a BS I}f,ANlII

L.er
da4..t
f,DNII
dlad

PEDOMAN PELAYAN UNIT

RADIOLOGI

./
\

Unit Radiologi
RS Dharma Kerti2019
 NS Df,ANITA f,INTI
dfi.r.O..t lrarp- dYad
KATA PE}IGAIITAR

Puji syukur kami panjatkan kepadaTuhan Yang Maha Kuasa alas segala berkat dan
anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Pelayanan
Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional Rumah Sakit Dharma Kerti ini dapat
selesai disusun.

Buku pedoman ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkail dalam
Pelayanan Unit Radiologi Rumah Sakit Dharma Kerti.

Dalam Pedoman ini diuraikan tentang standar ketenagaan, standar fasilitas, logistik,
keselamatan pasien, pengendalian mutu dan tatalaksana pelayanan unit Radiologi.

Tidak Lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan
Radiodiagnoslik, lmajingdan Radiologi lntervensional Rumah Sakit Dharma Kerti.

Tabanan 19 November 2019

Penyusun
 a ns Df,aniIl
dftJ5d e.F^
DAFTAR ISI
f,[nlt
dEa

,|
BAB lPendahuluan
A.Latar Belakang 1

C. Batasan Operasional 2

4
BAB ll Standar Ketenagaan 5

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 5

B. Distribus iKetenagaan 7

BAB lll Standar Fasilitas............. I

A. Denah Ruang 8

10

BAB lV Tata Laksana Pelayanan 12

BAB V Logistik 12

BAB Vl Keselamatan Pasien...... .21

BAB Vll Pengendalian Mutu....... 22

24

I
 NS Df,ANiTA
dn$..rLf.^dLd
f,]NII
KEPUTUSAN DIREKTUR RS DHARMA KERTI
NOMOR. 031 /RSDK/KEP.O9/AP/XU2OI 9
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL

DIREKTUR RS DHARMA KERTI

Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan profesionalilsme

pelaksanaan mutu pelayanan di rumah sakit, maka dipandang
perlu adanya Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi ;
b. bahwa Pedoman tercebut menjadi dasar dalam pelaksanaan
pelayanan di Unit Radiologi ;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas diperlukan
keputusan disahkannya Pedoman Pelayanan Unit Radiologi ;

Mengingat 1. UndangFundang Republik lndonesla No.36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan ;
2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;
3. PP No. 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan I
4. Perpres No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi ;
5. Keputusan MenKes Rl No. 129/MenKes/SK/1112008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit i
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 1691/MenKes/Perrulll/20'l 1
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
7. Peraturan DireKur RS DHARMA KERTI No. 185/RSDK/KEP-
09/AP/|)U2019 tentang Kebijakan Pelayanan Radiodiagnostik,
lmajing dan Radiologi lntervensional;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI.
Kesatu Memberlakukan Pedoman Pelayanan Unit Radiologi di RS Dharma
Kerti.
Kedua lsi pedoman tersebut harus dijadikan pedoman dalam
melaksanakan pelayanan di Unit Radiologi di RS Dharma Kerti.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan/ kekeliruan akan
diadakan penyempumaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal 19 November 2019
Direktur,

Dewa P ukandi Jayaningrat

. q.1...:.,uli
L'*--:il
Mg*d4a
 NS Df,ANilA
dlll7.t L.r.-d\ a
IDNII
BABIV
TATA LAKSAIIA PELAYA}IAII

A.ALUR PASIEN DI IilSTALASI RADIOLOGI

Untuk saat ini pemeriksaan radiologi X-ray tidak dapat dilakukan di RS Dharma Kerti
Dengan maksimal. Pemeriksaan dilakukan dengan merujuk ke RS hin yang bekerja
sama dengan RS Dharma Kerti.

