Pedoman Pelayanan Radiologi

YAYASAN SANTA ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH LELA

MAUMERE – FLORES – NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 1

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 11A/KEP/DIR/RSL/VIII/2018
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RADIOLOGI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal bagi masyarakat, sesuai dengan nilai yang tertuang dalam Undang-Undang no
23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi merupakan
bagian integral dari pelayanan penunjang medik bersama dengan sarana penunjang
medik lainnya, dimana memerlukan perhatian khusus. Instalasi Radiologi sebagai
salah satu penunjang diagnostik memiliki peranan yang besar dalam menentukan
diagnosa suatu penyakit, disamping adanya resiko bahaya karena penggunaan sumber
radiasi pengion dan atau sumber radiasi aktif lainnya, baik terhadap pekerja pasien
maupun lingkungan.
Oleh karena itu pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
harus dikelola secara profesional oleh mereka yang benar-benar profesional
dibidangnya dengan keselamatan kerja.
Dalam upaya memperbaiki pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi, maka perlu disusun suatu Pedoman Pelayanan Radiologi sebagai

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
pegangan, sehingga di dalam perencanaan pembinaan dan pengembangan Sumber

Daya manusia (SDM), sarana dan prasarana pelayanan dapat memenuhi standar yang
berlaku.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :
a. Sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi,
b. Untuk meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi,
c. Untuk menerapkan konsep pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi,
d. Untuk memperluas fungsi dan peran staff Instalasi Radiologi Imaging
terintegrasi, dan
e. Untuk melindungi masyarakat dari pelayanan yang tidak profesional.
2. Tujuan Khusus :
a. Melangsungkan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi yang
optimal baik dalam keadaan biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai
dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia,
b. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi yang profesional berdasarkan prosedur keamanan dan prinsip
proteksi radiasi,
c. Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging yang terintegrasi
dengan unit/bagian lain yang menggunakan modalitas imajing di RS
berdasarkan aspek teknis, meliputi: penyelenggaraan pemeriksaan
radiodiagnostik konvensional, USG, denah ruangan dan standar fasilitas,
d. Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
berdasarkan aspek manajerial, meliputi : analisa dan distribusi tenaga kerja,

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
prosedur pendaftaran, prosedur pembayaran, kontrol mutu, prosedur proteksi

radiasi, dan prosedur keselamatan kerja serta nosokomial, dan
e. Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
berdasarkan aspek hukum, meliputi : landasan dasar hukum penyelenggaraan
pelayanan radiologi diagnostik.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiologi Diagnostik
2. Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan Radiologi Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dengan menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan x-ray konvensional.
Pelayanan Imejing Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dengan menggunakan Radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan USG
(Ultrasonografi).
Pelayanan Radiologi Diagnostik adalah pelayanan medik yang memanfaatkan
Radiasi Pengion dan non Pengion untuk menunjang diagnosa penyakit.
Radiasi Pengion adalah pemeriksaan Radiologi konvensional berupa:
1. Radiologi konvensional non kontras:
a. Thorax foto/ foto dada
b. Foto tulang dan jaringan / muskuloskeletal
c. Foto tulang-tulang kepala (Schedel, SPN, Orbita dll)
d. Foto abdomen polos (BNO, Abdomen 3 posisi)
2. Radiologi Diagnostik non pengion:
Ultrasonografi/ USG: Abdomen, Obsgyn.
D. Batasan Operasional
Pelayanan radiologi diselenggarakan 24 jam. Adapun waktu pelaksanaan yaitu sebagai
berikut :
1. Shift Pagi : Pukul 07.00 – 14.00 WITA

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
2. ON Call : Pukul 21.00 – 07.00 WITA
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495).
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaganukliran ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara
Republik Nomor 4431).
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4431).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi pengion
dan Keamanan Sumber Radioaktif (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4730).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2008 tentang Perizinan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4839).
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
8. Permenkes Nomor 357MENKES/PER/V/2006 Tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
10. Permenkes Nomor 375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi

Radiografer.
11. Permenkes Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 366 Tahun 1997 Tentang Pelayanan
Radiologi di Sarana Kesehatan.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 357/Menkes/Per/V/2006 tentang Registrasi
dan Izin Kerja Radiografer.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 375/MENKES/8K/IH/2007 tentang Standar
Profesi Radiografer.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang
standar pelayanan radiologi diagnostik di sarana pelayanan kesehatan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian penunjang medik yang
bertujuan:” Menjadikan Instalasi Radiologi yang berkualitas (mampu melakukan
tindakan radiologi secara optimal dengan mengoptimalkan peralatan dan sumber daya
manusia yang dimiliki), mandiri (semua tindakan radiologi dapat dilakukan dengan
peralatan dan oleh sumber daya manusia sendiri), efektif dan efisien dengan
pengelolaan yang profesional”. Pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh petugas
yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta
memperoleh/ memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang
sudah menjadi tugas atau tanggung jawabnya.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1014
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Bab III poin 2 adalah sebagai berikut:
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 orang
Radiografer D III Teknik Radiologi 2 orang/alat
Petugas Proteksi Radiasi Tingkat 1 memiliki SIB 1 orang
(PPR) Medik
Tenaga Elektromedis D 111 ATEM 1 orang/sarana
yankes

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Jumlah dan Kualifikasi Tenaga di Instalasi Radiologi Rumah Sakit St.Elisabeth Lela
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH
Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 orang
Radiografer D III Teknik Radiologi 1 orang
Petugas Proteksi Radiasi D-111 ATEM, Memiliki 1 orang
(PPR) SIB
Tenaga Elektromedis D 111 ATEM 1 orang/sarana
yankes
Secara fungsional, pekerja instalasi radiologi dibagi dalam empat kelompok profesi
masing-masing tugas dan tanggung jawabnya:
No Kelompok Profesi Tanggung Jawab Fungsional

1 Radiografer Bertanggung jawab atas pelaksanaan
pemeriksaan radiografi dan imaging.
2 Spesialis Radiologi Bertanggung jawab atas tindakan medis
dan penilaian foto diagnostik radiologi
(ekspertise).
3 PPR Bertanggung jawab penuh atas proteksi
radiasinya.
4 Tenaga elektromedis Bertanggungjawab atas peralatan medis
yang ada di Rumah Sakit.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Adapun kualifikasi SDM Radiologi:
No Jumlah tenaga yang

Profesi Spesifikasi
ada
1 Spesialis Radiologi S2 Spesialis Radiologi 1

(Sp. Rad)
2 Radiografer D-III/D-IV Teknik 1

Radiologi
3 PPR D-111 ATEM 1
4 Total 3
B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan disesuaikan dengan kompetensi keahlian yang dimilikinya dan
dilakukan penjadwalan 3 shift pada bidangnya sesuai dengan kompetensinya.
C. Pengaturan Dinas
Pengaturan dinas di radiologi terdiri atas pekerja harian dan pekerja shift yang terdiri
dari :
Profesi Jenis Dinas Jumlah Pengaturan Dinas
Radiografer Harian Shift 1 Orang Dinas Shift
PPR Harian 1 Orang Dinas Pagi
Dinas Pagi : 07.00-14.00 WITA
ON Call : 14.00-21.00 WITA
Dengan alokasi penempatan tenaga :
1. Radiografi Konvensional : 1 radiografer
2. USG dan Adminsitrasi : 1 Petugas

