Pelayanan Radiologi Terintegrasi

RUMAH SAKIT TRIMITRA
Jl. Raya Jakarta Bogor Km.43 Cibinong 16916

Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
Email : rstrimitra@rstrimitra.com
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TRIMITRA

NOMOR: 018/SK/DIRUT/AP-6/RS-TM/X/2020
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAGING DAN
RADIOLOGI INTERVENSIONAL (RIR) SECARA TERINTEGRASI
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TRIMITRA
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Trimitra,

membantu menentukan diagnose pasien, pemberian terapi, tindak lanjut
penanganan pasien, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
radiologi yang bermutu tinggi
b. Pelayanan radiologi yang bermutu adalah pelayanan yang adekuat,
teratur, baik serta sesuai dengan undang undang , peraturan dan stándar
nacional
c. bahwa untuk memenuhi maksud huruf a dan b diatas maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Trimitra
Mengingat : 1. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Permenkes No. 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi.
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Permenkes No. 24 Tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik
6. Permenkes No. 152/MenKes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
7. SK Menkes RI No. 436/93 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Indonesia.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TRIMITRA TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAGING DAN
RADIOLOGI INTERVENSIONAL (RIR) SECARA TERINTEGRASI
DI RUMAH SAKIT TRIMITRA
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
Kesatu : Memberlakukan pedoman pelayanan radiologi Rumah Sakit Trimitra

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan Medis
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan perubahan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
Ditetapkan di : Cibinong, Bogor

Padatanggal : 06 Oktober 2020
Direktur Utama, RS. Trimitra
dr. Ema Sumarsah, M.Kes

Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TRIMITRA

NOMOR 018/SK/DIRUT/AP-6/RS-TM/X/2020
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pelayanan radiologi merupakan pelayanan kesehatan yang menggunakan sinar

radiasi pengion ataupun bahan radioaktif sehingga bahan tersebut mempunyai dua sisi
yang paling berlawanan, yaitu dapat sangat berguna dalam penegakan diagnosa dan
terapi penyakit dan disisi lain akan sangat berbahaya bila dalam penggunaanya tidak
tepat dan tidak terkontrol.
Pelayanan Radiologi merupakan bagian internal dari pelayanan medik Rumah
Sakit Trimitra yang perlu mendapatkan perhatian khusus,karena pelayanan radiologi
telah memberikan manfaat untuk rumah sakit. Pengoperasian peralatan radiologi
mengunakan radiasi pengion yang mempunyai dampak bahaya radiasi baik terhadap
pekerja radiasi, pasien maupun lingkungan, maka pelayanan radiologi harus dikelola
oleh petugas yang profesional dalam bidang radiologi demi keselamatan kerja terhadap
radiasi.
Dalam upaya meningkatkan dan memperbaiki mutu pelayanan radiologi di rumah
sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya serta cakupan pelayanan radiologi yang
lebih luas, efektif dan efisien maka setiap pelayanan radiologi dituntut memiliki
pedoman sebagai pegangan, sehingga didalam perencanaan, pembinaan dan
pengembangan sumber daya manusia,sarana dan prasarana pelayanan radiologi dapat
memenuhi standar pelayanan radiologi yang prima ,bermutu dan aman.
Untuk mencapai hal hal tersebut di perlukan Standar Pelayanan Instalasi Radiologi
ini yang disusun dari berbagai buku acuan dan standar yang berlaku yang disesuaikan
dengan kondisi RS Trimitra sehingga dapat memberikan gambaran pelayanan radiologi
dari aspek landasan hukum, mekanisme pelayanan,sarana pendukung,SDM,logistic, dan
fasilitas setara peralatan, sanitasi dan K3. Dan yang tak kalah pentingnya adalah
pembiayaan,pengawasan dan pengendalian mutu.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pelayanan radiologi adalah meningkatkan pelayanan radiodiagnostik
di rumah sakit.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus yang ingin di capai adalah adanya peningkatan pelayanan radiologi
yang mencakup :
1. Memberikan pemahaman kepada seluruh personil radiologi tentang pedoman
pelayanan radiologi sebagai pegangan dalam melaksanakan kegiatan kegiatan
radiologi
2. Sebagai acuan agar pelayanan radiologi dapat dilaksanakan sesuai standar
3. Memaksimalkan pelayanan di Instalasi Radiologi
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Trimitra mempunyai ruang lingkup :
1. Radiodiagnostik Konvensional umum
2. Ultrasonografi (USG)
D. Batasan Operasional
1. Radiologi
Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energy pengion dan
bentuk energy lainnya (non pengion) dalam bidang diagnostic imaging dan terapi
yang meliputi energy pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif
seperti antara lain sinar rontgen (sinar X), sinar gamma,pancaran partikel pengion
(electron,neutron,positron dan proton) serta bukan energy pengion (non pengion)
seperti antara lain gelombang ultrasonic, gelombang infrared,gelombang
magnetis,gelombang mikro (microwave) dan radiofrekwensi.
2. Radiodiagnostik Imaging
Adalah cabang ilmu Radiologi dalam bidang diagnostic yang menggunakan alat alat
yang memancarkan energy radiasi pengion maupun bukan pengion (non pengion)
yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif yang menghasilkan citra (image)
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
dari morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis yang
menggunakan sinar rontgen (sinar X)
3. Pelayanan Radiologi Konvensional
Adalah pelayanan penunjang untuk diagnostic dengan menggunakan peralatan
radiologi konvensional umum yang terdiri dari 2 jenis tindakan antara lain :
a. Pemeriksaan Radiologi Non Kontras
b. Pemeriksaan Radiologi Kontras
4. Standar Pelayanan Radiologi
Adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana
pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut
5. Tenaga Profesional/Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup : dokter spesialis
radiologi (Radiologist ) dan Radiografer
6. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup teknisi Pesawat rontgen
yang ditempatkan diradiologi,paramedic,petugas administrasi radiologi
7. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah kumpulan instruksi/langkah langkah yang
telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
8. Tim monitoring pelayanan radiologi adalah tim yang berada di Dinas Kesehatan yang
bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi yang berada di wilayahnya.
9. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan sinar X,
yaitu gelombang elektromagnetik yang memiliki panjang gelombang yang sangat
pendek (0,05A – 0,125A ) sehingga mempunyai daya tembus yang tinggi dan
didokumentaskan pada film rontgen.
10. Ultrasonografi (USG)
Adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan menggunakan gelombang suara
yang frekwensinya 1-10 juta Hz
11. Informed Consent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk pelaksanaan
tindakan medis
12. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar X
13. Grid adalah sebuah alat yang berbentuk lempengan berisi kisi kisi yang berfungsi
untuk menghilangkan radiasi hambur yang mengenai kaset
14. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dari bahan yang tidak tembus radiasi sinar
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
X yang berfungsi untuk identifikasi pemeriksaan radiologi

15. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga terlindung dari
cahaya pada saat pemeriksaan rontgen
16. AP (antero posterior) adalah arah sinar dari sisi bagian depan tubuh pasien menuju
(tembus sinar) kesisi bagian belakang tubuh pasien sejajar bidang sagittal
17. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping tubuh pasien atau sejajar dengan bidang
coronal
18. Oblique adalah posisi tubuh pasien membentuk sudut 45º dari bidang sagital atau
coronal
19. Prosedur mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara umum di
Instalasi Radiologi
20. Instruksi kerja adalah pedoman langkah langkah kerja teknis di Instalasi Radiologi
E. Landasan Hukum
1. Undang undang No. 36 tahun 2009, tentang kesehatan.