1. Alur pemeriksaan Rujukan

Rawat lnap

----------------.}
IRD
RADIOLOGI

HCU

RS RUJUKAN

a. Perawat menghubungi petugas di lnstahsi radiologi mengkonfirmasi rencana

pemeriksaan radiologi rujukan
b. Petugas radiologi menghubungi RS. Rujukan sesuai MoU
c. Petugas Radiologi menddarkan beserta meminta jadwal pemeriksaan
d. Setelah itu petugas radiologi menginfokan ke unit terkait rencana
pemeriksaan radiologi rujukan
e. Saat jadwal pemeriksaan pasien dianlar ke RS. Rujukan unluk dilakukan
pemeriksaan (untuk pasien rawat jalan pasien langsung dating secara mandiri ke
RS rujukan yang sudah didafiarkan dan dijadwalkan)
f. unluk hasil pemeriksaan akan difollow up oleh unit radiologi beserta
dilakukannya pemantauan mutu hasil peme.iksaan rujukan-

t3
 f,$ Df,AAilA
dlLldL.r.
f,INII
dha
2. Alur Pasien Rawat Jalan
Bila peralatan X-ray sudah siap dan sudah tisa digunakan maka alur
pemeriksaan radiologi di RS Dharma Kerti sebagai berikut :

FO POLIKLINIK RUANG
+
TUNGGU

RADIOLOGI

RUANG
KASIR PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

Uraian
a. Pasien mendaffar ke Front ffice di lantai satu
dilengkapi dengan persyaratan administrasi lainnya
b. Pasien menuju ke poliklinik di lantai dua untuk
mendapatkan surat permintaan pemeriksaan
radiologi dari doKer
c. Peravyat dari poliklinik memb€rwa surat permintaan
pemeriksaan radiologi ke inslalasi mdiologi
d. Pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu
e. Petugas Radiologi memanggil nama pasien dan
mempersilahkan pasien ke ruang pemeriksaan
f. Selesai dilakukan pemeriksaan Radiologi pasien
yang berasal dari poliklinik dipersilahkan kembali
ke poliklinik sedangkan pasien dengan jaminan
umum dipersilahkan membayar ke kasir.

r3
 s ns Df,lnila f,[ntl
dndt Lf.- dlLs
-r

2. Alur Pasien Rawat lnap, lGD, Executive, ICU

Rawat lnap
IGD

tcu RADIOLOGI

RUANG
MERIKSAAN
RADIOLOGI

Uraian:

a. Perawat menghubungi petugas di lnstalasi Radiologi unluk mengkonfirmasi

apakah bisa dilakukan pemeriksaan radiologi dari ruangan
b. Pasien datang diantar oleh perawat ruangan dengan membawa surat
permintaan radiologi dari doKer
c. Petugas Radiologi memanggil nama pasien dan mempersilahkan pasien ke
ruang pemeriksaan
d. Setelah hasil pemeriksaan dinydakan baik pasien dipersilahkan kembali ke
Ruangan, Executive, UGD, dan ICU