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
B. Standar Fasilitas
1. Desain dan paparan di ruangan radiasi adalah:

a. Ukuran Ruangan Radiasi
1) Ukuran minimal ruangan radiasi sinar-x adalah panjang 4 meter, lebar 3
meter, tinggi 2,8 meter.
2) Ukuran tersebut tidak termasuk ruang operator dan kamar ganti pasien.
b. Tebal Dinding
1) Tebal dinding suatu ruangan radiasi sinar-x sedemikian rupa sehingga
penyerapan radiasinya setara dengan penyerapan radiasi dari timbal setebal
2 mm.
2) Tebal dinding yang terbuat dari bata dengan plester adalah 20 cm
Pintu dan Jendela
1) Pintu serba lobang-lobang yang ada di dinding (misal lobang stop kontak,
dll) harus diberi penahan-penahan radiasi yang setara dengan 2 mm timbal
2) Di depan pintu ruangan radiasi ada lampu merah yang menyala ketika meja
kontrol pesawat dihidupkan.
C. Tujuannya adalah:
1. Untuk membedakan ruangan yang mempunyai paparan bahaya radiasi dengan
ruangan yang tidak mempunyai paparan bahaya radiasi.
2. Sebagai indikator peringatan bagi orang lain selain petugas medis untuk tidak
memasuki ruangan karena ada bahaya radiasi di dalam ruangan tersebut.
3. Sebagai indikator bahwa di dalam ruangan tersebut ada pesawat rontgen sedang
aktif.
4. Diharapkan ruangan pemeriksaan rontgen selalu tertutup rapat untuk mencegah
bahaya paparan radiasi terhadap orang lain di sekitar ruangan pemeriksaan rontgen.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
5. Jendela di ruangan radiasi letaknya minimal 2 meter dari lantai luar. Bila ada
jendela yang letaknya kurang dari 2 meter harus diberi penahan radiasi yang setara
dengan 2 mm timbal dan jendela tersebut harus ditutup ketika penyinaran sedang
berlangsung.
6. Jendela pengamat di ruang operator diberi kaca penahan radiasi minimal setara
dengan 2 mm timbal.
D. Ruang Pemeriksaan Radiologi
1. Ruang Administrasi:
Luas : 6 x 2,85 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm, diplester
Lantai : Keramik
Eternit : Gypsum tahan api
Pintu : Kayu dilapisi Pb 2 mm
Fasilitas :
a. Meja tempat pendaftaran
b. Almari buku 1 buah
2. Ruang Pemeriksaan Konvensional

Luas : 6,90 X 4,10 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm, diplester dan dilapisi 2,5 mmPb
Lantai : Keramik
Langit-langit : Gypsum tahan api
Fasilitas :
a. 1 buah tabung oksigen
b. 1 buah tiang infuse

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
c. 2 buah tempat sampah

d. Almari tempat apron yang diletakkan terlentang
e. WC 1 buah ukuran 1,20 X 1,20 X 3,45 m
f. Kamar ganti 1 buah 2 X 2,60 X 3,45 m
3. Ruang Operator Pemeriksaan Konvensional

Luas : 1,50 X 1,60 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm diplester
Lantai : Keramik
4. Ruang Ganti Pasien

Ukuran : 2 m (p) X 2,60 m (l) X 3,45 m (t)
5. Ruang Ultrasonografi (USG)

Luas : 3,90 X 3 m
Tinggi : 3,50 m
Dinding : Batu bata diplester dilapisi wallpaper
Lantai : Keramik
Fasilitas :
a. AC satu (1) buah
b. Meja kerja
c. Almari perlengkapan USG
d. Temapt sampah dua (2) buah
e. Tiang infuse satu (1) buah
f. Trap pasien satu (1) buah
g. Tempat tidur satu (1) buah

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
6. Ruang Gudang dan Arsip

Ukuran : 3,50 m (p) X 2,40 m (l) X 3 m (t)
E. SISTEM PENYEDIAAN LISTRIK

Tolak ukur:
Sistem penyediaan listrik menggunakan saluran kabel langsung jenis NYY atau
NYFGBY (kabel tanah empat inti) dari panel induk utama rumah sakit ke panel
gedung radiologi (panel radiologi). satu daya listrik yang tersedia dari PLN sebagai
suplai utama.
F. SISTEM PENYALURAN/ DISTRIBUSI LISTRIK

1. Sistem penyaluran listrik menggunakan sistem radial pada tegangan 380 volt
dengan tegangan jatuh (Voltage Drop) 5%, sedangkan breaking capacity dari
breaker yang dipakai adalah pada nilai di atas arus hubungan singkat (ISC). Jika
memungkinkan jarak dari panel induk utama ke panel gedung radiologi tidak
melebihi 50 meter.
2. Penyaluran listrik ke peralatan radiologi menggunakan kabel jenis NYFGBY (jika
ditanam dalam tanah) atau jenis NYY (jika tidak ditanam) dengan ukuran yang
sesuai dengan kapasitas daya yang diperlukan peralatan dari panel induk ke panel
radiologi dan dari panel radiologi ke panel alat. Sedangkan catu daya listrik ke
penerangan terpadu, film processor, komputer, dan data system imaging mendapat
catu daya listrik UPS/NBS.
G. SISTEM PENGAMANAN PENGGUNAAN DAYA LISTRIK UNTUK

PERALATAN
1. Pengamanan Jaringan

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Yang perlu diperhatikan adalah kapasitas daya yang terpasang tergantung

dari besar daya pesawat X-ray, sistem tegangan yang digunakan 1 phase 220 volt
dan 3 phase 380 volt dengan frekuensi 50 Hz.
Kerugian tegangan yang ditimbulkan sebagai akibat dari jarak jaringan atau
pengaruh induksi diukur dimulai dari titik sekunder trafo yang ada di rumah
sakit/sekitar rumah sakit sampai dengan panel peralatan radiologi.
Toleransi jatuh tegangan yang diijinkan untuk peralatan radiologi
maksimum 6,8% dan untuk RS St.Elisabeth Lela sebesar 5%.
Untuk mengamankan jaringan dari kerugian : memperpendek jarak-jarak
peralatan radiologi dengan trafo/meter PLN, menyediakan saluran/line khusus
kabel untuk peralatan radiologi, memperbesar diameter/ukuran kabel yang
digunakan untuk peralatan radiologi.
2. Pengamanan Peralatan
Untuk mengamankan peralatan radiologi dari arus bocor, sistem grounding
atau pembumian menggunakan kabel BC dengan diameter minimal 16 mm persegi
dan pada ujung kabel dipasang elektroda.
Kabel BC dan elektroda dimasukkan ke dalam pipa galvanis yang terlebih
dahulu disolder dan kemudian dicor untuk mencegah korosi.
Pastikan nilai tahanan sesuai dengan ketentuan, dengan mengukur besaran
nilai pembumian yang diijinkan.
Resistensi antara alat dan titik pembumian maksimum 0,15 Ohm.
Untuk menjamin nilai resistensi pembumian sesuai tabel/ketentuan, agar
pihak rumah sakit melaksanakan pengukuran nilai pembumian secara berkala
setiap setahun sekali.
Untuk mencapai nilai resistensi tersebut, dapat dilakukan dengan
menggunakan beberapa elektroda apabila 1 (satu) buah elektroda tidak dapat
mencapai nilai yang diinginkan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
H. SISTEM PELAYANAN RADIOLOGI