2. Undang undang No. 10 tahun 1997, tentang ketenaga nukliran.
3. Undang undang No. 29 tahun 2004, tentang praktek kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah no 33 tahun 2007 tentang keselamatan radiasi pengion dan
keamanan sumber radioaktif
5. Peraturan pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang perizinan sumber radiasi pengion
dan bahan nuklir.
6. Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang medik.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No.24 tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik
9. Permenkes Nomor: 375/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Radiografer
10. Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN no.
525/MenKes/VIII/1989 – no 01 01/94/DJ/89 tentang Pendelegasian Wewenang
Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi lainnya di
Bidang Kesehatan. Dari BATAN kepada Departemen Kesehatan RI
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Ketenagakerjaan adalah segala hal yang berhubungan dengan tenaga kerja pada waktu
sebelum, selama dan sesudah masa kerja setiap orang yang mampu melakukan pekerjaan
guna menghasilkan barang dan jasa baik untuk memenuhi kebutuhan sendiri atau
masyarakat. Tenaga kerja memiliki peranan dan kedudukan yang pentingsebagai pelaku
sekaligus tujuan pembangunan, adanya peningkatan kualitas dan perlindungan tenaga kerja
dan keluarganya sesuai dengan harkat dan martabat manusia.
Kualifikasi tenaga dalam penggunaan pesawat Sinar X radiologi diagnostic dan USG
terdiri dari satu dokter spesialis radiologi yang berkompeten sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku, PPR medik dan 5 radiografer D III Teknik Radiodiagnostik.
Standar Ketenagaan ditentukan berdasarkan :
1. Jenis sarana kesehatan
2. Kemampuan/kompetensi
3. Beban Kerja
4. Jumlah peralatan (Pesawat)
B. Distribusi Ketenagaan
Kualifikasi Tenaga
Saat ini formulasi perhitungan kebutuhan tenaga radiologi dirumah sakit sedang
dilakukan dengan analisa pola ketenagaan .Kebutuhan tenaga radiologi dapat dihitung
berdasarkan beban kerja. Berikut adalah kualifikasi tenaga kerja yang dibutuhkan di Rumah
Sakit Trimitra
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
NO Kualifikasi Jabatan Pendidikan Ketrampilan Teknis Jumlah

Tenaga
1 Ka. Instalasi Radiologi D - III STR,SIK,Sertifikat 1
2 Petugas Proteksi Radiasi D - III SIB 1
(PPR)
3 Dokter Radiologi Dokter Spesialis Radiologi STR,SIP,Sertifikat 1
( Sp.1//Sp.2)
4 Radiografer D - III STR,SIKR,Sertifikat 5
C. Pengaturan Jaga
Tujuan Utama pengaturan jaga adalah untuk optimalisasi pelayanan demi kepuasan
pelanggan.Semua pasien atau pengguna jasa bisa mendapatkan pelayanan radiologi rumah
sakit Trimitra. Diatur waktu dan petugasnya, diselaraskan dengan volume pekerjaan.
1. Waktu pelaksanaan pemeriksaan diatur sebagai berikut :
a. Pagi : Pukul 07.00 – 14.00
b. Siang : Pukul 14.00 – 21.00
c. Malam : Pukul 21.00 – 07.00
2. Pembagian shift di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Trimitradi bagi menjadi 3 yaitu :
Shift Pagi, Shift Siang dan Shift Malam
3. Petugas Radiologi dinas pagi berjumlah 2 orang, melaksanakan semua pemeriksaan
,administrasi, processing citra
4. Petugas Radiologi dinas siang berjumlah 1 sampai 2 orang, melaksanakan semua
pemeriksaan radiologi, administrasi, processing citra radiologi
5. Petugas Radiologi dinas malam berjumlah 1 orang, melaksanakana semua pemeriksaan
radiologi, administrasi dan processing citra radiologi
6. Jam praktek Dokter Radiologi
Setiap Hari Senin, Rabu,Kamis dan Jumàt
a. Pagi : 08.00 WIB – 10.00 WIB
b. Siang : 14.00 WIB - 16.00 WIB
c. Diluar jam praktek tersebut untuk pasien cito yang segera memerlukan hasil
diagnosa yang cepat maka foto akan dikirim lewat telegram
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI
A. DENAH RUANG RADIOLOGI

U
Jalan
Ruang
Prosesing Gudang
280cm
CR
300cm
Ruang
control
Ruang
Ruang
Tunggu
IGD
300c
480cm
250c
m
320cm
RADIOLOGI
W
200cm
Pintuke IGD C
560c
m
150c 150c
m m
RuangPendaftaran,
Ruang KETERANGAN
Kasir RM
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
B. STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

Instalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi memiliki
fasilitas ruang yang terdiri dari :
Fasilitas Ruang Radiologi
a. 1 Ruang Radiologi Konvensional
b. 1 Ruang CR dan Kepala Instalasi Radiologi
c. 1 Ruang Administrasi ( terdiri dari ruang baca dokter dan ruang operator)
d. 1 Ruang Pemeriksaan USG
a. Ruang Radiologi Konvensional ( Kamar Pemeriksaan )

Ruang pemeriksaan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi rutin dilengkapi
AC,Apron,Shielding serta fasilitas air dan listrik yang cukup
Ukuran Ruangan
 Panjang : 560 cm
 Lebar : 480 cm
 Tinggi : 280 m
 Dinding : Bata merah setebal 20 cm
 Lantai : Keramik
 Internit : Cor beton
 Pintu : Besi dilapisi Pb 2mm
 WC : 200 cm x 100cm
 Ruang ganti : 100 cm x 100cm
 Fasilitas : Standar Infus,tangga pasien, meja obat dan lampu sorot
 Tebal Dinding : 20 cm dilapisi timbale setebal 2 mmPb
 Dilengkapi dengan ruangan ganti pasien
 Pintu dilapisi timbal 2mmPb
 Shielding mobile berlapis timbal 2mmPb dengan lead glass ukuran
 Sistem Keamanan : lampu merah tanda radiasi
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
b. Ruang CR dan Ruang Kepala Instalasi Radiologi

Ukuran Ruangan
 Lebar : 300 cm
 Tinggi : 250 cm
 Tebal dinding 20 cm dilapisi timbal setebal 2 mmPb
 Pintu/kusen dilapisi timbal 2 mmPb
 Ruangan dilengkapi AC
c. Ruang Pemeriksaan USG

Untuk pemeriksaan USG, radiologi masih bekerjasama dengan ruang Poli dalam hal
pemakaian alat USG dan belum memiliki alat USG khusus untuk radiologi
d. Ruang Administrasi Pendaftaran dan Ruang control operator

Ukuran Ruangan
Kontrol Operator
 Lebar : 150 cm
 Tinggi : 280 cm
 Ruangan dlengkapi AC
e. Ruang Tunggu Pasien Radiologi

Ukuran Ruangan
 Lebar : 300 cm
 Tinggi : 280 cm
 Dilengkapi fasilitas kursi tunggu
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
Fasilitas Peralatan Radiologi

