanakan di RSUD dr.
Palemmai Tandi Kota Palopo masih dibutuhkan sekitar 20%.
3. Jumlah tenaga penunjang medik, penunjang klinik dan administrasi di
RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo juga masih memerlukan
tambahan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
2. Peralatan
Standar peralatan Rumah Sakit Umum mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klarifikasi Rumah Sakit.
Hasil pengukuran standar peralatan RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo sesuai standar ketenagaan Rumah Sakit Tipe C berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 pada RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo tahun 2021 dan standar peralatan sampai lima
tahun ke depan (tahun 2022-2026) adalah sebagai berikut:
RENCANA PENGEMBANGAN ALAT KESEHATAN RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
RUANG NIFAS
Rencana
Kebutuhan Ketersediaan
No. Uraian Alat Kesehatan 2022 2023
% % % %
A. Ruang Memandikan Bayi
1 Box Bayi 1 0% 1 100%
2 Timbangan Bayi Digital 3 67% 1 33% 1 66,67%
3 Examination Table For Bayi 4 50% 2 50%
4 Examination Table 1 0% 1 100%
B. Rawat Inap
1 Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Electric 13 77% 3 23%
2 Bed Patien Manual / Tempat Tidur Pasien Manual 20 50% 10 50%
3 Infusion Stand 23 87% 3 13% 5 35%
4 Bed Side Cabinet 22 91% 2 9% 5 32%
5 Overbed Table 25 80% 5 20% 5 40%
6 Box Bayi 22 50% 11 50%
C. Ruang Penyimpanan Alat Pelayanan NIFAS
1 Lemari Alat Kaca 3 67% 1 33%
2 Lemari Obat 3 67% 1 33%
3 Tromol Besar 6 83% 1 17% 3 67%
4 Tromol Kecil 6 83% 1 17% 2 50%
5 Nierbeken 7 71% 2 29% 3 71%
6 Tensimeter Roda 6 83% 1 17% 3 67%
7 Lampu Periksa / Sorot 4 50% 2 50%
8 Trolley Instrument 6 83% 1 17%
9 Seprei Pasien 30 67% 10 33% 10 67%
10 Timbangan Dewasa 3 67% 1 33% 2 100%
11 Suction 3 in 1 6 83% 1 17% 2 50%
12 Selimut Pasien 23 87% 3 13% 10 57%
13 Baki Steril 6 83% 1 17% 3 67%
14 Pinset Anatomi 12 83% 2 17% 5 58%
15 Gunting Benang 6 83% 1 17% 2 50%
16 Gunting Tajam Kecil 6 83% 1 17% 2 50%
17 Gunting Tajam Besar 6 83% 1 17% 2 50%
18 Nalpoeder (Hecting) 6 83% 1 17% 2 50%
19 Gunting Klem Arteri Kecil 1 0% 1 100%
20 Tang Pontang Besar 6 83% 1 17%
Standar Pelayanan Minimal RSUD Dr. Palemmai
2 Tandi Kota50%
PalopOKota Palopo
21 Tang Pontang Kecil 6 83% 1 17% 2 50%
22 Nebulizer 3 67% 1 33% 2 100%
23 Thermometer Digital 7 71% 2 29% 3 71%
IGD
Rencana
% % % %
A. Triase
1 Kursi Roda / Wheel Chair 4 50% 2 50% 1 75%
2 Stretcher / Brankar 3 67% 1 33%
3 Pocket Pulse Oximetri 4 50% 2 50% 2 100%
4 Stethoscope / Stetoskop 5 80% 1 20% 2 60%
5 Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 3 67% 1 33% 2 100%
6 Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Anaeroid 3 67% 1 33% 2 100%
7 Termometer Digital 4 50% 2 50% 2 100%
8 Timbangan Bayi / Infant Weighting Scale / Bayi Weighting Scale 7 86% 1 14% 3 57%
10 Turniket 6 83% 1 17% 5 100%
11 Hammer Refleks 2 50% 1 50% 1 100%
B. Resusitasi
1 Defibrilator 1 100% 0 0%
2 Resusitator Kit / Resucitation Bayi 3 67% 1 33%
3 Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 3 67% 1 33%
4 Film Viewer 3 67% 1 33%
5 Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 3 67% 1 33%
6 Laryngoscope Dewasa dan Anak 3 67% 1 33%
7 Laryngoscope 3 67% 1 33%
8 Nebulizer 3 67% 1 33%
9 Pulse Oximetry / Portable Pulse Oximetri 3 67% 1 33%
11 Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum 2 50% 1 50%
12 Infusion Pump 2 50% 1 50%
13 Syringe Pump 1 100% 0 0%
14 Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien elektrik 3 67% 1 33%
15 Bed Patient Manual / Tempat Tidur Pasien Manual 3 67% 1 33%
16 Sphygmomanometer Digital / Tensimeter Digital 3 67% 1 33% 1 67%
17 Sphygmomanometer Aneroid / Tensi Anaeroid 3 67% 1 33% 2 100%
19 Tiang Infus 3 67% 1 33% 2 100%
C. Tindakan
1 Gynecological Bed / Obstetric Table / Tempat Tidur Ginekologi 1 100% 0 0%
2 Head Lamp / Lampu Kepala 2 50% 1 50% 1 100%
3 Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 2 50% 1 50% 1 100%
4 Operating Lamp Mobile 1 100% 0 0%
5 Minor Surgery Set 4 75% 1 25% 1 50%
8 Surgical Instrumen Kit 2 50% 1 50%
9 Instrument Trolley 3 67% 1 33% 1 67%
10 Turniket 10 90% 1 10% 5 60%
11 Meja Periksa / Tempat Tidur Periksa / Examination Table 2 50% 1 50%
13 Hecting Set 4 50% 2 50% 1 75%
14 Instrument Trolley 3 67% 1 33% 1 67%
15 Com Kecil 5 40% 3 60% 2 100%
16 EKG Digital 2 50% 1 50%
17 Tiang Infus 3 67% 1 33% 1 67%
18 Trolley Emergency 3 67% 1 33%
20 Portable Suction 3 67% 1 33%
21 Lampu Sorot 3 67% 1 33% 1 67%
22 Pasien Monitor 3 67% 1 33%
23 Meja Makan Pasien 6 83% 1 17%
24 Tromol Sedang 5 60% 2 40% 2 80%
25 Hecting Set 4 50% 2 50% 1 75%
26 Korentang 3 67% 1 33% 1 67%
27 Nierbeken 4 50% 2 50% 2 100%
28 Sterilisator Kering 2 50% 1 50%
29 Tromol Kecil 4 75% 1 25% 1 50%
30 Ambu Bag Dewasa 3 67% 1 33%
31 O2 Sentral 1 0% 1 100%
32 Lampu Periksa 2 50% 1 50% 1 100%
33 Infusion Pump BYS-820 2 50% 1 50%
34 Instrument Trolley 2 50% 1 50%
35 Suction Pump 2 50% 1 50%
D. Isolasi
3 Bed Side Monitor / Patient Monitor/ Pasien Monitor 4 Parameter 2 0% 2 100%
5 Oxygen Concentrator Pertable / O2 Sentral 1 0% 1 100%
8 Sphygmomanometer Aneroid / Tensi Anaeroid 3 67% 1 33% 2 100%
10 Pispot 4 75% 1 25% 2 75%
11 Tiang Infus 3 67% 1 33%
12 Sepatu Boot 3 67% 1 33% 2 100%
E. Observasi
1 Stretcher / Brankar 3 67% 1 33%
2 Bed Side Monitor / Patient Monitor/ Pasien Monitor 4 Parameter 2 100% 0 0%
4 ECG / EKG / Electrocardiograph 12 Channels 1 100% 0 0%
8 Pneumatic Splint Set 1 100% 0 0%
9 Resusitator Kit / Resucitation Bayi 1 100% 0 0%
14 Sphygmomanometer Aneroid / Tensi Anaeroid 0 100% 0 100%
15 Tempat Tidur 3 Crank 4 75% 1 25%
16 Tempat Tidur Elektrik 2 100% 0 0%
18 Tiang Infus 6 33% 4 67% 2 100%
19 Brankar 3 67% 1 33%
20 O2 Sentral 4 0% 4 100%
21 Gunting Biasa 4 75% 1 25% 3 100%
F. Kamar Pasien
1 Instrument Trolley 5308 2 50% 1 50%
4 Bak Instrument Kecil 4 50% 2 50% 2 100%
5 Turniket 11 91% 1 9% 5 55%
PERSENTASE KESELURUHAN 306 100% 106 35% 85 62%
PERAWATAN LAVENDER
Rencana
% % % %
C. Rawat Inap
1 Bed Side Monitor / Bed-Patient Monitor / Patient Monitor 7 86% 1 14%
