Lampiran

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

ISLAM ‘AISYIYAH NGANJUK
Nomor : 042.h.SK/PRN/III.6.AU/O/2019
Tanggal : 14 Pebruari 2019
Tentang : PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH
SAKIT ISLAM 'AISYIYAH NGANJUK
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Konsep kesatuan upaya
kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia
termasuk rumah sakit.Rumah sakit yang merupakan salah satu dari sarana kesehatan, merupakan
rujukan pelayanan kesehatan dengan fungsi utama menyelenggarakan upaya kesehatan yang
bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi pasien.
Pelayanan Radiologi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit yang
menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal tersebut diperjelas dalam Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1014/KepMenkes/SK/XI/2008 tentang Standart Pelayanan Radiodiagnostik di
saranan pelayanan kesehatan .
Mengingat Standar Pelayanan Radiologi Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Standar
Pelayanan Rumah Sakit masih bersifat umum, maka untuk membantu pihak rumah sakit dalam
mengimplementasikan Standar Pelayanan Rumah Sakit tersebut perlu dibuat Standar Pelayanan
Radiologi di Rumah Sakit.Sehubungan dengan berbagai kendala sebagaimana disebut di atas,
maka sudah saatnya pula Radiologi rumah sakit menginventarisasi semua kegiatan Radiologi yang
harus dijalankan dan berusaha mengimplementasikan secara prioritas dan simultan sesuai kondisi
rumah sakit.
B. Tujuan Pedoman
1. Tersusunnya standart ketenagaan, fasilitas, tatalaksana pelayanan, penyediaan logistik,
keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian mutu peleyanan sebagai pediman di
1
 Instalasi Radiologi Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk
2. Sebagai pedoman dalam penyusunan program kerja di Instalasi Radiologi
3. Sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan di Instalasi Radiologi
C. Ruang Lingkup
Pelayanan radiologi adalah pelayanan medik spesialistik untuk diagnostik dan terapi dengan
menggunakan peralatan radiologi yang memanfaatkan sinar radiasi pengion. Peralatan radiologi
terbagi dalam radiodiagnostik, radioterapi, dan kedokteran nuklir, tetapi untuk peralatan radiologi
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk saat ini baru tersedia untuk peralatan radiologi bagian
radiodiagnostik berupa peralatan X-Ray dan Ultrasonografi (USG)

D. Batasan Operasional
Untuk membantu pemahan tentang pedoman ini, perlu dibuat batasan istilah penting yang terkait
dengan kerangka pelayanan radiologi di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk.
Batasan oparasional di bawah ini merupakan batasan istilah baik dari sumber MENKES Pedoman
Standar Pelayanan di Rumah Sakit dan Saranan Kesehatan tahun 2008, maupun dari sumber –
sumber lain yang dipandang sesuai dengan kerangka Konsep Pelayanan yang tertuai di pedoman
iini sebagai berikut :
1. Pelayanan radiologi di rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya adalan pelayanan
baik untuk gawat darurat maupun pelayananan rutin, untuk membantu menentukan suatu
diagnosa guna memberikan terapi yang tepat guna.
2. Standar minimal pelayanan radiologi adalah suatu kemampuan minimal yang dimiliki radiologi
yang mencangkup pemeriksaan radiologi, ultrasonografi untuk mendukung serta membantu
unit-unit terkait.
E. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Pemerintah Repubik Indionesia Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan sumber radioaktif

4. Peraturan Pemerintah Repubik Indionesia Nomor 26 Tahun 2007 tentang Pengangkutan zat
radioaktif

2
5. Surat Keputusan Direktur RS Islam ‘Aisyiyah Nganjuk No. 432.c/KEP/III.S.AU/B/2009 tentang
Falsafah, Visi, Misi, Motto dan Tujuan RS Islam ‘Aisyiyah Nganjuk

6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk No. 287.a/KEP/III.S.AU/C/2011
tentang Pembentukan Panitia-Panitia Komite Medik RS Islam ‘Aisyiyah Nganjuk

7. Pedoman Akreditasi Rumah Sakit

8. Surat Keputusan Direktur RS Islam ‘Aisyiyah Nganjuk No. 657.a/PER/3.6.AU/U/2014 tentang

kebijakan Operasional Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk.

9. Peraturan Pernerintah Republik lndonesia Nomor 29 tahun 2008 tentang Perizinan

Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 780/MENKES /PER//lll/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 375/MENKES/Slflll/2007 tentang

Standar Profesi Radiografer.

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 410/MENKES/SKIll2010 tentang

Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia NO
1014/MENKES/SI(X|/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.

13. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 7 tahun 2007 tentang Keamanan
Sumber Radioakif.

14. Peraturan Kepala Badan Pengarrras Tenea Nuklir Nonnr 15 tahun 2008 tentang Persyaratan
untuk Memperoleh Surat lzin Bekeria Bagi Petugas Tertentu di lnstalasi yang Memanfaatkan
Sumber Radiasi Pengion.