Peralatan harus secara berkala diservis oleh petugas yang berkompeten untuk
menjamin kualitas yang baik.Peralatan radiologi hanya boleh digunakan oleh karyawan
yang kompeten dibidangnya .
Peralatan yang ada di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Trimitra adalah sebagai
berikut:
a. Radiografi konvensional
 Kapasitas : 125 KV, 500 mA
 Merk : Acoma`s HI 500
 Pabrik : Korea
b. Pesawat Ultrasonografi
 Merek : Sonoscape
 Pabrik : China
Semua peralatan diatas haruslah dijamin kualitas dengan selalu melakukan

perawatan berkala seperti :
1. Peralatan radiologi dipastikan mempunyai paparan radiasi bocor tidak
melebihi dari 100 mR/Jam pada jarak 1 m dari fokus untuk segala arah.
2. Peralatan radiologi harus mempunyai diafragma yang dilengkapi dengan lampu
penunjuk luas lapangan penyinaran yang berfungsi dengan baik.
3. Selalu dilakukan kalibrasi berkala satu tahun sekali agar pesawat radiologi selalu
berada dalam keadaan prima,layak pakai dan aman.
4. Dokumen penyerta peralatan radiologi disimpan dengan baik sehingga sewaktu
waktu diperlukan mudah diperoleh.
Fasilitas Proteksi Radiasi

Untuk melakukan kegiatan penyelengaraan pelayanan radiologi diharuskan
mempunyai peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun
kuantitas .
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
Peralatan proteksi radiasi yang dimiliki Rumah Sakit Trimitra yaitu :

1. Apron setara dengan 0,35 mm Pb sebanyak 4 buah.
2. Shielding yang berlapis 2,5 mm timbal Pb.
3. Gloves ( sarung tangan berlapis timbal).
4. Kaca mata Pb
5. Gonad shield
6. Thyroid shield
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENDAFTARAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter klinisi.
Dalam hal ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai
berikut :
1. Dokter Internal RS Trimitra

a. Dokter Pengirim dari RS Trimitra baik pasien rawat inap maupun pasien rawat
jalan harus mebgisi form permintaan pemeriksaan radiologi disertai klinis nya
sebelum dilakukannya pemeriksaan.
b. Pasien rawat jalan membawa sendiri form permintaan pemeriksaan radiologi dari
dokter pengirim ke Instalasi Radiologi. Perawat ruangan mengantarkan pasien
rawat inap untuk pemeriksaan radiologi ke Instalasi Radiologi. Apabila jenis
pemeriksaan radiologi memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi
ruang radiologi untuk menjadwalkan pemeriksaan.
2. Dokter eksternal RS Trimitra

Pasien rawat jalan yang berasal dari luar RS Trimitra yang akan dilakukan
pemeriksaan radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dari
dokter pengirimnya.
3. Ketentuan dan Pelayanan

Untuk tertib penyelengaraan pelayanan di Instalasi Radiologi RS Trimitra
menetapkan ketentuan umum pelayanan sebagai berikut :
1. Rumah Sakit menerapkan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yang
adequate teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelayanan radiologi rutin selama 24 jam/ hari dalam 7 hari seminggu.
 Kegiatan operasional radiologi rutin Senin – Sabtu : 07.00 – 21.00 WIB
 Pelayanan radiologi 24 jam diluar jam kerja untuk pasien IGD & Rawat Inap.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
3. Untuk pelayanan diagnostic imaging di luar Unit Radiologi seperti pelayanan

echo cardiografi dan USG kebidanan, pelayanan diatur oleh unit yang
bersangkutan sesuai dengan kebijakan masing masing unit kerja.
4. Pada hari jam kerja ,radiologi melayani semua pasien baik rawat inap , rawat
jalan, IGD, maupun rujukan luar rumah sakit.
5. Pada hari libur resmi atau jam operasional shiff 3 pelayanan radiologi
diutamakan untuk melayani pasien IGD dan Rawat Inap.
6. Setiap permintaan pemeriksaan radiologi harus dengan rujukan dari dokter
klinikus dengan mencantumkan nama pasien ,tanggal lahir , No. RM ,nama
pasien, dokter pengirim dan tanda klinis diagnose yang ditemukan serta
pemeriksaan radiologi yang diminta.
7. Untuk pemeriksaan radiologi yang memerlukan persiapan sebaiknya
dijadwalkan /pasien membuat perjanjian.
8. Pemeriksaan radiologi ditujukan kepada dokter tertentu /permintaan dokter
tertentu,akan diupayakan sesuai dengan jadwal prakter dokter yang
bersangkutan.
9. Khusus pemeriksaan radiologi yang memerlukan penyuntikan kontras media
IV (Intra Vena) pasien/keluarga pasien terlebih dahulu menandatangani inform
consent/ persetujuan pemeriksaan yang diberikan oleh petugas dimana telah
dijelaskan prosedur pemeriksaan dan resiko dari penyuntikan bahan kontras.
10. Untuk anak anak yang tidak kooperatif maka pemeriksaan radiologi dapat
dilakukan dengan pre medikasi yaitu pemberian obat sedasi clorahidrat,atas
persetujuan keluarga. Resep chlorahidrat dibuat oleh dokter radiologi .
11. Pasien rawat jalan/poli atau rujukan luar Rumah Sakit wajib menyelesaikan
terlebih dahulu pembayaran di kasir sebelum dilakukan pemeriksaan.Hal
tersebut dibuktikan dengan menyerahkan kembali copy bon pembayaran
12. Bagi pasien rawat inap ,pembebanan biaya pemeriksaan dilakukan dengan
memberikan nota biaya rawat inap ke perawat ruangan untuk di tempelkan pada
status pasien
13. Kaidah kaidah proteksi radiasi diterapkan pada setiap pemeriksaan radiologi.
14. Pelayanan radiologi dilakukan berdasarkan nomor urut, namun dalam keadaan
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
atau situasi tertentu yang dianggap mendesak petugas radiologi boleh

mendahulukan pelayanan seperti pasien bayi dan pasien IGD dengan
sebelumya memberi penjelasan kepada pasien lain yang sedang menunggu
giliran.
15. Untuk pemeriksaan karena alasan dan pertimbangan tertentu atau tidak dapat
dilakukan di Radiologi ,maka akan dirujuk ke Radiologi atau rumah sakit yang
berkompeten melakukan pemeriksaan tersebut..
16. Atas permintaan khusus dari dokter yang mempertimbangkan kondisi medis
tertentu dari pasien ,pengerjaan pemeriksaan bisa disegerakan atau diprioritaskan
tanpa mengikuti urutan. Kondisi tersebut disebut “CITO” .
4. Ketentuan Khusus Pelayanan
1. Petugas radiologi akan menjadwalkan pemeriksaan meliputi : Hari /tanggal dan

waktu pemeriksaan.
2. Bila pasien setuju petugas radiologi akan memberikan penjelasan mengenai
persiapan dan biaya pemeriksaan.
3. Pasien datang sesuai jadwal perjanjian yang telah ditentukan.
4. Untuk wanita usia subur bila dalam keadaan hamil dimohon untuk memberitahu
kepada petugas Instalasi Radiologi.
5. Untuk keamanan pasien petugas radiologi akan melakukan identifikasi yaitu
dengan melakukan cek list pada form permintaan ,menanyakan kepada pasien
nama dan tanggal lahir, jika semua data sudah benar maka pasien melakukan paraf
sebelum melakukan pemeriksaan pastikan bahwa pasien tidak hamil pada wanita
usia subur dengan cara bertanya kepada pasien
5. Alur Pelayanan pasien
A. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien merupakan awal dari dilakukannya pemeriksaan , agar
pelayanan radiologi tersebut dapat berjalan dengan baik dan bermutu haruslah
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
didukung dengan pedoman pelaksanaan pelayanan.