Pelayanan ruangan untuk pelayanan radiodiagnostis dinyatakan dalam lux.
Kriteria pencahayaan untuk masing-masing ruangan sebagai berikut :
No Nama Ruangan Kategori Pencahayaan (Lux)
1 Ruang Pemeriksaan 500-700-1000
2 Ruang Loket 100-150-200
pencahayaan Instalasi Radiologi RS St.Elisabeth Lela, antara lain:

No Nama Ruangan Kategori Pencahayaan (Lux)
1 Ruang Pemeriksaan 59,24
Konvensional
2 Ruang Operator 19,70
Konvensional
3 Ruang Ganti Pasien 43,9
4 Toilet 28,7
5 Ruang Adm 63,33
6 Ruang kamar gelap 41,95
10 Ruang USG 27,93
11 Gudang + Arsip 17,25
Pengukuran dengan lux meter, pada tempat/lokasi, kemudian diambil rata-rata.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB IV
KEBIJAKAN
1. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging dan Radiologi intervensional tersedia

untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan
perundang-undangan.
2. Pelayanan Radiologi RS non stop selama 24 jam/hari dalam 7 hari seminggu,
termasuk pelayanan gawat darurat.
3. Pelayanan Radiologi di RS. St Elisabeth Lela dilakukan melalui 1 (satu) pintu.
4. Pelayanan di Instalasi Radiologi dan Diagnostik imaging menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
5. Petugas Rumah Sakit wajib mempunyai SPK dan RKK.
6. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat pelindung
diri).
7. Rumah sakit menetapkan hasil pemeriksaan Radiologi kurang lebih 1 jam.
8. Dalam menjalankan tugas wajib memakai alat proteksi radiasi (film Badge) saat
bekerja dan mengavaluasi dosis yang diterim tiap bulan melalui BFK.
9. Semua peralatan Radiologi baik yang menghasilkan radiasi pengion maupun non
pengion di Instalasi Radiologi Diagnostik dan Imaging meliputi perizinan,
kalibrasi dan pemeliharaanya melalui koordinasi dengan Instalasi radiologi
Diagnostik dan Imaging serta IPSRS.
10. Semua petugas di Instalasi Radiologi Diagnostik dan Imaging wajib mengikuti
rapat rutin ataupun instidetil yang berhubungan dengan dengan pelayanan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
11. Semua petugas di Instalasi Radiologi dan Diagnostik dan Imaging wajib
melengkapi dan mengisi cek list untuk pemantauan sasaran mutu/indikator mutu
Radiologi.
12. Semua petugas di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging wajib melakukan
identifikasi pasien dengan tepat,teliti dan benar secara berjenjang untuk
menghindari kesalahan dalam tindakan pemeriksaan.
13. Setiap pasien yang dilakukan pelayanan tindakan pemeriksaan di Instalasi
Radiologi Diagnostik dan Imaging wajib memiliki catatan medis Rumah Sakit
St.Elisabeth Lela.
14. Sistem penomoran identitas pasien sesuai dengan nomor catatan medis Rumah
sakit St.Elisabeth Lela.
15. Semua pasien yang akan dilakukan pelayanan tindakan pemeriksaan di Instalasi
Radiologi Diagnostik dan Imaging harus tercatat di buku Registrasi dan memenuhi
persyaratan administrasi.
16. Hasil pelayanan tindakan pemeriksaan di Instalasi Radiologi Diagnostik dan
Imaging yang diserahkan kepada pasien harus lengkap (Film dan Expertisi).
17. Berkas hasil pelayanan tindakan pemeriksaan yang belum diambil oleh pasien
rawat jalan, rawat inap dan UGD disimpan ditempat khusus di Instalasi Radiologi
dan penyimpanan kantor Radiologi.
18. Instalasi Radiologi memberikan pelayanan emergency, rawat jalan,rawat inap dan
rujukan dari luar.
19. Pada kasus CITO dilakukan pinjaman basah hasil x-ray diserahkan kepada dokter
yang memberikan rujukan setelah itu hasil x-ray diserahkan kembali kepetugas
Radiologi.
20. Pasien diperbolehkan membawa pulang hasil pemeriksaan radiologi.
21. Penyimpanan APRON harus disimpan diatas meja mendatar dengan posisi tidak
terlipat dan tidak menggantung.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB V
TATALAKSANA PELAYANAN
A. Ketentuan Umum Pelayanan

Untuk tertib penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Radiologi RS menetapakan
ketentuan umum pelayanan sebagai berikut:
1. RS menetapkan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging yang teratur dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelayanan Radiologi RS non stop selama 24 jam/harinseminggu,termasuk
pelayanan gawat darurat.
3. Untuk pelayanan Diagnostik Imaging terintergrasi di Instalasi Radiologi, seperti
pelayanan USG, pelayanan diatur oleh Bagian Instalasi rawat Jalan bekerja sama
dengan petugas Radiologi.
4. Pada hari dan jam kerja, Radiologi melayanani semua pasien baik rawat jalan,
rawat inap/poli klinik maupun rujukan dari luar.
5. Setiap permintaan pemeriksaan Radiologi harus dari rujukan dokter pengirim
dengan mencantum nama pasien, No.Cm, tanggal lahir, nama dokter pengirim dan
keluhan/tanda-tanda klinis yang ditemukan serta pemeriksaan Radiologi yang
diminta.
6. Pasien Instalasi Rawat Jalan ataupun Rujukan wajib menyelesaiakan terlebi dahulu
pembayaran di kasir selama dilakukan pemeriksaa. Hal tersebut dibuktikan dengan
menyerahkan kuintansi pembayaran kasir.
7. Pelayanan bagi pasien rawat jalan diberikan berdasarkan nomor urutkedatangan
atau pendaftaran, namun dalam keadaan atau situasi yang di anggap mendesak,
petugas Radiologi boleh mendahulukan pelayan bagi pasien bayi balita atau orang
sakit pasien gawat sebelumnya memberi penjelasan kepada pasien lain yang
sedang menunggu giliran.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
8. Untuk pemeriksaan karena alasan dan pertimbangan tertentu belum atau tidak
dapat dilakukan di Rumah Sakit, maka akan di rujuk ke Rumah Sakit atau Institusi
lain yang berkompoten melakukan pemeriksaan tersebut.
9. Kerjasama Instalasi Radiologi dengan tempat rujukan direkomendasikan direktur
atau memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang rentang waktu dan memenuhi
undang-undang yang berlaku dan disahkan dalam ikatan kontrak kerjasama tertulis
yang ditanda tangani manajemen Rs dan pimpinan Institusi tempat rujukan.
10. Institusi tempat rujukan wajib memberikan bukti kontrol kualitas mutu sebagai
salah satu parameter evaluasi kesepakatan kerjasama.
11. Untuk menghindari benturan kepentingan (conflict of interest) dari semua pihak
yang terkait, maka pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan Radiologi dan Diagnosti Imaging.
12. Lamanya lasil pemeriksaan yang dirujuk pada jenis pemeriksaan dan kebijakan
Institusi tempat rujukan.
13. Atas permintaan khusus dari Dokter yang mempertimbangkan kondisi medis
tertentu dari pasien, pengerjaan pemeriksaan bisa disegerahkan atau diprioritaskan
tampa mengikuti urutan, kondisi tersebut disebut dengan “cito”.
14. Untuk permintaan radiologi dalam kategori “CITO”, ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan kasus cito di ukur.
Deskripsi Cito pd jam kerja