15. Keputusan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 01-P/Ka-MPETEIUI-03 tentang
Pedoman Dosis Pasien Radiodiagnostik.

16. Keputusan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 01-p/Ka-BAPEIEN/\/-99 tentang
Ketentuan Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi Formal Dan Jumlah Tenaga Kekurangan

Nama Jabatan
Non Formal Kebutuhan Yang Ada Tenaga
Penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi 1 1 -
Radiologi
Kepala Instalasi
Tenaga Profesional Lain 1 1 -
Radiologi
D3 Radiologi dan memiliki
Radiografer 4 2 2
STR
Petugas Proteksi
Tingkat II Memiliki SIB 1 1 -
Radiasi
Tenaga Elektromedis D3 ATEM 1 - 1
D3 Keperawatan dan
Perawat 1 - 1
memiliki SIP
Tenaga Administrasi SMA/Sederajat 1 - 1

B. Distribusi Ketenagaan
Kepala Instalasi Radiologi membawah staf pelaksana ( Radiografer), dan administrasi. Untuk
Radiografer mengkoordinasi Pelayanan X-Ray konvensional. Pelayanan USG baik Rawat jalan
maupun Rawat Inap dikerjakan oleh dokter spesialis radiologi dan di bantu dengan radiografer.
Dokter spesialis radiologi saat ini masih part time bukan dokter organis rumah sakit. Administrasi
mengkoordinasi urusan administrasi rawat jalan.

D. Pengaturan Jaga
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk memberikan pelayanan selama 24 jam.
Dengan perincian pada shift pagi dan sore diberlakukan jadwal jaga (on site), dan dilanjutkan on call
untuk shif malam atau pada kasus cito. Petugas pagi sebanyak 1 orang dari jam 07.00 – 14.00,
petugas sore 1 orang mulai jam 14.00-21.00, dan on call 1 orang.

4
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
POLI SPES.
KANDUNGAN
ASHOFA
R.USG DARUSALAM 1
1,5
R.
USG POLI SPES.
3,0 ANAK HCU
ASHOFA
DARUSALAM 2

POLI UMUM
5,0 POLI THT
RADIOLOGI POLI SYARAF
AS SHOFFA VIP 1

R. FISIOTERAPI
1,5

RM
4,0
TOILET
AS SHOFFA 1

Data Ruang Radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Radiolgi
Ukuran Ruang : 12,5 m x 4 m x 3,6 m
Nomor izin pemanfaatan : 080861.010.11.311218

Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Toshiba
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO 32SS
No. Seri pesawat sinar-X : H4E1812057
Tahun pembuatan : 2017
Tahun pemasangan : 2018
Data tabung
Merk tabung : Toshiba
Tipe tabung : DRX-1824B
No. Seri tabung : 17L297
Beda tegangan maksimum kV) : 150 kV
Arus (mA) maksimum : 500 mA
Arus waktu (mAs) maksimum :
5
 Lokasi disekitar ruang Tebal Jenis (+)
Pengukuran paparan ( µSv/jam)
radiologi dinding material Pb

Kanan : Ruang Administrasi & 15 cm Bata + 0,12

CR Plester 3mm

Kiri : Kamar mandi pasien 15 cm Bata + 0,12

Plester 3mm

Atas : Atap Plafon genting - 0

Bawah : kosong Lantai Tanah - 0

Belakang : kosong 15 cm Bata + 0

Plester 3mm

Depan : Ruang Tunggu 15 cm Bata + 0,15

Plester 3mm

Tanpa bahaya radiasi  Lampu tanda radiasi berfungsi baik

 Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

B. Standar Fasilitas
Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai salah satu bagian
penunjang medis dari bidang medis diagnostik untuk menunjang pelayanan medis baik untuk
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, menyediakan fasilitas pelayanan meliputi :
a. Pemeriksaan Diagnostik konvensional (X-Ray)
b. Periksaan Ultrasonografi (USG)
1. Peralatan Radiologi yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang dilakukan untuk semua
peralatan harus terjamin keamanan dan perawatannya. Seperti kalibrasi alat yang terjadwal,
tersedianya APD (TLD, Pendos, Apron) dan perizinan yang berlaku.
2. Ruang Radiologi untuk melaksanakan pelayanan, yang terdiri dari :
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang tunggu pasien
c. Ruang pemeriksaan pasien X-Ray dan USG
d. Ruang Computed Radiografi (CR)
e. Ruang administrasi
f. Toilet

6
3. Fasilitas pendukung untuk melaksanakan pelayanan berupa : meja kerja yang kuat dan baik,
listrik yang baik dan aman, penerangan yang cukup dan penyimpanan yang aman untuk bahan
– bahan berbahaya.
4. Fasilitas penanganan sampah radiologi, baik sampak umum maupun sampah khusus. Sampah
ini dikelola dengan membedakan sampah infeksius dan sampah non infeksius.
5. Fasilitas keamanan radiasi : apron, TLD, Thyroid shield