Rumah Sakit Trimitra mempunyai aturan pelaksanaan pendaftaran sebagai
berikut :
a. Cara Pendaftaran Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan
 Pasien datang ke loket pendaftaran radiologi dengan membawa rujukan atau
formulir permintaan dari dokter yang mengirim.
 Pasien datang dengan membawa fomulir permintaan rontgen dari klinisi
 Petugas radiologi melakukan pendataan dan melakukan identifikasi
nama ,tanggal lahir pasien dan dilakukan penomoran foto rontgen.
 Apabila pemeriksaan khusus atau USG, pasien dipersiapkan atau dibuat
perjanjian terlebih dahulu dan diberi penjelasan baik secara lisan maupun
tulisan.
 Bila pemeriksaan tanpa kontras dan tanpa persiapan,dapat langsung dilakukan
pemeriksaan.
 Petugas radiologi memberikan informasi tentang tarif pemeriksaan yang
berlaku dan pemeriksaan radiologi akan dilakukan apabila pasien sudah
menyelesaikan administrasi
 Petugas radiologi membuat nota pembayaran untuk selanjutnya pasien
melakukan pembayaran di kasir
 Petugas radiologi mencatat data pasien pada buku registrasi seperti nama,
umur, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan serta memberi nomer urut
pemeriksaan
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

BAGIAN RADIOLOGI
PASIEN RAWAT JALAN
(membawa form permintaan)
1. Pendaftaran pasien
2. Identifikasi
3. Penomoran
4. Pembayaran
Proses administrasi 5. Pembuatan jawaban
6. Perjanjian pemeriksaan kontras
1. Meneliti formulir pemeriksaan

Radiografer 2. Identifikasi
3. Membuat foto
Prosesing film CR 1. Procesing film,input data CR

2. Print film hasil rontgen/Burning
CD
Radiografer 1. Quality control film

2. Validas hasil
1. Menyiapkan amplop rontgen
Radiologist Persiapan ekspertise

2. Menyiapkan foto yang akan
dibaca
3. Menyiapkan data pasien di buku
hasil
Hasil Final RO
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
b. Cara Pendaftaran Pemeriksaan Pasien Rawat Inap
 Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan dengan mengunakan kontras dan

persiapan,pasien dipersiapkan terlebih dahulu diruang perawatannya ,
sebelumnya formulir permintaan diantar oleh perawat ke radiologi untuk
dibuat perjanjian pemeriksaan.
 Pasien datang dari ruang rawat inap diantar oleh perawat ruangan dengan
membawa formulir permintaan dari dokter yang merawat.
 Bila pemeriksaan tanpa kontras dan tanpa persiapan,pemeriksaan dapat
langsung dilakukan.
 Petugas radiologi mencatat data pasien pada komputer dan buku registrasi
seperti nama, umur, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan serta memberi nomer
urut pemeriksaan.
 Petugas radiologi membuat nota pembayaran dan menyerahkan nota rangkap
tiga yaitu warna putih, pink dan kuning ke bagian keperawatan.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

BAGIAN RADIOLOGI
PASIEN RAWAT INAP

Diwakili perawat ruangan
(membawa form permintaan)
1. Pendaftaran pasien
2. Identifikasi
3. Penomoran
Proses Administrasi 4. Pembuatan nota
5. Pembuatan jawaban
6. Perjanjian pemeriksaan
kontras
Radiografer
1. Meneliti form pemeriksaan
2. Identifikasi
3. Membuat foto
Prosessing CR 1. Procesing film

2. Mengisi data ke computer
CR
3. Print film/burning CD
Radiografer
1. Quality control film
2. Validas hasil
Radiologist Persiapan ekspertise
1. Menyiapkan amplop
rontgen
2. Menyiapkan foto yang akan
dibaca
Hasil Final RO
3. Menyiapkan data pasien
dibuku hasil
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
B. Jenis Pemeriksaan
 Pemeriksaan rutin ( Non Kontras/Tanpa Persiapan )
a. Kepala
b. Thorax PA/AP
c. Sinus Paranasal
d. Abdomen/BNO
e. Abdomen 3 Posisi
f. Pelvis
g. Columna Vertebralis ( Cervical,Thoracal,Lumbal,Lumbosacral)
h. Extremitas Atas ( Humerus,Antebrachi,Elbow,Manus )
i. ExtremitasBawah ( Femur,Cruris,Pedis,Genu,Ankle,Calcaneus,Hip Joint)
 Pemeriksaan Khusus ( Dengan Persiapan )

Pemeriksaan radiologi yang memerlukan persiapan adalah :
 Pemeriksaan USG
 Pemeriksaan Radiologi BNO IVP
 Pemeriksaan Radiologi HSG
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, pasien rawat inap dilakukan oleh perawat
sedangkan pasien rawat jalan dilakukan di radiologi dengan petugas radiologi.
Pada pemeriksaan yang menggunakan kontras media , diperlukan persiapan
khusussehingga dapat menghasilkan gambaran radiografi yang optimal.
Persiapan persiapan tersebut adalah :
 Persiapan Pasien Pada Pemeriksaan BNO IVP
a. Untuk pemeriksaan BNO IVP diperlukan hasil Ureum dan Creatinin normal
b. Dua hari sebelum pemeriksaan pasien makan makanan yang lunak yang mudah
dicerna seperti bubur dan kecap.
c. Pasien diwajibkan puasa dengan makan terakhir jam 22.00 Wib masih boleh
minum sampai jam 23.00 Wib.
d. Pada jam 18.00 Wib Pasien minum dulcolax tablet diminum 2 tablet
e. Pada jam 20.00 Wib, pasien minum dulcolax kembali 2 tablet
f. Pada jam 5 pagi pasien memasukkan dulcolax suppose ke anus
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
g. Pasien datang ke radiologi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

h. Dianjurkan pasien tidak banyak berbicara dan tidak merokok.
 Persiapan Pasien Pada Pemeriksaan ULTRASONOGRAFI/USG Abdomen

