PEDOMAN PELAYANAN

UNIT RADIOLOGI

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT LAVALETTE
MALANG
2015
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa buku Pedoman
Pelayanan Unit Radiologi Rumah Sakit Lavalette telah selesai dan dapat disusun dengan baik.
Buku pedoman Pelayanan unit Radiologi merupakan buku pedoman dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien di unit Radiologi. Proses pelaksanaan kerja,
prosedur dan tata laksana pelayanan Radiologi dalam lingkungan Rumah Sakit Lavalette
dapat berjalan dengan baik sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi kesempurnaan buku ini,
kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi. Tak
lupa kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Tim penyusun buku
pedoman ini dan pihak pihak lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan buku
pedoman Pelayanan Unit Radiologi. Semoga buku Pedoman Pelayanan unit Radiologi dapat
bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di lingkungan Rumah Sakit Lavalette khususnya unit
Radiologi.

Malang, 15 Januari 2015

Kepala Unit Radiologi

dr. Indrastuti Normahayu, Sp.Rad

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGENTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. TUJUAN PEDOMAN 1
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN 2
D. BATASAN OPERASIONAL 2
E. LANDASAN HUKUM 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN 4
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 4
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 4
C. PENGATURAN JAGA 5
BAB III STANDAR FASILITAS 8
A. DENAH RUANGAN 8
B. STANDAR FASILITAS 8
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 15
A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN 15
B. TATA LAKSANA PERSIAPAN PEMERIKSAAN 15
C. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN 16
D. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI 16
E. TATA LAKSANA PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 17
F. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT 19
G. TATA LAKSANA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN 20
H. TATA LAKSANA PENGOLAHAN FILM 20
I. TATA LAKSANA PEMBERIAN EXPERTISE DIDALAM JAM KERJA 21
J. TATA LAKSANA PEMBERIAN EXPERTISE DILUAR JAM KERJA 21
K. TATA LAKSANA PENYERAHAN HASIL 22
L. TATA LAKSANA PENYIMPANAN HASIL 22
ii
 M. TATA LAKSANA PENYAMPAIAN KELUHAN 23
BAB V LOGISTIK 24
BAB VI KESELAMATAN PASIEN 25
A. PENGERTIAN 25
B. TUJUAN 26
C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN 26
D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN 27
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 27
F. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 32
BAB VII KESELAMATAN KERJA 36
A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA 36
B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA 36
C. PROMOSI KESEHATAN 40
D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI 42
BAB VIII PROTEKSI RADIASI 46
BAB IX PENGENDALIAN MUTU 48
BAB X PENUTUP 50
LAMPIRAN 51

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan Unit Radiologi merupakan pelayanan penunjang diagnostik yang perlu
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya dibidang Radiologi. Pelayanan Radiologi
merupakan pelayanan menggunakan sinar dan gelombang suara , penggunaan X-Ray
mempunyai dua sisi yang saling berlawanan, disatu sisi bahwa Radiologi sangat berguna
bagi penegakan diagnosa dan terapi penyakit dan di sisi lainnya akan sangat berbahaya
bila penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di lakukan oleh
tenaga yang tidak kompeten atau bukan radiografer yang ahli dibidangnya.
Unit Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah sakit yang terintegrasi
dengan pelayanan dari unit lainnya, oleh sebab itu pelayanan Radiologi tidak hanya
terfokus pada tujuan pelayanan Radiologi dalam memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap
mempertimbangkan dan memperhatikan pada tujuan system keselamatan pasien.
Selama ini unit Radiologi dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui
pemanfaatan radiasi pengion dan non pengion sangat terarah pada keselamatan
terhadap radiasi karena diketahui pemakaian radiasi pengion mengandung resiko bila
digunakan tanpa mengikuti dan taat pada peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan Radiologi mulai
memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan system keselamatan pasen,
sehingga pelayanan Radiologi (Radiodiagnostik) tidak hanya mampu memberikan
layanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga memberikan kepastian
terwujudnya keselamatan pasen (pasien safety).

B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan standar pelayanan Radiologi baku bagi seluruh staf di lingkungan unit
Radiologi dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan
pasien,
1
 2. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien Radiologi dalam mendapatkan kesembuhan,
baik yang membutuhkan pelayanan rawat inap, tindakan bedah, maupun rujukan ke
tempat lain.
3. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
Radiologi secara sistematik dan terarah.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan unit Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Yaitu pelayanan pemeriksaan imejing untuk membantu menegakan diagnose suatu
penyakit berupa Konvensional Radiografi , dan CT Scan.
2. Pelayanan Radiologi Imaging
Yaitu pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan menggunakan Radiasi Non
Pengion yaitu pemeriksaan dengan menggunakan Gelombang Suara , yaitu
pemeriksaan USG.

D. Batasan Operasional
1. Tindakan Radiologi Elektif
Suatu tindakan Radiologi normal/umum yang dilakukan pada pasien kondisi Stabil,
dengan keluaran hasil expertise sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
2. Tindakan Radiologi CITO :
Tindakan Radiologi yang dilakukan pada kasus kasus pasien yang perlu meminta
expertise Dokter Spesialis Radiologi untuk membantu menegakkan diagnose sebelum
dilakukannya tindakan operasi/bedah atau penanganan lanjutan yang akan dilakukan
pada diri pasien.

2
3. Tindakan Bed Foto
Tindakan radiologi khusus yang dilakukan di ruang rawat inap dan IGD pada Pasien
yang tidak Transportable atau tidak bias dibawa ke Unit Radiologi.
4. Respon time
Pelayanan Normal CITO
Rontgen 20 Jam 3 Jam
USG 2 Jam 1 Jam
CT Scan 10 Jam 3 Jam

5. Nilai Kritis Radiologi

Yaitu suatu keadaan dimana pasien harus dilakukan penanganan segera untuk
menghindari kecacatan/kematian dan meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit. Ada 3 kriteria menentukan nilai kritis Unit Radiologi :
a. Foto Rontgen
Nilai kritis foto rontgen dapat di nilai melalui foto Thorax dan Abdomen Polos
 Foto Thorax
- Bila ada gambaran Pneumothorax
- Bila ada gambaran Effusi Pleura Masif
- Bila ada gambaran Trauma Thorax
 Foto Abdomen Polos
- Bila ada gambaran Pneumo Peritonium (Perforasi)
b. CT Scan
- Bila terlihat gambaran perdarahan Intra Cerebral > 30 cc
- Bila terlihat gambaran Deviasi mid line (Herniasi) > 5 mm
c. USG
- Bila terlihat cairan bebas > 1000 cc pada kasus trauma tumpul abdomen
- Kehamilan ectopic baik yang mengganggu atau tidak
- Impending Perforasi
- Torsio Testis

3
E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan
terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
4. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion
dan Keamanan Sumber Radioaktif
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tanggal 19
Agustus 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/Menkes/SK/III/2010 tanggal 25
Maret 2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM Unit Radiologi adalah :