t4
 NS Df,ANilA
dLl+.ra.lr-dM
f,IRII
B.PENDAFTARA]TI PEilIERIKSAAil
Pemeriksaan Radiologi harus berdasarkan permintaan dari doKer. Dalam hal ini
doKer yang meminta pemeriksaan Radiologi dapat berasal dari dalam (intemal)
maupun luar (ekstemal) RS Dharma Kerti :
1. Dokter lntemal RS Dharma Kerti :
a. Dokter pengirim baik bagi pasien ravyat inap, rawat jalan, lGD, ICU
maupun Executive harus mengisi formulir permitaan Radiologi dengan
lengkap dan jelas antara lain identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin,
alamat, dan no RM), asal pasien (poliklinik, ravyat inap, UGD, Executive atau
ICU), klinis pasien, permintaan foto serta nama dan tanda tangan dokter
pengirim.
b. Pasien dari rau/al jalan atau poliklinik, membawa sendiri formulir permintaan
dari doKer pengirim ke lnstalasi Radiologi.
c. Untuk pasien rawat inap, UGD, Excecutive dan lCU, perawat
ruangan mengantarkan pasien ke lnstalasi Radiologi beserta formulir
permintaan Radiologi dari doKer pengirim.
2. DoKer Ekstemal RS Dharma Kerti :
a. Pasien ra\ /at jalan yang berasal dari luar RS Dharma Kerti harus membawa
surat pengantar pemeriksaan Radiologi dari doKer pengirim
b. Pasien terlebih dahulu mendaflar di Front Offce lantai satu kemudian
bagian Front Office mengkonfirmasi ke Instalasi Radiologi apakah bisa
dilakukan pemeriksaan Radiologi
3. pelayanan radiologi dengan penjadwalan
Untuk beberapa jenis pemeriksaan (misalnya pemeriksaan dengan konkas, USG)
dilaksanakan dengan penjadwalan. Hal ini dikarenakan pemeriksaan tersebut
/
membutuhkan persiapan perencanaan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. Adapun tujuan dilakukannya penjadwalan tersebut ialah sebagai
berikut :
a. agar pelaksanaan pemeriksEian sesuai dengan yang direncanakan
b. mempersiapkan keadaan pasien
c. agar pelaksanaan pemeriksaan terjadwal dan teralur
Adapun tatacara pembuatan jadwal diatur sedemikian rupa untuk
menjamin kelancaran pelayanan Radiologi. Berikut tatacara penjadwalan di
lnstalasi Radiologi RS Dharma Kerti :
a. Pasien alau keluarga pasien rawd jalan membawa formulir permintaan
radiologi dari doKer ke bagian Front Office di lanlai salu kemudian bagian
Front Office mengkonfirmasi ke lnstalasi Radiologi kapan bisa dfladwalkan
pemeriksaan Radiologi. Selanjutnya petugas memberikan jadwal dan
menuliskannya di buku penjadwalan serta memberikan formulir persiapan
pasien serla menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien.
b. Untuk pasien raurat inap, UGD, Executive dan ICU perarraUpe{ugas di
ruangan menghubungi pe'tugas radiologi untuk meminta penjadwalan
dan petugas radiologi memberikan penjadwalan serta menulisnya di buku
penjadwalan
4. pelayanan radiologi cito / on call
a. Pelayanan CITO ialah pelayanan radiologi yang diberikan bagi pasien -
pasien yang membutuhkan tindakan operasi/ medis segera.

l5
 AS Df,ANilA T]NTI
dlLlf..tL4.^dLd

"l) Pelayanan Radiologi CITO Bed, ialah pelayanan yang diperuntukkan bagi
pasien (pasien ICU) yang mana karena kondisi kesehatannya tidak
memungkinkan untuk keluar dari ruang per.Matan (pasien dengan
ventilator).
2) Pelayanan Radiologi CITO Bed, harus mempertimbanglen proteksi
radiasi serta K3 bagi petugas.
3) Tata cara pemberiaan pelayanan CITO Bed selanjutnya diatur dalam SPO
4) Untuk pelayanan Radiologi CITO misalnya USG, tidak perlu penjadwalan
dan pasien tidak melakukan persiapan.
5) Tata cara atau prosedur pelayanan CITO selanjutnya diatur dalam SPO
b. Pelayanan Radiologi On Call ialah pemberian layanan Radiologi diluar jam
kerja oleh dokter spesialis Radiologi. Hal ini dikarenakan kurangnya
tenaga dokter spesialis radiologi. Kriteda pemberian layanan ini ialah
pasien - pasien CITO yang membutuhkan pelayanan USG atau ekspertise
segera dari doKer spesialis radiologi.
5. jenis pemeriksaan
Pendekatan yang dipakai dalam penentuan standar jenis pemeriksaan adalah:
a. jenis sarana pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan radiologi
diagnostik.
b. kebutuhan pemeriksaan oleh masyarakat.
c. kemampuan dan jenis peralatan yang tersedia.
d. jenis sumber daya manusia yang ada.
Berdasarkan jenis sarana pelayanan kesehatan, jenis pemeriksaan radiologi
diagnostik dapat meny€lenggaft*an sebagai berikut :
a. Sistem gastro intestinalis dan hepatobiliaris
b. Sistem urogenital
c. Sistem respirdorius
d. Sistem reproduksi
e. Organ superfisial (Mammae, thyroid, parotis dll)
f. Sistem m uskuloskeletal g.
Sistem limpatik
h. Sistem saraf
i. Sistem kardiovaskuler
Untuk jenis pemeriksaan lertentu yang belum dapat diselenggarakan oleh
lnstalasi Radiologi RS Dharma Kerti dikarenakan oleh ketiadaan atau
keterbatasan alat maka lnstalasi Radiologi RS Dharma Kerti memberikan
layanan rujukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Rujukan ke rumah sakit penerima harus ditujukan kepada indivklu tertentu
dalam hal ini dokter radiolog di lnstalasi Radiologi RS penerima
b. Rujukan diberikan deng6n mempertimbangkan kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan layanan radiologi
c. Untuk pasien raurat inap, rujukan dikoordinasi oleh petugas radiologi
bekerja sama dengan petugas diruangan dan selama proses rujukan pasien
ditemani oleh petugas di ruangan. Sedangkan pasien rawd jalan, pasien
hanya diberikan pengantar permintaan radiologi.
d. Kerjasama resmi dibuat dengan RS penerima kecuali pada kondisi-
kondisi lertentu misal teriadi kerusakan atau perbaikan pada alat.