a. Pasien puasa makan 6 jam sebelum pemeriksaan.
b. Pasien dianjurkan minum air putih sebanyak 600 ml dan tahan buang air kecil
setengah jam sebelum pemeriksaan.
c. Pasien datang ke bagian Radiologi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
C. Informed Concent
Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
a. Pemeriksaan radiologi terhadap ibu yang sedang hamil atas permintaan dokter
pengirim
b. Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras media memerlukan
persetujuan tindakan medis dari pasien dan keluarga
D. Pelaksanaan Pemeriksaan
 Pemeriksaan radiologi tanpa kontras
 Petugas radiologi membaca formulir permintaan pemeriksaan radiologi
 Petugas menginput data pasien dan pemeriksaan pada alat CR (Computer
Radiologi)
 Mempersiapkan peralatan radiologi dengan mengatur factor eksposi kondisi mAs
dan KV sesuai dengan organ tubuh yang diperiksa
 Pasien di identifikasi ulang saat akan memulai pemeriksaan
 Pasien diposisikan seuai dengan SPO pemeriksaan yang diminta
 Atur Central Ray, Central Point, dan FFD nya
 Lakukan exposure atau penyinaran
 Scan kaset CR yang telah di eksposure pada alat CR
 Edit gambaran radiografi pada CR
 Print hasil radiografi yang telah di edit
E. Penggunaan Alat CR ( Computer Tomografi)
Petugas radiologi mencetak hasil foto dengan film dan DVD dari alat CR yang
menggunakan system komputerisasi dalam menghasilkan gambaran radiografi.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
F. Pemberian Ekspertise
Pemberian ekspertise dilaksanakan oleh dokter spesialis radiologi dengan
standar 3 jam ( ± 180 menit ) kecuali pasien cito sesuai dengan kebijakan pelayanan
radiologi.
G. Penyerahan Hasil
 Pasien Rawat Jalan Luar dan Poli
1. Semua hasil radiologi di kemas menggunakan amplop coklat untuk hasil
berbentuk film dan map kecil untuk hasil dalam bentuk DVD yang telah
dilengkapi stiker nama dan identitas pasien lainnya
2. Semua pemeriksaan radiologi yang telah dlakukan mendapat ekspertise dari
dokter ahli radiologi
3. Pasien rawat jalan mengambil sendiri foto dan hasil pemeriksaan radiologi
dengan menggunakan bukti pengambilan hasil
4. Saat pasien mengambil hasil, pasien/keluarga menuliskan nama dan tanda
tangan pada buku pengambilan hasil rawat jalan
 Pasien Rawat Inap
1. Perawat ruangan mengambil foto dan hasil pemeriksaan radiologi dan di catat
pada buku pengambilan hasil rawat inap
H. Pelayanan Pemeriksaan dengan Perjanjian
Pelayanan oleh petugas radiologi yang dilakukan dengan perjanjian terlebih dahulu.
Hal ini dikarenakan pemeriksaan tersebut butuh persiapan /perencanaan sesuai
prosedur yang sudah ditetapkan. Adapun tujuan dilakukannya pemeriksaan dengan
perjanjian adalah sebagai berikut :
a. Agar pelaksanaan pemeriksaan sesuai dengan yang direncanakan
b. Mempersiapkan keadaan pasien secara psikologis
c. Agar pelaksanaan pemeriksaan lebih terjadwal dan teratur
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB V
LOGISTIK
A. Pengaturan
1. Instalasi Radiologi menetapkan jumlah kebutuhan film x ray dan pembekalan penting
untuk menunjang proses pemeriksaan radiologi.
2. Instalasi Radiologi menjamin ketersediaan x ray film dan pembekalan penting lainnya
3. Ketersediaan x ray film ,kontras dan alkes diminta berdasarkan jumlah persediaan
yang telah mencapai minimal.
4. Pemesanan harus ditulis lengkap nama barang ,jumlah barang dan satuan .
5. Pastikan pengukur suhu tempat penyimpanan terjaga dengan baik.
6. Pastikan kartu stok tidak habis.
7. Pastikan kunci lemari penyimpanan barang berfungsi dengan baik.
8. Pastikan x ray film , bahan kontras dan alkes lainya diterima dari bagian farmasi sesuai
dengan pemesanan .
B. Pemesanan
Kebutuhan barang barang logistic radilogi terdiri dari :
1. Barang Habis Pakai (BHP)
2. Barang rumah tangga (BRT) dan Alat Tulis Kantor (ATK) serta Linen
Pemesanan bahan dan material Instalasi Radiologi adalah bahan atau material yang
dibutuhkan untuk mendukung terlaksananya pelayanan radiologi. Pengadaan barang
tersebut di Rumah Sakit Trimitra dibagi :
1. Barang Habis Pakai

a. Permintaan barang-barang kesehatan seperti Spuit, Kontras media, cairan infus, dan
lainnya ditujukan kepada bagian perbekalan farmasi
b. Permintaan barang tersebut ditulis pada buku permintaan barang farmasi, ditulis
sisa stok yang ada serta jumlah permintaan barang.Setiap barang yang masuk
dicatat pada buku pemasukan barang di radiologi. Permintaan barang harus ditanda
tangani oleh kepala instalasi radiologi.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
c. Permintaan pengadaan kebutuhan bahan dan material Instalasi Radiologi diajukan

oleh Kepala Instalasi Radiologi kepada Direktur Pelayanan Medis Rumah Sakit
Trimitra mengikuti peraturan yang berlaku.
d. Barang atau bahan yang telah didapat, dicatat pada buku pemasukan barang,
disimpan dengan baik dan benar sesuai dengan prosedur penyimpanan bahan dan
material .
e. Alur BHP
Pelaksana Ka.Instalasi Bagian Logistik
Sarana Radiologi dan Farmasi
f. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan barang barang farmasi dapat dilakukan setiap bulan
berbarengan dengan laporan bulanan
2. Barang ATK (Alat Tulis Kantor) dan alat rumah tangga/Linen

a. Pengadaan barang alat tulis kantor diajukan dengan menggunakan buku
permintaan rutin dan buku permintaan non rutin.
b. Jadwal permintaan barang yaitu setiap hari
c. Setiap permintaan ditulis sisa barang dan jumlah permintaan.
d. Permintaan barang tertentu ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Radiologi.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
Alur Barang ATK (Alat Tulis Kantor)
Pelaksana Ka.Instalasi Bagian Logistik

Sarana Radiologi dan Farmasi
C. Penyimpanan
1. Proses penyimpanan semua barang pembekalan Instalasi Radiologi disesuaikan dengan
peraturan yang telah ditetapkan.
2. X ray film ,bahan kontras, dan alkes lainnya yang diterima dari bagian farmasi atau
logistic umum harus diperiksa fisik, jumlah, dan kemasannya sebelum ditandatangani
bukti serah terima barang.
3. Setelah dihitung x ray film ,bahan kontras dan alkes lainya disimpan dalam lemari
terkunci.
4. Suhu penyimpanan harus dalam suhu ruangan.
D. Distribusi
1. Proses distribusi pembekalan Instalasi Radiologi sesuai dengan ketentuan rumah sakit
untuk mendukung proses pelayanan.
2. Setiap sebelum melakukan pemesanan petugas radiologi menghitung alkes dan obat
obatan untuk standar minimal.
3. Petugas radiologi pada saat pengambilan obat dan alkes sesuai kebutuhan, pastikan obat
obatan yang di distribusikan diperiksa expire datenya dan kondisi fisiknya.
4. Jika rusak atau sudah expire date maka laporkan ke pada Ka. Instalasi Radiologi untuk
ditindak lanjuti.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
E. Laporan dan Evaluasi Logistik
Pelaporan dilakukan supaya pemesanan, pemakaian dan distribusi barang atau alkes
tercatat dan terkontrol dengan baik. Laporan dilakukan setiap bulan bersamaan dengan
laporan bulanan keuangan radiologi, dilaporkan oleh kepala Instalasi Radiologi dan
kepada Direktur Pelayanan Medis.
Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap ketersediaan barang dan obat sesuai jumlah
barang dan obat yang terpakai harus sesuai dengan jumlah pasien yang mengunakan
barang atau obat tersebut. Fisik dari barang dan obat harus diperiksa apakah ada barang
yang rusak baik label maupun isinya.
Tanggal kadaluarsa di data dan diperiksa apakah ada barang yang mendekati
kadarluasa. Jika barang mendekati kadarluasa minimal 3 bulan harus segera
dikembalikan ke bagian farmasi untuk direturn .
Setiap awal tahun Kepala Instalasi Radiologi beserta tenaga kesehatan bidang
radiologi mengevaluasi penggunaan bahan dan material selama satu tahun terakhir dan
menyusun daftar rencana kegiatan dan kebutuhan bahan untuk tahun anggaran
berikutnya.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessment resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan, analisis insiden
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
B. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

b. Meminimalkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
c. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
d. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan melalui
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan, analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Kegiatan ini dilakukan RS
Trimitra melalui : monitoring indicator mutu pelayanan tiap instalasi kerja terutama yang
terkait dengan pelaksanaan patient safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk
tidak sesuai, tindakan koretif dan audit mutu internal.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
 Monitoring indikator mutu pelayanan