Daftar Inventaris alat – alat medis di Instalasi Radiologi

JENIS ALAT MERK KEADAAN JUMLAH

X- Ray ( Toshiba Baik 1
konvensional)
Ultrasonography Radiologi : GE Baik 2
@1 unit Obgyn : mindray
Radiology @1
unit poli obgyn
Computed Fuji Prima T2 Baik 1
Radiologi (CR)
Kaset CR ukuran Fuji Baik 2
24x30
kaset CR ukuran Fuji Baik 2
35x35
Kaset CR ukuran Fuji Baik 2
35x43
Standar Infus - Baik 1
Grid ukuran - Baik 1
35x35
Grid ukuran - Baik 1
30x40
Apron Baik 3
Thyroid Shield Baik 1
Gunting clam Baik 1

7
 Lampu baca foto Baik 1
TLD Baik 10
Spill Kit Baik 1 set
Emergency box Baik 1

Daftar inventaris alat – alat non medis di Instalasi Radiologi

No Nama Barang Jumlah Kondisi

1 Jam dinding 1 Baik

2 Kursi Putar hijau 1 Baik

3 Kursi kotak kayu 1 Baik

4 Exhausfan 1 Rusak

5 Telepon 1 Baik

6 Meja rak 1 Baik

7 Almari file 1 Baik

8 Printer L120 1 Baik

9 Kursi Merah Lipat 1 Baik

10 Kursi Hitam Lipat 2 Baik

11 Kursi Spond hitam 1 Baik

12 Meja besi 1 Baik

13 Meja Kayu Panjang 1 Baik

14 Komputer 1 set Baik

15 AC 1 PK 3 Baik

16 Meja kayu kecil 1 Baik

8
C. Persyaratan Ruang Radiasi
Penyaratan Ruang Radiologi menurut PERMENKES NO 24 TAHUN 2016.
1. Ukuran ruang radiasi 4m x 3m x 2,8m (tidak temasuk kamar ganti pasien dan kamar mandiri).
2. Tebaldinding untuk bahan beton 20 cm, untuk bahan dari batu dengan plesteran setebal 25 cm
atau setara dengan 2,5 mm Pb.
3. Tinggi jendela 2,0 m dari lantai sebelah luar.
4. Terpasang lampu indikahr adanya penyinaran.
5. Paparan di balik dinding pintu, jendela pengamat dan tempat-tempat penting lainnya di dalam
ruangan tidak boleh lebih dari25 mR/jam.
6. Tersedianya kamar ganti pakaian pasien.
7. Tersedianya kamar mandidan WC.
8. Terpasang dengan ielas dan mudah terlihat umum tanda-tanda bahaya radiasi

9
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pemeriksaan
1. Pelayanan dari Poli Rawat Jalan
a. Pasien/Perawat datang dengan menyerahkan pengantar radiologi dari dokter poli rawat jalan
b. Input data pasien pada komputer, dan pastikan nama, alamat dan nomor rekam medis sesuai
dengan pasien rawat jalan
c. Selanjutkan petugas radiologi memanggil pasien untuk melakukan pemeriksaan radiologi ( X-
Ray / USG)
d. Mengidentifikasi ulang pasien dengan di tanyakan nama, alamat, dan tanggal lahir pasien
kepada pasien atau kelurga. Kemudian di informasikan tentang pemeriksaan yang akan di
lakukan, jumlah biaya, dan waktu jadi hasil pemeriksaan radiologi.
e. Mengedukasi tentang jenis pemeriksaan, persiapan pemeriksaan, waktu hasil jadi, dan dosis
radiasi yang akan diterima.
f. Petugas radiologi melakukan pemeriksaan sesuai dengan yang tertulis di permintaan
radiologi.
g. Setelah selesai dilakukan pemeriksaan pasien di informasikan untuk ke kasir, dan kwitansi
pembayaran yang sudah di stempel kasir berguna untuk pengambilan hasil pemeriksaan
radiologi.
h. Ekspertise hasil Rontgen atau USG dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi.
i. Apabila tidak tersedia jenis pemeriksaan yang dikehendaki oleh dokter pengirim maka
Instalasi Radiologi berkewajiban memberikan informasi atau edukasi kepada pasien untuk
proses rujukan dan data rujukan radiologi di luar Rumah Sakit.
j. Setiap permintaan dari luar harus melalui poli umum atau IGD, kecuali pasien dengan
membawa formuler permintaan radiologi tertulis dari dokter luar Rumah Sakit.
2. Pasien dari Ruang Rawat Inap
a. Perawat ruangan atau petugas ruang rawat inap mendaftarkan pasien yang akan melakukan
pemeriksaan foto rotgen atau USG ke Instalasi Radiologi melalui telephone.