Konvensional tanpa kontras dikirim 180 Menit
ke Rumah sakit/ke tempat prakter
USG Rutin 100 Menit

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
B. Ketentuan Khusus Pelayanan

1. Petugas Radiologi akan menjawab pemeriksaan meliputi : hari, tanggal, dan waktu
pemeriksaan.
2. Bila pasien setuju petugas Radiologi akan memberikan penjelasan mengenai
persiapan dan biaya pemeriksaan.
3. Pasien datang sesuai jadwal perjanjian yang telah ditentukan.
4. Untuk wanita subur bila dalam keadaan hamil, dimohon untuk memberitahu
kepada petugas unit radiologi.
5. Untuk kepentingan patient safety, petugas radiologi akan melakukan identifikasi
positif mengacu pada Panduan Identifikasi Positif RS sebelum melakukan
prosedur pemeriksaan dan juga memastikan bahwa pasien tidak hamil pada wanita
subur dengan cara bertanya kepada pasiennya.
6. Jika pasien hamil maka petugas Radiologi akan melakukan konfirmasi kembali
dengan Dokter pengirim.
C. Penyerahan Hasil
Penyerahan hasil foto adalah semua hasil film x-ray dan hasil ekspertise dari pasien
yang telah diperiksa dimasukkan ke dalam satu amplop yang sesuai dengan jenis
pemeriksaannya.
1. Untuk pasien yang berasal dari rujukan luar, hasil pemeriksaan radiologi akan
diambil oleh pasien/ keluarga di bagian administrasi radiologi. Petugas melakukan
pengecekan ulang (nama, alamat, Dokter pengirim, Jenis pemeriksaan) sebelum
hasil diberikan kepada pasien. Keluarga menulis namanya pada buku pengambilan
hasil sebagai bukti bahwa hasil tersebut telah di ambil oleh keluarga yang
bersangkutan.
2. Untuk pasien yang berasal dari IGD, rawat inap hasil pemeriksaan radiologi
diberikan melalui petugas unit yang bersangkutan atau petugas radiologi
mengantarnya ke ruangan dengan menulis nama penerima pada buku pengambilan
hasil radiologi yang telah disediakan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
D. Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Radiologi di Instalasi Radiologi

Rawat Rawat Cito pd Cito diluar
Deskripsi
Jalan Inap jam kerja jam kerja
Konvensional tanpa 120 Menit 180 Menit 180 Menit 180 Menit
kontras
USG Rutin 180 Menit 180 Menit 180 Menit 180 Menit
*Jam kerja yang dimaksud untuk pemeriksaan penunjang USG adalah jam kerja fasilitas
kesehatan penerima USG yang memiliki perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit St.
Elisabeth Lela.
1. Pada pemeriksaan Konvensional Non Kontras tidak ada persiapan khusus yang
harus dilakukan, kecuali pemeriksaan USG harus ada persiapan khusus seperti
USG abdomen diperlukan persiapan pasien puasa 6 jam dan tahan kencing kurang
lebih 2 jam.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB VI
LOGISTIK
A. Pengaturan
1. Instalasi Radiologi menetapkan jumlah kebutuhan film x-ray dan perbekalan
penting untuk menunjang proses pemeriksaan radiologi.
2. Instalasi Radiologi menjamin ketersediaan X-ray film, dan perbekalan penting
lainnya.
3. Persediaan x-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya diminta berdasarkan
jumlah persediaan yang telah mencapai batas minimal.
4. Pemesanan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya tidak boleh lebih dari
batas maksimal
5. Pemesanan harus ditulis dengan lengkap nama barang, jumlah, satuan dan kode
barang
6. Pastikan pengukur suhu tempat penyimpanan terjaga dengan baik, melalui
pengecekan harian
7. Pastikan almari penyimpanan obat berfungsi dengan baik
8. Pastikan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya yang diterima dari
bagian farmasi sesuai dengan surat pemesanan dan pengeluaran barang (SPPB)
9. Penyimpanan harus sesuai FIFO (first in first out) atau FEFO (First Expired First
Out)
10. Setiap hari suhu dan kelembaban penyimpanan film x-ray dan kontras media
dicatat
11. Pemberian label untuk semua perbekalan dilakukan secara lengkap dan akurat
B. Pemesanan:
1. Tulis permintaan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya sesuai dengan
stok minimal dan maksimal barang

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
2. Permintaan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya dibuat oleh petugas
radiologi yang telah ditunjuk oleh penanggungjawab radiologi.
3. Permintaan yang telah disetujui diserahkan ke bagian logistic alkes. Jika barangnya
berupa ATK (Alat Tulis Kantor) surat permintaan pengadaan barang ditunjukan ke
bagian Logistik sentral non medis.
C. Penyimpanan :
1. Proses penyimpanan semua perbekalan instalasi radiologi disesuaikan dengan
peraturan yang ditetapkan oleh Manufaktur,
2. X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya yang diterima dari bagian logistic
alkes atau logistic non medis harus diperiksa fisik, jumlah dan kemasannya,
3. Setelah dihitung X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya disimpan dalam
almari yang telah tersedia,
4. Penyimpanan harus sesuai FIFO (First In First Out) atau FEFO (First Expired First
Out),
5. Setiap hari suhu dan kelembaban penyimpanan film x-ray dan kontras media
dicatat,
6. Suhu untuk menyimpan film x-ray dan kontras media diatur dan dikontrol setiap
hari sesuai dengan prosedur, dan
7. Setiap kali pengambilan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya harus
dicatat di kartu stok.
D. Distribusi :
1. Proses distribusi perbekalan instalasi radiologi sesuai dengan ketentuan dari rumah
sakit untuk mendukung proses pelayanan radiologi
2. Setiap dinas pagi perawat menghitung kebutuhan alkes dan obat-obatan untuk
standar minimal dan maksimal trolley
3. Perawat mengambil obat dan alkes sesuai kebutuhan

