1

PEDOMAN
PELAYANAN RADIOLOGI

RSUD dr H. BOB BAZAR, SKM

JL.LETTU ROHANI NO 14 B KALIANDA, LAMPUNG SELATAN

 2

DAFTAR ISI

Hal.

DAFTAR
ISI.......................................................................................................... 1
Kata
Pengantar .......................................................................................................
2

1. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................3
B. Tujuan Pedoman.........................................................................4
C. Ruang Lingkup Pelayanan............................................................4
D. Batasan Operasional....................................................................4
E. Landasan Hukum........................................................................5
2. BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.................................................6
B. Distribusi Ketenagaan..................................................................9
C. Pengaturan Jaga…………………………………………………………………..10
3. BAB III STANDAR FASILITAS 10
A. Denah Ruang………………………………………………………………………..12
B. Standar Fasilitas……………………………………………………………………13
4. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN................................................17
5. BAB V LOGISTIK ...........................................................................28
6. BAB VI KESELAMATAN PASIEN...................................................... 29
7. BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................41
8. BAB VIII PENGENDALIAN MUTU......................................................51
9. BAB IX
PENUTUP...........................................................................................53
 3

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa, bahwa
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD dr.H.Bob Bazar SKM telah selesai
dan dapat disusun dengan baik.
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi merupakan pedoman dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan kepada pasien di Instalasi Radiologi. Proses pelaksanaan
kerja, prosedur dan tata laksana pelayanan Radiologi dalam lingkungan RSUD
dr.H.Bob Bazar SKM dapat berjalan dengan baik sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan pedoman ini, kritik dan saran sangat kami harapkan agar
kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi. Tak lupa kami sampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar besarnya kepada tim penyusun pedoman ini dan pihak
pihak lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan Pedoman Pelayanan
Instalasi Radiologi. Semoga Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi dapat
bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di lingkungan RSUD dr.H.Bob Bazar SKM
khususnya Instalasi Radiologi.

Kalianda, 10 Maret 2017

Kepala Ruangan Radiologi

SUMARWOTO, SST
 4

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Instalasi Radiologi merupakan pelayanan penunjang diagnostik
yang perlu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya dibidang
Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan pelayanan kesehatan
menggunakan sinar pengion ataupun bahan radioaktif yang mempunyai dua
sisi yang saling berlawanan, disatu sisi bahwa Radiologi sangat berguna bagi
penegakan diagnosa dan terapi penyakit dan di sisi lainnya akan sangat
berbahaya bila penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi
bila di lakukan oleh tenaga yang tidak kompeten atau bukan radiografer yang
ahli dibidangnya.
Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah sakit yang
terintegrasi dengan pelayanan dari Instalasi lainnya, oleh sebab itu pelayanan
Radiologi tidak hanya terfokus pada tujuan pelayanan Radiologi dalam
memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap mempertimbangkan dan
memperhatikan pada tujuan system keselamatan pasien. Selama ini Instalasi
Radiologi dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan
radiasi pengion dan non pengion sangat terarah pada keselamatan terhadap
radiasi karena diketahui pemakaian radiasi pengion mengandung resiko bila
digunakan tanpa mengikuti dan taat pada peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan Radiologi mulai
memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan sistem keselamatan
pasien, sehingga pelayanan Radiologi (Radiodiagnostik) tidak hanya mampu
memberikan layanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga
memberikan kepastian terwujudnya keselamatan pasien (pasien safety).

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Memberikan standar pelayanan Radiologi baku bagi seluruh staf di
lingkungan Instalasi Radiologi dalam memberikan pelayanan yang bermutu
dan menjamin keselamatan pasien
2. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien Radiologi dalam mendapatkan
kesembuhan, baik yang membutuhkan pelayanan rawat inap, tindakan
bedah, maupun rujukan ke tempat lain

3. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan

pelayanan Radiologi secara sistematik dan terarah
 5

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Yaitu pelayanan penunjang diagnostik yang diberikan kepada pasien untuk
mengetahui kondisi/ keadaan/struktur tubuh pasien dengan menggunakan
sinar x guna menegakkan diagnosa medis.
2. Pelayanan Radiologi Imaging
Yaitu pelayanan kepada pasien yang mengutamakan pencitraan gambar
(imaging) dengan teknologi komputer yang dihasilkan dari alat
Ultrasonography (USG), CT – Scan, DSA, MRI, dengan menggunakan
sumber Radiasi pengion, gelombang ultrasound, dan magnetik.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Tindakan Radiologi Umum
Suatu tindakan Radiologi normal/umum yang dilakukan pada pasien yang
tidak dalam kondisi gawat darurat atau cito, dengan keluaran hasil
expertise sesuai dengan waktu yang ditetapkan
2. Tindakan Radiologi Gawat Darurat
Suatu tindakan Radiologi yang harus dilakukan untuk membantu dokter
dalam menegakkan diagnosa primer kepada pasien berupa kasus gawat
darurat yang biasa dikenai pada pasien yang mengalami kejadian
kecelakaan ataupun kejadian yang disebabkan trauma fisik pada pasien.
Pelayanan radiologi diagnostik untuk gawat darurat 24 jam.
3. Tindakan Radiologi Cito
Tindakan Radiologi yang dilakukan pada kasus-kasus pasien yang harus
segera dilakukan tindakan dan tidak bisa ditunda serta mengancam
nyawanya

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen

4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan
Kesehatan terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
7. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tanggal
19 Agustus 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.
 6

9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/Menkes/SK/III/2010

tanggal 25 Maret 2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM Instalasi Radiologi adalah :
Untuk menghitung beban kerja, maka kita harus mengetahui pengertian
waktu kerja efektif terlebih dahulu. Waktu kerja efektif adalah waktu kerja
yang secara efektif digunakan untuk bekerja. Waktu kerja efektif terdiri atas :
 Hari Kerja Efektif.
Hari kerja efektif adalah jumlah hari dalam kalender dikurangi hari libur
dan cuti.
Perhitungan hari kerja efektif dalam 6 hari kerja adalah
• 1 Tahun = 365 hari
• Hari Minggu = 52 hari
• Hari libur lain = 13 hari
• Cuti Tahunan = 12 hari
• Hari kerja efektif = 365 hari – 77 hari
= 288 hari.

 Jam Kerja Efektif.

Jam kerja efektif adalah jumlah jam kerja formal dikurangi dengan jam
kerja yang hilang karena tidak bekerja (allowance) seperti makan, sholat, dan
sebagainya. Dalam menghitung jam kerja efektif sebaiknya digunakan ukuran
dalam 1 minggu.
 7

 Keppres No. 68 Tahun 1995

 Jam Kerja Formal per Minggu = 37,5 jam
 Jam Kerja Efektif per Minggu = 37,5 x 70% = 26 jam

 5 hari kerja = 26 jam : 5 hr = 5,2 jam /hari

= 312 menit/hari (300 menit/hari)

 6 hari kerja = 26 jam : 6 hr = 4,3 jam/hari

= 258 menit/hari (250 menit/hari)

Pola 5 Hari Kerja :

 Per Hari : 1 x 300 menit = 300 menit
 Per Minggu : 5 x 300 menit = 1.500 menit
 Per Bulan : 20 x 300 jam = 6.000 menit
 Per Tahun : 240 x 300 menit = 72.000 menit

Pola 6 Hari Kerja :

 Per Hari : 1 x 250menit = 250 menit

 Per Minggu : 6 x 250 menit = 1.500 menit
 Per Bulan : 24 x 250 jam = 6.000 menit
 Per Tahun : 288 x 250 menit = 72.000 menit

a. Standar beban kerja radiografer meliputi :

1) Kegiatan pokok yang dilakukan radiografer adalah melakukan teknik
pemeriksaan radiologi kontras dan non kontras terhadap pasien emergency
dan tidak emergency meliput persiapan pasien dan alat, posisi pasien dan
proyeksi, eksposi serta proses pencucian film dikamar gelap.
2) Rata-rata waktu yang dibutuhkan berdasarkan pengamatan selama 1
tahun untuk menyelesaikan kegiatan pokok radiografer untuk setiap
pemeriksaan pelayanan radiologi terhadap pasien emergency
membutuhkan waktu 15 menit. Sedangkan untuk pelayanan terhadap
pasien tidak emergency membutuhkan waktu rata-rata 20 menit untuk
setiap pemeriksaan. Untuk pasien dengan pemeriksaan menggunakan
kontras membutuhkan waktu rata-rata 75 menit untuk setiap pemeriksaan.
Untuk pasien USG, dimana radiografer bertugas mendampingi dokter
spesialis radiologi dalam melakukan pemeriksaan memerlukan waktu 30
menit untuk setiap pasien.
3) Standar beban kerja per satu tahun :

Waktu Kerja Tersedia

Rata-rata waktu per kegiatan pokok

Pasien Emergency = 72.000 = 4.800 pemeriksaan

15 menit

Pasien Tdk Emergancy = 72.000 = 3.600 pemeriksaan

20menit

Pasien kontras = 72.000 = 960 pemeriksaan.

75menit

Pasien USG = 72.000 = 2400 pemeriksaan.

30menit

4) Perhitungan kebutuhan tenaga radiografer

 8

Kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan data kegiatan

pelayanan radiologi yang telah dilakukan di instalasi radiologi selama kurun
waktu tahun 2016, yaitu 1.523 pasien emergency dan 4.495 pasien non
emergency, serta pemeriksaan menggunakan kontras sebanyak 4 pasien
dan pasien USG sebanyak 165 pasien.
Kebutuhan tenaga radiografer = Kuantitas kegiatan pokok
Standar beban kerja

Pasien Emergency = 1523 = 0,32

4.800
Pasien non emergency = 4495 = 1,25
3.600

Pasien kontras = 4= 0,0042

960

Pasien USG = 165 = 0,069

2.400
Kesimpulan :
Berdasarkan perhitungan beban kerja, maka didapatkan kebutuhan tenaga
radiografer = 0.32 + 1,25 + 0,0042 + 0,069 = 1,64 = 2 orang = 2 orang
untuk masuk setiap hari (6 hari pelayanan).
Karena instalasi radiologi merupakan pelayanan radiologi 24 jam, maka
jadwal dinas radiografer adalah 3 shift, yaitu shift pagi, shift sore, dan shift
malam. Sehingga total beban waktu kerja untuk radiografer yang shift
adalah :
Total waktu kerja shift dalam 1 hari = 24 jam.
Total waktu kerja shift dalam 1 minggu = 7 hari x 24 jam
= 168 jam/minggu.
Ketentuan waktu kerja yang efektif adalah 26 jam/minggu, sehingga
radiografer yang dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan shift :

Radiografer yang shift = 168 jam = 6,46 = 7 orang

26 jam
Jadi, kebutuhan radiografer yang shift adalah 7 orang radiografer.
Dengan demikian, jumlah radiografer yang dibutuhkan untuk
melaksanakan pelayanan radiologi di RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM selama
24 jam adalah :
2 radiografer pagi /hari+ 7 radiografer shift = 9 orang radiografer.

Untuk Keadaan instalasi radiologi RSUD dr. H . Bob Bazar, SKM saat ini,
petugas radiografer yang menjalankan tugas sebagai radiografer ada 4
orang, dan 1 orang radiografer bertugas sebagai Kepala ruang dan 1 orang
fisikawan medik yang bertugas sebagai PPR dan QA.

Kualifikasi
No Nama Jabatan Masa
Formal Sertifikat
Kerja
Dr. Silman Hadori, Dokter Spesialis
1 tahun SIP/STR
Sp.Rad.M.H.Kes Radiologi
Dokter Spesialis
2 Dr. Afrianti, Sp.Rad bulan SIP/STR
Radiologi
3 Sumarwoto, Amd. Rad DIII Radiologi 21 tahun SIB / STR

4 Suprianto, S.Si S1 Fisika Medik 14 tahun SIB / STR

5 Noor Adhim, Amd. Rad DIII Radiologi 12 tahun SIB / STR
 9

6 Agus Triyono, Amd. Rad DIII Radiologi 12 tahun SIB / PPR

7 Sulistia Kurniati, Amd. Rad DIII Radiologi 11 tahun SIB / STR
8 Agung Supriadi, Amd. Rad DIII Radiologi 7 tahun SIB / STR

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola distribusi tenaga Instalasi Radiologi diatur dan disesuaikan dengan waktu
kerja yang sudah ditentukan oleh RSUD dr.H. Bob Bazar, SKM , meliputi :
1. Dinas Pagi
a. Waktu kerja : 07.30 – 14.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja efektif
 1 (satu) orang Kepala instalasi Radiologi merangkap Dokter Spesialis
Radiologi
 1 (satu) orang Petugas Proteksi Radiasi merangkap Fisikawan
medis.
 2 (dua ) orang Radiografer.
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi).

2. Dinas Sore
a. Waktu kerja 14.00 – 20.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi).
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah)
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi).
3. Dinas Malam
a. Waktu kerja 20.00 – 08.00 WIB
b. Jumlah Personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi).
c. Jumlah personil pada hari libur Nasional (ketetapan pemerintah).
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi).
4. Libur
 1 (satu) orang radiografer libur

NO JENIS TENAGA PAGI SIANG MALAM LIBUR JUMLAH

1 Kepala Instalasi
Radiologi
merangkap Dokter 1 1
Spesialis Radiologi

2 Dokter Spesialis
Radiologi 1 1

3 Kepala Ruangan
Radiologi
4 Radiografer
5 Fisikawan medik
6 Perawat Radiologi
7 Administrasi
1 1
1 1 1 1 4
1 1
- -
- -
 10

8 Petugas Logistik &

- -
Kamar Gelap
JUMLAH 5 1 1 1 8

1. Pengaturan Jaga Radiografer

a Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh Kepala Ruangan Radiologi
dan disetujui oleh Kepala Instalasi Radiologi
b Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke depan.
Pembuatan jadwal dinas dilakukan 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan dinas pada bulan berikutnya berjalan.
c Jadwal dinas diatur oleh Kepala Ruangan Radiologi terbagi dalam 3
shift, shift pagi, shift sore dan shift malam, setelah pelaksanaan shift
malam radiografer mendapatkan libur.
d Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang tidak
masuk dikarenakan sesuatu hal yang tidak dapat ditunda (misal sakit,
duka, dsb), radiografer segera menginformasikan berita tersebut
kepada Kepala Ruangan Radiologi agar pelaksanaan dinas dapat
digantikan oleh radiografer yang lainnya.

2. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi

a. Pengaturan dinas Dokter Spesialis Radiologi diatur oleh Dokter Spesialis
Radiologi yang sekaligus menjabat sebagai Kepala Instalasi Radiologi.
b. Dalam kesehariannya dokter spesialis Radiologi bekerja pada saat
adanya tindakan pelayanan Radiodiagnostik/foto rontgen yang perlu
dilakukannya expertise sesuai dengan kompetensinya, pada umumnya
dilakukan pada waktu pagi sesuai jadwal.
c. Diluar dari waktu kehadirannya, maka expertise Radiologi dapat
dilakukan sesuai jadwal dokter radiolognya.
d. Untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) kondisi pelaksanaan
kerjanya disesuaikan dengan jadwal yang telah ditetapkan RS yaitu
pagi sesuai jadwal dokter radiolognya.
 11

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG INSTALASI RADIOLOGI

Jalan dan taman

Kamar gelap Pesawat Ruang Ponek

X-Ray
Ruang pemeriksaan
Ruang pendaftaran radiologi
ugd

Selasar ugd
Operator

R.tunggu pasien

Kamar jaga radiologi Kamar jaga dokter intersiv

Kasir

Keterangan :
: Batu bata di plester, tebal yembok 45 cm
: Pintu kayu berlapis Pb.
 12

B. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan Sarana
Instalasi Radiologi berlokasi dilantai dasar dari gedung utama RSUD dr.H.
Bob Bazar,SKM dengan menempati area lahan seluas 4,8mx3,6m. Sebagai
sarana penunjang medik, Instalasi Radiologi dilengkapi dengan berbagai
sarana pendukung dalam memberikan informasi diagnostik Radiologi
kepada pasien. Instalasi Radiologi mempunyai 2 (dua) ruangan,yaitu :
1. Ruangan untuk pemeriksaan Radiodiagnostik.
2. Ruangan untuk pemeriksaan Radiologi Imaging (USG).
Sesuai dengan macam ruangan yang terdapat pada Instalasi Radiologi
RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM, Ruangan radiodiagnostik dibagi menjadi
beberapa ruangan untuk melaksanakan kegiatannya, meliputi :
1. Ruang Rontgen / pintu 2 dipergunakan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radiasi maka
batasan ruang radiodiagnostik berhubungan dengan :
a. Bagian Depan : Ruang tunggu pasien
b. Bagian Belakang : Jalan dan taman
c. Bagian Kiri : Ruang Ponek
d. Bagian Kanan : Ruang Pendaftaran UGD
2. Kamar gelap dipergunakan untuk memproses hasil foto rontgen.
3. Ruang Tunggu Pasien terletak di depan dari ruang pemeriksaan
Radiologi.
4. Kamar jaga radiologi dibelakang ruang tunggu pasien. Ruang jaga
radiologi berfungsi sebagai ruang administrasi untuk melakukan
perekapan jumlah kunjungan pasien dan pembuatan laporan radiologi.
Ruangan untuk pemeriksaan Radiologi Imaging (USG) terpisah dari
ruangan radiodiagnostik. Ruangan pemeriksaan Radiologi Imaging
dipergunakan sebagai tempat dilakukannya pemeriksaan Ultrasonography
terhadap pasien, sekaligus berfungsi sebagai ruang ekspertise (ruang
baca), yaitu tempat dokter melakukan ekspertise terhadap hasil radiografi
dan ultrasonografi.
Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan imaging,
Instalasi Radiologi memfasilitasi sarana dan prasarana yang menunjang
serta perlengkapan kebutuhan yang dibutuhkan selama terjadinya
tindakan di
 13

Radiologi. Fasilitas dan sarana pendukung pada masing masing ruangan

dapat dijabarkan, meliputi :
a. Ruang x-ray
1) Pesawat x-ray Villa
2) Meja pemeriksaan & bucky berbaring
3) Bucky stand
4) Generator
5) Air conditioner (AC)
6) Sampah non medis
7) Apron
8) Stop kontak
9) Lampu Emergency / peringatan radiasi

b. Ruang USG (Ultrasonography)

1) Alat USG
2) UPS
3) Tempat tidur pemeriksaan
4) Probe / tranducer
5) Air conditioner
6) Tempat sampah non medis
7) Stop kontak
8) Lampu penerangan

c. Ruang Expertise
1) Komputer
2) Air conditioner (AC)
3) Kursi
4) Lampu penerangan
5) Tempat sampah
6) Meja tulis
7) Viewer
8) Rak bertingkat ATK
9) Lampu penerangan

2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Instalasi Radiologi RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
dengan kategori Rumah Sakit type C. Dengan fasilitas dan Sarana meliputi
:
a. Alat Radiography
Sumber
No Tahun Aktifitas Total Keterangan
Radiasi
1 Villa 2011 150 kV 500 mA Rusak

b. Alat Ultrasonography
No Nama Tahun Jml Keterangan
 14

Peralatan
1 SLE-501 2012 1 Baik
2 Tranducer 2012 2 Baik
3 Monitor 2012 1 Baik
4 Printer USG 2012 1 Rusak
5 Stabilizer 2012 1 Baik

3. Sarana Penunjang
Nama
No Merk Jml Keterangan
Peralatan
1 APF Fuji 1 buah Kurang Baik
3 Cassette 24x30 2 buah Baik
35x35 2buah Baik
30x40 2 buah Baik
4 Grid/lysolm 24x30 cm 1 Buah Baik
30 x 40 cm 1 buah Baik

5 TLD 9 buah Baik

6 Apron 2 buah Baik

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN

1. Petugas penanggung Jawab
Pelaksana / Radiografer merangkap administrasi.
2. Perangkat Kerja
Surat permintaan dari dokter.
3. Tata laksana Pendaftaran Pasien
a Setiap pasien yang datang ke Radiologi harus mendaftarkan diri ke
Instalasi pendaftaran pasien Rawat Jalan Umum atau BPJS, kemudian
ke loket Radiologi dengan membawa surat permintaan foto atau USG
dari dokter pengirim.
b Pasien yang menginginkan pemeriksaan radiologi sendiri tanpa adanya
surat permintaan foto dari dokter pengirim, petugas loket menyarankan
pasien ke UGD untuk dilakukan pemeriksaan medis terlebih dahulu oleh
 15

dokter jaga untuk mengetahui keluhan dan kondisi pasien agar

tindakan Radiologi yang akan dilakukan ke pasien akan lebih tepat
posisi dan tepat sasaran.
c Setiap pasien yang ingin melakukan pemeriksaan Radiologi wajib
mempunyai Nomer Rekam Medis pasien dan surat pengantar dari
dokter pengirim.

B. TATA LAKSANA PERSIAPAN PEMERIKSAAN

1. Petugas penanggung Jawab
Radiografer dan Fisika Medik
2. Perangkat Kerja
a. Instrumen peralatan rontgen, kaset,film, pesawat x - ray
b. Obat-obatan penunjang persiapan pasien (bila pemeriksaan radiologi
dengan kontras).
3. Tata laksana Persiapan Pemeriksaan
a Pemeriksaan Radiologi tanpa Kontras
Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan non kontras,
radiografer sebelum melaksanakan tindakan Radiologi mengidentifikasi
data pasien sesuai dengan permintaan foto rontgen yang akan
dilakukan, kemudian Radiografer bertemu pasien mengucapkan salam
terlebih dahulu kemudian menjelaskan pemeriksaan seperti apa yang
akan dilakukan kepada pasien. Sebelum melakkukan pemeriksaan,
radiografer harus memastikan bahwa pasien telah melepas semua
benda yang dapat mengganggu hasil gambaran, contoh : kalung pada
saat melakukan foto thorak.

b. Pemeriksaan Radiologi dengan Kontras.

 Untuk pasien rawat jalan, petugas mengidentifikasi surat
permintaan dokter yang diberikan oleh pasien, dan klinisi dari
riwayat penyakit pasien tersebut. Petugas kemudian menjelaskan
persiapan pemeriksaan langsung kepada pasien atau keluarga,
kemudian menjadwalkan waktu pemeriksaan untuk keesokan
harinya.
 Untuk pasien rawat inap, Ruangan mengkonfirmasi ke Instalasi
radiologi untuk persiapan yang harus dilakukan yang kemudian di
jelaskan oleh radiologi untuk waktu dan persiapannya.

C. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter Radiologi, Radiografer
2. Perangkat Kerja
Identitas pasien sebagaimana tertulis pada status Rekam Medis pasien
yang dilakukan oleh petugas Pendaftaran. Identifikasi dilakukan dengan
menggunakan gelang pengenal untuk pasien rawat inap dan untuk pasien
 16

rawat jalan cukup dengan menanyakan secara langsung kepada pasien

yang bersangkutan

3. Tata Laksana Identifikasi Pasien

a. Untuk pasien rawat inap, sebelum melakukan suatu prosedur
pemeriksaan radiologi, petugas bertanya kepada pasien dan
memastikan identitas pasien berupa nama, umur, dan alamat
ruangan/poliklinik adalah benar. Data ini harus dikonfirmasi dengan
surat pemeriksaan radiologi yang dibawa pasien.
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identias pasien dapat dengan
menggunakan cara menanyakan langsung kepada pasien atau dengan
cara melihat identitas pasien pada gelang pengenal yang dikenakan
oleh pasien dan mencocokkannya dengan identitas yang tercantum
pada status Rekam Medis pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau tidak sadar,
maka proses identifikasi dilakukan terhadap keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas medis wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian identitas
pasien dengan data medis yang ada.
e. Khusus untuk pasien perempuan usia produktif perlu dipastikan sedang
hamil / tidak.

D. TATA LAKSANA PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI

RADIOLOGI
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter Spesialis Radiologi.
2. Perangkat Kerja
a. Form Informed Consent
3. Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis
a. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis dan tata cara tindakan
medik, tujuan tindakan yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan;
b. Informasi diberikan secara lisan;
c. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali dokter menilai
bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Dengan
persetujuan pasien bersangkutan, dokter dapat memberikan informasi
tersebut kepada keluarga terdekat pasien;
d. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung
jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Apabila berhalangan, memberikan informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada radiografer dengan sepengetahuan
dokter yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan
 17

informasi tanggung jawab berada ditangan dokter yang memberikan

delegasi.
e. Penyampaian penjelasan mengenai rencana tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien berdasarkan atas pertimbangan medis dan
sangat diperlukannya tindakan tersebut untuk pasien.
f. Cara pasien menyatakan persetujuan dilakukan dengan mengisi
formulir Informed Consent.
g. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan
dokter maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan
medik apapun yang akan dilakukan dokter.
h. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap saat
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin dibatalkan.
i. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang berkedudukan hukumnya lebih berhak
sebagai wali.
j. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik disimpan di
file yang sudah disediakan.
k. Demi kepentingan pasien, IC tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan medis.

E. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter dan Radiografer
2. Perangkat Kerja
Lembar informed consent
3. Tata Laksana Pengisian Informed Consent
a. Dokter Radiologi (Radiografer dan atau staf medis yang mempunyai
kewenangan) memberikan dan menjelaskan rencana tindakan/terapi
kepada pasien dan atau keluarga pasien.
b. Penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien harus jelas, tepat
dan sesuai dengan rencana tindakan/terapi yang akan diberikan
kepada pasien.
c. Memastikan pasien dan keluarga pasien memahami dan mengerti
tentang informasi yang telah dijelaskan oleh petugas medis yang
berwenang.
d. Sebelum ditandatangani, formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh
dokter yang akan melakukan tindakan medis atau oleh tenaga medik
yang lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan
dihadapannya.
 18

e. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat dan

radiografer bertindak sebagai salah satu saksi
f. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan medis.
g. Dokter harus ikut tandatangan sebagai bukti bahwa telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
h. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kiri.

F. TATA LAKSANA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

1. Petugas penanggung Jawab
a Radiografer
b Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Form permintaan radiologi
b. Pesawat x-ray dan Cassette
c. USG (Ultrasonography) dan printer kertas
d. Obat obatan dan peralatan penunjang yang dibutuhkan sesuai jenis
pemeriksaan
3. Tata laksana Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Radiografer atau Dokter Spesialis Radiologi membaca surat permintaan
tindakan Radiologi yang diminta oleh dokter pengirim.
b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang radiologi. Petugas melakukan
identifikasi pasien meliputi : menanyakan nama pasien, nomer rekam
medis, tanggal lahir, keluhan pasien dan permintaan Radiologi yang
diminta dokter/pasien.
c. Petugas menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan.
d. Petugas memastikan bahwa pasien telah melepaskan semua objek
yang dapat mengganggu gambaran radiografi.
e. Pasien diminta untuk ganti baju khusus yang disediakan sebelum
pemeriksaan dilakukan (pemeriksaan tertentu).
f. Petugas mengatur posisi obyek penyinaran sesuai dengan permintaan
tindakan Radiologi.
g. Setelah dilakukan tindakan radiologi, pasien dipersilahkan ganti baju
terlebih dahulu dan diminta menunggu 5 menit, petugas akan
mengecek hasil radiologi yang sudah dilakukannya.