5 Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 6 67% 2 33% 2 67%
6 ENT Examination Set 2 100% 0 0%
7 Film Viewer 4 75% 1 25%
10 Matras Dekubitur 10 100% 0 0% 3 30%
11 Minor Surgery Set 2 100% 0 0% 1 50%
12 Nebulyzer 5 80% 1 20%
13 Pen Light / Medical Flash Light 4 100% 0 0% 4 100%
14 Pulse Oximeter / Pulse Oximetry / Oksigen Saturasi 16 88% 2 13% 5 44%
18 Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Elektric 30 100% 0 0%
20 Sphygmomanometer Aneroid / Tensimeter Anaeroid 8 63% 3 38% 2 63%
23 Timbangan Pasien 6 83% 1 17% 3 67%
24 ECG /EKG /Electrocardiograph 3 Channels 3 67% 1 33%
26 Nierbeken 6 83% 1 17% 2 50%
27 Surgical Scissors 6 83% 1 17% 2 50%
28 Gunting Verban 7 71% 2 29% 3 71%
29 Lemari Makan Pasien 38 79% 8 21%
30 Meja Mkan Pasien 50 60% 20 40%
31 Kursi Roda 6 83% 1 17% 1 33%
32 Brankar 6 83% 1 17% 1 33%
33 UV Room Sterilizer 4 75% 1 25%
34 Oxygen Concentrator 5 60% 2 40%
35 Lemari Kaca 9 67% 3 33%
36 Tromol Sedang 3 67% 1 33%
37 Com Kecil 5 80% 1 20% 4 100%
38 Tongue Depressor 5 80% 1 20% 4 100%
39 Hammer Refleks 5 80% 1 20% 4 100%
40 Gunting Verban 5 80% 1 20% 2 60%
41 Gunting Plaster 5 80% 1 20% 4 100%
42 Pinset Anatomi 5 80% 1 20% 4 100%
43 Pinset Sirugis 5 80% 1 20% 4 100%
45 Bak Steril 5 80% 1 20% 4 100%
46 Lampu Sorot 5 80% 1 20% 2 60%
48 Tiang Infus 40 75% 10 25% 5 38%
49 Trolley 5 100% 0 0% 2 40%
50 Lemari Petugas 15 100% 0 0%
51 Meja Nurse Stekon 2 100% 0 0%
52 Regulator 20 100% 0 0%
53 Meja Dokter 12 100% 0 0% 2 17%
54 Kursi Petugas 6 100% 0 0% 3 50%
55 Trolley Oksigen 6 100% 0 0% 2 33%
56 Kunci Inggris 2 100% 0 0% 2 100%
RUANG PERINATOLOGI
Rencana
% % % %
1 Inkubator 8 63% 3 38%
2 Inkubator Transfer 4 50% 2 50%
3 Infant Warmer 7 71% 2 29%
5 Lemari Makan Pasien 12 83% 2 17% 2 33%
6 Trolley Emergency 4 50% 2 50% 2 100%
8 Box Bayi 13 38% 8 62%
9 O2 Oxygen Transfer 3 67% 1 33%
10 Lemari Kaca 3 67% 1 33%
12 Patient Monitor Beserta Kabel Sensor Untuk Neonatus 8 63% 3 38%
13 Deely 22 95% 1 5% 5 27%
14 Neopuff 2 50% 1 50%
15 Portable Suction 4 50% 2 50%
16 Timbangan Bayi Digital 2 50% 1 50% 1 100%
17 Timbangan Bayi 2 50% 1 50% 1 100%
18 Pulse Oxymeter 2 50% 1 50% 1 100%
19 Nebulizer 2 50% 1 50%
20 Sensor Vena 2 50% 1 50%
21 Lampu Sorot 3 67% 1 33%
22 Mini Compresor 3 33% 2 67%
23 Phototherapy LED G-1 3 33% 2 67%
26 Tiang Infus 10 50% 5 50%
27 Resusitasi Table 3 67% 1 33%
28 Tempat Tidur Elektirk 4 50% 2 50%
29 Stetoscope 3 67% 1 33% 2 100%
30 Kursi Doctor Stool 6 83% 1 17% 2 50%
31 Examination For Baby (Meja Tindakan) 3 67% 1 33%
32 Sterilisator 2 100% 0 0%
33 Sterilisator Untuk Dot Bayi 2 100% 0 0% 2 100%
34 Kulkas Asi 1 100% 0 0%
35 Kulkas Vaksin / Obat 1 100% 0 0%
36 Kabel Sensor SPO2 Untuk Neonatus 5 100% 0 0%
37 Bak Instrumen Besar Kode 512 2 100% 0 0% 2 100%
38 Tromol 2 100% 0 0% 2 100%
39 Pinset 4 100% 0 0% 4 100%
40 Klem Arteri 4 100% 0 0% 4 100%
41 Gunting Jaringan 4 100% 0 0% 4 100%
42 Meteran (Pita Pengukur) 0 100% 0 100%
43 Benang Godam 2 100% 0 0% 2 100%
44 Selang Putih T PIECE NEOPUFF 2 100% 0 0% 2 100%
45 Gunting Verban 3 100% 0 0% 3 100%
POLI ANAK
Rencana
% % % %
2 Meja Kerja 1/2 Biro 3 33% 2 67% 1 100%
3 Kursi Kerja 2 0% 2 100%
4 Thermochecker 2 50% 1 50% 1 100%
5 Air Kompressing Nebulizer 2 50% 1 50% 1 100%
6 Timbangan Dewasa 0 100% 0 100%
7 Tensimeter Manual 0 100% 0 100%
9 Lemari 1 0% 1 100%
10 Timbangan Dewasa dan Pengukur Tinggi Badan 1 0% 1 100%
11 Timbangan Bayi 1 0% 1 100%
12 Pengukur Tinggi Badan 1 0% 1 100%
13 Stetoskop Dewasa 1 0% 1 100%
14 Timbangan Elektrik Untuk Dewasa 1 100% 0 0% 1 100%
15 Timbangan Elektrik Untuk Bayi/Anak 1 100% 0 0% 1 100%
16 Tensimeter Elektrik Untuk Dewasa 1 100% 0 0% 1 100%
17 Tensimeter Elektrik Untuk Anak 1 100% 0 0% 1 100%
18 Tensimeter Elektrik Untuk Bayi 1 100% 0 0% 1 100%
19 SP O2 2 100% 0 0% 2 100%
20 Stetoskop Anak 1 100% 0 0% 1 100%
21 Penlight (Senter) 2 100% 0 0% 2 100%
22 Spatel 2 100% 0 0% 2 100%
23 Nierbeken 2 100% 0 0% 2 100%
PERAWATAN ANAK
Rencana
% % % %
1. Ruangan : Nurse Station
1 Suction Pump 1 0% 1 100%
2 Lemari Obat 2 50% 1 50%
3 Lemari Kaca 2 50% 1 50%
4 Trolley Instrument 1 0% 1 100%
6 Trolley Obat 2 50% 1 50% 1 100%
7 Tensimeter Roda 1 0% 1 100%
8 Spatel 4 0% 4 100%
9 Stetoskop 2 0% 2 100%
10 Tensimeter Digital 2 100% 0 0% 2 100%
11 Tiang Infus 0 0% 0 0%
12 Patient Monitor 2 50% 1 50%
13 Nebulizer 1 0% 1 100%
14 Nierbeken 2 100% 0 0% 2 100%
15 Oximeter 3 67% 1 33% 2 100%
16 Infus Pump 3 67% 1 33%
17 Pispot Laki-laki 9 89% 1 11% 3 44%
18 Pengukur Tinggi Badan 1 0% 1 100%
19 Pinset Anatomi 1 100% 0 0% 1 100%
20 Pinset Sirurgis 1 100% 0 0% 1 100%
21 Pinset Bayonet 1 100% 0 0% 1 100%
22 termometer Air Raksa 2 100% 0 0% 2 100%
23 Senter 1 100% 0 0% 1 100%
24 Gunting Verban 2 100% 0 0% 2 100%
25 Tromol Kecil 2 0% 2 100%
26 Termometer 1 100% 0 0% 1 100%
27 SPC Thermo Gun 1 0% 1 100%
28 Silicone Manual Resustator 1 0% 1 100%
29 Kursi Roda 1 0% 1 100%
30 Oxygen Concentrator 5 L 1 0% 1 100%
31 Regulator 3 0% 3 100%
32 Timbangan Bayi 1 100% 0 0% 1 100%
33 Trolley Emergency 2 0% 2 100%
34 Timbangan Anak 1 100% 0 0% 1 100%
2. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Anyelir 1) Kelas II
2 Tempat Tidur Pasien 2 0% 2 100%
4 Lemari Pasien 1 0% 1 100%
5 Tiang Infus 2 100% 0 0% 2 100%
3. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Anyelir 8) Kelas III
1 Tempat Tidur Pasien Crank 3 Dewasa 0 100% 0 100%
2 Tempat Tidur Pasien Crank 2 Anak 3 0% 3 100%
3 Lemari Pasien 3 100% 0 0%
5 Tiang Infus 3 100% 0 0% 3 100%
4. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Anyelir 2) Kelas 2
5 Tiang Infus 2 50% 1 50% 1 100%
5. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Anyelir 3) Kelas 2 (I)
6. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Anyelir 4) Kelas 3 (I)
1 Tempat Tidur Anak 1 0% 1 100%
2 Tempat Tidur Dewasa Elektrik 1 0% 1 100%
3 Tempat Tidur Dewasa 2 Crank 1 0% 1 100%
4 Tiang Infus 3 67% 1 33% 2 100%
3 Tiang Infus 3 67% 1 33% 2 100%
9. Ruangan : Perawatan Bangsal Anak (Isolasi Anak)
2 Tempat Tidur Pasien 2Crank 1 0% 1 100%
5 Tiang Infus 3 33% 2 67% 1 100%
NO JENIS LAYANAN CAPAIAN STANDAR TARGET STANDAR TAHUN