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
4. Pastikan obat-obatan yang didistribusikan diperiksa expired date nya dan kondisi
fisiknya
5. Jika rusak atau sudah expired maka dilaporkan ke kepala instalasi pelaksana
radiologi untuk ditindaklanjuti
6. Perawat mendistribusikan obat-obatan tersebut di trolley setiap ruangan sesuai
standar minimal dan maksimal.
E. Laporan Logistik Instalasi Radiologi

Pelaporan dilakukan agar pemesanan, pemakaian, dan distribusi barang dan obat di
Instalasi Radiologi tercatat dan terkontrol dengan baik, yaitu: Laporan pencatatan
jumlah order barang dan obat dalam satuan tergantung jenis barang dan obat. Adapun
nama satuan yang dipakai antara lain box, roll, botol, vial, kg, tablet, supp, ampul,
tube, buku, lembar, liter dan lainnya
F. Evaluasi Logistik
Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap ketersediaan barang dan obat sesuai, jumlah
barang dan obat yang terpakai harus disesuaikan dengan jumlah pasien yang
menggunakan barang dan obat tersebut. Fisik dari barang dan obat harus diperiksa
apakah ada yang rusak baik label merk dan isinya. Tanggal kadaluarsa di data dan
diperiksa apakah ada barang dan obat yang mendekati tanggal kadaluarsa. Jika barang
atau obat tersebut mendekati kadaluarsa minimal 3 bulan harus segera diserahkan ke
bagian farmasi untuk dikembalikan agar segera ditindaklanjuti.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan
pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak menjalankan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan.
B. Tujuan
Bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi dampak negatif/ merugikan bagi
pasien, baik fisik atau psikis akibat dari ketidak-siapan secara teknis di lingkungan
kerja Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi ataupun kecerobohan
petugas saat memberikan pelayanan.
C. Identifikasi Resiko
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan
saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Resiko Keselamatan Pasien (Patient Safety)
1. Pasien jatuh
2. Terpapar Radiasi
3. Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah
4. Penanganan terlambat
D. Manajemen Resiko
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan
kerugian pada pasien karyawan rumah sakit, pengunjung, dan organisasi sendiri.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
E. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Tata laksana keselamatan pasien adalah proses teknis mengenai tata cara dan
upaya-upaya untuk mencegah terjadinya kecelakaan pelayanan yang dapat
mengakibatkan dampak negatif yang merugikan bagi pasien, baik fisik atau psikis
yang diakibatkan oleh ketidak-siapan teknis di lingkungan kerja Unit atau akibat
kecerobohan petugas, sehingga diharapkan tidak terjadinya kecelakaan yang
merugikan pasien selama mendapatkan pelayanan di Unit Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi.
1. Kesiapan Lingkungan Kerja Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
a. Peralatan X-ray dan Imaging
1) Melakukan warming up dan kalibrasi peralatan setiap hari secara rutin
untuk mengetahui kesiapan peralatan, baik segi pergerakkan mekanik
(fungsi hardware) ataupun software.
2) Melakukan pengecekan teknik, antara lain on/off, tutup/buka diafragma
kolimator dan lain-lain yang ada di setiap ruangan.
3) Mengecek masa berlakunya sertifikat kelayakan kebocoran tabung, jika
masa berlakunya habis maka berkoordinasi dengan BPFK atau vendor lain
yang mempunyai kemampuan hal tersebut di atas melalui unit ESD untuk
dilakukan uji paparan radiasi ulang.
b. Peralatan pelindung keselamatan di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi
1) Apron, digunakan untuk menutupi organ disekitar objek yang diperiksa,
sehingga diharapkan menerima paparan dosis radiasi minimal.
2) Sarung tangan timbal, digunakan untuk menutupi daerah tangan sampai
dengan mendekati siku
3) Kaca Mata timbal, digunakan untuk melindungi mata
c. Pencegah Kecerobohan/ Kelalaian petugas dalam bekerja di Instalasi Radiologi
Diagnostik Imaging terintegrasi

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
1) Menerapkan prosedur identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan

tindakan, dengan menjalankan prosedur identifikasi positif sesuai panduan
identifikasi positif RS
2) Melakukan prosedur check list di setiap langkah pemeriksaan
3) Meningkatkan komunikasi verbal yang yang efektif dengan pembacaan
ulang (Read Back) sesuai dengan panduan Read Back RS
4) Verifikasi pembacaan ulang instruksi yang lengkap dan hasil test yang
kritikal oleh petugas yang menerima instruksi secara lisan/ per telepon.
Pada saat pembacaan ulang individu yang menerima instruksi atau hasil test
mendengarkan informasi yang diberikan, mencatatnya ke dalam catatan
medik pasien dan kemudian membaca ulang catatan tersebut kepada orang
yang memberi informasi dan mengkonfirmasikan bahwa penerima instruksi
menerima informasi yang telah dicatat ke dalam catatan medik dengan
tepat. Staf Rumah Sakit diminta untuk melakukan pembacaan ulang setiap
melakukan komunikasi hasil tes yang kritikal secara lisan termasuk melalui
telepon dan staf medik diharapkan untuk menerima pembacaan ulang
tersebut. Semua hasil tes yang dilaporkan per telepon akan dinyatakan
sebagai hasil tes yang kritikal (termasuk hasil cito tes, laporan nilai kritikal
dan hasil pemeriksaan diagnostik lainnya yang memerlukan tanggapan
segera) Merujuk pada : panduan tes kritikal dan hasil tes yang kritikal.
5) Proses penerimaan instruksi lisan dan per telepon; penerima instruksi akan
mencatat instruksi tersebut ke dalam formulir yang telah disetujui.
Penerima instruksi akan membaca ulang instruksi tersebut kepada dokter
yang memberi instruksi. Dokter yang memberi instruksi akan melakukan
verifikasi bahwa instruksi yang diberikan telah diterima dan dicatat dengan
tepat atau melakukan klarifikasi sehingga pembacaan ulang harus
dilakukan kembali. Penerima instruksi kemudian mencatat di dokumen
pembacaan ulang dilakukan sebelum ditandatangani untuk catatan tertulis
atau sebelum sesi selesai untuk tandatangan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
F. Infection Control
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang dirawat di
Rumah sakit. Infeksi nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat di
rumah sakit. Untuk mencegah dan mengurangi kejadian infeksi nosokomial serta
menekan angka infeksi ke tingkat serendah-rendahnya perlu adanya upaya
pengendalian infeksi nosokomial. Pengendalian infeksi nosokomial bukan hanya
tanggung jawab pimpinan rumah sakit atau dokter/ perawat saja tetapi tanggung jawab
bersama dan melibatkan semua unsur/ profesi yang ada di rumah sakit.
Instalasi Radiologi menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu
berkoordinasi dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS.
1. Sumber Infeksi
a. Bersumber dari petugas
1) Petugas rumah sakit (perilaku)
2) Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan penyakit
3) Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
4) Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan antiaseptik
5) Menderita suatu penyakit
6) Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
b. Bersumber alat-alat yang dipakai
1) Kotor atau kurang bersih/tidak steril
2) Rusak atau tidak layak pakai
3) Penyimpanan yang kurang baik
4) Dipakai berulang-ulang
5) Lewat batas pemakaian
6) Pasien menderita penyakit tertentu
c. Bersumber dari lingkungan
1) Tidak ada sinar matahari yang masuk

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
2) Ventilasi / sirkulasi udara yang kurang baik

3) Ruangan lembab
4) Banyak serangga
2. Mengurangi resiko infeksi dengan melakukan cuci tangan dengan benar
a. Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
b. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan
yang mengandung alkohol, sabun cair, atau cairan antiseptic. Pilihan cairan
tergantung aktifitas yang dilakukan
c. Semua staf harus sesuai kebijakan dan panduan mencuci tangan; semua jam
tangan dan perhiasan harus dilepaskan saat cuci tangan
d. Kuku harus dipotong pendek (≤ 0,5 cm). Kuku palsu dan pewarna kuku tidak
boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien
e. Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air
f. Lima kesempatan/ momen untuk kebersihan tangan harus dilakukan sebagai
berikut:
1) Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptik
2) Sebelum menyentuh pasien
3) Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko
4) Sesudah menyentuh pasien
5) Sesudah menyentuh benda-benda di sekeliling pasien
G. Observasi dan Konsultasi

Petugas radiografer menanyakan/ observasi kepada pasien mengenai organ dan
daerah tubuhnya yang dirasakan sakit (area keluhan) untuk dicocokkan apakah sesuai
dengan klinis dan objek yang diminta untuk diperiksa, jika menemui keraguan
sebaiknya berkonsultasi ke dokter spesialis radiologi atau dokter pengirim.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
H. Mobilitas dan Pergerakan Pasien

1. Meminta bantuan staff lainnya jika diperlukan untuk memindah pasien dengan
kondisi tidak kooperatif dari tempat tidur ke meja pemeriksaan atau sebaliknya,
terutama pasien dengan kondisi fraktur, post op, atau trauma kecelakaan lalu lintas
2. Lakukan prosedur yang minimal pergerakan pasien dan minimal perpindahan
pasien namun tetap memperhatikan hasil diagnosa yang optimal.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Instalasi Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi adalah upaya-upaya untuk mencegah terjadinya dampak negatif
dan merugikan bagi kesehatan pekerja, baik fisik atau psikis akibat dari lingkungan
kerja. Pedoman kesehatan dan keselamatan kerja, antara lain meliputi: K3 (Kesehatan
Keselamatan Kerja) Nosokomial dan K3 Penanggulangan Kebakaran.
B. Tujuan
Bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi dampak negatif dan
merugikan bagi kesehatan pekerja di Unit, baik fisik atau psikis akibat dari lingkungan
kerja.
C. Tata Laksana
Tata laksana keselamatan kerja adalah proses teknis mengenai tata cara dan
upaya-upaya untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang dapat mengakibatkan
dampak negatif dan merugikan bagi kesehatan pekerja, baik fisik atau psikis.
Sehingga diharapkan tidak terjadinya kecelakaan kerja yang merugikan petugas
selama memberikan pelayanan di Instalasi Radiologi.
Resiko Keselamatan Staff (Staff Safety); Karyawan jatuh, Tertusuk jarum
suntik atau benda tajam lain, terpapar radiasi, terpapar infeksi, Low Back Pain (LBP)
karena proses mengangkat yang tidak tepat dan akibat pemakaian apron.
1. Prosedur Keselamatan Kerja Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
a. Penyediaan dan pemakaian alat pelindung diri termasuk apron
b. Pengkajian 4 Tepat (tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat rute) dalam
pemberian obat
c. Pelatihan teknik safety lifting

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
d. Memastikan kecukupan tenaga

e. Monitoring paparan radiasi baik personal monitoring maupun device
monitoring lainnya
f. Medical check up bagi karyawan pekerja radiasi
g. Pemberian extra fooding
h. Pengadaan, penyimpanan, pemakaian sesuai prosedur
i. Penanaman budaya safety, safety meeting dan awareness
2. Mencuci Tangan
a. Tujuan : Mencegah penyebaran mikro-organisme yang dapat menyebabkan
penyakit pada seseorang
b. Tata cara Teknik mencuci tangan yang efektif dengan menggunakan sabun .
Teknik mencuci tangan sesuai dengan standar mencuci tangan RS
c. Memakai sarung tangan: mencuci tangan lalu mengambil sarung tangan
(handschoen) hingga lipatan jari-jari terlepas. Memakaikan secara tepat jari-jari
tangan sampai dengan jari-jari sarung tangan. Bila pemakaian sudah selesai,
buka sarung tangan kemudian dibuang langsung ke tempat sampah medik
(kantong plastik warna kuning).
3. Penanganan Linen Kotor
a. Tujuan:
Untuk menempatkan linen kotor sebagaimana mestinya sehingga dapat
mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang merugikan baik bagi pasien,
petugas, dan lingkungan.
b. Tata Cara:
1) Linen kotor dikumpulkan menjadi satu dimasukkan ke dalam ember linen
kotor,
2) Untuk kain pembungkus instrumen dikembalikan bersamaan dengan
instrumen yang telah dipakai ke bagian CSSD untuk di steril kembali
3) Apabila ember linen telah terisi penuh linen kotor, maka petugas CS
membawanya ke bagian laundry untuk segera dibersihkan