G. TATA LAKSANA PENGOLAHAN FILM

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer
b) Petugas kamar gelap
2. Perangkat Kerja
a) Cassette yang sudah terexpose
b) Printer
3. Tata laksana Pengolahan Film
a Petugas mencuci film di kamar gelap
 19

b Hasil gambar dari pengolahan yang tersedia di konsultasikan dan di

expertise Dokter Spesialis Radiologi.

H. TATA LAKSANA PEMBERIAN EXPERTISE

1. Petugas penanggung Jawab
Dokter Spesialis Radiologi

2. Perangkat Kerja
a. Seperangkat komputer
b. Printer
c. Viewer
d. Lembar film
3. Tata laksana Expertise di Dalam Jam Kerja
a. Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi yang bekerja dan
mempunyai SIP / status sebagai dokter RSUD dr.H. Bob Bazar,SKM
b. Expertise Radiologi dilakukan setelah adanya hasil pemeriksaan
radiografi atau Ultrasonografi yang telah dikerjakan.
c. Dokter Spesialis Radiologi mengetik hasil dan melakukan cetak (print)
pada lembar kertas A4 yang sudah disediakan.
d. Hasil expertise dilampirkan beserta hasil film atau lembar Ultrasonografi
yang sudah dilakukan.
e. Apabila Dokter Spesialis Radiologi berhalangan, maka dokter yang
bersangkutan melakukan expertise dari hasil radiografi atau
Ultrasonografi yang sudah ada pada jadwal jaga berikutnya.

I. TATA LAKSANA PENYERAHAN HASIL

1. Petugas penanggung Jawab
a. Radiografer (merangkap administrasi)
2. Perangkat Kerja
a. Hasil pemeriksaan Radiologi
b. Buku expedisi penyerahan hasil disiapkan
3. Tata laksana Penyerahan Hasil
a. Hasil Radiologi (Rontgen atau USG) yang sudah dilakukan expertise
oleh dokter spesialis Radiologi sudah siap untuk diberikan ke pasien.
b. Petugas Radiologi akan meneliti kembali kelengkapan dan isi berkas
yang ada sesuai dengan surat permintaan yang ada.
c. Petugas Radiologi menyusun hasil expertise dan menyimpan pada
rak yang sudah tersedia.

J. TATA LAKSANA PENYIMPANAN HASIL

1. Petugas penanggung Jawab
a) Radiografer merangkap administrasi.
2. Perangkat Kerja
a) Hasil pemeriksaan Radiologi
3. Tata laksana Penyimpanan Hasil
 20

a Lembar hasil Radiologi (Rontgen atau USG) berupa surat permintaan

dokter dan hasil expertise dokter spesialis radiologi disimpan oleh
Instalasi radiologi sebagai dokumen medik Rumah Sakit.
b Pengelompokkan arsip berupa surat pengantar permintaan dokter,
hasil ekspertise rontgen, dan hasil ekspertise USG.
c Arsip radiologi bersifat rahasia dan peminjaman arsip harus
persetujuan kepala Instalasi radiologi dan kepala Instalasi masing
masing ruangan yang meminjam.

K. TATA LAKSANA PELAYANAN RADIOLOGI DILUAR RS.

Pelayanan Fasilitas Radiologi imaging yang terdapat di Instalasi radiologi
RSUD dr.H. Bob Bazar,SKM belum memadai, masih sebatas alat konvensional
x ray dan untuk CT Scan sedang dalam tahap proses instalasi. Direktur
merekomendasikan pelayanan CT Scan diluar RS berdasarkan rekam jejak
kinerja yang baik untuk memenuhi pelayanan pasien Rawat Inap. Kerja sama
pelayanan CT Scan diluar RS. Ditetapkan dalam bentuk MoU.
1. Petugas Penanggung Jawab :
Dokter dan perawat ruangan
2. Tata Laksana Pelayanan Radiologi diluar RS:
a. Dokter Spesialis Syaraf memberikan surat rujukan tindakan radiologi
CT Scan di luar RS.
b. Perawat menginformasikan untuk pemeriksaan CT Scan diluar RS
kepada keluarga pasien.
c. Keluarga pasien dijelaskan untuk biaya/administrasi pada pasien
umum atau BPJS.
d. Perawat ruangan konfirmasi ke Instalasi radiologi pelayanan CT Scan
diluar untuk mengetahui waktu yang tepat dan persiapan pasien yang
diperlukan.
e. Perawat beserta keluarga pasien mengantarkan pasien ke Instalasi
radiologi CT Scan diluar menggunakan mobil ambulans.