Kualifikasi
No Nama Jabatan
Formal Masa Kerja

1 Kepala Unit Radiologi Dokter Spesialis Radiologi 2 tahun

2 Radiografer DIII Radiologi 1 tahun

3. Administrasi SMA 1 tahun

B. Distribusi Ketenagaan
Pola distribusi tenaga unit Radiologi diatur dan disesuaikan dengan waktu kerja yang
sudah ditentukan oleh Rumah Sakit Lavalette, meliputi :
1. Dinas Pagi
a. Waktu kerja : 07.00 – 14.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang Kepala Unit Radiologi
 2 (dua) orang Dokter Spesialis Radiologi
 1 (satu) orang Koordinator Radiologi
 2 (dua) orang Radiografer
 1 (satu) orang Administrasi
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
2. Dinas Sore
a. Waktu kerja 14.00 – 21.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif

5
  2 (dua) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
 1 (satu) orang Administrasi
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
3. Dinas Malam
a. Waktu kerja 21.00 – 07.00 WIB
b. Jumlah Personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
4. Dinas Pada hari Minggu / Libur :
a. 1 (satu) orang radiografer

No Jenis Tenaga Pagi Siang Malam Libur Jumlah

1. Kepala Unit Radiologi 1 1
2. Koordinator Unit Radiologi 1 1
3. Dokter Spesialis Radiologi 2 1 3
4. Radiografer 2 2 1 1 6
5. Administrasi 1 1 2
JUMLAH 7 3 1 2 13

C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Dinas Administrasi
a. Pengaturan dinas administrasi dibuat oleh koodinator Radiologi dan disetujui oleh
Kepala Unit Radiologi.
b. Staf Administrasi dalam pelaksanaan kerjanya dilakukan pada dinas pagi dan sore
sebagai tenaga administrasi dibidang Radiologi.
c. Bila dalam keadaan cuti, sakit, ijin maka tugas kesehariannya dapat di kerjakan
oleh radiografer yang bertugas pada dinas pagi tersebut.
d. Izin sakit atau tidak masuk untuk kepentingan mendadak, sedapat mungkin
disampaikan 1 (satu) hari sebelumnya dengan pemberitahuan lisan, dan pada

6
 kesempatan pertama membawa surat izin yang sah kepada koordinator
Radiologi.
2. Pengaturan Jaga Radiografer
a Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh koordinator Radiologi dan disetujui oleh
Kepala Unit Radiologi
b Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke depan. Pembuatan
jadwal dinas dilakukan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan dinas pada bulan
berikutnya berjalan.
c Jadwal dinas diatur oleh koordinator Radiologi terbagi dalam 3 shift, shift Pagi,
shift sore dan shift malam, setelah pelaksanaan Shift malam radiografer
mendapatkan libur.
d Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang tidak masuk
dikarenakan sesuatu hal yang tidak dapat ditunda (misal Sakit, duka, dsb),
radiografer segera menginformasikan berita tersebut kepada koordinator
Radiologi agar pelaksanaan dinas dapat digantikan oleh radiografer yang lainnya.
3. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi
a. Pengaturan dinas Dokter Spesialis Radiologi diatur oleh Kepala Unit Radiologi
b. Dalam kesehariannya dokter spesialis Radiologi bekerja pada saat adanya
tindakan pelayanan Radiodiagnostik / foto rontgen yang perlu dilakukannya
expertise sesuai dengan kompetensinya, pada umumnya dilakukan pada waktu
siang hari atau pada saat adanya permintaan CITO expertise yang perlu dilakukan
segera.
c. Diluar dari waktu kehadirannya (sore atau malam), maka expertise Radiologi
dapat dilakukan dengan cara mengirim lembar film ke rumah dokter sehingga
hasil expertise dapat segera diterima pasien dengan waktu yang cepat.
d. Untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) kondisi pelaksanaan kerjanya
disesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan.
e. Khusus untuk permintaan CITO, dikarenakan kondisi pasien yang tidak baik /
buruk yang membutuhkan pemeriksaan penunjang Radiologi, maka hasil

7
 pemeriksaan / expertise dapat dilakukan dengan segera oleh Dokter Spesialis
Radiologi.
f. Pada saat berhalangan (sakit, cuti, izin) tidak dapat hadir melaksanakan tugasnya,
maka dapat digantikan oleh Dokter Spesialis Radiologi lainnya yang memiliki SIP
di RS Lavalette agar pelaksanaan pelayanan Radiologi tetap berjalan lancar.

8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Ruangan Unit Radiologi terletak dibagian depan di sebelah timur dengan IGD dan poli
rawat jalan yang ada di Rumah Sakit Lavalette. Denah dan struktur bangunan Radiologi
sebagai berikut (terlampir).

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Unit Radiologi berlokasi paling depan di sebelah timur IGD dan Poli Rawat Jalan
Rumah Sakit Lavalette. Sebagai sarana penunjang medik, unit Radiologi dilengkapi
dengan berbagai sarana pendukung dalam memberikan informasi diagnostik
Radiologi kepada pasien. Unit Radiologi mempunyai 1 (satu) ruangan
radiodiagnostik, 1 (satu) ruangan CT Scan, dan 2 (dua) ruangan Ultrasonografi dalam
pelayanannya serta menyediakan fasilitas pelayanan Radiologi yang meliputi :
a Pelayanan Radiologi konvensional (kontras dan non kontras)
b Pelayanan CT Scan
c Pelayanan Ultrasonografi (USG),
Sesuai dengan macam ruangan yang terdapat pada unit Radiologi Rumah Sakit
Lavalette. Ruangan Radiologi dibagi menjadi beberapa ruangan untuk melaksanakan
kegiatannya, meliputi :
1. Ruang Radiodiagnostik
Dipergunakan untuk melakukan tindakan pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat
dari segi proteksi radiasi maka batasan ruang radiodiagnostik 1 berhubungan
dengan :
a. Bagian Utara : Laboratorium
b. Bagian Selatan: Parkir ambulance
c. Bagian Timur : Parkir karyawan
d. Bagian Barat : IGD
9
2. Ruang Kontrol table alat x-ray dipergunakan sebagai tempat untuk pengaturan
kondisi penyinaran alat radiodiagnostik yang terdapat pada ruang
radiodiagnostik. Sekaligus ruang kontrol table berfungsi sebagai tempat
pengolahan hasil film dengan menggunakan alat Computed Radiography (CR).
3. Ruang CT Scan
Dipergunakan untuk melakukan tindakan pemeriksaan CT Scan. Dilihat dari segi
proteksi radisi maka batasan ruang CT Scan berhubungan dengan :
a Bagian Utara : Laboratorium
b Bagian Timur : Parkir karyawan
c Bagian Barat : IGD
4. Ruang Kontrol Table CT Scan
Dipergunakan untuk melakukan proses scanning, rekonstruksi atau pengolahan
data, display gambaran serta menganalisa gambaran.
5. Ruang USG (Ultrasonography)
Dipergunakan sebagai tempat dilakukannya pemeriksaan Ultrasonography
terhadap pasien.
6. Ruang Expertise atau ruang baca Dokter Spesialis Radiologi
Dipergunakan sebagai tempat Dokter Spesialis Radiologi dalam melakukan
expertise hasil radiography dan ultrasonography.
7. Ruang Administrasi
Dipergunakan sebagai tempat untuk melakukan tindakan administrasi khususnya
perekapan kunjungan pasien dan pembuatan laporan Radiologi serta
penempatan bahan logistic Radiologi.
8. Ruang Tunggu Pasien, terletak di depan dan disamping dari ruang pemeriksaan
Radiologi.
Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan imaging, unit Radiologi
memfasilitasi sarana dan prasarana yang menunjang serta perlengkapan kebutuhan
yang dibutuhkan selama terjadinya tindakan di Radiologi. Fasilitas dan sarana
pendukung pada masing masing ruangan dapat dijabarkan, meliputi :
a. Ruang Radiodiagnostik
10
 1) Meja pemeriksaan & bucky stand
2) Bucky stand
3) Generator
4) Air conditioner (AC)
5) Tangga kecil
6) Sampah medis dan non medis
7) Ruang ganti baju
a) Kursi
b) Gantungan baju
8) Bantal & selimut
9) Apron 2 buah
10) Lampu penerangan 5 buah
11) Speaker
12) Stop kontak 2 buah
13) Keset
b. Ruang Kontrol Table alat X-Ray
1) Air conditioner (AC)
2) Control table alat x-ray (2 buah) dan Box listrik PLN
3) Meja computed radiography (CR)
4) Peralatan CR 1 set
1 set computer
Printer Carestream Dryview 5850 LaserImage
UPS
5) Lampu penerangan 2 buah
6) Stop kontak 2 buah
7) Speaker 1 buah
8) Cassette
Ukuran 18 x 24, 3 buah
Ukuran 24 x 30, 3 buah
Ukuran 35 x 35, 2 buah
11
 Ukuran 35 x 43, 2 buah
c. Ruang CT Scan
1) Gantry dan meja pemeriksan
2) Generator
3) Air conditioner (AC) 2 buah
4) Sampah medis dan non medis
5) Bantal & selimut
6) Lampu penerangan 6 buah
7) Speaker
8) Stop kontak 2 buah
d. Ruang Kontrol Table CT Scan
1) Air conditioner (AC)
2) Control table alat CT Scan dan Box listrik PLN
3) 1 set computer
Printer Carestream Dryview 6800 LaserImage
UPS
4) Lampu penerangan 3 buah
5) Stop kontak 2 buah
6) Meja tulis 1 buah
7) Viewer 1 buah
e. Ruang USG (Ultrasonography)
1) Alat USG (Ultrasonografi) 1 buah
2) UPS
3) Tempat tidur pemeriksaan
4) Probe / tranducer, 3 buah
5) Lampu penerangan 4 buah
6) Air conditioner 1 buah
7) Kursi 1 buah
8) Tirai 1 buah
9) Tempat sampah 2 buah
12
 10) Stop kontak 2 buah
f. Ruang Expertise
1) Computer 1 set
2) White board 1 buah
3) Almari buku dan arsip 1 buah
4) Air conditioner (AC) 1 buah
5) Kursi 1 buah
6) Lampu penerangan 1 buah
7) Tempat sampah 1 buah
8) Meja tulis 2 buah
9) Viewer 1 buah
10) UPS 1 buah
11) Speaker 1 buah
g. Ruang Administrasi
1) Lampu 2 buah