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
4) Ember linen kotor dalam keadaan kosong dan siap untuk dipakai kembali
4. Penanganan Instrumen Steril
a. Tujuan:
Untuk menjaga tingkat sterilitas instrumen sebelum digunakan dan sebelum
masa kadaluarsa
b. Tata cara:
1) Instrumen diambil dan dibawa dari bagian CSSD, hindari kontaminasi dan
hitung jumlahnya dengan teliti
2) Pisahkan kom, tromol, selanjutnya dikelompokkan
3) Susun pada almari yang tertutup rapi sesuai dengan kelompoknya secara
rapi
4) Hindari pengecekan dengan cara berulang-ulang
5. Kebersihan Ruangan
a. Tujuan :
Untuk menjaga agar ruangan selalu dalam keadaan bersih dan terjaga
sanitasinya sehingga memberi kenyamanan dan keamanan bagi pasien yang
lainnya
b. Tata cara:
1) Kebersihan ruangan adalah tanggung jawab masing-masing radiografer
yang dinas di ruangan tersebut
2) Ruangan yang kotor akibat adanya pemeriksaan pasien yang tingkat
kekotorannya masih dapat diatasi oleh radiografer, terutama berkaitan
dengan tempat/ meja pemeriksaan dan juga penunjang lainnya dapat
dikerjakan sendiri
3) Untuk tingkat kekotoran yang jauh diluar jangkauan kemampuan dan bukan
wewenang radiografer harus segera menghubungi petugas cleaning service
untuk segera dibersihkan.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
6. Penanganan dan pembuangan bahan yang dapat menular dan berbahaya

a. Penanganan dan pembuangan limbah medis dan non medis dilakukan oleh
vendor / cleaning service
1) Limbah medis dan non medis ditampung pada tempat sampah yang
berbeda. Tempat sampah dengan plastik warna kuning untuk sampah medis
dan tempat sampah dengan plastik warna hitam untuk sampah non medis
2) Setiap harinya sampah medis dan non medis diangkut oleh petugas
cleaning service ke tempat pembuangan sementara, untuk selanjutnya
diangkut ke tempat pembuangan akhir sesuai dengan jenis limbah
7. K3 Kebakaran
a. Tujuan
Untuk kesiapsiagaan menghadapi terjadinya kebakaran di rumah sakit
khususmya di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
b. Tata cara
Bila terjadi kebakaran di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi,
maka:
1) Berusaha mematikan api dengan menggunakan APAR yang tersedia di
lantai tersebut dengan teknik : 6 D yaitu : D (Diangkat), D (Dicek), D
(Dicabut), D (Dicoba) dan D (Diarahkan) dan memberitahukan teman
untuk meminta bantuan dengan meng-informasikan ke posko satpam
dengan kode 137.
2) Petugas satpam segera menginformasikan kepada regu pemadam,
keamanan, dan komandan fire serta pimpinan umum
3) Usaha pemadam kebakaran diambil alih oleh regu pemadam kebakaran dan
petugas satpam, petugas radiologi ikut dalam upaya-upaya pemadaman dan
memberi laporan kepada Kepala Pelaksana pada kesempatan pertama dan
membuat laporan pada lembaran insiden report kepada manajemen

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB VIII
PROTEKSI RADIASI
A. Pedoman Proteksi Radiasi Instalasi Radiologi adalah suatu prosedur dan upaya-upaya
untuk mencegah terjadinya efek stokastik dan non stokastik akibat paparan radiasi
berlebih yang merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien dan lingkungan
B. Pedoman proteksi radiasi Instalasi Radiologi bertujuan untuk mencegah jangan sampai
terjadi efek stokastik dan non stokastik akibat paparan radiasi yang dapat
mengakibatkan efek negatif dan merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien dan
lingkungan.
C. Tata laksana Keselamatan dan Proteksi Radiasi adalah proses teknis mengenai tata
cara dan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya efek stokastik dan efek non stokastik
akibat paparan radiasi yang dapat mengakibatkan efek negatif dan merugikan bagi
kesehatan pekerja, pasien, dan lingkungan.
Keselamatan kerja terhadap akibat paparan radiasi, antara lain meliputi:
1. Persiapan petugas sebelum melakukan pemeriksaan
2. Baca dengan teliti surat permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan pemeriksaan, identifikasi positif, selanjutnya pastikan
peralatan radiologi, ruangan pemeriksaan, imaging plate dan APD sesuai
kebutuhan, siap pakai.
3. Prosedur melakukan pemeriksaan X-ray di ruangan
4. Konfirmasi ke ruang perawatan tentang permintaan foto di tempat. Baca dengan
teliti surat permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan, sebelum dan sesudah
melakukan pemeriksaan, identifikasi positif, selanjutnya pastikan peralatan mobil
X-ray siap pakai, siapkan imaging plate dan APD sesuai kebutuhan, siap pakai.
5. Prosedur kalibrasi

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
6. Prosedur kalibrasi dilakukan oleh BAPETEN, BPFK, dan vendor, sesuai

kebutuhan dilakukan secara periodik dan apabila peralatan dinyatakan layak pakai,
dan dikeluarkan ijin berupa sertifikat atau label kalibrasi.
7. Pendeteksian dan Pencegahan Radiasi
8. Dilakukan dengan melihat jumlah dosis yang diterima setiap petugas radiasi yang
tercatat dalam kartu dosis.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian
Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
merupakan suatu upaya untuk mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan serta
mengukur kepuasan pelanggan berdasarkan masukan melalui kuesioner, evaluasi dan
analisis langsung secara teknis maupun administrasi.
B. Tujuan
Bertujuan untuk mempertahankan, meningkatkan dan bahkan mengevaluasi
kelemahan-kelemahan mutu pelayanan yang ada sehingga peningkatan mutu di
Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi senantiasa dinamis mengikuti
tuntutan, kemauan dan kebutuhan konsumen yang senantiasa berkembang dan
berkembang.
C. Tata laksana
Pelaksanaan Pengendalian Mutu.
Pelaksanaan pengendalian mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi di aplikasikan dalam wujud pelaksanaan program-program sebagai
berikut:
1. Program Pengontrolan Mutu, di luar Instalasi radiologi RS
a) RS menentukan frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi
diluar rumah sakit
b) Ada penanggung jawab atas kontrol mutu dan kompeten untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi diluar RS
c) Ada penanggung jawab yang kompeten dan ditunjuk melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
d) Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi di luar RS digunakan
untuk membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
2. Managemen peralatan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi

Untuk menjamin kesiapan peralatan Unit Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi
3. Evaluasi Reject Analisis Film
Untuk mengevaluasi kualitas film rontgen di Instalasi Radiologi RS mengadakan
program evaluasi reject analisis film, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Mencatat film X-ray yang tidak layak di ekspertise di dalam buku laporan
reject analisis film
b) Mengelompokkan data Reject film berdasarkan ukuran film, jenis pemeriksaan
dan penyebab kegagalan
c) Menganalisa hasil laporan reject setiap 3 bulan dan disosialisasikan kepada
semua staff terkait
d) Melakukan upaya peningkatan mutu dengan menurunkan angka film reject
4. Evaluasi Kualitas Bacaan Foto Rontgen
Untuk mengevaluasi kualitas hasil ekspertise radiologi, dokter spesialis radiologi
mengadakan program angket ke dokter pengirim atau dokter klinikus, dengan
langkah-langkah sebagai berikut:
a) Memberi angket kepada dokter pengirim dan memintanya untuk mengisi
pertanyaan seputar kualitas bacaan foto
b) Minta saran dan masukan dari dokter pengirim
c) Melakukan analisa dan evaluasi dari hasil angket tersebut
d) Melakukan upaya peningkatan mutu kualitas bacaan foto rontgen
5. Evaluasi Kecepatan Pelayanan
Untuk mengevaluasi kecepatan pelayanan secara menyeluruh maka Instalasi
Radiologi Rumah Sakit menggunakan KPI (Key Performance Indicator) sebagai
alat kontrol mutu, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
a) Menetapkan Key Performance Indicator (KPI) yang berfungsi mengukur

kecepatan pelayanan pada prioritas jenis pemeriksaan
b) Mengukur dan mencatat waktu awal pemeriksaan, lama pemeriksaan, sampai
selesainya hasil bacaan dengan standar waktu tertentu
c) Menganalisa dan melaporkan hasil pengukuran dan pencatatan setiap sebulan
sekali
d) Melakukan evaluasi sesuai kebutuhan unt termasuk evaluasi kecepatan
pelayanan cito
6. Evaluasi Kualitas Pelayanan
Untuk mengevaluasi kualitas pelayanan secara menyeluruh, maka unit Radiologi
mengadakan program analisa dan evaluasi komplain serta cara-cara
penyelesaiannya, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Mencatat dan mengevaluasi tingkat komplain terhadap pelayanan radiologi
yang dikeluarkan oleh bagian Humas-Marketing setiap bulannya
b) Menganalisa laporan tersebut setiap bulannya, dan melakukan upaya
peningkatan kualitas pelayanan
7. Analisa Insiden
Setiap insiden, terutama yang berhubungan dengan pelayanan pasien di
Instalasi Radiologi, baik yang terkait dengan profesi medik maupun keperawatan,
kepuasan pelanggan, maupun keselamatan pasien/ staf dikumpulkan dan dicatat
oleh Risk Management, kemudian dilakukan analisa insiden. Hasil analisa
tersebut menghasilkan suatu kesimpulan/ rekomendasi untuk perbaikan system.
a) Analisa Prospektif
Apabila Instalasi radiologi memiliki suatu program baru atau rencana
perubahan alur proses, maka dapat dilakukan analisa prospektif untuk alur
proses yang akan dibuat/ diterapkan. Analisa prospektif dapat dilakukan
dengan metode Failure Mode & Effect Analysis (FMEA). FMEA juga dapat
dilakukan untuk melakukan analisa standar profesi atau clinical pathway
secara prospektif.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
b) Program Kendali Mutu

Dalam menyediakan layanan yang bermutu dan profesional, Instalasi
Radiologi menyusun suatu program kendali mutu, yang merupakan suatu
upaya yang dapat menjamin proses pelayanan kepada pasien sesuai dengan
standar fasilitas, tata laksana pelayanan, keselamatan pasien, keselamatan
kerja, proteksi radiasi.
Semua upaya menjaga mutu pelayanan (quality assurance) Instalasi
Radiologi, diterangkan lebih lanjut dalam program kendali mutu.
1) Validasi Metode Pengujian
2) Pengawasan harian hasil pencitraan
3) Tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang
teridentifikasi
4) Dokumentasi hasil dan tindakan korektif

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB X
PENUTUP
A. Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi adalah pelayanan

penunjang medis yang bersifat teknik dan administratif untuk diagnostik dengan
menggunakan peralatan radiologi teknologi canggih yang memanfaatkan sumber
energi radiasi pengion sinar-X dan sumber radiasi lain dengan tingkat keakurasian,
keamanan, mutu dan manfaat yang optimal yang didukung oleh tenaga staff yang
bekerja secara profesional.
B. Batasan operasional pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
adalah pelayanan medik Radiodiagnostik
C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Instalasi Radiologi terdiri dari dokter
Spesialis Radiologi, Radiografer, Petugas Proteksi Radiasi (PPR) dan tenaga Perawat
Radiologi.
D. Standar fasilitas peralatan dan fasilitas ruang pemeriksaan yang memadai di Instalasi
Radiologi ditujukan agar terselenggaranya kegiatan pelayanan Radiologi yang aman,
efektif, efisien, dan manusiawi sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta
memungkinkan petugas Instalasi radiologi bekerja dengan nyaman dan tertib.
E. Tata laksana pelayanan Medik Radiodiagnostik di Instalasi Radiologi, meliputi
beberapa tahapan antara lain: pendaftaran, persiapan pemeriksaan, pelaksanaan
pemeriksaan, proses CR, proses ekspertise dan penyerahan hasil.
F. Alur logistik barang dan obat-obat meliputi beberapa tahapan, antara lain : proses
rencana, pembelanjaan, proses pencatatan, dan proses pelaporan pemakaian, distribusi
barang dan obat-obatan.
G. Proses Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di Instalasi Radiologi, meliputi: K3 bagi
pasien, bagi staff (karyawan) dan K3 Proteksi Radiasi.

Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
H. Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi merupakan suatu upaya untuk mengetahui

kualitas pelayanan yang diberikan serta mengukur kepuasan pelanggan berdasarkan
masukan melalui kuesioner, evaluasi dan analisis langsung secara teknis maupun
tampilan administrasi.

Pedoman Pelayanan Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN SANTA ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE

RUMAH SAKIT ST. ELISABETH LELA

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 3

pegangan, sehingga di dalam perencanaan pembinaan dan pengembangan Sumber

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 4

prosedur pendaftaran, prosedur pembayaran, kontrol mutu, prosedur proteksi

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 5

2. ON Call : Pukul 21.00 – 07.00 WITA

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 6

10. Permenkes Nomor 375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 7

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 8

No Kelompok Profesi Tanggung Jawab Fungsional

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 9

Adapun kualifikasi SDM Radiologi:

No Jumlah tenaga yang

1 Spesialis Radiologi S2 Spesialis Radiologi 1

2 Radiografer D-III/D-IV Teknik 1

3 PPR D-111 ATEM 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 10

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 11

1. Desain dan paparan di ruangan radiasi adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 12

D. Ruang Pemeriksaan Radiologi

2. Ruang Pemeriksaan Konvensional

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 13

c. 2 buah tempat sampah

3. Ruang Operator Pemeriksaan Konvensional

4. Ruang Ganti Pasien

5. Ruang Ultrasonografi (USG)

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 14

6. Ruang Gudang dan Arsip

E. SISTEM PENYEDIAAN LISTRIK

F. SISTEM PENYALURAN/ DISTRIBUSI LISTRIK

G. SISTEM PENGAMANAN PENGGUNAAN DAYA LISTRIK UNTUK

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 15

Yang perlu diperhatikan adalah kapasitas daya yang terpasang tergantung

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 16

H. SISTEM PELAYANAN RADIOLOGI

pencahayaan Instalasi Radiologi RS St.Elisabeth Lela, antara lain:

Pengukuran dengan lux meter, pada tempat/lokasi, kemudian diambil rata-rata.

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 17

1. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging dan Radiologi intervensional tersedia

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 18

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 19

A. Ketentuan Umum Pelayanan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 20

Deskripsi Cito pd jam kerja

USG Rutin 100 Menit

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 21

B. Ketentuan Khusus Pelayanan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 22

D. Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Radiologi di Instalasi Radiologi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 23

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 24

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 25

E. Laporan Logistik Instalasi Radiologi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 26

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 27