l6
 BS Df,Anill f,]NTI
dlL1.da.f.^dlhd

e. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien serta dicatat

oleh petugas radiologi di buku rujukan pasien
6. sural perse{ujuan tindakan
a. Surat persetujuan tindakan medis diperlukan bagi pasien-pasien yang
memerlukan pemeriksaan radiologi dengan kontras ( radiologi konvensional
dengan konlras maupun CT Scan) .
b. Bagi pasien rawat jalan, penandatanganan persetujuan medis dilakukan di
lnstalasi Radiologi dengan terlebih dahulu pasien dan keluarganya diberi
penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
c. Bagi pasien rawat inap, penandatanganan medis dilakukan di rungan oleh
petugas di ruangan dengEn terlebih dahulu pasien dan keluarganya
diberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
7. pelaksanaan pemeriksrEn
a. Sebelum melakukan pemeriksaan, petugas Radiologi memb.rca dengan
seksama formulir permintaan Radiologi
b. Petugas melakukan identifikasi ulang kepada pasien dan menjelaskan
dengan singkd tentang prosedur pemeriksaan dan mempersilahkan pasien
melepaskan benda-benda yang mengganggu jalannya pemeriksaan
c. /
Tata cara prosedur pemeriksaan selanjutnya disesuaikan dengan SPO
yang berlaku
d. Setelah pemeriksaan dilaksanak€n, petugas mempersilahkan pasien
menunggu hasil pemeriksaan
8. pemberian expertise
Pemberian ekspertise dilaksanakan oleh doHer spesialis radiologi dengan
ketenluan sebagai berikut :
a. Di dalam jam keria
1) Hasil pemeriksaan radiografi Thorax = 2 Jam
2) Hasil pemeriksaan lainnya 1 x 24 jam
b. Di luar jam kerja : pemeriksaan radiologi CITO
9. penyerahan hasil
a. Pasien Rawat Jalan
1) Petugas Radiologi menulis identitas pasien pada amplop foto
2) Semua pemeriksaan rdiologi yang dilakukan mendapat expertise dari
dokter spesialis radiologi dan diasisteni oleh petugas radiologi
3) Pasien ra\rvai jalan mengambil sendiri foto dan hasil p€meriksaan
radiologi dengan menggunakan buhi slip pembayaran (pasien umum)
b. Pasien Rawat lnap, lGD, lCU, IBS
1) Petugas Radiologi menulis identitas pasien pada amplop foto
2) Semua pemeriksaan radiologi yang dilakukan mendapat expertise dari
doKer spesialis radiologi dan diasisteni oleh petugas radiologi
3) Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan
radiologi dan mencatat pada buku pengambilan foto
10. PEMERIKSAAN RUJUKAN
a. Rumah sakil rujukan memiliki standar MoU rujukan
b. Rumah sakil rujukan memenuhi standar berupa sertilikat mutu, memiliki ijin
dan terakreditasi
c. Semua pemeriksaan melalui salu pintu unil radiologi

t7
 8*t f,[RII
dlL4r.tLfr-d$d

A Hasil pemeriksaan rujukan akan dilakukan control mulu oleh kepala

pelayanan radiologi dan dilaporkan setiap triwulan dan evaluasi selama satu
tahun untuk dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakil Dharma Kerti dan menjadi
pertimbangan untuk tindak lanjut kerja sama/ MoU rujukan rumah sakit.

t8