Kegiatan ini merupakan kegiatan assessment resiko,indicator mutu pelayanan rumah
sakit dan Instalasi kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu Pelayanan.
Pedoman Mutu Pelayanan Instalasi Radiologi secara rinci ada pada BAB VIII
Pengendalian Mutu. Indikator mutu pelayanan yang menyangkut pasien safety secara
rinci dapat dilihat pada format indicator mutu pelayanan pada pedoman mutu
pelayanan. Indikator tersebut merupakan milik instalasi kerja, ditentukan periode
pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian
tidak diinginkan pimpinan instalasi melaporkan pada pertemuan manajemen seperti
diatur pada tindakan preventif.
 Tindakan preventif
Tindakan preventif sebenarnya adalah system yng diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
 Pengendalian proses/produk tidak sesuai

Pengendalian adalah identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan pasien juga
merupakan salah satu mekanisme pengendalian proses/produk tidak sesuai.
Identifikasinya melalui : audit mutu internal, audit mutu eksternal, temuan oleh
manajemen,laporan pelanggan. Laporan identifikasi tersebut di tindak lanjuti melalui
rapat tertutup direksi dan kepala bidang, ketua komite dan instalasi terkaituntuk
menemukan akar permasalahan dan jalan keluarnya. Kepala bidang melakukan
perbaikan sesuai dengan tindakan koretif.
 Tindakan Koretif
Tindakan koretif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko tindakan koretif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan dalam
pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi. Hasil inspeksi
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
harus menunjukkan telah dilakukannya tindakan koretif.
 Audit mutu internal

Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu eksternal dilakukan tiap
tahun. Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indicator mutu pelayanan,
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian Keselamatan Kerja
Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan mesin, pesawat, alat,
kerja,bahan, dan proses pengolahan, landasan kerja serta cara cara melakukan pekerjaan
dan proses produksi. Keselamatan pasien adalah terbebasnya pasien dari cidera seperti
penyakit, cidera,fisik,psikologis, sosial,penderita sosial cacat dan kematian tidak
seharusnya terjadi cedera potensial,terkait dengan pelayanan kesehatan.Dibagian
radiologi resiko yang dapat terjadi yaitu adanya kontra indikasi terhadap bahan kontras
dan bahaya radiasi hambur ,untuk itu sangatlah diperlukan pedoman dalam melakukan
setiap tindakan radiologi.
B. Tujuan Keselamatan Kerja
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan ketika melakukan pekerjaan

2. Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya paparan sinar radiasi
3. Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja baik fisik maupun
psikis
4. Memelihara kebersihan,ketertiban dan kesehatan
5. Menerapkan ergonomi ditempat kerja
6. Mengamankan dan memlihara alat alat perlengkapan radiologi
7. Mencegah terkena aliran listrik yang berbahaya
8. Mencegah,mengurangi dan memadamkan kebakaran
9. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamananpada pekerjaanyang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi
C. Klasifikasi Kecelakaan Kerja
Klasifikasi kecelakaan kerja di radiologi secara garis besar, diantaranya :

Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
1. Klasifikasi menurut jenis kecelakaan

 Terpapar radiasi
 Terjatuh
 Tersandung benda
 Terbentur alat
 Terkena arus listrik dll
2. Klasifikasi menurut agen penyebabnya

 Alat-alat radiologi seperti kesetrum, terbentur atau ,radiasi
 Lingkungan kerja seperti ruangan panas, pencahayaan kurang
3. Klasifikasi menurut jenis dan luka cideranya

 Efek terkena radiasi
 Efek terkena arus listrik
 Patah Tulang
 Keseleo/dislokasi/terkilir
 Kenyerian otot dan kejang
 Luka tergores
4. Klasifikasi menurut lokasi bagian tubuh yang terluka

 Kepala, leher, badan, lengan, kaki, dan berbagai bagian tubuh lainnya
 Luka umum dsb
5. Pencegahan Kecelakaan kerja

Pencegahan kecelakaan kerja yang dilakukan Instalasi Radiologi RS Trimitra
diantaranya adalah :
 Desain Ruangan
Ruangan radiologi di desain sesuai dengan aturan yang berlaku seperti luas ruangan
radiologi yang di desain 560 cm x 480 cm x 250 cm dilengkapi pendingin ruangan.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
 Pengendalian dan Pengoperasian

Alat alat telah terpasang grunding untuk mencegah terjadinya setrum dan telah ada
catatan penggunaan alat kerja sehingga kesalahan penggunaan alat dapat dihindari
 Pencegahan Kesalahan Manusia
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : adanya SPO pekerjaan, peltihan
kerja,adanya komunikasi antar pekerja,tanda tanda penggunaan alat cukup jelas.
 Pemeliharaan dan Monitoring
Kalibrasi alat rutin dilakukan untuk menjadikan alat selalu baik serta pemeliharaan
kebersihan alat
 Pengawasan
Kinerja petugas selalu di evaluasi berdasarkan hasil kerja sehingga mutu pelayanan
tetap terjaga. Penambahan wawasan pekerjaan di lakukan dengan mengadakan
kegiatan pelatihan baik internal maupun eksternal.
D. Proteksi Radiasi
Pelayanan di Instalasi radiologi menggunakan peralatanyang mengandung zat
radioaktif atau sumber radiasi lainnya. Zat zat tersebut mengandung resiko bahaya
radiasi terhadap pekerja, pasien, maupun lingkungan, maka memerlukan pengamanan.
Pengamanan petugas, pasien dan lingkungan dari bahaya radiologi di atur dalam
Prosedur Mutu, sebagai berikut:
 Bangunan
Bangunan ruang X Ray di desain sesuai dengan persyaratan Dep Kes RI untuk
pengamanan bagi petugas. Pasien dan lingkungan dari bahaya radiasi.
 Petugas dan Pasien
1. Dokter radiologi, petugas radiologi, dan pengantar pasien wajib memakai apron
apabila berada di area radiasi pada saat pemeriksaan
2. Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada di ruang pemeriksaan
pada saat pemeriksaan radiologi berlangsung
3. Instalasi Radiologi menolak permintaan foto rontgen untuk pasien wanita hamil
kecuali ada indikasi penting dan pelaksanaan pemotretan daerah abdomen ditutup
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
dengan apron
4. Pengelolaan TLD sesuai dengan Instruksi Kerja Pengelolaan Film Badge/TLD
5. Dokter radiologi dan petugas radilogi wajib memakai alat monitor sinar X (TLD)
pada saat bertugas
6. Petugas proteksi radiasi (PPR) mengirim TLD ke BATAN untuk di evaluasi dan
hasil evaluasi (TLD) dikirim kembali ke radiologi untuk dicatat pada kartu dosis
dan di arsipkan
7. Pengukuran Paparan sinar X dan Kalibrasi Pesawat sinar X
a. Setiap satu tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan pengukuran
paparan radiasi disekitar ruang radiologi
b. Apabila ada pesawat sinar X yang baru atau perubahan bangunan ruang rontgen
maka PPR koordinasi dengan Instalasi Pemeriharaan Sarana Medis untuk
melakukan kalibrasi dengan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen
yang akan dilakukan oleh BATAN,BPFK/Institusi lainnya yang berwenang
Dalam upaya kompensasi terhadap bahaya radiasi setiap tenaga professional radiologi
mendapat tunjangan bahaya radiasi yang melekat pada gaji setiap karyawan radiologi
mendapat nutrisi setiap hari dalam bentuk ekstra fooding dan pemeriksaan kesehatan
secara berkala.
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian
Mutu pelayanan radiologi harus memiliki standar yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah memiliki indicator dan standarnya. Dengan demikian pengguna jasa
dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indicator dan standarnya.
B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Instalasi Radiologi
Sasaran mutu instalasi radiologi tertuang dalam manual mutu. Tabel berikut
adalah Indikator Mutu Pelayanan radiologi, yang merupakan salah satu jenis pelayanan
dari indikator mutu pelayanan rumah sakit
1. Indikator Mutu Pelayanan Radiologi
Standar
N Jenis Indikator Pelayanan
O Pelayanan Minimal
(SPM)
a. Angka Pengulangan Pemeriksaan 10 %
1 Radiologi b. Waktu tunggu ekspertise hasil rontgen thorax ≤ 3 jam