2021 MINIMAL
2022 2023 2024 2025 2026
ALAT YANG MEMILIKI SERTIFIKAT KALIBRASI

1) UGD 35,71 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
2) Rawat Jalan 50 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
3) Rawat Inap 86,20 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
4) Instalasi Bedah Sentral 33,33 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
5) Perinatal dan Persalinan 71,42 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
6) ICU 59,45 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

7) Radiologi 71,42 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
8) Laboratorium 66,66 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
9) Fisioterapi - - 80,00 90,00 100,00 100,00 100,00
JUMLAH 474,19 800,00 876,00 890,00 900,00 900,00 900,00
RATA-RATA 52,68 100,00 78.84 80.10 100,00 100,00 100,00
ALAT DENGAN KUALIFIKASI BAIK

1) UGD 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
2) Rawat Jalan 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
3) Rawat Inap 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
4) Instalasi Bedah Sentral 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
5) Perinatal dan Persalinan 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
6) ICU 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

7) Radiologi 100,00 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
8) Laboratorium 100,00 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
9) Fisioterapi 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
10) Farmasi 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
11) Gizi 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
12) Unit Transfusi Darah 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
13) Rekam Medik 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
14) Pengolahan Limbah 100,00 100,00 99,00 100,00 100,00 100,00 100,00
15) Ambulance 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
16) Pemulasaran Jenazah 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
17) IPSRS 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
18) Laundry 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
JUMLAH 1800,00 1800,00 1800,00 1800,00 1800,00 1800,00 1800,00
RATA-RATA 100,00 100,00 99,83 100,00 100,00 100,00 100,00
Tabel 3. Hasil Pengukuran Standar Peralatan RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo serta Target Tahun 2022-2022
Dari hasil pengukuran tahun 2021 dan proyeksi standar peralatan tahun 2022
sampai dengan 2026 di atas, diketahui bahwa:
1) Berdasarkan dari data yang tersaji, didaptkan bahwa rata-rata
kelengkapan peralatan di RSUD dr. Palemmai Tandi tahun 2021 masih
dibawah 50%. Ini menyatakan bahwa RSUD dr. Palemmai Tandi
masih perlu untuk memeunuhi kebutuhan alat pada setiap ruangan,
sehingga dapat memberikan pelayanan yang maksimal kepada
masyarakat.
2) Rata – rata jumlah peralatan yang dikalibrasi sebesar 52,68%. Karena
pentingnya standar ini, seiring dengan pemenuhan kelengkapan
peralatan sesuai standar, pada tahun 2022 RSUD dr. Palemmai Tandi
menargetkan semua peralatan wajib kalibrasi yang ada harus 100%
dilakukan kalibrasi dan dapat di pertahankan hingga tahun 2026.
3) Rata – rata jumlah peralatan dalam kondisi baik sudah memenuhi
standar yaitu sebesar 100%. Peralatan dalam kondisi baik sebesar
100% diharapkan dapat dipertahankan hingga tahun 2026.
2. Sarana Prasarana
Sarana Prasarana yang harus dimiliki Rumah Sakit Tipe C
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 24 Tahun 2016 pada
RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo serta pemenuhannya di RSUD
dr. Palemmai Tandi sampai dengan tahun 2026 sebagai berikut:
STANDAR KONDISI
NO SARANA
TIPE C 2021
1 Instalasi Gawat Darurat Ada Ada
2 Instalasi Rawat Jalan Ada Ada
3 Instalasi Rawat Inap Ada Ada
4 Instalasi Bedah sentral Ada Ada
5 Instalasi care unit (ICU) Ada Ada
6 Ruang Isolasi Ada Ada
7 Instalasi Radiologi Ada Ada
8 Instalasi Laboratorium Klinik Ada Ada
9 Instalasi Farmasi Ada Ada
10 Ruang Rekam Medik Ada Ada
11 Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana Ada Ada
12 Bangunan Pengelolaan Limbah Ada Ada
13 Ruang Sterilisasi/CSSD Ada Ada
14 Ruang Laundry Ada Ada
15 Ruang Pemulasaraan Jenazah Ada Ada
16 Ruang Administrasi dan manajemen Ada Ada
17 Ruang Gudang Ada Ada
18 Ruang Sanitasi Ada Ada
19 Ruang Ibadah Ada Ada
20 Ambulance Ada Ada
21 Ruang Komite Medik Ada Ada
22 Ruang Komite Mutu Ada Ada
23 Ruang Komite Keperawatan Ada Ada
24 Ruang Komite PPI Ada Ada
Belum
25 Ruang PKMRS Ada
ada
26 Sistem Informasi Rumah Sakit Ada Ada
Belum
27 Ruang Rehab Medik
Ada Ada
28 Listrik Ada Ada
29 Air Ada Ada
30 Gas Medik Ada Ada
31 Penanganan Kebakaran Ada Ada
32 Perangkat Komunikasi Ada Ada
33 Tempat Tidur ≥ 100 101
34 Parkir Ada Ada
35 Taman Ada Ada
36 Ruang Laktasi Ada Ada
TOTAL BOBOT 84%
Tabel 4. Sarana Prasarana RSUD dr. Palemmai Tandi
Dari hasil pengukuran sarana dan prasaran rumah sakit pada tahun 2021
tersebut di atas, diketahui bahwa masih terdapat sarana yang belum sesuai
standar yakni belum terdapat ruang PKMRS
B. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Standar Pelayanan Minimal UPT RSUD dr. Palemmai Tandi
berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dan peraturan Gubernur
Nomor 139 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Penerapan Standar
Minimal Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi Selatan.
a. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
b. Jam buka pelayanan gawat darurat
c. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
d. Ketersediaan Tim penanggulangan bencana
e. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
g. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
h. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
2. Indikator Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis
b. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
c. Jam Buka Pelayanan
d. Waktu Tunggu di Rumah Sakit
e. Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
f. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang ditangani dengan Strategi
DOTS.
3. Indikator Pelayanan Rawat Inap
a. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap (Dokter Umum, Dokter Spesialis
dan Tenaga Perawat yang Minimal Berijazah D3).
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
c. Kejadian infeksi pasca operasi
d. Kejadian Infeksi nosokomial
e. Kejadian Pulang Paksa
f. Kepuasan pelanggan Rawat Inap
g. Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS
h. Jam Visite dokter
i. Tidak adanya pasien jatuh
j. Kematian pasien < 48 jam
k. Ketersediaan Pelayanan rawat inap
4. Indikator Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif
b. Kejadian Kematian di Meja Operasi
c. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Insisi
d. Tidak Adanya kejadian Operasi Salah Orang
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
f. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh
Pasien Setelah Operasi
g. Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
5. Indikator Pelayan persalinan dan Perinatologi
a. Kejadian kematian ibu karena persalinan
b. Pemberi pelayanan persalinan normal
c. Pemberi pelayanan dengan penyulit
d. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
e. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
f. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
g. Keluarga Berencana
h. Kepuasan pelanggan
6. Indikator Pelayanan ICU
a. Rata –rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan
Kasus yang Sama < 72 Jam
b. Pemberi pelayanan Unit Intensif
7. Indikator Pelayanan Radiologi
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3 Jam
b. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Dokter
Spesialis Radiologi
c. Kejadian Kegagalan Pelayanan Foto Rontgen
d. Kepuasan Pelanggan Pelayanan Radiologi
8. Indikator Pelayanan Laboratorium
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
b. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dokter
Spesialis Patologi Klinik
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium.
d. Kepuasan Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik
a. Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang
Direncanakan
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
c. Kepuasan Pelanggan
10. Indikator Pelayanan Farmasi
a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat jadi ≤ 30 menit.
b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤ 60 menit.
c. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat.
d. Kepuasan Pelanggan Pelayanan Farmasi
e. Penulisan Resep Sesuai Formularium
11. Indikator Pelayanan Instalasi Gizi
a. Ketepatan waktu pemberian makanan pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian diet
12. Indikator Pelayanan Transfusi Darah
a. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
b. Kejadian reaksi transfusi
13. Indikator Pelayanan GAKIN
a. pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap
unit pelayanan
14. Indikator Pelayanan Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
b. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
15. Indikator Pengelolaan Limbah
a. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
16. Indikator Administrasi Dan Manajemen
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
c. Kelengkapan waktu pengusulan kenaikan pangkat\
d. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
f. Cost recovery
g. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
17. Indikator Pelayanan Ambulance
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit
18. Indikator Pelayanan Pemulasaran Jenazah
a. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah
19. Indikator Instalasi Pemeliharaan Sarana Dan Prasarana
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
c. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
20. Indikator Pelayanan Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
21. Indikator Pelayanan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
a. Ada anggota Tim PPI yang terlatih
b. Tersedianya APD di tiap instalasi/departemen
c. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health
Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter)
C. STANDAR OUTPUT DAN OUTCOME

Standar Output adalah indikator yang digunakan untuk mengukur
kinerja Rumah Sakit atas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
yang dapat diukur secara langsung setelah pelayanan diberikan, seperti
ketepatan waktu pelayanan, jumlah yang dilayani, pemeliharaan alat dan
lain-lain sebagainya, sedangkan standar outcome dan impact adalah hasil
yang diharapkan sebagai tolak ukur kinerja yang diukur setingkat lebih
tinggi dari output, seperti kepuasan pelanggan, angka kematian, kejadian
infeksi dan lain-lain.
Capaian SPM RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo tahun 2018,
2019, 2020 2021 serta proyeksi target capaian SPM tahun 2022 sampai
dengan 2026 disajikan dalam Lampiran 1
D. STRATEGI CAPAIAN SPM

Berdasarkan penilaian SPM pada tahun 2021, indikator SPM yang
sudah dicapai sebesar 80.176%, yang belum tercapai sebesar 14,99% dan
indikator yang tidak dilakukan pengukuran yaitu 1%.
Untuk menjaga dan mempertahankan SPM yang telah tercapai
diperlukan Pimpinan berperan aktif dalam proses penentuan serta penilaian
komponen indikator, meningkatkan akses pelayanan kesehatan, pelaporan
indikator setiap bulan, pemusatan data dan informasi yang memudahkan
dalam pencarian, meningkatkan komitmen, meningkatkan kepatuhan
terhadap standar pelayanan, serta menguatkan regulasi, tata kelola,
struktur organisasi, sumber daya dan peran seluruh komponen sistem
kesehatan lainnya.
Beberapa indikator SPM RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo yang
belum tercapai pada tahun 2021 beserta upaya yang akan dilakukan untuk
mencapai SPM sesuai standar yakni:
1. Indikator kepuasan pelanggan pada pelayanan instalasi gawat darurat,
pelayanan persalinan dan perinatology, pelayanan radiologi, pelayanan
farmasi, pelayanan laboratorium, serta pelayanan gizi telah mencapai
standar pelayanan minimal yang semestinya diberikan.
2. Indikator kepuasan pelanggan pada pelayanan instalasi rawat jalan,
pelayanan instalasi rawat inap, pelayanan IBS, pelayanan rekam medik,
pelayanan laundry, pelayanan transfusi darah masih diperlukan upaya
kepatuhan petugas untuk mengolah data dari tiap unit serta diperlukan
inovasi cara pengambilan atau penilaian kepuasan pelanggan.
3. Indikator pemberi pelayanan unit intensif, diperlukan penambahan SDM
yang purna waktu dan ventilator untuk memenuhi jumlah bed yang
tersedia.
4. Indikator kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam, diperlukan upaya
peningkatan kepatuhan pengisian rekam medik oleh tenaga medis dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
5. Indikator karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun,
diperlukan pelaksaan kegiatan pelatihan kepada karyawan sesuai
standar.
6. Indikator dari ketepatan Waktu kalibrasi peralatan kesehatan serta
Peralatan Laboratorium sudah berjalan sesuai dengan perencanaan
kalibrasi yang sudah ditentukan. Sementara ketepatan waktu dalam
menanggapi kerusakan alat sudah berjalan dengan Optimal. Untuk
ketepatan waktu pemeliharaan alat belum berjalan secara optimal
dikarenakan keterbatasan tenaga serta kompetensi petugas di IPSRS
belum memadai.
Program, kegiatan dan pembiayaan dalam rangka pencapaian
SPM secara rinci termuat dalam rencana strategis RSUD Dr. Palemmai
Tandi Kota Palopo 2022 - 2026.
BAB IV
PENGUKURAN KINERJA STANDAR PELAYANAN MINIMUM (SPM)
RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO
A. DEFINISI OPERASIONAL
Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit diukur melalui kegiatan
pengukuran yang mekanismenya diatur dalam definisi operasional dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Petunjuk
Teknis Penerapan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit sebagai
berikut:
1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Rumah Sakit kepada masyarakat.
2. Mutu pelayanan
3. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi
keselamatan dan keamanan, kenyamanan kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar
WHO.
4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan
atau barang kepada pelanggan.
5. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya.
6. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai
7. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator
8. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator
9. Periode analisa adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan
10. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagian nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja
11. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagian nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja
12. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan dapat
dicapai
13. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
Uraian Standar Pelayanan Minimal RSUD dr. Palemmai Tandi Kota
Palopo dengan definisi operasional sebagaimana diatur dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Petunjuk
Teknis Penerapan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tersebut,
diuraikan secara rinci dalam Lampiran 2.
B. MEKANISME PENGUKURAN
Mekanisme pengukuran indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) pada
RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo tahun 2019 dilakukan secara
manual dengan proses/alur data sebagai:
1. Setiap bulan, tiap-tiap unit/instalasi layanan/bagian terkait
mengumpulkan dan merekap data-data indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM) yang menjadi tanggung jawabnya.
2. Kepala Unit Layanan melakukan analisa, perhitungan dan menyusun
laporan kinerja capaian SPM setiap 3 (tiga) bulan dan menyerahkan
laporan tersebut kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan RSUD dr.
Palemmai Tandi.
3. Kepala Bidang Pelayanan RSUD dr. Palemmai Tandi melakukan
kompilasi dan menyusun Laporan Kinerja Capaian SPM RSUD dr.
Palemmai Tandi setiap 3 (tiga) bulan dan melaporkannya kepada
Direktur RSUD Dr. Palemmai Tandi Kota Palopo.
BAB V
PENUTUP
Dalam rangka perbaikan kinerja, membutuhkan koordinasi dan sinergi

berbagai pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas-tugas pelayanan
rumah sakit dalam bentuk :
1. Partisipasi dari pengambil kebijakan publik yaitu DPRD dan Pemerintah
Kota Palopo untuk menilai secara transparan kinerja rumah sakit dan
memberikan dukungan sepenuhnya untuk peningkatan kinerja sesuai
tolak ukur SPM khususnya dalam penyediaan sumber daya pelayanan
untuk mencapai mutu yang diharapkan.
2. Koordinasi dan sinkronisasi program dan kegiatan dari masing-masing
unit pelayanan rumah sakit dengan menekankan pelaksanaan kegiatan
yang berorientasi hasil berbasis standar mutu pelayanan. Standar Mutu
Pelayanan dijadikan target tetap alokasi anggaran pada masing-masing
unit pelayanan.
Lampiran 1 - SPM & Proyeksi 2022 – 2026
STANDAR PELAYANAN MINIMAL

HASIL PNGUKURAN SPM 2018, 2019,2020 DAN 2021 SERTA TARGET PEMENUHAN SPM 2022 –
2026
RSUD DR. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPOKOTA PALOPO
1 PELAYANAN GAWAT DARURAT
N CAPAIAN STANDAR TARGET CAPAIAN

INDIKATOR SATUAN
O MINIMAL
2018 2019 2020 2021 2022 2023
Kemampuan menangani life saving anak dan % 80% 100%
1 - 40% 70% 90% 100%
dewasa
2 Jam buka pelayanan gawat darurat Jam - 24 24 24 24 24 24
Pemberi pelayanan gawat darurat yang
3 bersertifikat yang masih berlaku % - 70% 70% 75% 100% 85% 100%
BLS/PPGD/GELS/ALS
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Tim - 0 0 0 Ada Ada Ada
waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat menit - 10 8 ≤5 ≤ 5 menit ≤5 ≤5
5
menit menit
6 Kepuasan pelanggan IGD % - 0 0 77,28% ≥ 70% 80% 80%
7 Kematian pasien ≤ 24 jam di IGD % - 0 0 ≤2% ≤2% ≤2% ≤2%

Tidak adanya keharusan untuk membayar uang % 100% 100% 100%
8 - 100% 100% 100%
muka
2 PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN
INDIKATOR SATUAN
O 2018 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 Dokter Pemberi pelayanan di klinik spesialis % - 50% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Klinik Spesialis 4 Klinik 4 Klinik
% Klinik
2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan - Ada Ada Ada Dasar Spesiali Spesialis
Spesialis s Dasar Dasar
3 Jam buka pelayanan % - 50% 0% 100% 100% 100% 100%
Waktu tunggu di rawat jalan ≥ 60 ≥ 60 ≤ 60 menit ≤ 60 ≤ 60
4 Menit - 0 menit menit menit
menit
Penegakkan diagnosis TB yang melalui
5 - - 0% 100% 100% 100%
pemerikasaan mikroskopis tuberkulosis
6 Ketersediaan pelayanan VCT - - 0% 100% 100% 100%
7 Peresepan obat sesuai dengan formularium - - 99.26% 100% 100% 100%
8 Pencatatan dan pelaporan TB di Rumah sakit - - 0% ≤ 60% ≤ 60% ≤ 60%
9 Kepuasan pelanggan rawat jalan % - 0 0 77,28% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%

Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang ditangani 100% 100% 100%
10 % - 0 0 0
dengan strategi DOST
3 PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP

INDIKATOR SATUAN
O 2018 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 Pemberi pelayanan rawat inap % - 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap % - 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 kejadian infeksi paska operasi
% -
≤ ≤ ≤ 1,5%
≤ 1,5%
≤ 1,5% ≤ 1,5%
1,5% 1,5%
4 Kejadian Infeksi Nosokomial % - 0 0 ≤ 7,2% ≤9% ≤9% ≤9%
5 Kejadian Pulang Paksa % - 0 3% 3% ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5%
6 Kepuasan pelanggan rawat inap % - 0 0 77,28% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
7 Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang ditangani
% - 0 0 66% 100% 100%
100%
dengan Strategi DOTS
8 100 % 100 % 100 %
Jam Visite dokter spesialis Jam - 0 0 92.84%
(08.00-14.00)
9 Tidak ada pasien jatuh berakibat cacat atau mati % - 0 100% 100% 100% 100% 100%
10 Kematian pasien > 48 jam 0,45% ≤ ≤ 0,24%
% - 0 0 ≤ 0,24%
0,24%
11 Ketersediaan Pelayanan Rawat inap % - 80% 80% 80% 100% 100% 100%
12 Tempat tidur dengan pengaman 100% 100% 100% 100%

Kamar mandi dengan pengamanan pegangan
30% 100%
13 tangan 10% 10%
14 Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit - - - ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60%
4 PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL (OK)

INDIKATOR SATUAN
O 2018 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
Ketersediaan TIm bedah 50% Sesuai Kelas RS Sesuai Sesuai
1
Kelas RS Kelas RS
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Operasi 75% Sesuai Kelas RS Sesuai Sesuai
2
Kelas RS Kelas RS
waktu tunggu operasi elektif 2 ≤ 2 Hari ≤ 2 ≤ 2 Hari
3 Hari - 1 1
Hari
4 kejadian kematian di meja operasi % - 0 0 0 ≤ 1% ≤ 1% ≤ 1%
5 tidak adanya kejadian operasi salah sisi % - - 100 100 100% 100% 100%
6 tidak adanya kejadian operasi salah orang % - - 100 100 100% 100% 100%
7 tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi % - - 100 100 100% 100% 100%
tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 100% 100% 100%
8 asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
% - - 100
Sesuai Sesuai
9 Kemampuan melakukan tindakan operatif - 0 10% 50% Sesuai Kelas RS Kelas RS Kelas RS
≥ 80% ≥ 80%
10 Kepuasan pelanggan - - - 77,28% ≥ 80%
komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi ≤ 6% ≤ 6%
11 anastesi, dan salah penempatan anastesi % - 0 0% 0%
endotracheal tube
≤ 6%
5 Persalinan dan Perinatologi Perinatologi

N CAPAIAN STANDAR
INDIKATOR SATUAN
O 2018 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
a. a.
a. pendarahan pendar pendara
- 0 0 0
≤ 1% ahan han
% ≤ 1% ≤ 1%
b.Pre- b.Pre-
1 kejadian kematian ibu karena persalinan b.Pre-eklampsie eklamp eklampsi
- 0 0 0
≤ 30% sie e
% ≤ 30% ≤ 30%
c. c. Sepsis
- 0 0 0 c. Sepsis ≤ 0,2 % Sepsis ≤ ≤ 0,2 %
% 0,2 %
2 Pemberi pelayanan persalinan normal % - 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Terse Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedia
3 pemberi pelayanan dengan penyulit Tersedia
Tersedia dia a a a a
pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
4 - - 100% 100% 100% 100% 100%
operasi %
5 kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr % - 0 100% 100% 100% 100% 100%
6 pertolongan persalinan melalui seksio cesaria % - 0 0 11% ≤ 20 % ≤ 20 % ≤ 20 %
Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan
7 - - 85% 100% 100% 100% 100%
asfiksia
8 Keluarga Berencana
-Keluarga Berencana Mantap % - 0 0 0 100% 100% 100%

-Konseling KB Mantap % - 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10 kepuasan pelanggan % - ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
6
N CAPAIAN STANDAR
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 Pemberi Pelayanan unit intensif % 0% 0% 33% 100% 100% 100%
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ICU % 30% 60% 90% 100% 100% 100%
Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan

3 30% 50% 80% 100% 100% 100%
Ventilator
4 Kepatuhan terhadap Hand Higien 40% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Kejadian infeksi nosocomial diruang ICU 0% 0% 0% ≤ 21% ≤ 21% ≤ 21%
rata-rata pasien kembali keperawatan intensif

6 % 0% 0% 0% ≤ 3% ≤ 3% ≤ 3%
dengan kasus yang sama < 72 jam
7 PELAYANAN RADIOLOGI
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto ≤ 3
1 Jam 0 0 ≤3 ≤ 3 jam ≤ 3 jam ≤ 3 jam
jam
Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
2 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokter Sp.Rad
3 Kejadian kegagalan foto rontgen ≤ 2% % ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2%
4 Kepuasan pelanggan pelayanan radiologi % 80% 80% 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
8 PELAYANAN LABORATORIUM
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
≤ 140 ≤ 140
menit menit
≤ 140 menit kimia kimia
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Menit - ≤ 140 ≤ 140 kimia darah dan darah darah
Patologi Klinik
darah rutin dan dan
darah darah
1 rutin rutin
Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 laboratorium dOKter Sp.PK
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 pemeriksaan laboratorium
4 Kepuasan pelanggan pelayanan lab % 80% 80% 80% 80% 80% 80%
9 PELAYANAN FARMASI
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit Menit ≤ 30 menit
menit menit menit menit menit
≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60
2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit Menit ≤ 60 menit
menit menit menit menit menit
3 Tidak adanya kesalahan pemberian obat % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 kepuasan pelanggan pelayanan farmasi % - 80 80 ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
5 penulisan resep sesuai formularium % - 100 100 100% 100% 100%
10 PELAYANAN INSTALASI GIZI

INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 Ketepatan waktu pemberian makanan pasien % 90% 90% 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien % ≥20% ≥20% ≥20% ≤ 20% ≤ 20% ≤ 20%
3 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian diet % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Kepuasaan Pasien % 80% 80% 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
11 PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
Sesuai standar Sesuai Sesuai
1 Tenaga Penyedia pemberi pelayanan Bank darah 0% 20% 20% BDRS standar standar
% (4 org) BDRS BDRS
Sesuai Sesuai
Sesuai standar
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan bank darah 10 20% 30% standar standar
BDRS
% BDRS BDRS
3 kejadian reaksi transfusi % 0% 0% 0% ≤ 0,01% ≤ 0,01% ≤ 0,01%
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
4 % 0% 0% 0% 100% 100% 100%
pelayanan
5 Kepuasaan pasien % 50% 60% 70% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
13 PELAYANAN GAKIN
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke 100% 100%
1 % 100% 100% 100% 100%
RS pada setiap unit pelayanan
14 PELAYANAN REKAM MEDIK

INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
Sesuai Sesuai
Sesuai
1 Pemberi pelayanan rekam medik % 60% 70% 75% persyar persyarat
persyaratan RS
atan RS an RS
waktu penyediaan dokumen rekam medik 10 9 9 ≤ 10% ≤ 10%
2 Menit ≤ 10% menit
pelayanan rawat jalan menit menit menit menit menit
waktu penyediaan dokumen rekam medik 15 14 13 ≤ 15% ≤ 15%
3 Menit ≤ 15% menit
pelayanan rawat inap menit menit menit menit menit
kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
4 % 0% 0% 0% 100% 100% 100%
setelah selesai pelayanan
kelengkapan Informed Concent setelah
5 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan informasi yang jelas
6 Kepuasaan Pelanggan % 70% 70% 72% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
15 PENGOLAAN LIMBAH
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
BOD <
mg/l 0 0 0 BOD < 30 BOD < 30
30
0 0 0 COD <
mg/l COD < 80 COD < 80
1 Baku mutu limbah cair 80
0 0 0 TSS <
mg/l TSS < 30 TSS < 30
30
ph 0 0 0 6–9 6–9 6–9
Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai
2 % 0% 0% 0% 100% 100% 100%
dengan aturan
16 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 kelengkapan waktu pengusulan kenaikan pangkat % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 ketepatan waktu pengurusan gaji berkala % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
5 % 0% 0% 0% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60%
jam setahun
6 Cost recovery % ≥ 40% ≥ 40% 70.6% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60%
7 ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤2 ≤2 ≤2
8 Jam ≤ 2 Jam ≤ 2 Jam ≤ 2 Jam
tagihan pasien rawat inap Jam Jam Jam
17 PELAYANAN AMBULANCE
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
24 24 Jam 24 Jam 24 Jam
1 waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
Jam
kecepatan memberikan pelayanan
2 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
18 PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
waktu tanggap (response time) pelayanan ≤2 ≤2 ≤ 2 Jam ≤ 2 Jam
1 Jam - ≤ 2 Jam
pemulasaran jenazah Jam Jam
19 INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
Adanya Penanggangung jawab pemeliharaan
1 % 0% 0% 100% 100% 100% 100%
sarana rumah sakit
2 Ketersediaan bengkel Kerja % 0% 0% 100% 100% 100% 100%
3 kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat % 0% 0% 0% ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
4 ketepatan waktu pemeliharaan alat % 0% 0% 0% 100% 100% 100%
5 Ketepan waktu kalibrasi alat % 0% 100% 100%

peralatan laboratorium dan alat ukur yang
6 digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat % - - 12% 100% 100% 100%
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
20 PELAYANAN LAUNDRY
INDIKATOR SATUAN
O 2019 2020 2021 MINIMAL 2022 2023
1 Tidak adanya kejadian linen hilang % - - 85% 100% 100% 100%
Terse Tersedi Tersedi Tersedi
2 Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia Tersedia Tersedia
dia a a a
Ada SK Ada SK
3 Adanya penanggung jawab pelayanan laundry Ada ada ada ada Ada SK direktur
direktur direktur
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan
4 % 30% 50% 60% 100% 100% 100%
laundry
Ketepatan waktu penyedian linen untuk ruang
5 % 80% 85% 85% 100% 100% 100%
rawat inap dan ruang pelayanan
6 Ketepatan pengelolaan linen infeksius % 85% 90% 95% 100% 100% 100%
2,5-3
2,5-3 set
2,5-3 set x set x
7 Ketersediaan linen % 80% 85% 85% x jumlah
jumlah TT jumlah
TT
TT
8 Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Kepuasan pelanggan % 70% 70% 75% ≥80% ≥80% ≥80%
21 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI

INDIKATOR CAPAIAN TARGET CAPAIAN
N STANDAR
SATUAN
O MINIMAL
2019 2020 2021 2022 2023
1 Ada anggota Tim PPI yang terlatih % ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 tersedianya APD disetiap instalasi/depertemen % ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60%
kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
3 nosokomial / HAI(Health Care Associated % ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 75%
Infection) di RS (min 1 parameter)
Lampiran 2 – Uraian SPM
URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr Palemmai Tandi Kota Palopo
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangan
Dimensi Mutu lif Keselamatan

saving di G
wat darur
t
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam

memberikan Pelayan Gawat
Defenisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia

dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang membutuhkan

penanganan life saving di Unit Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan

penanganan life saving di Unit Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

Pengumpulan Data
2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan gawat darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di
setiap Rumah Sakit
Defenisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam penuh

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu

bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 24 Jam

Pengumpulan Data
3. Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Judul Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang
bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga

kompoten dalam bidang ke gawat daruratan
Defenisi Operasional Tenaga kompoten pada gawat darurat adalah tenaga yang
sudah memiliki sertifikat pelatihan
BLS/PPGD/GELS/ALS

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala pendidikan dan pelatihan rumah sakit

Pengumpulan Data
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul Keteredian tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan

pelayanan penanggulangan bencana
Defenisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang
dibentuk di rumah akit dengan tujuan untuk
penanggulangan akibat bencana yang mungkin
terjadi ewaktu-waktu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di

rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar Satu tim

Pengumpulan Data
5. Kecepatan Pelayanan DOKter di Gawat Darurat

Judul Kecepatan pelayanan dOKter di gawat darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Defenisi Operasional Kecepatan pelayanan dOKter di gawat darurat adalah
sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan
dOKter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dOKter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n=50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

Pengumpulan Data
6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselen
Defenisi Kepuasan adalah pernyataan tentang

Operasionalgaranya persepsipelanggan terhadap pelayanan yang
pelayanan gawat diberikan
daruratyang mampu
memberikan
kepuasan pelanggan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasanpasien

Gawat Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di
survey (minimal n=50)
Sumber Data Survey
Standar 70 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

Pengumpulan Data
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif danmampu

menyelamatkan pasi
Defenisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yangterjadi d
Operasionaln
g
wat darurat

Pengumpulan
Datalam periode 24
jam sejak
pasiendatang
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode≤ 24
Denominator am Jumlah Seluruh pasie

sejak pasien datang
Sumber Data yang Rekam Medik
ditangani diGawat
Darurat
Standar 2 perseribu

Pengumpulan Data
8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

udul
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang
muka
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses

dan mampu segera memberikan pertolongan pada
pasien gawat darurat
Defenisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan Medik
yang akan diberikan

Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di

Gawat Darurat
Sumber Data Survey
Standar 100 %

Pengumpulan Data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

Judul Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan poliklinik oleh

tenagaspesialis yang kompeten
Defenisi Operasional Poliklinik spesialis adalah poliklinik pelayananrawat
jalan di rumahsakit yang dilayani olehdOKter
spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka poliklinik spesialis yangdilayani

oleh dOKter spesialis dalam waktu satubulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialisdalam
satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

Pengumpulan Data
2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalanspesialistik

yang minimal harus ada di rumahsakit
Defenisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawatjalan
spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistikyang
ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,kebidanan,

dan bedah.
Pengumpulan Data
3. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan

Judul Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistikpada

hari kerja di setiap Rumah Sakit
Defenisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam
dimulainyapelayanan rawat jalan oleh tenaga
spesialisJam buka 08.00 s.d. 16.00 setiap hari kerja
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistikyang

buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat
jalanspesialistik dalam satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %

Pengumpulan Data
4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan Tanpa Tindakan
Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan Tanpa Tindakan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tercapainya Pelayanan rawat jalan spesialistikpada

hari kerja di setiap Poli Rumah Sakit yangmudah
dan cepat diakses oleh pasien
Defenisi Operasional Waktu tunggu tanpa tindakan adalah waktuyang
diperlukan oleh pasien mulai pendaftaransampai
mendapatkan pelayanan oleh dOKterspesialis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawatjalan

tanp tindakan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpatindakan
yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar 60 menit

Pengumpulan Data
5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan Dengan Tindakan

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tercapainya Pelayanan rawat jalan spesialistikpada

hari kerja di setiap Poli Rumah Sakit yangmudah
dan cepat diakses oleh pasien
Defenisi Operasional Waktu tunggu dengan tindakan adalah waktuyang
diperlukan oleh pasien mulai pendaftaransampai
mendapatkan pelayanan dOKterspesialis dan
dilakukan tindakan.Antara lain :
1. Tindakan di Poli THT
2. Tindakan di Poli Bedah
4. Tindakan di Poli Gigi
5. Tindakan di Poli Obgyn
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawatjalan

dengan tindakan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengantindakan
yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan dengan tindakan
Standar 120 menit

Pengumpulan Data
6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yangmampu

memberikan kepuasan pelanggan
Defenisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsipelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasanpasien

rawat jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n=50)
Sumber Data Survey
Standar 90 %
Pengumpulan Data
7. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Ditangani

dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, Efisiansi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan DOTS
Defenisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi
DOST adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberkulosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan
harus menggunakan panduan obat anti tuberkulosis
yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang

ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberkulosis yang

ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan Data
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1.Pemberi Pelayanan di Rawat Inap (Dokter Umum, Dokter Spesialis dan Tenaga
Perawat yang Minimal Berijazah D3)
Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap (DOKter Umum,
DOKter Spesialis dan Tenaga Perawat yang Minimal
Berijazah D3)
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenagayang

kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dOKterumum,
dOKter spesialis dan tenaga perawatyang kompeten
(minimal D3)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dOKter umum, dOKter spesialisdan

perawat yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dOKter dan perawatyang
melayani di rawat inap
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap

Pengumpulan Data
2.DOKter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul DOKter Penanggungjawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yangterkoordinasi
untuk menjamin kesinambunganpelayanan
Defenisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalahdOKter yang
mengkoordinasikan kegiatanpelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai

dOKter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medic
Standar 100 %

Pengumpulan Data
3.Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yangminimal

harus ada di rumah sakit
Defenisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayananrumah sakit
yang dapat diberikan kepadapasien tirah baring di
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang

ada
Denominator Tidak ada.
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,kebidanan
dan bedah
Pengumpulan Data
4.Jam Visite DOKter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga Medikterhadap

ketepatan waktu pemberian pelayanan
Defenisi Operasional Visite dOKter adalah kunjungan dOKter tiap
harisesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya,
yangdilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan16.00 WIB.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dOKter antara jam 08.00

sampaidengan 16.00 WIB yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dOKter yang disurvei
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap coordinator

Pengumpulan Data rawatinap/Komite medik
5.Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Defenisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah infeksi nosOKomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih
yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa panas (kalor), kemerahan (color) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalamai infeksi pasca operasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam pasien
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 %
P na
ggung Jawab Pengumpulan Data
Ketua Komite Medik / Komite PPI/ Tim PPI
6.Kejadian Infeksi NosOKomial

Judul Kejadian Infeksi NosOKomial
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosOKomial

rumah sakit
De enisi Operasional
Infeksi nosOKomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi
luka operasi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalamai infeksi
nosOKomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei laporan inveksi nosOKomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi raw

Pengumpulan Data
7.Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi M tu
Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yangaman

bagi pasien
Defenisi Operasional Tidak adanya pasien jatuh adalah tidaK
adanyakejadian pasien jatuh selama di rawat
baikakibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap

Pengumpulan Data
8.Kematian Pasien > 48 jam
Judul Kematian Pasien > 48 jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah

sakit yang aman dan efektif
Defenisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematianyang
terjadi sebelum periode 48 jam setelahpasien rawat
inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap< 48

jam dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang meninggal diunitrawat
dalam satu bulan
Sumber Data rekam Medik
Standar 0,24 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap / Bidang Keperawatan

Pengumpulan Data
9.Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadapefektivitas

pelayanan rumahsakit
Defenisi Operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaanpasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskanboleh
pulang oleh dOKter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satubulan
Standar maksimum 5 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap / Bidang Keperawatan

Pengumpulan Data
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadapmutu

pelayanan rawat inap
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puasoleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

daripasien yang disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50) .
Sumber Data Survei
Standar >90 %
Penanggung Jawab Kepala Komite mutu / tim mutu

Pengumpulan Data
11. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTS
Defenisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberkulosis yang

ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberkulosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Iinstalasi rawat inap

Pengumpulan Data
IV. BEDAH SENTRAL
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan

antrianpelayanan bedah
Defenisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggangwaktu
mulai dOKter memutuskan untuk operasiyang
terencana sampai dengan operasi
mulaidilaksanakan ≤2 hari
Frekuen i
engumpulan Data
1 bulan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu operasi

yangterencana dari seluruh pasien yang
dioperasidalam satu bulan
Denominator jumlah pasi
Sumber Datan ya rekam Medik
g dioperasi dalam
bulantersebut
Standar 2 hari
Penanggung Jawab Kepala Ruang Operasi / Komite Medik

Pengumpulan Data
2. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Kejadian Kematian di Meja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedahsentral

dan anestesi dan kepedulian terhadapkeselamatan
pasien
Defenisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian
yangterjadi di atas meja operasi pada saat
operasiberlangsung yang diakibatkan oleh
tindakananestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Preode Analisa tiap bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasidalam
satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakanpembedahan
dalam satu bulan
Standar ≤1%

Pengumpulan Data
3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitianins
Defenisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadiandimana

Operasionalalasi pasien dioperasi pada sisi yang salah,misalnya yang
bedah sentral semestinya dioperasi pada sisikanan, ternyata yang
terhadap dilakukan operasi adalahpada sisi kiri atau
keselamatanpasien sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Preode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satubulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasisalah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satubulan
Standar 100 %

Pengumpulan Data
4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitianinstalasi

bedah sentral terhadap keselamatanpasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadiandimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satubulan dikurangi jumlah operasi salah
orangdalam waktu satu bulan
satubulan
Standar 100 %

Pengumpulan Data
5. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi

Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaanoperasi

dan kesesuaiannya tindakan operasidengan rencana
yang telah ditetapkan
Defenisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi
adalahkejadian pasien mengalami tindakan
operasiyang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu

bulandikurangi jumlah pasien yang mengalami
salahtindakan operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %

Pengumpulan Data
6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asisng Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asisng
Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatandOKter

bedah dalam melaksanakan tindakanoperasi
Defenisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalahkejadian
dimana benda asing seperti kapas,gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasienakibat suatu tindakan
pembedahan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu

bulandikurangi jumlah pasien yang
mengalamitertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibatoperasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Jawab kepala Ruang Operasi / Komite Medik
Pengumpulan Data
7. Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asisng

Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakananestesi dan

monitoring pasien selama prosespembedahan
berlangsung
Defenisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang
tidakdiharapkan sebagai akibat komplikasi
anestesiantara lain karena overdosis, reaksi
anestesidan salah penempatan endotracheal tube.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasianestesi

dalam satu bulan
satubulan
Standar 0%

Pengumpulan Data
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakitterhadap

pelayanan persalinan.
Defenisi Operasional Kematian ibu mencakup: pendarahan dan
preeklamsia,dan eklamsia.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadipada saat
kehamilan semua skala persalinandan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi
padakehamilan trimester pertama, pre-eklampsiadan
elampsia merupakan kumpulan dari duadari tiga
tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4- padapemeriksaan
kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah pre eklampsia yang disertaidengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,

pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-

aklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar Pendarahan ≤ 1% pre-eklampsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2 %
Penang un
Jawab Pengumpulan Data
Kepala Ruang Bersalin dan Komite Medik
2. Pemberian Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberian Pelayanan Persalinan Normal
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga

yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan normal adalahdOKter
Sp.OG, dOKter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dOKter Sp.OG, dOKter umum terlatih

(asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan

persalinan normal
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Bersalin dan Komite Medik

Pengumpulan Data
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Judul Pemberian Pelayanan Persalinan dengan Penyulit

yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
TIM PONEK yang terdiri dari dOKter Sp.OG. dengan
dOKter umum dan bidan (perawat terlatih).
Penyulit dalam persalinan meliputi :
1. Kehamilan ganda
2. Letak sungsang
3. Seksio cesaria.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Tersedianya Tim dOKter Sp.OG, dOKter umum, bidan dan

perawat terlatih
Sumber Data Kepegawaian dan rekam Medik
Standar 100 %

Pengumpulan Data
4. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi

Judul Pemberian Pelayanan Persalinan dengan Tindakan
Operasi

yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi adalah dOKter Sp.OG, dOKter spesialis anak,
dOKter spesialis anastesi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dOKter Sp.OG, dOKter spesialis anak,

dOKter spesialis anastesi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dOKter yang melayani
persalinan dengan tindakan operasi
Sumber Data Kepegawaian dan rekam Medik
Standar 100 %

Pengumpulan Data
5. Kemampuan mengenai BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan mengenai BBLR 1500 gr – 2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR
Defenisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan beratbadan 1500
gr - 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr -2500 gr yang berhasil

ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr -2500 gr yang
ditangani
Standar 100 %

Pengumpulan Data
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Sesaria

Judul Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit

yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Defenisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar ≤ 100 %

Pengumpulan Data
7. Keluarga Berencana
a. Keluarga Berencana Mantap
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode

operasi yang aman dan sederhana pada alat
reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan
fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah Peserta KB
Sumber Data Rekam Medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100 %

Pengumpulan Data
b. Konseling KB Mantap
Judul Konseling KB Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih
untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap
yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah Peserta KB mantap
Sumber Data Laporan unit layanan KB
Standar 100 %

Pengumpulan Data
8. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu

pelayanan persalinan
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar > 80 %

Pengumpulan Data
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. Rata –rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Judul Rata –rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif
dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Defenisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar ≤3 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Intensif dan Komite Medik

Pengumpulan Data
2. Pemberian Pelayanan Unit Intensif

Judul Pemberian Pelayanan Unit Intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompoten
Defenisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dOKter SP.An dan

dOKter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dOKter Sp.An dan spesialis yang

sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawat intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dOKter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Intensif dan Komite Medik

Pengumpulan Data
VII. RADIOLOGI
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah

tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah
Diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan
tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar Maksimum 3 jam
Penanggung Jawab Kepala instalasi radiologi
Pengumpulan Data
2. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Judul Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Defenisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh

dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan
Sumber Data Register di instalasi radiologi
Standar 100 %

Pengumpulan Data
3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya Efektifitas dan Efisiensi pelayanan
rontgen
Defenisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register di instalasi radiologi
Standar ≤2%
Pena ggung Jawab Pengumpulan Data

Kepala instalasi radiologi
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data Survei
Standar >80 %
Pengumpulan Data
VIII. LABORATORIUM DAN PATOLOGI KLINIK
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah

tenggang waktu mulai pasien mendaftar sampai
dengan pasien diambil darah/ di sampling sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 140 menit (manual) %
Penanggung Jawab Kepala instalasi laboratorium

Pengumpulan Data
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Labora
Dimensi Mutuorium Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan
Defenisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dOKtor

Operasionald spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
n verifikasi hasil laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
pemeriksanaan tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
laboratorium dikimkan pada dOKter yang meminta
dilakukan oleh
tenaga ahli untuk
memastikan
ketepatan
diagnosis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hasil Lab yang diverifikasi hasilnya oleh

dOKter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %

Pengumpulan Data
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang yang
disebabkan oleh kemiripan nama.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium sala orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %

Pengumpulan Data

laboratorium
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggal adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

pasien yang disurvei(dalam prosen)
Denominator jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Buku registrasi
Standar > 80 %

Pengumpulan Data
IX. REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang

Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan

Rehabilitasi yang Direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

sesuai yang direncanakan
Defenisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi

medik dalam 3 bulan
Standar Maksimal 50 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik

Pengumpulan Data
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam

rehabilitasi medik
Defenisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan /atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi
medik.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi

medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Standar 100 %

Pengumpulan Data

rehabilitasi medik
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggal adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

pasien yang disurvei(dalam prosen)
Denominator jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar > 80 %

Pengumpulan Data
X. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan obat di

Instalasi Farmasi
Tujuan Memberikan pelayanan terbaik dalam kepuasan
pasien.
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 15 menit
Penanggung Jawab Kepala instalasi Farmasi

Pengumpulan Data
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan di Instalasi
Farmasi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan obat di
Instalasi Farmasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 30 menit

Pengumpulan Data
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam pemberian

obat.
Defenisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah dalam menyerahkan obat.
4. Salah jumlah
5. Salah dalam membaca resep
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Pengumpulan Data

farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar > 80 %

Pengumpulan Data
5. Penulisan Resep Sesuai Formularium
Judul Penulisan Resep Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya Efisiensi Pelayanan obat kepada pasien
Defenisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan

di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang

sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Pengumpulan Data
XI. GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Defenisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadual yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar >90 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

Pengumpulan Data
2. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan Yang tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

instalasi gizi
Defenisi Operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien

yang disurvei
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar >20 %

Pengumpulan Data
3. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Defenisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi

jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Pengumpulan Data
XII. TRANSFUSI DARAH

1. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit

dalam menyediakan kebutuhan darah
Defenisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala UTD
Pengumpulan Data
2. Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Defenisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan

(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam satu bulan
Standar ≤ 0,01 %
Penanggung Jawab Kepala UTD

Pengumpulan Data
XIII. PELAYANAN GAKIN

1. Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN yang Datang ke RS pada Setiap Unit Pelayanan
Judul Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN yang Datang ke RS
pada Setiap Unit Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
ujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Defenisi Operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien
pemegang kartu askeskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah
sakit dalam satu bulan
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah Sakit

Pengumpulan Data
XIV. REKAM MEDIK

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah
Selesai Pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan riwayat penyakit pasien dan
kerahasiaan status rekam medik
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis, perawat dan
non medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
Defenisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh medis,perawat dan non medis
dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist kelengkapan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan
Pengumpulan Data Medic
2. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan
Informasi yang Jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dOKter untuk

memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Defenisi Operasional Informed Consent adalah pernyataan persetujuan
tindakan antara pasein dengan petugas RS (medis,
perawat).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medik

Pengumpulan Data
3. Waktu Penyediaan DOKumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan DOKumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

rawat jalan
Defenisi Operasional DOKumen rekam medis rawat jalan adalah dOKumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

rawat jalan yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis yang diamati
Sumber Data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran

rawat jalan
Standar Rerata 10 menit

Pengumpulan Data
4. Waktu Penyediaan DOKumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu Penyediaan DOKumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis

rawat inap
Defenisi Operasional DOKumen rekam medis rawat inap adalah dOKumen
rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dOKumen rekam medik pelayanan rawat
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dOKter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Sumber Data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran
rawat inap.
Standar Rerata 15 menit

Pengumpulan Data
XV. PENGOLAH LIMBAH DAN IPSRS

1. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap

keamanan limbah cair rumah sakit
Defenisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan
indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah

sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala IPRS
Pengumpulan Data
2. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai dengan Aturan

Judul Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai dengan
Aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat

infeksius di rumah sakit
Defenisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan

Standar Operating Prosedur yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber Data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala IPRS/ Kepala K3 RS

Pengumpulan Data
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

1. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayanan di rumahsakit
Defenisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masingmasing.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang

ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100 %

Pengumpulan Data
2. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit

dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Defenisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Preode Analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan

dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
disusun dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %

Pengumpulan Data
3. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

tingkat kesejahteraan pegawai
Defenisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua
periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
OKtober
Frekuensi satu tahun
Pengumpulan Data
Preode Analisa satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai

periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha

Pengumpulan Data
4. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan

kesejahteraan pegawai
Defenisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji setiap dua
tahun sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji

berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Standar 100 %

Pengumpulan Data
5. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 jam Pertahun
Judul Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 jam

Pertahun

kualitas sumber daya manusia
Defenisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam per tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan Rumah Sakit
Standar 60 %

Pengumpulan Data
6. Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efektivitas efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah

sakit
Defenisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar >40 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha/keuangan

Pengumpulan Data
7. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah

sakit
Defenisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum

tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha/keuangan

Pengumpulan Data
8. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang

Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektivitas, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi

pembayaran pasien rawat inap
Defenisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dOKter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiap Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan

pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Jawab Bagian Keuangan

Pengumpulan Data
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Judul Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan Ambulance/kereta jenazah

yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga
pasien yang membutuhkan
Defenisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
ketersedian waktu penyediaan ambulance/kereta
jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga
pasien
Pengumpulan Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung Jawab Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah

Pengumpulan Data
2. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah

Sakit
Judul Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta

Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Defenisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30
menit
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah Penyediaan ambulance/kereta jenazah yang

tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam satu bulan
Sumber Data Catatan pengguna ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah
Pengumpulan Data
XVIII. PEMULASARAN JENAZAH
1. Kecepatan Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Judul Kecepatan Pelayanan Pemulasaran Jenazah

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Defenisi Operasional Waktu pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani
oleh petugas
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data hasil pengamatan
Standar ≤ 2 Jam
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah

Pengumpulan Data
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1 Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Judul Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Defenisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %

Pengumpulan Data
2 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam

pemeliharaan alat
Defenisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service)

tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %

Pengumpulan Data
3 Peralatan Laboratorium(dan alat ukur yang lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan
Ketentuan Kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)Yang
Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan
Kalibrasi
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap

kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengaman Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 Tahun
Pengumpulan Data
Preode Analisa 1 Tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi

tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Pengumpulan Data
XX. PELAYANAN LOUNDRY

1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efesiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

laundry
Defenisi Operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling

dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry

Pengumpulan Data
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap

Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang
Rawat Inap
Dimensi Mutu Efesiensi dan Efektifitas

laundry
Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan

linen tepat waktu
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry

Pengumpulan Data
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Judul Tersedianya Anggota Tim PPI yang Terlatih
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk

melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Defenisi Operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan Data
Preode Analisa Tiap 1 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75 %
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

Pengumpulan Data
2. Koordinasi Alat Perlindungan Diri

Judul Tersedianya APD(Alat Perlindungan Diri)
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan

pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Defenisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi

tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalsi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggung Jawab Tim PPI

Pengumpulan Data
3. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi NosOKomial di Rumah Sakit
Judul Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi

NosOKomial di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di

RS
Defenisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor reiko infeksi nosOKomial,
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang
tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP,
ISK)
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan

pelaporan
Denominator Jumlah instalsi tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggung Jawab Tim PPI

Pengumpulan Data
XXII. PENGOLAAN CSSD

1. Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Steril
Judul Ketepatan waktu penyediaan alat sterill
Dimensi Mutu Efisiansi dan Efektivitas

CSSD
Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan alat steril adalah
ketepatan penyediaan alat-alat steril sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyedian alat

steril tepat waktu
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi CSSD
2. Ketersedian Alat Sterill
Judul Ketersedian alat steril
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien dan petugas
Tujuan Tersedianya alat steril di instalasi CSSD
Defenisi Operasional Alat terstandar yang tersedia seperti autOKlaf untuk

menyetrilkan alat alat kesehatan dari penularan
penyakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat alat kesehatan yang di sterilkan
Denominator Jumlah jumlah alat steril
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi CSSD
nap / komite medik/ komite PPI

Kata Pengantar: Standar Pelayanan Minimal Rsud Dr. Palemmai Tandi Kota Palopokota Palopo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kata Pengantar: Standar Pelayanan Minimal Rsud Dr. Palemmai Tandi Kota Palopokota Palopo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

BAB II PELAYANAN RSUD DR. PALEMMAI TANDI 9

BAB IV PENGUKURAN KINERJA STANDAR PELAYANAN MINIMAL 42

Tabel 1. Standar Ketenagaan RSUD dr. Palemmai Tandi Tahun 2020 30

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Palemmai Tandi Kota Palopo

E. KERANGKA KONSEPTUAL PENYUSUNAN STANDAR

F. HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DALAM PELAKSANAAN

Kewajiban rumah sakit adalah :

G. METODOLOGI PENYUSUNAN SPM

2. Pelayanan Rawat Jalan

3. Pelayanan Rawat Inap

Penerimaan retribusi pelayanan kesehatan dari pasien atas

5. Pelayanan Penunjang Medis

6. Pelayanan Instalasi Farmasi

DARURAT IGD PONEK GAWAT DARURAT

OBSERVASI TINDAKAN KAMAR BERSALIN RESUSITASI

Bagan 2. Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pengantar Rawat Inap

RUANG PERAWATAN PEMERIKSAAN

MEMBAIK/SEMBUH RUJUK MENINGGAL

Bagan 3. Alur Pelayanan Rawat Inap

Bagan 4. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Bagan 5. Alur Pendaftaran Pasien BPJS/JAMKESDA Rawat Inap

PENERIMAAN RESEP TELAAH RESEP

RESEP UMUM RESEP JKN

SERAH TERIMA & PENGECEKAN

Bagan 6. Alur Pelayanan Resep Pasien Rawat Inap

SCREENING COV.19 SUSPEK/KONFIRMASI

PASIEN UMUM PASIEN JAMINAN

PETUGAS REKAM MEDIK

Bagan 5. Alur Pasien Rawat Jalan

AMBIL NOMOR ANTRIAN DI

PASIEN BARU & LAMA TP2RJ

LOKET RAWAT INAP

Bagan 8. Alur Pendaftaran Pasien Umum Rawat Jalan

AMBIL NOMOR ANTRIAN DI COSTUMER

PASIEN LAMA PASIEN BARU

PENUNJANG RAWAT INAP

Bagan 9. Alur Pendaftaran Pasein BPJS/JAMKESDA Rawat Jalan

TIDAK RESEP JKN

COPY RESEP PENYIAPAN OBAT

PASIEN VERIFIKASI AKHIR

PENYERAHAN OBAT &

Bagan 10. Alur Pelayanan Resep pasien Rawat Jalan

Pasien IGD/ Rawat Inap/ Kamar Operasi/ Kamar Bersalin

Indikasi kriteria masuk ICU

Serah Terima Pasien dengan Perawat ICU

Asesment awal Penunjang Diagnostik :

Rujuk Kembali ke Rawat Inap

Bagan 11. Alur Pasien ICU

UTDRS MASSENREMPULU ENREKANG

PERMINTAAN DARAH DARI

TIDAK ADA STOK

Bagan 12. Alur Pelayanan UTD

13. Alur Pelayanan Apotek

RESEP RAWAT RESEP RAWAT INAP

TIDAK JELAS ATAU

Bagan 13. Alur pelayanan Apotek

Skrining Gizi Preskripsi Gizi Awal Integrasi pelayanan

3 hari (anak) & 7

Bagan 14. Alur Asuhan dan Terapi Gizi

HASIL RONTGEN DI AMBIL

PENERIMAAN ALAT TIDAK