2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Unit Radiologi Rumah Sakit Lavalette sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410/MENKES/SK/III/2010
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan dengan kategori Rumah Sakit type C. Dengan fasilitas dan
Sarana meliputi :
a. Alat Radiography
Tahun
No Peralatan Type No Seri Tempat Kondisi
Pemakaian
1 Pesawat X-Ray 2P324DK 91127 Ruang Baik 2010
(Shimadzu- RO. 2
Flexavision)
2 Panoramic (Villa OPX/105 931208 Ruang Baik 2013

13
 Orthograph Evo) ORTHO RO. 2
3 CT Scan (Toshiba CXB-350A H63777 Ruang. Baik 2014
Alexion) CT Scan
4 Pesawat Mobile X- DRX- 1L0450 Dibawah Baik 2013
Ray (Toshiba) 1603B/Mobile tangga
TUK
5 C-Arm ( GE ) EverView 7500 4418 41113 Kamar Baik 2011
Operasi

b. Alat Ultrasonography
Tahun
No Peralatan Type No Seri Tempat Kondisi
Pemakaian
1 USG (GE Voluson 730 - Ruang RO. Baik 2009
Healthcare) 5
2 USG (GE Logiq 400 Pro - Ruang RO. Baik 2003
Healthcare) 1
3 USG (HITACHI) Aloka F37 - Ruang RO. Baik 2015
1
4 USG SAMSUNG Ruang OK Baik
2015
5 USG Ruang 2015
Poli Baik
Kandungan

3. Sarana Penunjang
Tahun
No Peralatan Type No Seri Tempat Kondisi
Pemakaian
1 Image Reader Directview K4612- Ruang Baik 2011
(Carestream) Classic CR 3909 Operator
CR
2 Printer CR (Kodak) Dry View K4652- Ruang Baik 2011

14
 6800 laser 8196- Operator
image CR
3 Printer CT Scan Dry View K5296- Ruang Baik 2014
(Carestream) 5850 laser 1119 Operator
image CT Scan
3 Cassette 18x24, 24x30, - Ruang Baik 2011
30x40, 35x35, Operator
35x43 CR
4 Grid 24x30, 35x43 - Ruang Baik 2011
Operator
CR
5 UPS - - Ruang Baik -
Operator
6 Computer - - Ruang Baik -
Operator
7 TLD - - Ruang Baik -
Operator
CR
8 Apron - - Ruang Baik -
RO. 2
9 Sarung tangan - - Ruang Baik -
RO. 2
10 Thyroid shiled - - Ruang Baik -
RO. 2

4. Obat Obatan (Basic Life Support)

Tersedianya obat obatan dan peralatan Basic Life Support di Unit Radiologi sebagai
langkah antisipasi keadaan gawat darurat yang terjadi pada saat proses pelayanan
radiofotography berjalan. Jenis dan macam obat obatan emergency yang harus
disiapkan oleh unit Radiologi, meliputi ;
15
a. Obat obatan
1) Obat-obatan Basic Life Support yang perlu disediakan berupa Ephinephrin,
Lidocain, Buscopan, Adrenalin, Anti Histamin, Cortisone, Kalmethason,
Oradexon, Dopamine, dsb
2) Cairan infuse
b. Peralatan
1) Oksigen (O2)
2) Suction
3) Infusion set
4) Wing needle
5) Termometer
6) Tensimeter

16
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pendaftaran

1. Petugas penanggung Jawab
Petugas Administrasi
2. Tata laksana Pendaftaran Pasien
a Setiap pasien yang datang ke Radiologi harus mendaftarkan diri ke loket radiologi
dengan membawa surat permintaan foto atau USG dari dokter pengirim.
b Pasien yang menginginkan pemeriksaan radiologi sendiri tanpa adanya surat
permintaan foto dari dokter pengirim, petugas loket radiologi menyarankan
pasien ke IGD untuk dilakukan pemeriksaan medis terlebih dahulu untuk
mengetahui keluhan dan kondisi pasien agar tindakan Radiologi yang akan
dilakukan ke pasien akan lebih tepat posisi dan tepat sasaran.
c Setiap pasien yang ingin melakukan pemeriksaan Radiologi wajib mempunyai
Nomer Rekam Medis pasien. Apabila pasien baru pertama kali datang ke Rumah
Sakit Lavalette dan tidak mempunyai nomer Rekam Medis, maka petugas loket
radiologi menginstruksikan pasien mendaftaran ke tempat pendaftaran
pasien/TPP.
d Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap sesuai dengan prosedur
yang berlaku.

B. Tata Laksana Persiapan Pemeriksaan

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter spesialis radiologi
2. Tata laksana Persiapan Pemeriksaan
a Petugas memberikan informasi tentang persiapan pasien sebelum dilakukannya
pemeriksaan.
b Informasi yang diberikan petugas harus menyertakan lembar persiapan
pemeriksaan kepada pasien.
17
 c Petugas mendata identitas pasien dan menjadwalkan rencana pemeriksaan
pasien ke unit Radiologi sesuai dengan tanggal yang ditentukan untuk
pemeriksaan USG, CT Scan yang menggunakan kontras media dan Foto Rontgen
yang menggunakan kontras media.
d Petugas menghubungi pasien 1 (satu) hari sebelum dilaksanakan pemeriksaan
untuk memastikan kesediaan pasien untuk dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal
yang direncanakan.
e Petugas Radiologi menyiapkan segala keperluan dan peralatan yang ada sebelum
tanggal dilakukannya pemeriksaan kepada pasien.

C. Tata Laksana Identifikasi Pasien

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter spesialis radiologi
2. Tata Laksana Identifikasi Pasien
a. Sebelum melakukan suatu prosedur pemeriksaan radiologi, tenaga kesehatan
harus menanyakan identitas pasien berupa nama, nomer rekam medis dan
tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan surat pemeriksaan radiologi
yang dibawa pasien .
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identitas pasien dapat dengan menggunakan
cara menanyakan langsung kepada pasien atau dengan cara melihat identitas
pasien pada gelang pengenal yang dikenakan oleh pasien dan mencocokkannya
dengan identitas yang tercantum pada status Rekam Medis pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau tidak sadar, maka
proses identifikasi dilakukan terhadap keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas medis wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian identitas pasien
dengan data medis yang ada.

D. Tata Laksana Pemberian Informasi Dan Edukasi

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter

18
 2. Tata Laksana Pemberian Informasi
a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya, bahasa, latar belakang
pendidikan dan adat istiadat pasien
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau alat bantu yang
dapat memperjelas maksud dan arti akan dilakukannya tindakan medis kepada
pasien
c. Penyampaian informasi dengan cara detail, tepat dan informatif dengan
menunjukkan rasa empati dan cara sensitif serta tidak membuat pasien merasa
stres.
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien untuk memahami
informasi yang telah disampaikan serta memberikan waktu untuk menanyakan
informasi yang belum jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada dokter yang
memberikan informas sebelum mengambil keputusan.

E. Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter pelaksana tindakan medis
2. Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis
a. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis dan tata cara tindakan medik,
tujuan tindakan yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan;
b. Informasi diberikan secara lisan;
c. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali dokter menilai bahwa hal
itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Dengan persetujuan pasien
bersangkutan, dokter dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga
terdekat pasien;
d. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi. Perluasan
operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk

19
 menyelamatkan jiwa pasien. Pada keadaan ini maka setelah perluasan operasi
dilakukan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya.
e. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan,
memberikan informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter
yang memberikan delegasi.
f. Penyampaian penjelasan mengenai rencana tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien berdasarkan atas pertimbangan medis dan sangat diperlukannya
tindakan tersebut untuk pasien.
g. Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap, tersurat,
atau tersirat persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis
yang mengandung risiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan
pada tindakan medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
h. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
i. Jika tindakan medik yang akan direncanakan mengandung risiko tinggi maka
sebaliknya persetujuan diberikan secara tersurat, dengan cara menandatangani
atau membubuhkan cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
j. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi
dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter maka orang
tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan
dokter.
k. Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka ia harus menandatangani surat penolakan.
l. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah
orang tua, wali, kuratornya.
20
 m. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap saat kecuali
tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang
tidak mungkin dibatalkan.
n. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang berhak
menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya
yang berkedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
o. Penarikan kembali persetujuan tindakan medik harus diberikan secara tertulis
format yang disediakan.
p. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan
tindakan medik harus dicatat dalam rekam medis.
q. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan bersama
rekam medik.
r. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan medis.

F. Tata Laksana Pengisian Informed Consent

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter
2. Tata Laksana Pengisian Informed Consent
a. Petugas medis (dokter dan atau staf medis yang mempunyai kewenangan)
memberikan dan menjelaskan rencana tindakan/therapi kepada pasien dan atau
keluarga pasien.
b. Penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien harus jelas, tepat dan sesuai
dengan rencana tindakan/therapi yang akan diberikan kepada pasien.
c. Memastikan pasien dan keluarga pasien memahami dan mengerti tentang
informasi yang telah dijelaskan/dijelaskan oleh petugas medis yang berwenang.
d. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap jari tangan kiri, formulir tersebut
sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan melakukan tindakan medis atau oleh

21
 tenaga medik yang lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
e. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat dan radiografer
bertindak sebagai salah satu saksi
f. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis.
g. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan
medis.
h. Dokter harus ikut tandatangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi
dan penjelasan secukupnya.
i. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf harus membubuhkan
cap jempol jari kiri.

G. Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Tata laksana Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Radiografer atau Dokter Spesialis Radiologi membaca surat permintaan tindakan
Radiologi yang diminta oleh dokter pengirim.
b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang radiologi. Petugas melakukan identifikasi
pasien meliputi : menanyakan nama pasien, nomer rekam medis, tanggal lahir,
keluhan pasien dan permintaan Radiologi yang diminta dokter/pasien.
c. Pasien diminta untuk ganti baju khusus yang disediakan sebelum pemeriksaan
dilakukan (pemeriksaan tertentu seperti foto thorax, BNO, IVP)
d. Petugas mengatur posisi obyek penyinaran sesuai dengan permintaan tindakan
Radiologi.
e. Setelah dilakukan tindakan radiologi, pasien dipersilahkan ganti baju terlebih
dahulu dan diminta menunggu 5 menit, petugas akan mengecek hasil radiologi
yang sudah dilakukannya.

22
H. Tata Laksana Pengolahan Film
1. Petugas penanggung Jawab
Radiografer
2. Tata laksana Pengolahan Film
e Petugas menginputkan data identitas pasien dan jenis pemeriksaan ke dalam
computer.
f Proses pengolahan film menggunakan system automatic digital dengan output
gambar dengan menggunakan printer laser.
g Gambar (image) dari hasil radiography yang dihasilkan melalui pengolah film
dalam bentuk digital dapat terhubung dengan system jaringan computer yang
dapat diakses ke seluruh jaringan computer Rumah Sakit dengan Password dan
kode tertentu.
h Hasil gambar dari pengolahan yang tersedia dapat di akses di ruang expertise
Dokter Spesialis Radiologi.

I. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Dalam Jam Kerja

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Tata laksana Expertise di Dalam Jam Kerja
a. Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi yang bekerja dan mempunyai
status sebagai dokter Rumah Sakit Lavalette
b. Expertise Radiologi dilakukan setelah adanya hasil pemeriksaan radiography atau
Ultrasonography yang telah dikerjakan.
c. Dokter Spesialis Radiologi memasukkan (input) hasil diagnose pada program yang
sudah tersedia dan melakukan cetak (print) pada lembar kertas A4 yang sudah
disediakan.
d. Hasil expertise dilampirkan beserta hasil film atau lembar Ultrasonography yang
sudah dilakukan.

23
 e. Apabila Dokter Spesialis Radiologi berhalangan, maka dokter yang bersangkutan
mencari dokter pengganti untuk melakukan expertise dari hasil radiography atau
Ultrasonography yang sudah ada.

J. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Luar Jam Kerja

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi
2. Tata laksana Expertise Di Luar Jam Kerja
a. Radiografer menghubungi Dokter Spesialis Radiologi, menginformasikan adanya
hasil pemeriksaan radiography yang perlu dilakukan expertise.
b. Dalam kasus CITO (perlu expertise segera) Dokter Spesialis Radiologi segera
menuju Rumah Sakit Lavalette untuk melakukan expertise sesuai permintaan
yang ada.
c. Bila dalam keadaan normal/biasa, tidak dalam kasus CITO. Expertise Radiologi
dilakukan pada waktu tertentu (14.00 – 15.00 WIB) dokter Radiologi datang ke
Rumah Sakit Lavalette untuk melakukan expertise.
d. Bila dalam keadaan dokter Radiologi tidak dapat datang ke Rumah sakit, maka
radiografer akan membacakan hasil radiography ke Rumah Dokter Radiologi
dengan bantuan bagian umum.

K. Tata Laksana Penyerahan Hasil

1. Petugas penanggung Jawab
Petugas Administrasi
2. Tata laksana Penyerahan Hasil
a. Hasil Radiologi (Rontgen atau USG) yang sudah dilakukan expertise oleh dokter
spesialis Radiologi sudah siap untuk diberikan ke pasien.
b. Petugas Radiologi akan meneliti kembali kelengkapan dan isi berkas yang ada
sesuai dengan surat permintaan yang ada.

24
 c. Petugas Radiologi menulis di buku expedisi penyerahan hasil, seluruh pasien
radiography dan imaging yang sudah selesai dan menyerahkannya ke petugas
loket pendaftaran
d. Petugas loket pendaftaran meneliti penerimaan berkas Radiologi sesuai dengan
yang tertulis di buku expedisi dan melakukan paraf pada buku expedisi.

L. Tata Laksana Penyimpanan Hasil

1. Petugas penanggung Jawab
Petugas Administrasi
2. Tata laksana Penyimpanan Hasil
a Lembar hasil Radiologi (Rontgen atau USG) berupa surat permintaan dokter dan
hasil expertise dokter spesialis radiologi disimpan oleh unit radiologi sebagai
dokumen medik Rumah Sakit.
b Tempat penyimpanan arsip di tempat khusus kumpulan arsip radiologi di unit
Radiologi.
c Pengelompokkan arsip berdasarkan pada jenis permintaan / tindakan Radiologi
yang sudah dilakukan yaitu permintaan Foto dan permintaan USG.
d Penomeran arsip radiologi dilakukan sesuai dengan pengurutan nomer rekam
medis pasien.
e Arsip radiologi bersifat rahasia dan peminjaman arsip harus mengisi form
peminjaman berkas radiologi yang ditanda tangani oleh kepala unit masing
masing ruangan yang meminjam.

M. Tata Laksana Penyampaian Keluhan

Perawat dan atau petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya menerima
keluhan/pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Apabila
keluhan tersebut tidak terselesaikan oleh perawat atau melibatkan unit lain selanjutkan
dilaporkan ke Bagian Costumer service Rumah Sakit Lavalette. Penyampaian Keluhan
atau komplain dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu :
1. Secara langsung
25
 a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan pada saat jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh costumer
service Rumah Sakit Lavalette
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan diluar jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh case manager
atau kepala ruang.
2. Secara tidak langsung
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung dapat disampaikan
melalui kuisioner kepuasan pasien.

26
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan atau permintaan barang untuk kebutuhan operasional di unit Radiologi

dapat dilayani kebutuhannya oleh Departemen Logistik Rumah Sakit Lavalette. Jenis
kebutuhan barang barang radiologi dapat dikategorikan :
a. Kebutuhan barang barang medis sediaan
Barang medis berupa spuit dan adrenaline disediakan oleh gudang medis.
b. Kebutuhan barang barang medis non sediaan
kebutuhan barang medis yang belum tersedia di gudang medis rumah sakit, berupa
media kontras (omnipaque, urografin, dsb), barium enema, EZ gas, Tornicat, alat alat
medis, dsb
c. Kebutuhan barang barang non medis sediaan
Kebutuhan barang non medis yang sudah tersedia di gudang umum rumah sakit berupa
ATK, formulir radiologi, kertas HVS/folio dsb
d. Kebutuhan barang barang non medis non sediaan
Kebutuhan barang non medis yang belum tersedia di gudang umum rumah sakit berupa
Tinta Printer, Film x-ray, pesawat telp, meja computer, dsb
Semua permintaan kebutuhan barang barang radiologi akan didistribusi oleh bagian gudang
sesuai permintaan dan dapat dilakukan pembelian langsung oleh bagian logistic bila barang
barang yang dibutuhkan tidak tersedia di gudang.
Permintaan kebutuhan barang harus melalui prosedur yang sudah ada, permintaan barang
melalui program logistic Rumah Sakit yang sudah ada, pemenuhan kebutuhan logistic
radiologi di jadwal secara berkala untuk menghindari overload pengambilan di bagian
gudang. Khusus untuk pemenuhan barang dalam kategori CITO (segera dilakukan
pembelian/pengadaan) pelayanan pembelian harus segera dilakukan mengingat pentingnya
kebutuhan barang tersebut pada unit terkait.

27
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit khususnya unit Radiologi
membuat pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan Radiologi atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dalam pelaksanaan pelayanan Radiologi.
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
 Asesmen risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:
 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah

28
 3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”
5. Kesalahan Medis/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima,
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (seperti,
amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khususnya Radiologi yang
berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD

29
C. Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

D. Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan”

E. Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi akan melakukan
prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan nama lengkap, alamat yang
ditinggali sekarang dan tanggal lahir/usia pasien sekarang. Identifikasi berguna dalam
memastikan individu yang akan menerima pelayanan radiologi dan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut adalah benar sesuai dengan
permintaan
a) Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan indentifikasi) kepada
pasien apabila pasien dalam keadaan sadar dan dapat menerima informasi yang
kita berikan. Apabila pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui keluarga
30
 terdekat atau keterangan dari identitas resmi yang dibawa pasien
(KTP/SIM/Paspor).
b) Identifikasi Pasien Rawat Inap
Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang dikenakan pasien
atau dapat melakukan identifikasi langsung dengan cara menayakan identitas
diri ke pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan pelaksanaan pelayanan
radiologi dalam pembacaan hasil radiography (expertise) CITO yang dilakukan oleh
Dokter Spesialis radiologi. Pembacaan hasil sementara dilakukan dokter radiologi
melalui via telepon kepada petugas radiologi yang dinas, hasil informasi tersebut
dapat segera diberikan kepada dokter / perawat ruangan yang menginginkan segera
sebelum dilakukannya tindakan lanjutan kepada pasien. Sebagai langkah verifikasi
dari kevalidan informasi tersebut, maka ditetapkannya aturan sebagai berikut :
a) Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan kepada petugas
radiologi pada saat dinas wajib dicatat dalam lembar kertas (tertulis) sebagai
bukti informasi yang diterima petugas.
b) Setelah menyampaikan hasil sementara (expertise), petugas wajib mengulang
informasi yang telah diberikan agar lebih tepat (cross check)
c) Petugas menyampaikan ke Dokter / perawat bacaan sementara dari hasil
radiography pasien.
d) Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang beberapa jam
kemudian) dari dokter Radiologi, maka dilakukan crosscheck ulang atas catatan
petugas yang ditullis dalam lembar kertas dengan hasil expertise langsung dokter
radiologi dan hasil expertise yang dilakukan dokter radiologi diberikan ke perawat
ruangan sebagai dokumen medic pasien dan rumah sakit.
e) Bila dari bacaan sementara dokter (via telp) ada kesesuaian dengan expertise
secara tertulis dokter radiologi maka kedua lembar tersebut ditempelkan dan
diarsip sebagai dokumen medis radiologi, apabila tidak ada kesesuaian maka

31
 petugas melakukan klarifikasi ke Dokter / Perawat ruangan tentang hasil
expertise sebelumnya.
3. Peningkatan Keamanan Obat Obatan yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Keamanan penggunaan obat obatan khususnya untuk pemakaian tindakan radiologi
dengan menggunakan bahan kontras sangat rentan terhadap keselamatan pada diri
pasien. Obat obatan yang disediakan berupa obat kontras yang berguna untuk
menambah nilai densitas hasil radiography (bersifat non ionic) dan obat obatan
sebagai basic live support (sebagai antisipasi alergi) pada saat tindakan pemeriksaan
kontras dilakukan. System control dan keamanan dari obat obatan tersebut yang
perlu diperhatikan yaitu jenis obat obatan, fungsi dan penggunaan, expired date
obat, semuanya dikontrol oleh 1 (satu) staf yang berkompeten selain dari control dari
Unit Farmasi (Apoteker).
4. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi
Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan untuk menilai
mutu dari hasi/ radiography maupun imaging yang telah dihasilkan, parameter
tindakan yang harus dilakukan agar kepastian tindakan radiologi yang akan diberikan
berupa :
I. Prosedur sebelum pemeriksaan
1) Menanyakan keluhan yang diderita pasien
2) Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan melihat surat
permintaan dari dokter pengirim.
3) Memberikan surat inform concent untuk tindakan yang diperlukan
II. Prosedur saat pemeriksaan
1) Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SPO Pemeriksaan Radiologi
yang sudah ditetapkan di Rumah Sakit
2) Memberikan label / marker pada obyek yang akan dilakukan
radiophotography dan imaging
III. Prosedur setelah pemeriksaan
1) Memberikan marker pada lembar film (radiography dan imaging)
32
 2) Memberikan keterangan / marker tertulis pada hasil expertise dokter
radiologi.
3) Melakukan checklist pada saat memasukkan film, hasil expertise ke dalam
amplop sesuai dengan identitas pasien.
5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Radiologi
Factor resiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat dibedakan antara
infeksi yang berakibat ke pasien dan infeksi yang berakibat pada petugas radiologi
yang melakukan tindakan pemeriksaan kepada pasien. Langkah-langkah yang harus
dilakukan meliputi :
a). Resiko Infeksi kepada Pasien
1) Dilakukannya prosedur / tindakan medis sesuai prosedur radiologi dengan
menjaga kebersihan dan kesterilan obyek / organ yang akan diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril memenuhi
standar baku yang ada.
b). Resiko Infeksi kepada Petugas
1) Menggunakan perlengkapan medis steril sesuai dengan tingkat kebutuhan
layanan.
2) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan sebelum dan
sesudah pemeriksaan radiologi dan imaging dilakukan.
3) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat pemeriksaan
radiologi dilakukan.
4) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana yang diperlukan
selesai tindakan pemeriksaan radiologi dan Imaging dilakukan.
5) Mensosialisasikan ke seluruh staf radiologi standar baku untuk mengurangi
resiko infeksi kepada petugas
Prosedur cuci tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.

33
 b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan
kanan atau sebaliknya.
c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan
telapak tangan kanan dan bersihkan sela – sela jari.

d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari

tangan kanan dengan tangan kiri atau sebaliknya.

e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok dan

putar ibu jari tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya.

f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok ujung

jari tangan kanan di atas telapak tangan kiri atau
sebaliknya

1. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

I. Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
1) Mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh pada saat dilakukan pemeriksaan
radiologi melalui observasi langsung kepada pasien perihal keadaan pasien
(pasien dalam keadaan sadar)
2) Mengidentifikasi pasien melalui menanyakan langsung kepada perawat rawat
jalan ataupun rawat inap pada saat mengantarkan pasien ke ruang radiologi
3) Melihat berkas rekam medis tentang riwayat pasien dan anemnesa dokter
DPJP pasien tentang kondisi pasien.
4) Memeriksa gelang pasien, apakah ada stiker warna kuning
II. Upaya Mencegah Pasien jatuh
1) Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan tindakan radiologi.
34
 2) Meminta bantuan keluarga, perawat dan radiographer untuk membantu
mencegah pasien jatuh pada saat dilakukannya pemeriksaan radiologi.
3) Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar pergerakan
pasien dan kemungkinan factor goyang pada film dapat diminimalisir.

Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Unit Radiologi, meliputi

1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan yang sudah
ditetapkan
2. Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir permintaan
pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi yang lebih akurat
guna kepentingan diagnosa atau terapi.
3. Memahami dengan teliti dalam mengidentifikasi pasien, kejelasan klinis dan
permintaan yang diinginkan dokter pengirim yang akan dilakukan tindakan foto.
4. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
5. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
6. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto seperti proteksi
untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.
7. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan memperhatikan kondisi
lingkungan.
8. Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap kebocoran radiasi.
9. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu petugas
Radiologi selama pemeriksaan.
10. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah tersebut.
11. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan medis Radiologi
dalam pemeriksaan dengan kontras.
12. Mengurangi terjadinya pengulangan pemeriksaan dan meminimalkan pemeriksaan
yang menggunakan fluoroscopy.
13. Dilakukannya dikalibrasi secara rutin dan quality control peralatan Radiologi
dilaksanakan secara berkala.

35
 Khusus untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) sampai saat ini belum
diketemukan terjadinya KTD pada pasien selama proses pemeriksaan.
F. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian nyaris cidera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
terjadi di rumah sakit.
1. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. Paling lambat
2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit, Ketua Komite Medis/
Ketua KSMF)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilakukan sebagai berikut : (Pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
f. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
g. Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
h. Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
i. Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.

36
 j. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
k. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
l. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisa akr
masalah/Root Cause Analysis (RSC).
m. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety Alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
n. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
o. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit terkait.
p. Unit membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
q. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. (Alur : Lihat Lampiran 4)
2. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau
komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
37
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

38
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian
yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis laporan.