c. Kepuasan pasien dan Keluarga ≥ 90%
Agar indicator tersebut dapat dimonitor, di organisir, dan di evaluasi diperlukan

informasi formula perhitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber data,
pengumpul data, pembuat laporan, periode analisa. Hal tersebut dijelaskan pada profil
indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja mutu masing masing indikator
sebagai berikut :
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
2. Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan
 Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan ( kinerja )

 Indikator Kinerja Pengulangan Pemeriksaan
 Tujuan Untuk mengetahui kompetensi radiographer
 Formula Jumlah foto yang diulang x 100%
Jumlah Pemeriksaan
 Standar Kerja minimal 10 %
 Periode Pengukuran Tiap Bulan
 Sumber data Data Foto yang diulang
 Pengumpul Data Semua Radiografer
 Pembuat Laporan Pj Laporan Bulanan
 Pemilik Indikator Instalasi Radiologi
3. Waktu tunggu hasil rontgen thorax
 Judul Indikator Waktu tunggu hasil rontgen thorax

 Definisi Operasional Waktu tunggu hasil rontgen adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah di ekspertise
 Tujuan Tercapainya pelayanan yang baik lewat waktu
tunggu pelayanan yang efisien
 Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
 Alasan Pemilihan Indikator Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisiensi
 Formula Ukuran
1.Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil ekspertise
rontgen pasien yang di survey dalam 1 bulan
2.Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di radiologi yang di
survey dalam bulan tersebut
 Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
 Cakupan Data Metode : Ketersediaan

Besar sampel :
≥ 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20 % dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
 Frequensi Pengumpulan Bulanan
Data
 Frequensi Analisis Data Tri wulan
 Metodologi Analisis Data Run Chart, Control Chart
 Sumber Data Rekam Medis
 Penanggung Jawab Ka.Instalasi
Pengumpulan Data
 Publikasi Data Internal melalui laporan RS dan eksternal
 Standar ≤ 15 menit
4. Kepuasan Pasien dan Keluarga
 Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga

 Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
oleh dokter,perawat dan semua petugas rumah
sakit di semua unit pelayanan
 Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien dan
keluarga
 Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
 Alasan Pemilihan Indikator Terselenggaranya pelayanan yang mampu
memberikan kepuasan pasien dan keluarga
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
 Formula Ukuran
 Numerator Jumlah kumulatif rata rata penilaian kepuasan
pasien yang memperoleh pelayanan pada satu unit
yang di survey
 Denominator Jumlah seluruh pasien yang memperoleh
pelayanan yang di survey (minimal = 50 )
 Metode Pengumpulan Data Retrospektif
 Cakupan Data Metode : Ketersediaan
Besar sampel :
≥ 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20 % dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
 Frequensi Pengumpulan Bulanan
Data
 Frequensi Analisis Data Tri wulan
 Metodologi Analisis Data Run Chart, Control Chart
 Sumber Data Rekam Medis
 Penanggung Jawab Ka.Instalasi
Pengumpulan Data
 Publikasi Data Internal melalui laporan RS dan eksternal
 Standar ≥ 90 %
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB IX
PENUTUP
Pelayanan radiology diagnostik merupakan bagian integral dari seluruh pelayanan

medik yang memerlukan perhatian khusus, karena selain bermanfaat dalam hal penegakan
diagnosa suatu penyakit, bidang radiodiagnostik juga memerlukan perhatian dalam hal
dampak bahaya radiasi yang ditimbulkan baik bagi pekerja radiasi, pasien, maupun
lingkungan.
Dalam upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien memenuhi standar
pelayanan radiologi yang prima, bermutu dan aman maka diperlukan sebuah pedoman
pelayanan khususnya dalam bidang radiology diagnostic.
Pedoman pelayanan radiologi diharapkan dapat menjadi acuan sehingga terwujudnya
pelayanan Instalasi Radiologi yang optimal, efektif, aman dan bermutu tinggi sesuai
tuntutan masyarakat.
Bogor, 07 Januari 2020
RS TRIMITRA
dr. Ema Sumarsah, M Kes

Direktur Utama
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
PEDOMAN
PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
Rumah Sakit Trimitra

Jl. Raya Jakarta Bogor KM.43 Cibinong – Bogor
Telp.(021) 8763055/56, FAX. (021) 8755311
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang …………………………………………………………………………. 1
B. Tujuan Pedoman ……………………………………………………………………….. 2
C. Ruang Lingkup …………………………………………………………………………. 3
D. Batasan Operasional …………………………………………………………………… 4
E. Landasan Hukum ……………………………………………………………………… 5
BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM……………………….………………………………………………. 6
B. Distribusi Ketenagaan …………………………………………………………………... 6
C. Pengaturan Jaga ………..………………………………………………………………. 7
BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Radiologi ……………..………………………………………………… 9
B. Standar Fasilitas ………………………………………………………………........... 10
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran pemeriksaan …………………………………………………………….. 12
B. Jenis Pemeriksaan ………………………………………………………………...….. 18
C. Informed Concent …………………………………………………………………….. 19
D. Pelaksanaan Pemeriksaan …………………………………………………………….. 19
E. Penggunaan Alat Computer Radiografi (CR) ……………………..………………… 19
F. Pemberian Ekspertise ………………………………………………………………. 19
G. Penyerahan Hasil …………………..………………………………………………… 20
H. Pelayanan Pemeriksaan dengan Perjanjian ……………………..…………………... 20
BAB V. LOGISTIK
A. Pengaturan ………………………..………………………………………………… 21
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
B. Pemesanan …………………………………………………………………………. 21
C. Penyimpanan ……………………………………………………………………….. 23
D. Distribusi ……………………………………………………………………………. 23
E. Laporan dan Evaluasi Logistik Radiologi …………………………………………. 23
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian …………………………………………………………………………….. 24
B. Tujuan …………………………………………………………………………..…….. 24
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien …………………………………………………... 24
BAB VII. KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian …………………………………………………………………….…… 26
B. Tujuan Keselamatan …………………………………………………..……….....26
C. Klasifikasi Kecelakaan Kerja ………….……………………………………….... 26
D. Proteksi Radiasi ………………………….………………………………………. 28
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian …………………………………………………………………………… 29
B. Indikator Mutu Pelayanan Radiologi dan Standar Mutu Radiologi …………………. 29
BAB IX. PENUTUP……………………………………………………………………… 32

Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
KATA PENGANTAR
Assalamuàlaikum wr.wb
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Kuasa karena berkat rahmat dan inayah Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan
“ Pedoman Pelayanan Radiologi “ dengan lancer dan tanpa hambatan yang berarti.
Pedoman Pelayanan Radiologi RS Trimitra ini disusun dalam rangka memberikan
acuan dalam pelayanan radiologi terhadap pasien.
Melalui pedoman ini diharapkan semua tenaga professional radiologi dapat memahami
berbagai hal yang berkaitan dengan pelayanan di Instalasi Radiologi RS Trimitra.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini. Semoga keinginan untuk
dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dapat tercapai, seiring dengan
pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum sempurna karena keterbatasan ilmu dan referensi
yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami haturkan apabila dalam
penyusunan pedoman ini masih banyak kekurangan disana sini dan masih jauh dari
kesempurnaan.
Meskipun demikian mudah-mudahan Pedoman Pelayanan Radiologi ini masih dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamuàlaikum wr.wb
PENYUSUN
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
BAB II
KETENTUAN UMUM
 Permintaan pemeriksaan dan pembuatan foto diajukan oleh dokter dari Instalasi Rawat
Jalan/Instalasi Rawat Inap/Instalasi Gawat Darurat/Dokter Luar
 Permintaan radiologi diajukan kepada Instalasi Radiologi dengan menggunakan surat
permintaan tertulis dari dokter pengirim disertai diagnose klinis/keterangan klinis
 Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi, pasien akan di verifikasi data oleh petugas
radiologi saat pendaftaran
 Pasien harus mendapat informasi terlebih dahulu sebelum dilakukannya tindakan yang
memerlukan persiapan khusus, misalnya prosedur persiapan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan lain lain
 Untuk pemeriksaan tertentu yang memerlukan informed concern, pasien harus diberikan
informasi mengenai tujuan,proses dan resiko pemeriksaan yang akan dilakukan dan juga
harus mengisi form informed concern yang telah disediakan dan dilakukan juga kajian
resiko pasien jatuh
 Pelayanan Radiologi diagnostic imaging tersedia 24 jam
 Pemeriksaan konvensional tanpa kontras dapat dilakukan oleh Radiografer
 Pemeriksaan USG dilakukan oleh Radiolog atau dapat juga dilakukan oleh dokter yang
telah mendapatkan pelatihan USG
 Ekspertise oleh Dokter Spesialis Radiologi diluar jam lewat aplikasi Telegram dan akan
dibaca oleh radiolog
 Bila radiolog yang berhalangan hadir, maka digantikan oleh radiolog lainnya
 Setelah radiolog membaca foto, jawaban diketik melalui telegram dan tanda tangani oleh
radiolog
 Dalam keadaan CITO, foto yang dipinjam “basah” (foto yg belum dibaca) dan kemudian
dalam waktu 1 x 24 jam, foto yang di pinjam tersebut harus sudah dibaca radiolog
 Setiap radiographer dan radiolog yang bekerja pada area radiasi wajib menggunakan TLD
badge dan mengetahui cara pemakaian dan penyimpanan TLD tersebut
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038
 Radiolog bertanggung jawab pada hasil pemeriksaan

 Radiografer bertanggung jawab pada Image Quality
 Foto foto beserta hasil ekspertisenya dapat diambil pada saat yang sama dan untuk kasus
CITO harus mendapat prioritas terlebih dahulu
 Radiolog harus menyediakan waktu untuk dapat berdiskusi dengan dokter pengirim
 Bekerja sama dengan rumah sakit lain untuk memberikan pelayanan radiodiagnostik,
imaging dan radiologi intervensional rujukan untuk memenuhi permintaan pelayanan
radiologi paripurna
 Pelayanan radiologi rujukan diluar rumah sakit dilakukan evaluasi mutu dan kerja
samanya setiap 1 tahun sekali

Pelayanan Radiologi Terintegrasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelayanan Radiologi Terintegrasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT TRIMITRA

Jl. Raya Jakarta Bogor Km.43 Cibinong 16916

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TRIMITRA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TRIMITRA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Trimitra,

Kesatu : Memberlakukan pedoman pelayanan radiologi Rumah Sakit Trimitra

Ditetapkan di : Cibinong, Bogor

dr. Ema Sumarsah, M.Kes

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TRIMITRA

Pelayanan radiologi merupakan pelayanan kesehatan yang menggunakan sinar

C. Ruang Lingkup Pelayanan

X yang berfungsi untuk identifikasi pemeriksaan radiologi

1. Undang undang No. 36 tahun 2009, tentang kesehatan.

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

NO Kualifikasi Jabatan Pendidikan Ketrampilan Teknis Jumlah

STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

A. DENAH RUANG RADIOLOGI

B. STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

a. Ruang Radiologi Konvensional ( Kamar Pemeriksaan )

b. Ruang CR dan Ruang Kepala Instalasi Radiologi

c. Ruang Pemeriksaan USG

d. Ruang Administrasi Pendaftaran dan Ruang control operator

e. Ruang Tunggu Pasien Radiologi

Fasilitas Peralatan Radiologi

Semua peralatan diatas haruslah dijamin kualitas dengan selalu melakukan

Fasilitas Proteksi Radiasi

Peralatan proteksi radiasi yang dimiliki Rumah Sakit Trimitra yaitu :

1. Dokter Internal RS Trimitra

2. Dokter eksternal RS Trimitra

3. Ketentuan dan Pelayanan

3. Untuk pelayanan diagnostic imaging di luar Unit Radiologi seperti pelayanan

atau situasi tertentu yang dianggap mendesak petugas radiologi boleh

4. Ketentuan Khusus Pelayanan

1. Petugas radiologi akan menjadwalkan pemeriksaan meliputi : Hari /tanggal dan

5. Alur Pelayanan pasien

didukung dengan pedoman pelaksanaan pelayanan.

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN RAWAT JALAN

(membawa form permintaan)

1. Meneliti formulir pemeriksaan

Prosesing film CR 1. Procesing film,input data CR

Radiografer 1. Quality control film

1. Menyiapkan amplop rontgen

Radiologist Persiapan ekspertise

b. Cara Pendaftaran Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

 Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan dengan mengunakan kontras dan

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

PASIEN RAWAT INAP

(membawa form permintaan)

Prosessing CR 1. Procesing film

Radiologist Persiapan ekspertise

 Pemeriksaan Khusus ( Dengan Persiapan )

g. Pasien datang ke radiologi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

 Persiapan Pasien Pada Pemeriksaan ULTRASONOGRAFI/USG Abdomen

1. Barang Habis Pakai

c. Permintaan pengadaan kebutuhan bahan dan material Instalasi Radiologi diajukan

f. Pencatatan dan Pelaporan

2. Barang ATK (Alat Tulis Kantor) dan alat rumah tangga/Linen

Alur Barang ATK (Alat Tulis Kantor)

Pelaksana Ka.Instalasi Bagian Logistik

E. Laporan dan Evaluasi Logistik

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit