PEDOMAN PELAYANAN

UNIT RADIOLOGI

RSUD SUNGAI RUMBAI KABUPATEN DHARMASRAYA

PROVINSI SUMATERA BARAT
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT sehingga akhirnya

buku Panduan Pelayanan Radiologi unit Radiologi RSUD Sungai Rumbai ini
dapat diselesaikan. Beranjak dari dirasakan pentingnya adanya suatu
pedoman dalam memberikan pelayanan radiologi yang bermutu dan terpadu
bagi seluruh pasien-pasien di RSUD Sungai Rumbai, maka kami mencoba
untuk menyusun buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini yang akhirnya dapat
diselesaikan dengan baik.
Buku Pedoman Pelayanan Radiologi unit Radiologi RSUD Sungai rumbai
ini diharapkan dapat menjadi suatu pedoman bagi staff medis yang terkait,
dalam bekerja untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan khususnya di
bidang radiologi RSUD Sungai Rumbai.
Dalam pedoman pelayanan radiologi ini diuraikan tentang standar
ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana, persiapan penerimaan pasien,
konsultasi, rekam medis, evaluasi hasil rontgen pasien, logistic, keselamatan
kerja dan pengendalian mutu.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-
dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian Buku Pedoman Pelayanan Radiologi.
Penyusun menyadari bahwa buku panduan radiologi ini masih jauh dari
kesempurnaaan. Oleh sebab itu penyusun mengharapkan saran yang sifatnya
membangun dari semua pihak untuk memperbaiki demi sempurnanya buku
panduan ini. Semoga buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini bermanfaat bagi
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai rumbai Dalam meningkatkan pelayanan
yang bermutu sesuai standar operasional prosedur.

Sungai Rumbai, 2021

Penyusun

Pedoman Pelayanan Unit Radiologi RSUD Sungai Rumbai 2020 1

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL LUAR i

HALAMAN JUDUL DALAM ii
KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan 2
D. Batasan Operasional 3
E. Landasan Hukum 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM 4
B. Distribusi Ketenagaan 4
1. Kepala Ruangan 4
2. Penanggung Jawab Shif 5
3. Perawat Pelaksana Radiologi/ Ruang Pemulihan 7
C. Pengaturan Jaga 9

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas Ruangan Radiologi 10
B. Fasilitas dan Sarana 14

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien 16
B. Pelaksanaan Tindakan Radiologi/ Sedasi 16
C. Tahap Pasca Sedasi 17
D. Standar Operasional Prosedur 18

BAB V LOGISTIK
A. Pengertian 19
B. Tujuan 19
C. Syarat Managemen Logistik 19
D. Kegiatan Logistik Di Ruang Radiologi 19
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian 20
B. Tujuan 20
C. Tatalaksana Keselamatan Pasien Secara Umum 20
D. Tatalaksana Keselamatan Pasien Di Instalasi Radiologi 21
E. Standar Keselamatan Pasien 21
F. Langkah- Langkah Penerapan Keselamatan Pasien Diruang Radiologi 21
G. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien Diruang Radiologi 13

BAB VII KESELAMATAN KERJA

25

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

A. Bentuk Pengawasan Dan Pengendalian Mutu 28
B. Sistem Pengendalian Efektif 28
C. Indicator Keberhasilan Pelayanan 29
D. Pengukuran Indikator dan Definisi Operasional 31

BAB IX PENUTUP
34

LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan radiologi di rumah sakit antara lain meliputi pelayanan

radiologi dengan bahan kontras, tanpa bahan kontras, CT Scan, MRI dan
USG. Jenis pelayanan yang diberikan oleh setiap rumah sakit akan
berbeda, tergantung dari fasilitas, sarana, dan sumber daya yang dimiliki
oleh rumah sakit tersebut.
Dalam rangka mendukung visi, misi menjadi Rumah Sakit yang
Terpercaya Dalam Pelayanan maka unit radiologi perlu menyusun program
yang jelas. Pelayanan radiologi RSUD Sungai Rumbai berpedoman pada
standar pelayanan dan kebijakan RSUD Sungai Rumbai yang merupakan
Rumah Sakit Tipe D beserta persyaratan yang harus dipenuhi dalam
melaksanakannya.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Tercapainya pelayanan Kesehatan di ruang radiologi sebagai tempat yang
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau,
bermutu sesuai dengan perkembangan dan kemajuan teknologi
kedokteran secara efektif dan efisien agar tercapai pelayanan kesehatan
yang optimal di wilayah Kabupaten Dharmasraya.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui standar ketenagaan di ruang radiologi RSUD Sungai
Rumbai

b. Mengetahui standar fasilitas di ruang radiologi RSUD Sungai Rumbai

c. Mengetahui tatalaksana pelayanan di ruang radiologi RSUD Sungai
Rumbai
d. Mengetahui penyediaan logistik di ruang radiologi RSUD Sungai
Rumbai
e. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan di ruang radiologi
RSUD Sungai Rumbai
f. Mengetahui keselamatan kerja di ruang radiologi RSUD Sungai
Rumbai Dharmasraya
g. Mengetahui pengendalian mutu di ruang radiologi RSUD Sungai
Rumbai
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Ruang lingkup pelayanan radiologi yang berkaitan dengan profesi yang
memberikan asuhan kepada pasien terdiri dari :
a. Dokter Spesialis Radiologi
b. Staff Radiologi
2. Ruang lingkup unit kerja terkait pada pelayanan di ruang radiologi
terdiri dari :
a. Pelayanan Rawat Jalan yang meliputi :
1) Pelayanan Klinik Kebidanan Dan Kandungan
2) Pelayanan Klinik Anak
3) Pelayanan Klinik Penyakit Dalam
4) Pelayanan Klinik Umum
5) Pelayanan Klinik Bedah
6) Pelayanan Klinik Paru
7) Pelayanan Klinik Gigi
b. Pelayanan Rawat Inap meliputi:
1) Ruangan Kebidanan dan Kandungan
2) Ruangan Anak
3) Ruangan Perinatologi
4) Ruangan Bedah
5) Ruangan HCU
6) Ruangan Penyakit Dalam
7) Ruangan Paru
8) Ruangan VIP
c. Pelayanan Gawat Darurat (IGD)
d. Pelayanan Penunjang Medis yang meliputi:
1) Pelayanan Farmasi
2) Pelayanan Gizi
3) Pelayanan Laboratorium
4) Pelayanan Radiologi
5) Pelayanan IPSRS (Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit)
6) Pelayanan UTDRS ( Unit Transfusi Darah Rumah Sakit )
7) Pelayanan PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit)
9) Pelayanan Fisioterapi
D. Batasan Operasional
Ruang radiologi RSUD Sungai Rumbai menerima pasien dari :

1. Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap

2. Unit Gawad Darurat
3. Praktek Swasta

E. Landasan Hukum
Landasan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan kepada pasien di RSUD Sungai Rumbai adalah
sebagai berikut:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
5. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Instalasi Rawat Inap
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
8. Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan
Rumah Sakit.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

TENAGA
JML
NO JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI YANG KET
KEBUT ADA
1. Dokter Spesialis 1 Org 0 kurang
Radiologi Radiologi
2. Kepala D4 1 Org 1 Org Cukup
Ruangan Radiologi
3. Radiografer D4 Radiologi 1 Org 1 Org Cukug
D3 Radiologi 5 Org 1Org - 4 Org

4. Staf Admin D 3 Komputer 1 0rg 0 Kurang

B. Distribusi Ketenagaan
Unit Radiologi berada dalam gedung Radiologi yang mempunyai 2 unit
pesawat X Ray radiologi yaitu Gneneral X Ray dan Mobile X Ray. Distribusi
ketenagaan saat ini baru mempuyai 2 Orang radiografer. Untuk sementara
unit radiologi hanya melayani pasien dari Senin – Sabtu dari jam 08 WIB –
14 WIB dengan rincian tugas pokok masing- masing sebagai berikut :
1. Kepala Ruangan
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan radiologi.
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan fungsi perencanaan
1) Menyusun rencana kerja kepala ruangan
2) Berperan serta menyusun falsafah dan tujuan pelayanan
keperawatan radiologi.
b. Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan dari segi jumlah
maupun kualifikasi untuk ruang radiologi. Melaksanakan fungsi
penggerakan dan pelaksanaan
1) Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan.
Menyusun jadwal atau daftar dinas tenaga radiologi.
2) Melaksanakan orientasi meliputi :
 Penjelasan tentang peraturan rumah sakit
Tata tertib ruang radiologi
Fasilitas yang ada dan cara penggunaannya serta kegiatan rutin
sehari-hari
Melaksanakan orientasi kepada tenaga radiografer baru
Membimbing tenaga radiologi untuk melaksanakan pelayanan
radiologi
Mengadakan pertemuan berkala/ insidentil dengan staf radiologi
Mengupayakan pengadaan peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan kebutuhan berdasarkan ketentuan atau kebijakan
Rumah Sakit
c. Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian
1) Mengendalikan dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan yang
telah ditentukan
2) Melaksanakan penilaian kinerja tenaga keperawatan yang berada
dibawah tanggung jawabnya
3) Mengawasi, mengendalikan dan menilai pendayagunaan tenaga
keperawatan, peralatan dan obat – obatan
4) Mengawasi dan menilai asuhan keperawatan sesuai standar yang
berlaku secara mandiri
5) Mengawasi dan menilai siswa/ mahasiswa radiologi untuk
memperoleh pengalaman belajar sesuai dengan tujuan program
bimbingan yang telah ditentukan.
2. Penanggung Jawab Shift
a. Tugas Pokok
Mengkoordinir sekelompok tenaga radiologi dalam memberikan
pelayanan radiologi pada sekelompok pasien melalui upaya
kooperatif, kolaboratif dan secara teknis administrasi bertanggung
jawab kepada kepala ruangan
b. Uraian Tugas
1) Bersama penangggung jawab ruangan/ kepala ruangan/
radiografer pelaksana/ anggota tim mengadakan serah terima
tugas setiap penggantian dinas.
2) Melakukan pembagian tugas kepada radiografer pelaksana

dengan mempertimbangkan masing- masing kemampuan

anggota.
3) Membuat perincian tugas anggota tim.
4) Menerima konsultasi dari anggota tim memberikan instruksi
radiologi.
5) Memimpin pertemuan untuk menerima laporan, memberi
pengarahan tentang tugas anggota tim, pelaksanaan asuhan
keperawatan, serta masalah yang dihadapi.
6) Memelihara komunikasi yang efektif baik secara vertikal
maupun horizontal.
7) Mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan radiographer
pelaksana.
8) Membantu kepala ruang membimbing peserta didik.

9) Menciptakan suasana harmonis.

10) Membuat laporan pasien.

11) Memberikan pertolongan dengan segera pada pasien dengan

kedaruratan.
12) Membuat laporan pasien dan mencatat kasus dari pasien,
kejadian di luar dugaan yang tidak diinginkan.
13) Mengatur waktu istirahat.
14) Melakukan penyuluhan pada pasien/ keluarga atau kepada

angota tim.
3. Radiografer Pelaksana
Tugas :

1) Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis radiologi yang

meliputi:
a) Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan
perencanaan teknik radiologi
b) Membantu pelaksanaan radiologi sesuai dengan instruksi
dokter spesialis radiologi
c) Pemberian obat radiologi
d) Pengakhiran tindakan radiologi
e) Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan agar
seluruh tindakan tercatat baik dan benar
 b. Tanggung Jawab
1) Petugas radiologi bertanggung jawab langsung kepada dokter
penanggung jawab pelayanan radiologi
2) Menjamin terlaksananya pelayanan radiologi di rumah sakit
3) Pelaksanaan pelayanan radiologi sesuai standar
4) Mengatur menyiapkan alat-alat di ruangan menurut fungsinya
supaya siap pakai
5) Menciptakan dan memelihara kebersihan, keamanan,
kenyamanan, dan keindahan ruangan.
6) Melaksanakan tugas dinas pagi/sore/malam atau hari libur
secara bergantian sesuai dengan jadwal dinas.
7) Melaporkan segala sesuatu mengenai keadaan klien baik secara
tulisan dan maupun lisan.
8) Operan dengan dinas berikutnya.

C. Pengaturan Jaga
Dalam melaksanakan asuhan kepada pasien, di ruang radiologi
dibagi dalam 3 shift dimana pengaturan jam dinas mengacu kepada aturan
RSUD Sungai rumbai. Untuk dinas pagi dinas mulai jam 08.0 – 15.00 Wib,
dinas sore jam 15.00 – 21.00 Wib dan dinas malam jam 21.00 – 08.00 Wib.
Jadwal dinas dibuat setiap bulan dan pengaturannya diatur berdasarkan
kebutuhan ruangan dan disesuaikan dengan aturan yang berlaku di RSUD
Sungai rumbai.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas Ruangan Radiologi RSUD Sungai Rumbai.

Adalah suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi sebagai

tempat untuk melakukan tindakan pelayanan radiologi. Adapun ruangan
yang ada di radiologi RSUD Sungai Rumbai Dharmasraya adalah :
1. Ruang Terima Pasien
Ruang ini adalah tempat Penerimaan pasien yang akan dilaksanakan
pemeriksaan radiologi. Tempat dilaksanakannya serah terima pasien
antara perawat pengantar pasien dengan petugas penerima pasien.

2. Ruang Tunggu Pengantar.

Ruang di mana keluarga atau pengantar pasien menunggu. Di ruang ini
disediakan tempat duduk dengan jumlah yang sesuai aktivitas pelayanan
radiologi. Bila memungkinkan, sebaiknya disediakan pesawat televisi dan
ruangan dilengkapi sistem pengkondisian udara Rumah Sakit.

3. Ruang Pememeriksaan
a. Ruang yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi
sesuai permintaan dokter
b. Singkirkan semua benda / barang yang akan mengganggu radiografi
c. Pasien dilaksanakan pemeriksaan radiologi
d. Setelah selesai pemeriksaan semua benda / barang yang disingkirkan
tadi dikembalikan kepada pasien
e. Pasien boleh keluar dari ruang pemeriksaan

4. Ruang Computer Radiografi ( CR )

Kaset yang sudah di ekpose diambil dan dibawa ke ruang CR untuk di
proses.
5. Setelah selesai di proses maka gambaran radiografi diberikan kepada
perawat, pasien, keluarga pasien untukdibawa ke dokter pengirim
B. Fasilitas Dan Sarana Peralatan dan
Perlengkapan

No Jenis alat Strata/ Klasifikasi

Pelayanan
Primer
1 General X Ray 1 unit

2 Mobile X Ray 1 unit

3 Computer Radiografi 1 unit

4 Viewing Box 1 buah

5 TLD 3 unit

6 Apround 1 buah
7 Pelindung Tiroid 1 buah

8 Cassette 8 x 10 1 buah
9 Cassette 11 x 14 1 buah
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Pelaksanaan Penerimaan Pasien

Pelayanan pasien di ruang radiologi terdiri dari ;
1. Pasien tiba di ruang radiologi diantar oleh keluarga, petugas/ perawat
ruangan/ perawat dari Instalasi Gawat Darurat.
2. Perawat Radiologi / Perawat melakukan verifikasi pasien (nama, tanggal
lahir dan nomor medical record), sambil mencocokkan dengan status
pasien.
3. Pasien disiapkan di ruang Radiologi :
a. Pasien ditidurkan diatas meja pemeriksaan
b. Singkirkan semua benda / barang yang menimbulkan gambaran
4. Petugas Radiologi mengatur posisi pemeriksaan sesuai permintaan
dokter
5. Petugas radiologi mengatus kondisi pemeriksaan yaitu KV,MA dan MAS
6. Petugas radiologi melakukan Ekspose
7. Petugas radiologi mengambil cassette dan di bawa ke uang CR untuk di
proses.
8. Setelah di print film rontgen diberikan kepada keluarga, pasien dan
perawat pengantar.
9. Petugas radiologi memberitahu untuk membawa film rontgen ke dokter
pengirim
10. Selesai
D. Standar Prosedur Operasional (SPO)

NO JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. Pelayanan radiologi pasien Unit Gawad Darurat
2. Pelayanan radiologi pasien Unit Rawat Jalan
3. Pelayanan radiologi pasien Unit Rawat Inap
4. Pemeriksaan Cranium
5. Pemeriksaan Thorax
6. Pemeriksaan Abdomen
7. Pemeriksaan Ekstremitas
8. Keselamatan radiasi untuk pendamping pasien
9. Pemakaian TLD Badge
10. Pengiriman TLD Badge
11. Prosedur pengadaan barang ( Film dan Obat )
12. Pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi
13. Penggunaan Computer Radiografi ( CR )
14. Penggunaan pesawat MTOPS general perpous x ray
15. Pemeriksaan USG Abdomen
16. Pemeriksaan USG Kidney Ureter Bladder ( KUB )
 BAB V
LOGISTIK

A. Pengertian

Manajemen unit radiologi dan unit pelayanan lain yang terlibat dalam
penggunaan asessmen pasien merupakan penyelenggaraan bahan habis
pakai, formulir- formulir dan barang- barang pendukung terhadap
kebutuhan pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di ruang
radiologi secara teratur dalam kurun waktu tertentu secara cermat dan
tepat.

B. Tujuan
1. Tersedianya barang atau material dalam jumlah yang tepat dan kualitas
yang baik pada waktu dibutuhkan
2. Agar persediaan tidak terganggu oleh gangguan yang menyebabkan
hilang atau kurang, rusak, pemborosan, penggunaan tanpa hak
sehingga dapat mempengaruhi pembukuan atau sistem.

C. Syarat Manajemen Logistik

1. Sirkulasi pengeluaran bahan atau barang berdasarkan metoda FIFO
(first in first out)
2. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai)
3. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
4. Menjaga kualitas barang tetap terjamin
5. Adanya sistem pencatatan

D. Kegiatan Logistik Di Ruang Radiologi

Pemesanan bahan/ barang habis pakai (amprah) secara periodik dan
sesuai dengan kebutuhan ruangan radiologi. Dalam operasionalnya
amprah barang habis pakai dilakukan 1 bulan sekali ke gudang rumah
tangga dan gudang farmasi yang sebelumnya telah mendapat persetujuan
dari bidang penunjang medis.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang harus dijalankan di
RSUD Sungai Rumbai untuk menjamin keamanan dan keselamatan pasien
terhadap pelayanan di ruang radiologi. Keselamatan pasien termasuk
asessmen risiko pasien. Pelaporan setiap kali insiden dianalisis dan
ditindak lanjuti dengan implementasi yang dapat berulangnya kembali
insiden tersebut sehingga dapat menimbulkan risiko terhadap pasien.

B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh tindakan pelayanan
yang tidak seharusnya atau seharusnya dilakukan tidak dikerjakan
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien Secara Umum

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat 7 langkah
menuju keselamatan pasien rumah sakit yaitu :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, menciptakan
kepemimpinan yang terbuka dan adil
2. Memimpin dan mendukung karyawan, membangun komitmen dan focus
yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko ; mengembangkan sistem
dan proses pengelolaan risiko serta melakukan identifikasi dan
pengkajian hal potensial bermasalah
4. Mengembangkan sistem pelaporan; memastikan karyawan agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden serta mudah mengantar
pelaporan kepada Komite Keselamatan pasien rumah sakit
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien; mengembangkan cara-
cara berkomunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamtan pasien; mendorong
karyawan untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu muncul
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien;
menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
D. Tatalaksana Keselamatan Pasien Di Instalasi Radiologi
Keselamatan pasien di ruang radiologi RSUD Sungai Rumbai
merupakan prioritas utama, hal ini terkait dengan kepercayaan pelanggan.
adapun sistem yang dijalankan adalah :
1. Melakukan identifikasi dengan benar saat akan melakukan tindakan
kepada pasien.
2. Melaporkan kejadian insiden kepada Komite Keselamatan pasien
diantaranya adalah :
a. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
d. Sentinel
3. Membiasakan budaya melapor dengan No Name, No Blame, No

Shame E. Standar Keselamatan Pasien.

Dalam menjaga keselamatan pasien maka standar keselamatan

pasien harus diterapkan. Standar keselamatan pasien tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien

F. Langkah – Langkah Penerapan Keselamatan Pasien Di Ruang Radiologi

1. Menetapkan penanggung jawab pengelolaan program keselamatan
pasien di ruangan.
Penanggung jawab untuk keselamatan pasien di ruang radiologi :
2. Mengidentifikasi keadaan, tindakan yang akan berpotensi terhadap
keselamatan pasien. Antara lain adalah :
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
1) Pelaporan hasil pemeriksaan kritis
2) Pelaporan tentang keadaan pasien yang memerlukan observasi
khusus
3) Menerima instruksi secara lisan atau melalui telepon
 Dalam melaporkan dan menerima instruksi melalui lisan atau
melalui telepon perawat yang menerima dan melaporkan wajib
mencatat perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh
penerima perintah, kemudian penerima perintah membacakan
kembali perintah atau hasil pemeriksaan, dan
mengkonfirmasikan bahwa apa yang sudah dituliskan dan
dibaca ulang adalah akurat.
c. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
1) Di ruang radiologi tidak menyimpan obat-obat High Alert seperti :
kalium klorida, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0,9% dan magnesium sulfat.
2) Bila pasien memerlukan obat – obat high alert, disediakan oleh
depo farmasi yang berada di radiologi.
3) Untuk obat-obat NORUM/ LASA (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/ Look Alike Sound Alike), sebelum diberikan ke pasien
terlebih dahulu diidentifikasi oleh petugas yang bertugas saat
itu

d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

1) Untuk ketepatan lokasi operasi dilakukan Site Marking oleh
DPJP
2) Untuk ketepatan prosedur dan ketepatan pasien operasi :
sebelum pasien diantar ke radiologi petugas yang mengantar
mengecek surgichal Checklist yang ada di ruangan dan
menyerahkan pasien ke petugas radiologi dan menanda tangani
serah terima pasien pada form yang telah disediakan.
3. Mensosialisasikan kepada seluruh staf yang berada di ruangan tentang
keselamatan pasien
4. Mensosialisasikan kepada staf tentang pelaporan keselamatan pasien

6. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh

Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke
lantai atau ke tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat
maupun saat terbangun yang disebabkan berbagai kondisi penyakit
atau lainnya.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang-Undang dasar 1945 pasal 27 ayat 2 menyatakan bahwa setiap

warga Negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi yang memungkinkan pekerja dalam kondisi sehat dan
selamat bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai martabat manusia. Di dalam Undang-Undang nomor 36 tahun
2006 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya kesehatan kerja ditujukan
untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah
sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori tersebut diatas,
berarti wajib menerapkan upaya kesehatan dan keselamatan kerja.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan bagian integral dari
perlindungan pekerja dalam hal ini ruang radiologi. Jaminan kesehatan dan
keselamatan kerja akan meningkatkan produktivitas kerja setiap individu
sehingga pelayanan dapat diberikan secara optimal.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah :
1. Mengupayakan setiap petugas/ staf yang berada di ruang rawat inap bedah
kelas III selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat
2. Mengidentifikasi factor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja diantaranya :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi kerja dan lingkungan kerja, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar atau sudah aus
b. Alat – alat tidak disusun secara teratur menurut aturan
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin
d. Tidak tersedia alat pengaman
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dan lain - lain
3. Upaya perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular sebelumnya
mendapatkan pelatihan mengenai cara penularan dan penyebaran
penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai
dengan protocol jika terpajan.
b. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien menular melalui udara
harus menjaga fungsi pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin)
dengan baik dan menjaga kebersihan ruangan
c. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien diberi penjelasan
umum mengenai penyakit tersebut.
4. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan
a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD yang sesuai dengan
kewaspadaan standard dan kewaspadaan isolasi (berdasarkan penularan
secara kontak, droplet atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
b. Semua petugas sudah mendapatkan pelatihan tentang pencegahan,
pengendalian dan penanggulangan infeksi.
5. Mengetahui prinsip keselamatan kerja dalam proses penyelenggaraan pada
pasien di ruang radiologi
a. Pengendalian teknis mencakup :
1) Letak, bentuk dan kontruksi alat sesuai kegiatan dan memenuhi
syarat yang telah ditentukan
2) Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan
yang praktis
3) Penerapan dan ventilasi yang cukup memadai
4) Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan
terciptanya kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan
c. Pekerjaan yang ditugaskan sesuai dengan kemampuan
d. Adanya fasilitas atau peralatan perlindungan dan peralatan pertolongan
pertama yang cukup
6. Mengetahui prosedur keselamatan kerja dan keamanan kerja di ruangan
meliputi :
a. Barang yang berat selalu ditempatkan di bagian bawah dan angkatlah
dengan alat pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut
b. Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
c. Lampu harus selalu dimatikan bila tidak dipergunakan/ diperlukan
 d. Tidak mengangkat barang yang berat bila tidak sesuai dengan
kemampuan

e. Tidak mengankat barang dalam jumlah besar yang dapat membahayakan

badabn dan kualitas barang
f. Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan licin di ruang
perawatan
7. Keselamatan kerja di ruangan meliputi :
a. Seluruh ruangan mudah dibersihkan
b. Permukaan meja kerja tidak tembus air juga tahan asam, alkali, dan
panas yang sedang
c. Perabot yang digunakan terbuat dari bahan yang kuat
d. Ada jarak antara meja kerja, lemari dan alat sehingga mudah
dibersihkan
e. Ada dinding pemisah antar ruang pasien
f. Penerangan sudah cukup memenuhi standar
g. Permukaan dinding, langit – langit dan lantai harus rata agar mudah
dibersihkan, tidak tembus cairan serta tahan terhadap desinfektan
h. Tersedianya washtafel dengan air mengalir dekat pintu keluar
i. Denah ruangan digantung ditempat yang mudah terlihat
j. Tempat sampah dilengkapi dengan kantong plastic
k. Tempat sampah dipisahkan antara sampah infesksius ( kantong kuning)
dan non infeksius (kantong hitam)
Koridor, gang dan lantai :
a. Lantai disapu, dipel dan dibersihkan setiap hari 2 kali sehari
b. Koridor dan gang bebas dari halangan
c. Penerangan di koridor dan gang cukup
Fasilitas air dan listrik
a. Tersedianya aliran listrik dan generator dengan kapasitas yang memadai
b. Tersedianya fasilitas air dengan kualitas air yang memadai sesuai
dengan kebutuhan.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Bentuk-Bentuk Pengawasan Dan Pengendalian Mutu Di Ruang Radiologi

Pencatatan dan Pelaporan :
1. Pencatatan dan pelaporan pengadaan barang/alat habis pakai atau alat
kesehatan
a. Bon pemesanan barang (amprah)/ alat habis pakai
b. Pencatatan pemesanan barang/ alat habis pakai atau alat kesehatan
diterima oleh bidang keperawatan untuk diverifikasi kemudian
diserahkan ke bagian pengadaan barang/ alat kesehatan habis pakai
c. Pencatatan barang/ alat habis pakai yang belum terealisasi
2. Pencatatan dan pelaporan tentang pelayanan pasien
a. Dokumen rekam medis pasien
b. Buku laporan kegiatan harian
3. Pencatatan dan pelaporan tentang perlengkapan peralatan di ruangan
a. Membuat inventaris peralatan yang ada di ruangan
b. Pelaporannya kepada atasan langsung
4. Langkah – langkah dalam proses pengendalian
a. Membuat standar untuk pelaksanaan pelayanan
b. Melatih tenaga keperawatan untuk memahami dan melaksanakan
standar-standar yang telah ditetapkan
c. Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang
dilakukan kemudian membandingkan antara pelaksanaan kegiatan
yang benar-benar dilakukan sesuai standar yang telah dibuat
sebelumnya
d. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi
penyimpangan dengan melaksanakan cara-cara yang telah disepakati
berdasarkan kegiatan terdahulu.

B. Sistem Pengendalian Efektif Sistem

pengendalian efektif meliputi :
1. Terkoordinasi dengan arus kerja dan dapat memberikan informasi
langsung kepada atasan langsung
2. Berfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti

oleh orang – orang yang dikendalikan

 3. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerli oleh
orang – orang yang dikendalikan
4. Fleksibel, system dibuat mudah sehingga mudah diterapkan
5. Secara ekonomis realistis, untung rugi pengendalian dihitung secara
realistis
a. Secara organisasi harus realistis, jika system tidak realistis maka
petugas cendrung membuat laporan bias
b. Akurat/ tepat
c. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu
tertentu sehingga dapat dikoreksi bila diperlukan
d. System harus dapat diterima oleh semua petugas

C. Indikator Keberhasilan Pelayanan

Terselenggaranya pelaksanaan indicator mutu klinis di ruang

radiologi meliputi :
1. Pra-Radiologi
a. Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis radiologi harus
dilakukan sebelum tindakan radiologi untuk memastikan bahwa
pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur radiologi.
b. Dokter spesialis radiologi bertanggung jawab untuk menilai dan
menentukan status medis pasien pra-radiologi berdasarkan prosedur
sebagai berikut:
1) Anamnesis dan pemeriksaan pasien
2) Meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan
konsultasi yang diperlukan untuk melakukan radiologi
3) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan radiologi yang akan
dilakukan
4) Memastikan bahwa pasien telah mengerti dan menandatangani
persetujuan tindakan
5) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat radiologi dan
obat-obatan yang akan dipergunakan.
c. Pemeriksaan penunjang pra-radiologi dilakukan sesuai standar
profesi dan standar prosedur operasional
d. Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi syarat dan aman
Pelayanan pra-radiologi ini dilakukan pada semua pasien yang akan
menjalankan tindakan radiologi. Pada keadaan yang tidak biasa,
misalnya gawat darurat yang ekstrim, langkah-langkah pelayanan
 pra radiologi sebagaimana diuraikan di atas, dapat diabaikan dan
alasannya harus dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
2. Pelayanan Intra Radiologi
a. Dokter spesialis radiologi dan tim pengelola harus tetap berada di
radiologi selama tindakan radiologi umum dan regional serta
prosedur yang memerlukan tindakan radiologi
b. Selama tindakan radiologi, harus dilakukan pemantauan dan
evaluasi secara kontinual serta didokumentasikan pada catatan
radiologi.
3. Pelayanan Pasca Radiologi
a. Setiap pasien selesai dilakukan pemeriksaan radiologi pasien
diberitahu untuk menunggu sejenak sedangkan radiographer
memproses Fiml Rontgen menjadi radiografi
b. Film Radiografi diberikan kepada pasien untuk dibawa ke dokter
pengirim
F
D. Pengukuran Indikator Dan Definisi Opersional Yang Dilakukan 1.
1.Waktu tunggu pemeriksaan hasil rontgen thorax rawat jalan
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

p
e
l
aa
yd
Waktu tunggu hasil foto torax adalah aa
tenggang waktu mulai pasien di foto nl
sampai menerima hasil yang sudah di aa
Defenisi operasional ekspertise nh

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
Numerator torax dalam satu bulan

Denumerator Jumlah pasien yang difoto torax dalam satu bulan

seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Rekam medic
Standar Kurang dari 3 jam
Penanggung jawab Kepala ruang radiologi
2. Pemberi Pelayananan Radiologi
Judul Pemberi pelayanan radiologi
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Pemberi pelayanan radiologi adalah dokter
spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan
Defenisi operasional persyaratan kelas rumah sakit

Frek pengumpulan 1 bulan

data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi

Denumerator 1

Sumber data Kepegawaian

Dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai
Standar dengan peryaratan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Ruang radiologi
3. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
Dimensi mutu Keselamatan
Kesiapan fasilitas dan peralatan rs untuk
Tujuan memberikan pelayanan adiologi
Fasilitas dan peralatan radiologi adalah peralatan
yang harus ada untuk pelayanan radiologi baik cito
Defenisi operasional maupun elektif sesuai dengan kelas RS

Frek pengumpulan 3 bulan

data
 Periode Analisa 3 bulan
Jenis dan jumlah fasilitas mesin dan peralatan
Numerator pelayanan radiologi

Denumerator 1

Sumber data Ruang radiologi

Standar Sesuai kelas RS
Penanggung jawab Kepala ruangan
4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorak
Judul Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan foto thorak
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efesien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Waktu tunggu hasil foto thorak adalah tenggang

waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima
Defenisi operasional hasil yang sudah di ekspertise

Frek pengumpulan 1 bulan

data
Periode analisa 3 bulan
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
Numerator thorak dalam satu bulan

Jumlah pasien yang di foto thorak dalam bulan

Denumerator tersebut
Sumber data Rekam Medik
Standar Kurang dari 3 jam
Penanggung jawab Kepala ruangan

5. Kerusakan foto
Judul Keusakan foto
Dimensi mutu Efektifitas dan efesiensi
Tergambarnya efektifitas dan efesiensi pelayanan
Tujuan rontgen

Defenisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan di ruang radiologi
oleh dokter, perawat, dan kondisi ruangan
Frek pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa Tiga bulan
Jumlah foto rusak yang tidak bisa dibaca dalam
Numerator sebulan

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dakam satu bulan

Sumber data Ruang radiologi
Standar Kurang dari 2 %
Penanggung jawab Kepala ruangan

6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label

Judul Tidan adanya kejadiankesalahan pemberian label
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
Tujuan pelabelan foto

Kejadian kesalahan pemberian label meliputi

kesalahan identitas dan/atau kesalahan penandaan
Defenisi operasional kanan/kiri
 Frek pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa Tiga bulan sekali
Jumlah pasien di ruang radiologiyang difoto dengan
Numerator pelabelan benar

Denumerator Jumlah pasien yang difoto dalam sebulan

Sumber data Rekam medic rawat inap

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Ruangan

6. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen

Judul Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
Tujuan ketepatan diagnosa

Pelaksana ekspertise rontgen adalah dokter spesialis

radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
Defenisi operasional melakukan pembacaan foto

Frek pengumpulan 1 bulan

data
Periode analisa Tiga bulan sekali
Jumlah foto rontgen yang dibaca oleh Radiolog dalam
Numerator satu bulan

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu

Denumerator bulan

Sumber data Unit Radiologi

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Ruang Radiologi
 BAB IX
PENUTUP

Tersusunnya pedoman pelayanan radiologi di RSUD Sungai Rumbai

Dharmasraya diharapkan :
1. Dapat memberikan pemahaman kepada seluruh staf yang terlibat dalam
memberikan asuhan kepada pasien di ruang radiologi
2. Mendapat dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak yang
terkait
3. Dapat terlaksana sesuai dengan apa yang diharapkan demi terwujudnya
peningkatan mutu dan pelayanan di RSUD Sungai Rumbai Dharmasraya
pada umumnya dan ruang radiologi khususnya.
Akhir kata, semoga pedoman pelayanan radiologi ini dapat bermanfaat

bagi para pembaca sekalian dan kami ucapkan terima kasih.