39
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para
karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan
rehabilitasi.
A. Pencegahan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja
1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Ergonomi di Tempat Kerja
g. Pengendalian Bahaya di Tempat Kerja
I. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan limbah
berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan unit terkait yang menggunakan,
menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis, spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang dianggap
berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh unit berwenang, akan
pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan tindak
lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat standar prosedur dan MSDS (material safety
data sheet) yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan
40
 b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan penempatan
bahan, hindari terjadinya tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang menimbulkan
bahaya/kecelakaan atau nyaris celaka (accident atau near miss) melalui
formulir yang telah disediakan dan alur yang telah ditetapkan.
II. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko terjadinya
kebakaran dimasing-masing unit Rumah Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan jenis/tingkat
risiko bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung risiko
kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko bila
terjadi kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien, pengunjung tentang
bahaya kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang nyata kepada
staf tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan bahan-
bahan/sumber-sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
41
 4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko kebakaran, baik
risiko kebakaran kecil maupun besar
5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian secara berkala
peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan
sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu yang
dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-lokasi yang
berisiko terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-sumber risiko
kebakaran sesuai dengan jarak aman yang diperkenankan.
10) Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau berdekatan
dengan bangunan yang dihuni pasien
c. Tata laksana deteksi dini kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko
(public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi asap
yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui adanya
tanda-tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar area/lokasi
kebakaran dan melakukan tindakan penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan secara
berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam periode tertentu
untuk memastikan fungsi dan kegunaan alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli kebakaran
42
 b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur baku yang
ditetapkan sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk melakukan pemantauan
area/lokasi dan tempat/fasilitas yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan lokasi/fasilitas dan area
public yang menimbulkan bahaya kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam kebakaran dapat berjalan
dengan baik dengan melakukan inspeksi dan uji coba secara berkala atas
fungsi alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan dengan jenis bahan pada
lokasi yang mudah terjadinya kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi
(supresan kimia dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan yang terbakar,
sistem isolasi, sistem pendinginan dan sistem urai untuk mengurangi serta
membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung dapat
menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan baik dan tepat sasaran
sebagai fungsi pengendalian tingkat pertama sebelum terjadinya kebakaran
yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada area/lokasi terdekat atau
pada titik rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala unit yang terkait dengan pelayanan pasien
melakukan instruksi untuk melakukan pengosongan ruangan dengan cara
memindahkan pasien ke ruangan yang lebih aman/titik kumpul.

43
 c) Kepala ruangan/kepala unit bekerjasama dengan kepala unit perawatan
dan perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien dengan terlebih dahulu
menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
d) Kepala ruangan/kepala unit dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat jalannya
evakuasi pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan yang
lebih stabil (dapat berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya
evakuasi pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung yang berada dilokasi
atau dekat dengan lokasi kebakaran (pengosongan area atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang aman
(titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu
kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat dengan area/lokasi
kebakaran atau bahan-bahan/sumber yang dapat menimbulkan terjadinya
kebakaran yang lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk mencegah risiko
kecacatan dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan penempatan korban
sesuai hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk dapat dilakukan
pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live support) pada korban

44
 5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila diperlukan Memberikan
tindakan perawatan lanjutan

h. Promosi Kesehatan
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi SDM Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani;
c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin);
d. Laboratorium rutin;
e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya yang
diperkirakan timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
oleh dokter (pemeriksaan berkala), tidak ada keragu-raguan maka
tidak perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap,
kesegaran jasmani, rontgen paru-paru (bilamana mungkin) dan
laboratorium rutin, serta pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dianggap
perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit sekurang-
kurangnya 1 tahun.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :
1) SDM Rumah Sakit yang telah mengalami kecelakaan atau
penyakit yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu;
2) SDM Rumah Sakit yang berusia di atas 40 (empat puluh) tahun
atau SDM Rumah Sakit yang wanita dan SDM Rumah Sakit yang cacat
serta SDM Rumah Sakit yang berusia muda yang mana melakukan
pekerjaan tertentu;
3) SDM Rumah Sakit yang terdapat dugaan-dugaan tertentu mengenai
45
 gangguan-gangguan kesehatan perlu dilakukan pemeriksaan
khusus sesuai dengan kebutuhan;
4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus diadakan pula
apabila terdapat keluhan-keluhan diantara SDM Rumah Sakit,
atau atas pengamatan dari Organisasi Pelaksana K3RS.
d. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan tentang
kesehatan kerja dan memberikan bantuan kepada SDM Rumah Sakit
dalam penyesuaian diri baik fisik maupun mental.
Yang diperlukan antara lain:
1) Informasi umum Rumah Sakit dan fasilitas atau sarana yang terkait
dengan K3;
2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat kerjanya;
3) SOP kerja, SOP peralatan, SOP penggunaan alat pelindung
diri dan kewajibannya;
4) Orientasi K3 di tempat kerja;
5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun
promosi/penyuluhan kesehatan kerja secara berkala dan
berkesinambungan sesuai kebutuhan dalam rangka menciptakan
budaya K3.
e. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan
fisik SDM Rumah Sakit :
1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi untuk
SDM Rumah Sakit yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab,
petugas kesling dll;
2) Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
4) Pembinaan mental/rohani.

46
i. Pengobatan dan Rehabilitasi
1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM
Rumah Sakit yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM Rumah
Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk SDM
Rumah Sakit yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan
pemeriksaan kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat karyawan
melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang diitimbulkan
karena aktivitas yang dilakukan karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut.
Penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh factor-faktor biologi (virus, bakteri, jamur,
parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas anestesi), faktor ergonomis (lingkungan
kerja, cara kerja dan posisi kerja yang salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik,
getaran dan radiasi), faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan sesame
pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan akibat kerja.
Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari Penyakit Akibat Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat / berlebihan
d. Perubahan / pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja

Dalam pelaksanaan kerja di bidang Radiodiagnostik dan Radiologi Imaging, factor

keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung selama proses pelayanan Radiologi perlu
menjadi perhatian serius mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray) mempunyai
akibat / efek yang tidak baik bagi tubuh apabila cara kerja yang diterapkan oleh masing
47
masing personil / staf tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi radiasi yang sudah
ditetapkan. Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap personil, maka
penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan seminimal mungkin tanpa adanya
kerugian sehingga pelayanan Radiologi diagnostic dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Dalam upaya pengendalian, Pemerintah telah menerbitkan Peraturan Pemerintah nomor 33
tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan sumber radioaktif, Surat
Keputusan Kepala Bapeten nomor 01/Ka-Bapeten/V-99 tentang Kesehatan terhadap radiasi
pengion disebut keselamatan radiasi, yang memuat nilai batas dosis yaitu pekerja radiasi <
50 mSv/tahun dan masyarakat umum < 5 mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di ketahui bersama hal hal yang
menunjang keselamatan kerja bagi staf/petugas dapat dipantau dengan baik, berikut ini
akan dijabarkan hal hal yang berhubungan dengan konsep keselamatan kerja di bidang
radiodiagnostik, meliputi :
1. Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi
a) Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi maka dapat
meminimalkan dosis yang diterima.
b) Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan kuadrat jarak.
c) Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara eksponential paparan radiasi
gamma dan menghalangi hampir semua sinar radiasi beta.
2. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi Bagi Personil
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil Radiologi di Rumah Sakit
Lavalette pada saat dinas / bekerja dilingkungan sumber radiasi pengion dengan
menggunakan Termoluminisensi Dosimeter (TLD). Selama kurun waktu 3 (tiga) bulan
pemakaian oleh personil, TLD akan dilakukan evaluasi oleh BPFK (Badan Pengamanan
Fasilitas Kesehatan) berlokasi di Surabaya untuk mengetahui penerimaan dosis radiasi
yang diterima oleh petugas selama bekerja.
3. Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi
48
 Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di unit Radiologi oleh BAPETEN
(Badan Pengawas Tenaga Nuklir) dalam kurun waktu 2 (dua) tahun. Selama periode
tersebut, Bapeten akan melakukan pengawasan dan peninjauan langsung ke lokasi
pemanfatan sumber radiasi serta melakukan pengukuran laju paparan radiasi setiap
sumber radiasi yang ada.
4. Kalibrasi dan Adjustment secara berkala
Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan dalam kurun waktu 1 – 2 tahun secara berkala oleh
BPFK Surabaya, dari hasil kalibrasi dapat diketahui tingkat kebocoran dan sejauh mana
keamanan sumber radiasi bagi petugas. Hasil kalibrasi atau hasil complain test akan
diberikan secara resmi oleh BPFK tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat dengan kondisi
normal dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment dilakukan bila diketahuinya
adanya penurunan kondisi alat yang sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh BPFK.
Secara berkala proses adjustment dilakukan untuk mengurangi factor resiko kerusakan
alat yang lebih parah lagi. Prinsip dan prosedur Kalibrasi dan Adjustment alat sumber
radiasi terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
5. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara Berkala
Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf Radiologi atau staf yang
berkecimpung dalam sumber radiasi. Pemeriksaan kesehatan secara berkala dilakukan
setiap tahun sekali pada tribulan I pada tahun berjalan. Jenis pemeriksaan kesehatan
bagi pekerja radiasi (Dokter Spesialis Radiologi, Radiografer dan Administrasi) meliputi
pemeriksaan sel sel darah (darah Lengkap). Apabila ditemukan adanya indikasi
penerimaan dosis radiasi yang berlebih dari laporan evaluasi TLD dari BPFK, maka pekerja
radiasi akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kondisi / keadaan yang
dialami oleh pekerja radiasi tersebut. Pemeriksaan lanjutan yang dimaksud meliputi
pemeriksaan kesehatan umum, pemeriksaan darah lengkap (sel sel darah), pemeriksaan
kulit (eritema, nekrosis jaringan), pemeriksaan syaraf (kelainan susunan syaraf, syaraf
motorik, dsb), pemeriksaan kandung / pap smear bagi pekerja perempuan (genetik),
pemeriksaan Mata (kerusakan mata).

49
 BAB VIII
PROTEKSI RADIASI

Sehubungan dengan prinsip kerja unit Radiologi yaitu memanfaatkan sinar x-ray sebagai
sumber radiasi untuk memberikan informasi radiodiagnostik pada pasien, maka sinar x-ray
yang ditimbulkan juga memberikan efek yang berbahaya bagi manusia, yaitu pasien, pekerja
serta masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana proteksi radiasi unit Radiologi melengkapi
segala perlengkapan dan peralatan yang aman guna membatasi sinar radiasi yang ada
meliputi :
a. Peralatan Proteksi Radiasi

No Nama Bahan Spesifikasi

1 Dinding ruangan Cor Cor 20 cm dilapisi Pb setebal 2 mm
Plester 1 Pc : 5 Ps
Bata ¼ 1 Pc : 5 Ps
Plester 1 Pc : 5 Ps

2 Shielding Kaca Pb Tebal 5 mm, tinggi dari lantai 1,23 m

0,5 m (p) x 0,5 m (l).

3 Pintu Kayu Kayu 4 cm dilapisi Pb setebal 2 mm

4 Apron Timah 1,8 m (p) 1,75 m (l) x 1,85 m (t).

* Radiologi 2 buah

5 TLD 1 buah tiap personil Radiologi

6 Kacamata Pb Kaca Pb Ketabalan equivalen 2mmPb.

Jumlah 2 buah

50
b. Prosedur Umum Proteksi Radiasi
Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi
 Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma proteksi radiasi dan
faktor utama proteksi radiasi dalam menjalankan tugasnya (jarak, waktu, pelindung).
 Menggunakan personal monitoring (TLD atau yang lainnya) dalam melaksanakan
tugasnya.
 Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron, thyroid shield, sarung tangan
Pb).
Proteksi Radiasi Terhadap Pasien
 Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir permintaan
pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi yang lebih akurat
guna kepentingan diagnosa atau terapi.
 Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
 Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
 Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto seperti proteksi
untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.
Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan
 Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan memperhatikan kondisi
lingkungan.
 Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap kebocoran radiasi.
 Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu petugas
Radiologi selama pemeriksaan.
 Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah tersebut.

51
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

Jaminan Mutu (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen (pengelolaan) yang
diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan Radiologi prima dengan cara
pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis.
Program Jaminan Mutu (QAP) x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi pada aspek
layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar
(image interpretation). Pengendalian mutu Radiologi khususnya dibidang Radiodiagnostik di
Rumah Sakit Lavalette meliputi beberapa hal diantaranya :
1. Pengendalian Pengulangan Foto Rontgen (Repeated Analysis Program)
Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi (diulang) dalam kurun waktu
tertentu dibanding dengan jumlah seluruh film terpakai yang disebabkan oleh beberapa
factor non teknis dalam proses radiography.
Angka Pengulangan Foto Rontgen
= --------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

Jumlah seluruh Pasien Foto Rontgen

2. Pelaksanaan Hasil Expertise / Pembacaan Hasil Foto Rontgen
Indicator mutu Radiologi yang menilai jumlah foto rontgen yang dilakukan Expertise
oleh dokter radiologi dalam dalam satu bulan dengan membandingan jumlah foto
rontgen dalam satu bulan.
jumlah foto rontgen yang dilakukan Expertise oleh dokter radiologi
= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

Jumlah seluruh foto rontgen

3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Indikator mutu Radiologi untuk mengetahui jumlah waktu tunggu hasil pelayanan thorax
yang kurang dari 3 jam dalam satu bulan dibandingkan dengan total pasien yang difoto
thorax dalam satu bulan.

52
 jumlah foto thorax yang kurang dari 3 jam perbulan
= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

Jumlah seluruh foto thorax perbulan

4. Pemanfaatan Alat USG :
Indikator mutu layanan Radiologi untuk mengetahui tingkat pemakaian alat USG untuk
pemeriksaan USG Abdomen yang sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam waktu
satu bulan.
jumlah pemeriksaan USG Abdomen yang sesuai dengan indikasi dan urgensi
pasien dalam satu bulan

= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan USG Abdomen dalam satu bulan

5. Pemanfaatan Alat CT Scan :

Indikator mutu layanan Radiologi untuk mengetahui tingkat pemakaian alat CT Scan
untuk pemeriksaan CT Scan Kepala yang sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam
waktu satu bulan.
jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang sesuai dengan indikasi dan urgensi
pasien dalam satu bulan

= ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam satu bulan

Dari ke lima program pengendalian Mutu yang ada, unit Radiologi akan terus melakukan
pengawasan dan pengendalian dalam pelaksanaan kerja sehingga hasil pelayanan dapat
terus terpantau dan berjalan dengan baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil
pengendalian mutu akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Lavalette secara berkala
dan akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui keurangan dan akan mengadakan perbaikan
ke depannya.

53
 BAB X
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan unit Radiologi Rumah Sakit Lavalette ini dibuat sebagai
kerangka acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan khususnya di Unit Radiologi,
kami berharap dengan adanya buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat berjalan dengan
baik sesuai yang diharapkan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada
di Unit Radiologi
Pada akhirnya Buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat digunakan sebagai dasar
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan untuk peningkatan mutu secara berkelanjutan.

54