10
 b. Petugas radiologi menjadwal waktu pemeriksaan yang diperlukan, dan menielaskan
persiapan yang harus dilakukan sebelum pemeriksaan Radiologi (bila pereriksaan tersebut
memerlukan pesiapan).
c. Selanjutnya petugas Radiologi memanggil pasien dari ruangan, diantar oleh perawat atau
petugas ruangan yang kemudian dilaksanakan pemeriksaan sesuai dengan formulh
permintaan pemeriksaan Radiologi.
d. Mengedukasi tentang jenis pemeriksaan, persiapan pemeriksaan, waktu hasil jadi, dan dosis
radiasi yang akan diterima.
e. Ekspertise hasil Rontgen atau USG dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi.
f. Penyerahan hasil pemeriksaan dilaksanakan setelah ekspertise Dokter Spesialis Radiologi
dengan mengidentifikasi terlebih dahulu kesesuaian antara hasil pemeriksaan, hasil
ekspertise dan pasien rawat inap.
g. Apabila tidak tersedia jenis pemeriksaan yang dikehendaki oleh dokter pengirim maka
instalasi Radiologi berkewajiban memberikan informasi atau edukasi kepada perawat atau
petugas rawai inap untuk memnginformasilan ke pasien mengenai proses rujukan dan data
rujukan Radiologi diluar Rumah Sakit sesuai dengan mutu, fungsi yang telah terstandarkan
oleh Rumah Sakit.
3. Pasien dari lnstalasi Garwat Darurat (lGD)
a. Pelaksanaan sama dengan prosedur pemeriksaan rawat jalan maupun rawal inap.
b. Pasien IGD dirujuk ke lnstalasi Radiologi bersama dengan formulir permintaan radiologi
c. Kemudian segera dilakukan cek identiikasi pasien berdasar nama, alamat dan nomor rekam
medis pasien. Apabila pasien tidak dalam kondisi yang memungkinkan bisa ditanyakan
melalui keluarga pasien atau perngantar pasien.
d. Setelah proses identifikasi pasien selesai, Mengedukasi tentang jenis pemeriksaan,
persiapan pemeriksaan, waktu hasil jadi, dan dosis radiasi yang akan diterima.
e. emudian dilaniutkan proses pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan radiolgi dari
Dokter pengirim lGD.
f. Ekspertise hasil Rontgen atau USG dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi.
g. Penyerahan hasil pemeriksaan dilaksanakan setelah diekspertise oleh Dokter
SpesialisRadiologi dan diidentifikasi ulang kecocokan anntara hasil pemeriksaan dan hasil
bacaan dengan identitas pasien.
h. Apabila tidak tersedia jenis pemeriksaan yang dikehendaki oleh dokter pengirim maka
instalasi Radiologi berkewajiban memberikan informasi atau edukasi kepada perawat atau
11
 petugas rawai inap untuk memnginformasilan ke pasien mengenai proses rujukan dan data
rujukan Radiologi diluar Rumah Sakit sesuai dengan mutu, fungsi yang telah terstandarkan
oleh Rumah Sakit.
4. Pelayanan Radiologi Diagnostik Keluar Rsi ‘Aisyiyah Nganjuk
Tentang pelayanan radiologi yang tidak bisa dilakukan di Instalasi Radiologi Diagnostik RSI ‘Aisyiyah
Nganjuk yang disebabkan oleh beberapa hal. Berikut kebijakan tentang pelayanan tersebut :

a. Semua permintaan pemeriksaan radiologi diagnostik keluar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dilakukan
sesuai dengan penunjukan direktur berdasarkan perjanjian kerjasama rujukan pemeriksaan
radiologi diagnostik dengan rumah sakit lain atau klinik kesehatan lain
b. Semua pemeriksaan radiologi diagnostik yang dikirim keluar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk adalah
semua permintaan pemeriksaan radiologi diagnostik yang tidak dapat dilakukan di Instalasi
Radiologi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
c. Prosedur permintaan dan pengiriman diatur sendiri dalam SPO pelayanan pemeriksaan
radiologi diagnostik keluar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
d. Semua permintaan sudah harus mendapat persetujuan tentang biaya pemeriksaan, biaya
transportasi maupun persetujuan dilakukan pemeriksaan
e. Semua hasil copy exspertise harus dikirim melalui ke bagian pasien tempat pasien dirujuk
f. Rujukan ke luar harus melalui pelayanan radiologi RSI ‘Aisyiyah nganjuk.
5. Edukasi Pasien Mengenai Dosis Radiasi Yang Diterima.
Petugas radiologi sebelum memulai pemeriksaan menjelaskan kepada pasien atau keluarga
tentang pemeriksaan yang akan dilakukan. Bahwa pemeriksaan yang dilakukan menggunakan
sumber radiasi dan menjelaskan berapa dosis yang akan diterima pasien. Berikut dosis yang
diterima pasien berdasarkan pesawat X-ray Konvensional yang ada di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang
di identifikasi dari pendose saat melakukan penyinaran :
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan mAs Estimasi Level Dosis
(KV) Dosis BAPETEN
pasien
Thorax PA 52 10 0,38 mGy 0,4 mGy
LAT 60 16 0,87 mGy 1,5 mGy
Abdomen AP 68 18 1,301 mGy 10 mGy
LLD 70 20 1,383 mGy
½ Duduk/ 68 18 1,301 mGy
Semierect
Vertebra Lumbal AP 70 18 1,383 mGy 10 mGy
Lat 86 32 2,598 mGy 30 mGy
Vertebra Cervical AP/Obliq 66 14 0,980 mGy

12
 Lat 70 18 1,383 mGy
Vertebra Thoracal AP 70 18 1,383 mGy 7 mGy
Lat 86 32 2,598 mGy 20 mGy
Humerus AP 57 10 0,407 mGy
Lat 57 10 0,407 mGy
Ekstremitas atas AP 55 5 0.222 mGy
Lat 55 5 0.222 mGy
Pelvis AP 68 18 1,301 mGy 10 mGy
Femur AP/Lat 68 18 1,301 mGy
Genu AP 50 9 0,309 mGy
Lat 50 9 0,309 mGy
Cruris AP/Lat 52 10 0,38 mGy
Pedis AP/Obliq 55 5 0,222 mGy
Skull AP 70 22 1,691 mGy
Lat 70 22 1,691 mGy

B. Tata Laksana Persiapan Pemeriksaan

a) Persiapan Pemeriksaan Non Kontras
Persiapan pemeriksaan Non Kontraas dilakukan tanpa persiapan khusus, pasien langsung
dibawa ke lnstalasi Radiologi untuk dilakukan pemeriksaan Radiografi. Pemeriksaan-
pemeriksaan yang sering dilakukan sebagai berikut :
1) Foto Thorax
2) Pemeriksaan Traktus Respiratorius Bagian Atas
3) Pemeriksaan foto plos abdomen (untuk kasus akut abdomen)
4) Pemeriksaan Tulang kepala
5) Pemeriksaan Tulang-tulang ekstremitas
6) Pemeriksaan tulang belakang

b) Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras

1) Dengan puasa dan urus – urus
Pemeriksaan dengan puasa dan urus – urus seperti IVP dan Colon In Loop.
 Memberi edukasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang tindakan yang akan
dilaksanakan beserta biaya dari tindakan.
 Mengisi Informed consent
 Melengkapi pemeriksaan radiologi ureum, creatini, gula.(Untuk pemeriksaan IVP)
 Satu hari sebelum pemeriksaan pasien diet lunak/ makan bubur atau makanan
yang tidak mengandung serat
 Satu hari sebelum pemeriksaan jam 20.00, pasien dewasa minum obat pencahar :
dulcolak 4 tablet.
 Diberi obat pencahar suppositoria atau cairan enema per rectal jam 23.00.

13
  Pasien puasa makan minum mulai jam 20.00 sampai pemeriksaan dilakukan.
 Datang ke bagian Radiologi jam 07.00 pada hari yang ditentukan
 Setelah selesai pemeriksaan , Pasien boleh makan dan minum
2) Tanpa urus – urus
Pemeriksaan tanpa urus – urus seperti pemeriksaan OMD / UGI pasien cukup dengan
puasa 6 – 8 jam sebelum dilakukan pemeriksaan.
3) Pemeriksaan USG
a. Untuk pemeriksaan usg abdomen total pasien dianjurkan untuk puaa 6 jam
sebelum dilakukan pemeriksaan dan menahan buang air kecil 2 jam sebelum
pemeriksaan.
b. Untuk pemeriksaan usg abdomen atas pasien cukup puasa 6 jam sebelum
dilakukan pemeriksaan.
c. Untuk persiapan usg abdmen bawah dan urologi pasien cukup menahan buang air
kecil 2 jam sebelum pemeriksaan tanpa puasa.
c) Alur Pelayanan Radiologi
Alur pelayanan Radiologi terlampir
C. PENDAFTARAN, PENCATATAN, PELAPORAN HASIL DAN PENYIMPANAN

Pendaftaran, pencatatan, pelaporan hasil dan penyimpanan merupakan tahap - tahap yang
terus berlangsung rutin dalam proses pelayanan di lnstalasi radiologi, dimana masing - masing
tahap mempunyai manfaat sendiri - sendiri. Pendaftaran berfungsi untuk mendata pasien yang
hendak diperiksa di lnstalasi radiologi.
Kegiatan pencatatan, pelaporan dan penyimpanan diperlukan untuk proses
perencanaan,pemantauan dan evaiuasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan peiayanan
radiologi. Oleh karena itu, kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan teliti, karena kesalahan
dalam pencatatan dan pelaporan hasil akan mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan suatu
tindakan. Pencatatan kegiatan di lnstalasi radiologi dilakukan sesuai dengan jenis kegiatannya.
Adapun jenis - jenis pencatatannya, yaitu :
1. Pencatatan kegiatan pelayanan.
Pencatatan kegiatan pelayanan dilakukan dengan membuat buku - buku sebagai berikut:
a. Buku komunikasi pertukaran jaga antar petugas setiap akhir shift

14
 b. Buku register penerimaan pasien dan jenis pemeriksaan radiologi yang diminta untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap (berisi nama ruangan, nama pasien, nomor rekam
medis, jenis pemeriksaan radiologi)
c. Buku ekspedisi penyerahan hasil radiologi ke ruangan
d. Buku pengiriman untuk pemeriksaan diruiuk ke tempat lain
2. Pencatatan logistik, meliputi permintaan logistik farmasi,penerimaan logistik farmasi,pemakaian
logistik farmasi.Demikian juga untuk logistiknon medis.
3. Pencatatan di lnstalasi radiologi
Pelaporan kegiatan pelayanan radiologi terdiri dari :
a. Laporan kegitan rutin harian dilaporkan rutin tiap bulan dan tahunan
b. Hasil pembacaan foto diterima paling lambat 24 jam, dan untuk kasus cito pembacaan
foto diterima paling lambat 1 jam. Pada kasus cito pembacaan di kirim via telegram,
dengan memberitahu dokter spesialis via telfon bila ada pemeriksaan cito
c. Laporan hasil pemeriksaan untuk pasien rawat jalan dan rawal inap rangkap dua
d. Hasil pembacaan pemeriksaan radiologi diberikan kepada pasien atau petugas rawat
inap, arsip disimpan dalam berkas rekam medis pasien dan di Instalasi radiologi.
4. Setiap radiologi harus menyimpan dokumen - dokumen tersebut di bawah ini :
a. Blangko permintaan pemeriksaan radiologi untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
b. Hasil pemedksaan radiologi pasien rawat jalan dan rawat inap
c. Hasil pemeriksaan radiologi rujukan

15
 BABV
LOGISTIK

A. Prosedur Penyediaan Alat Radiologi

1. Pengertian
Prosedur penyediaan alat-alat Radiologi adalah permintaan alat-alat Radiologi kepada kepala
direksi dan bagian pembelian, permintaan obat kontras, obat yang berhubungan depan proses
Radiografi kepada lnstalasi farmasi.
2. Prosedur pengadaan alat-alat Radiologi
 Kepala lnstalasi Radiologi mengajukan permintaan alat-alat Radiologi yang dibutuhkan
untuk menunjang pemeriksaan di Radiologi sesuai dengan kemajuan teknologi Kedokteran
dalam bentuk surat tertulis dilengkapi dengan penawaran harga beberapamerek kepada
direksi dan bagian pembelian.
 Tim pengadaan alat, Direksi Rumah Sakit dan Rumah Sakit mengadakan acara presentasi
produk dari beberapa perusahaan yang menawarkan alat-alat radiologi tersebut.
 Direksi Rumah Sakit dan penyelenggara Rumah Sakit memilih dan membeli alat-alat
Radiologi sesuaidengan spesifikasi yang dibutuhkan dengan harga yang disepakati.
 Alat-alat Radblogi yang dibutuhkan di instalasi di Radiologi dan di trainer oleh petugas alat
yang dibeli.
 Pelatihan pengenalan alat dan cara mengatasi masalah diadakan di Radiologi oleh pelatih
dari perusahaan alat yang bersangkutan.
3. Prosedur penyediaan film, dan bahan habis pakai
 Petugas Radiologi mengecek stok Film dan bahan habis pakai
 Petugas Radiologi menulis permintaan Film dan bahan habis medis di form permintaan
farmasi
 Dan untuk bahan habis pakai non medis menulis di form permintaan logistik umum
 Pefugas Radiologi menerima dan mengecek permintaan Film dan bahan habis pakai dari
Instalasi Farmasi dan Losgistik Umum
 Semua pembekalan Logistik untuk pelayanan Radiologi dievaluasi secara periodik 1 bulan
sekali melalui permintaan stok.
 Apabila terjadinya ke kosongan stok pada ukuran film tertertentu maka untuk sementara
mengggunakan ukuran film yang masih tersedia.
16
4. Macam jenis film dan bahan habis pakai

No Jenis Ukuran
1 Film CR 20X25
2 Film CR 26X36
3 Kertas USG
4 ATK
5 Cetakan - Album USG
-Amplop Rontgen

17
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan dan keamanan pasien (patent safety) merupakan sebuah prioritas strategik,
Dalam menetapkan capaian-capaian peningkatan yang terukur untuk medicaton safely sebagai
target utamanya. Keselamahn pasien harus menjadi ruh dalam setiap pelayanan kesehatan kepada
masyarakat. Tuntutan akan keselamatan pasien harus direspon secara proaktif oleh semua pihak
dan harus menjadi sebuah gerakan yang didasari pertimbangan moralitas dan etik. Patient safety
harus jadi suatu gerakan menyeluruh dari semua pihak yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
lni membutuhkan keterlibatan semua pihak, yaitu manajemen dan tenaga kesehatan. Keduanya
harus rnenyadari pentingnya patient safety. Kalau hanya satu pihak akan sia-sia saja.
Radiasi yang digunakan di Radiologi di samping bermanfaat untuk membantu menegakkan
diagnosa, juga dapat menimbulkan bahaya bagi pekerja radiasi dan masyarakat umum atau pasien
yang berada disekitar sumber radiasi tesebut. Besamya bahaya radiasi iniditentukan oleh besarnya
radiasi, jarak dan sumber radiasi, dan ada tidaknya pelindung radiasi, dalam Radiologi dapat
membantu mencegah kesalahan medis dan membantu meningkatkan keselamatan pasien.
Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Lingkungan (OSHE) manajemen di rumah sakit
merupakan upaya dalam mewujudkan keamanan, kenyamanan dan kebersihan lingkungan kerja,
melindungi dan meningkatkan kesehatan.

B. Tujuan
Memahami pentingnya pasien safety di rumah sakit dan mengembangkan budaya safety
tersebut demi keamanan dan kenyamanan pasien dalam pemeriksaan Radiologi.,

C. Tata laksana keselamatan

a. Menditifikasi pasien dengan benar
ldentifikasi pasien dengan cara :
 Mencocokan data permintaan dengan data pasien
 Menanyakan bagian organ yang sakit dengan data permintaan foto
 Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan dosis pemeriksaan

18
  Sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan radiologi dilakukan indetifikasi ulang dengan
cara menanyakan identitas langsung dan mencocokan data hasil perneriksaan
b. Dosis radiasi
Setiap pemeriksaan dengan pesawat Sinar-X hanya diperlukan setelah memperhatikan kondisi
pasien untuk menghindari paparan radiasi yang tidak perlu. Semua upaya agar dilakukan untuk
menjaga dosis pasien sekecil mungkin yang dapat dicapai secara teknis, seperti penggunaan
kombinasi screen film dengan efisiensi tinggi, ukuran medan radiasi minimum, waktu dan arus
minimum serta pengalaman dalam adaptasi terhadap kegelapan. Pemeriksaan radiologi pada
perut bagian bawah dan pelvis wanita hamil harus diberikan hanya bila dianggap sangat
diperlukan, dalam hal ini harus diusahakan agar janin menerima dosis radiasi sedikit mungkin,
Dalam hal pemberian penyinaran jenis lain pada wanita hamil maka perut bagian bawah dan
janin harus dilindungi dengan pelindung apron Pb.

19
 BABVII
KESELAMATAN KERJA

Pemanfaatan sinar-X diagnostik meliputi desain ruangan, pemasangan dan pengoperasian

setiap pesawat Sinar-X sesuai dengan spesifikasi keselamalan alat, perlengkapan proteksi radiasi,
keselamatan operasional, proteksi pasien, dan uji kepatuhan (compliance test) Keselamatan kerja yang
diterapkan antara lain :
1. Dilakukan pengujian / kalibrasi pesawat sinar-x setiap satu tahun 1 sekali atau setelah
adanya pergantian dari komponen pesawat sinar-x yang mempengarunhi fungsi.
2. Pesawat Sinar-X dalam kondisi yang baik dan dirawat dengan program jaminan kualitas.
3. Ruangan Sinar-X harus dibangun dengan cukup kuat untuk menahan beban perlatan yang
ada di dalamnya dan dibangun sedemikian, sehingga memberikan proteksi yang cukup
terhadap operator (petugas) dan orang lain yang berada di sekitar ruangan pesawat Sinar-X.
4. Ruang operator terdapat tabir Pb dan dilengkapi dengan kaca intip dari Pb sehingga dapat
melindungi operator dari radiasi bocor dan hamburan..
5. Pintu ruang pesawat Sinar-X terdapat penahan radiasi yang cukup sehingga terproteksi
dengan baik.
6. Lampu merah sebagai tanda radiasi harus terpasang di atas pintu, yang dapat menyala pada
saat pesawat sinar-x digunakan dan terdapat tanda peringatan radiasi seperti 'AWAS
BAHAYA RADIASI”
7. Apron pelindung yang mempunyai ketebalan minimum yang setara dengan 0,25 mm Pb
dengan ukuran yang cukup pada bagian badan dan gonad untuk perlindungan dari radiasi
langsung.
8. Sarung tangan pelindung harus mempunyai ketebalan yang setara dengan 0,25 mm Pb
dengan ukuran yang cukup dari radiasi langsung yang mengenai tangan dan pergelangan
tangan.
9. Terdapat fasilitas untuk imobilisasi pasien, untuk mengurangi pergerakan pasien pada buat
pemeriksaan dengan Sinar-X.
10. Tersedia peralatan untuk mencegah atau mengendalikan bahaya konvensional seperti
kebakaran, dan kedaruratan yang berkaitan dengan listrik,
11. Arah berkas utama dari pesawat Sinar-X tidak diarahkan ke panel kontrol.

20
12. Orang yang membantu memegang pasien anak-anak atau orang yang lemah pada saat
penyinaran dilakukan oleh orang dewasa / keluarga dengan menggunakan apron, tidak
dilakukan oleh petugas.
13. Usaha yang dilakukan dalam melaksanakan penyinaran Sinar-X sedemikian rupa sehingga
diperoleh hasil yang baik dengan paparan minimum pada pasien atau petugas,
14. Selama penyinaran, tidak seorangpun kecuali petugas yang berhubungan dan pasien berada
dalam ruang penyinaran.
15. Pesawat Sinar-X dilarang dioperasikan oleh petugas yang tidak berwenang.
16. Apabila terjadi kerusakan pesawat, perbaikan peralatan Sinar-X dilakukan oleh teknisi yang
telah diberi mandat oleh penguasa yang berwenang. Teknisi tersebut mempunyai keahlian
dan latar belakang proteki radiasi untuk mengerjakan pekerjaannya dengan aman.
17. Terdapat peralatan monitoring personil yaitu TLD unluk memantau paparan radiasi yang
diterima setiap tiga bulan .

21
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien, ebktif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan lnstasi dan masyarakat konsumen.
B. Tujuan
 . Tujuan umum
Rumah Sakil menetapkan program kendali mutu, dilaksankan divalidasi dan didokumentasikan
sehingga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan nelalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
 . Tujuan Khusus
Tercapainya pengerdalian mutu pelayanan Radiobgi melalui:
1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanftatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
4. Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi pemeriksaan dengan cara
kalibrasi alat secara rutin.
5. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging oleh staf radiologi yang kompeten.
6. Koreksi cepat jika ditemukan masalah pemeriksaan Radiologi.
7. Audit terhadap kebutuhan logistik (film dan kertas USG.)
8. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
C. Prinsip Dasar Upaya Pengendalian Mutu Pelayanan
Prinsip dasar upaya pengendalian mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan
menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur suatu pelayanan.
Adapun prinsip dasar yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
22
 c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
D. Evaluasi
Evaluasi pengendalian mutu di lnstalasi Radiologi dilakukan setiap 6 bulan dan 1 tahun sekali
dengan memberikan angket kepada pasien dan dari data pelayanan radiologi.
E. Indikator Mutu Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan foto Thorax

Dimensi Waktu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertisi

Frekuensi Tiap bulan

Pengumuplan data
Pereode analisis tiap 6 bulan dan 1 Tahun

Numerator Jumlah kumulatif waktu funggu hasil pelayanan foto Thorax dalam 1
bulan

denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

Sumber Datra Register di Instalasi radiologi

Standar < 3 jam

Penanggung Jawab Kepala Instalasi radiologi

23
 2. Pelaksanaan Ekspertis Hasil Pemeriksaan
Judul Pelaksaan ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi Waktu Kompetensi tehnis

pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
Tujuan
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagonis

Pelaksaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang

Definisi Operasional
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
hasil pemeriksaan radiologi. Hasil pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkan tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan ke dokter yang meminta

Tiap bulan
Frekuensi Pengumuplan
data
tiap 6 bulan dan 1 Tahun
Pereode analisis
Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh doKer spesialis
Numerator
radiologi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh perneriksaan foro roentgen dalam 1 bulan
Denominator
Register di Instalasi radiologi
Sumber Datra
100%
Standar
Kepala Instalasi radiologi
Penanggung Jawab

3. Kejadian Kegagalan Rontgen

Judul Kejadian Kegagalan Foto

Dimensi Waktu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca

24
 Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan data
Pereode analisis tiap 6 bulan dan 1 tahun
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Registrasi Radiologi
Standar <2%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

4. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelangaan
Dimensi Waktu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi terhadap pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelangaan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan data
Pereode analisis tiap 6 bulan dan 1 tahun
Numerator Jumlah pasien yang di survey yang menyatakan puas
Denominator Jumlah Total pasien yang di survey
Sumber data Survey
Standar <80%
Penanggung Jawab Ketua komite mutu/tim mutu

Di Instalasi Radiologi dilakukan program kendali mutu, meliputi :

a. Validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi
b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
c. Koreksi cepat jika di temukan masalah
d. Audit perbekalan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

25
 BAB IX
PENUTUP

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan kedokteran

berdampak pula pada bidang pelayanan medis khususnya radiologi. Pelayanan radiologi yang
dilaksanakan di rumah sakit tentunya perlu senantiasa disesuaikan dengan perkembanganan tersebut.
Dalam menyongsong era globalisasi dan menghadapi persaingan bebas diberbagai bidang, maka
pelayanan radiologi juga harus disiapkan secara profesional menurut perkembangan teknologi saat ini.
lnstalasi Radiologi merupakan bagian integral dari pelayanan di rumah sakit dan secara menyeluruh
merupakan salah satu upaya dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi pasien
terutama sebagai salah satu penegak diagnosa.
Buku pedoman pelayanan lnstalasi radiologi bertujuan untuk memberikan acuan yang jelas
dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan lnstalasi Radiologi di Rumah Sakit dalam rangka
meningkatkan mufu pelayanan Rumahn Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk.

Ditetapkan di : Nganjuk
PadaTanggal : 17 Jumadil Awal1440 H
23 Januari 2019 M

Direktur,

dr. Agus Pribadi, M.M

NBM : 1.233.677

26