L. TATA LAKSANA PENYAMPAIAN KELUHAN

Perawat dan atau petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya menerima
keluhan/pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan oleh pasien.
Apabila keluhan tersebut tidak terselesaikan oleh perawat atau melibatkan
Instalasi lain selanjutkan dilaporkan ke Bagian Humas RSUD dr.H. Bob Bazar,
SKM agar dapat ditindak lanjuti dengan tetap memberikan laporan kepada
atasan langsung dan apabila pasien dan/atau keluarganya belum
mendapatkan penyelesaian atas permasalahan yang dialaminya maka RSUD
dr.H. Bob Bazar, SKM akan mengakomodasi gugatan dan/atau tuntutan
pasien atas RSUD dr.H. Bob Bazar, SKM melalui Tim Etik-Medikolegal.
 21

Penyampaian Keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu

:
1. Secara langsung
a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan
kepada staf/karyawan pada saat jam kerja akan segera ditindaklanjuti
oleh humas RSUD dr.H. Bob Bazar,SKM.
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan
kepada staf/karyawan diluar jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh
manager on duty atau kepala jaga.
2. Secara tidak langsung
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung dapat
disampaikan melalui kotak saran dan kuisioner kepuasan pasien.
Pengelolaan keluhan/komplain melalui kotak saran yang diletakkan secara
strategis sehingga pasien dan keluarga mudah menyampaikan saran dan
usulan kepada pihak rumah sakit.
Pengelolaan kotak saran :
a) Kotak saran dikunci dan kuncinya dipegang oleh Humas.
b) Pengambilan isi kotak saran dilakukan tiap hari.

M. TATA LAKSANA PENGOLAHAN LIMBAH B3 DI KAMAR GELAP

1. Petugas penanggung jawab
a. Petugas IPAL / Kesehatan Lingkungan
2. Perangkat kerja
a. Limbah developer
b. Limbah fixer

3. Tata laksana pengolahan limbah B3

a. Petugas kamar gelap menampung limbah developer dan fixer ke dalam
tangki penyimpanan dengan drigen yang dibedakan antara developer
dan fixer, dan di simpan diruangan yang telah disediakan.
b. Setelah tampungan limbah developer dan fixer sudah cukup banyak,
petugas kamar gelap menghubungi petugas IPAL / Kesehatan
Lingkungan.
c. Petugas Kamar Gelap / Radiograger menyerahkan hasil tampungan
limbah developer dan fixer ke petugas IPAL / Kesehatan Lingkungan.
d. Setiap limbah b3 yang dikeluarkan dicatat didalam buku yang di isi
masing masing Instalasi kerja terkait.
e. Petugas IPAL/Kesehatan Lingkungan mengolah limbah developer dan
fixer sesuai dengan prosedur yang berlaku
 22

BAB V
LOGISTIK

Pengadaan atau permintaan barang untuk kebutuhan operasional di Instalasi

Radiologi dapat dilayani kebutuhannya oleh Bagian Perlengkapan dan farmasi
RSUD dr.H. Bob Bazar,SKM. Jenis kebutuhan barang barang radiologi dapat
dikategorikan :
a. Kebutuhan barang-barang medis sediaan.
kebutuhan barang medis yang sudah tersedia di gudang medis rumah sakit,
berupa obat obatan basic life support, spuit, jarum, wing needle, catether,
hansaplast, alcohol swab, Betadine, plester, dsb.
b. Kebutuhan barang barang medis non sediaan
kebutuhan barang medis yang belum tersedia di gudang medis rumah sakit,
berupa obat kontras (Iopamiro, Ultravist, dsb), Tornicat, alat alat medis, dsb.
c. Kebutuhan barang barang non medis sediaan
Kebutuhan barang non medis yang sudah tersedia di gudang umum rumah
sakit berupa ATK, formulir radiologi, kertas HVS/folio, dsb.
d. Kebutuhan barang barang non medis non sediaan
Kebutuhan barang non medis yang belum tersedia di gudang umum rumah
sakit berupa Tinta Printer, Film x-ray, pesawat telp, meja computer, dsb
Semua permintaan kebutuhan barang barang radiologi akan didistribusi oleh
bagian perlengkapan atau bagian farmasi sesuai permintaan dan dapat dilakukan
 23

pembelian langsung oleh bagian logistik bila barang barang yang dibutuhkan
tidak tersedia di bagian perlengkapan.
Permintaan kebutuhan barang harus melalui prosedur yang sudah ada,
permintaan barang melalui program logistik Rumah Sakit yang sudah ada,
pemenuhan kebutuhan logistik radiologi dijadwal secara berkala untuk
menghindari overload pengambilan di bagian perlengkapan. Khusus untuk
pemenuhan barang dalam kategori CITO (segera dilakukan
pembelian/pengadaan) pelayanan pembelian harus segera dilakukan mengingat
pentingnyakebutuhan barang tersebut pada Instalasi terkait.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit khususnya
Instalasi Radiologi membuat pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan Radiologi atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan Radiologi.
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
Sistem tersebut meliputi:
 Assesmen risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien.
 Pelaporan dan analisis insiden.
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya.
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
 24

Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:

 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”
5. Kesalahan Medis/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi
(seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khususnya
Radiologi yang berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien.
 25

2. Mendidik pasien dan keluarga.

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.

D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
pasien.
2. Melaporkan pada dokter jaga UGD.
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga.
4. Mengobservasi keadaan umum pasien.
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan”.

E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi akan
melakukan prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan nama
lengkap, alamat yang ditinggali sekarang dan tanggal lahir/usia pasien
sekarang. Identifikasi berguna dalam memastikan individu yang akan
menerima pelayanan radiologi dan kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut adalah benar sesuai dengan permintaan.
a) Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan indentifikasi)
kepada pasien apabila pasien dalam keadaan sadar dan dapat
menerima informasi yang kita berikan. Apabila pasien tidak sadar
proses identifikasi dapat melalui keluarga terdekat atau keterangan dari
identitas resmi yang dibawa pasien (KTP/SIM/Paspor).

b) Identifikasi Pasien Rawat Inap.

Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang
dikenakan pasien atau dapat melakukan identifikasi langsung dengan
cara menayakan identitas diri ke pasien.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan pelaksanaan
pelayanan radiologi dalam pembacaan hasil radiografi (expertise) CITO
yang dilakukan oleh Dokter Spesialis radiologi. Pembacaan hasil sementara
dilakukan dokter radiologi melalui via internet / jejaring WA kepada
petugas radiologi yang dinas, hasil informasi tersebut dapat segera
diberikan kepada dokter/perawat ruangan yang menginginkan segera
sebelum dilakukannya tindakan lanjutan kepada pasien. Sebagai langkah
 26

verifikasi dari kevalidan informasi tersebut, maka ditetapkannya aturan

sebagai berikut :
a) Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan kepada
petugas radiologi pada saat dinas wajib disimpan sebagai bukti
informasi yang diterima petugas.
b) Setelah dokter menyampaikan hasil sementara (expertise), radiografer
mengetik hasil pada lembar ekspertise dokter radiologi dengan
keterangan tertanda sementara oleh dokter yang mengekspertise.
c) Radiografer mengirimkan hasil ekpertise ke ruangan diberikan kepada
perawat jaga untuk dikonfirmasi kepada dokter DPJP.
d) Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang beberapa
jam kemudian) dari dokter Radiologi, maka dilakukan crosscheck ulang
atas catatan petugas yang ditullis dalam lembar kertas dengan hasil
expertise langsung dokter radiologi dan hasil expertise yang dilakukan
dokter radiologi diberikan ke perawat ruangan sebagai dokumen medik
pasien dan rumah sakit.
e) Bila dari bacaan sementara dokter/via internet WA ada kesesuaian
dengan expertise secara tertulis dokter radiologi maka kedua lembar
tersebut ditempelkan dan diarsip sebagai dokumen medis radiologi,
apabila tidak ada kesesuaian maka petugas melakukan klarifikasi ke
Dokter / Perawat ruangan tentang hasil expertise sebelumnya.

3. Peningkatan Keamanan Obat Obatan yang Perlu Diwaspadai (High Alert

Medication)
Keamanan penggunaan obat - obatan khususnya untuk pemakaian
tindakan radiologi dengan menggunakan bahan kontras sangat rentan
terhadap keselamatan pada diri pasien. Obat obatan yang disediakan
berupa obat kontras yang berguna untuk menambah nilai densitas hasil
radiografi (bersifat non ionic) dan obat obatan sebagai basic live support
(sebagai antisipasi alergi) pada saat tindakan pemeriksaan kontras
dilakukan. Sistem kontrol dan keamanan dari obat obatan tersebut yang
perlu diperhatikan yaitu jenis obat obatan, fungsi dan penggunaan,
expired date obat, semuanya dikontrol oleh 1 (satu) staf yang
berkompeten selain dari control dari Instalasi Farmasi (Apoteker).

4. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi

Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan untuk
menilai mutu dari hasi/ radiography maupun imaging yang telah
dihasilkan, parameter tindakan yang harus dilakukan agar kepastian
tindakan radiologi yang akan diberikan berupa :
 Prosedur sebelum pemeriksaan
1) Menanyakan keluhan yang diderita pasien.
2) Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan melihat
surat permintaan dari dokter pengirim.
3) Memberikan surat inform concent untuk tindakan yang diperlukan
 27

Prosedur / kontras saat pemeriksaan.

 Prosedur selama pemeriksaan
1) Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SPO Pemeriksaan
Radiologi yang sudah ditetapkan di Rumah Sakit.
2) Memberikan label / marker pada obyek yang akan dilakukan
radiografi dan imaging.
 Prosedur setelah pemeriksaan :
1) Mencuci foto di kamar gelap.
2) Menulis logbook data pasien administrasi.
3) Menyiapkan amplop dan menulis nama,tanggal lahir dan lainnya
pada identitas amplop.
4) Menyiapkan foto untuk di ekspertise oleh dokter spesialis Radiologi.

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Radiologi

Faktor resiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat dibedakan
antara infeksi yang berakibat ke pasien dan infeksi yang berakibat pada
petugas radiologi yang melakukan tindakan pemeriksaan kepada pasien.
Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi :
a). Resiko Infeksi kepada Pasien
1) Dilakukannya prosedur/tindakan medis sesuai prosedur radiologi
dengan menjaga kebersihan dan kesterilan obyek/organ yang akan
diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril
memenuhi standar baku yang ada.
b). Resiko Infeksi kepada Petugas
1) Menggunakan perlengkapan medis steril sesuai dengan tingkat
kebutuhan layanan.
2) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan sebelum
dan sesudah pemeriksaan radiologi dan imaging dilakukan.
3) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat
pemeriksaan radiologi dilakukan.
4) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana yang
diperlukan selesai tindakan pemeriksaan radiologi dan Imaging
dilakukan.
5) Mensosialisasikan ke seluruh staf radiologi standar baku untuk
mengurangi resiko infeksi kepada petugas
Prosedur cuci tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.
b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan atau
sebaliknya.
c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan telapak tangan
kanan dan bersihkan sela – sela jari.
d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari tangan kanan
dengan tangan kiri atau sebaliknya.
e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok dan putar ibu jari
tangan kanan dengan tangan kiri atau sebaliknya.
f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok ujung jari tangan
kanan di atas telapak tangan kiri atau sebaliknya.
 28

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

I. Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
1) Mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh pada saat dilakukan
pemeriksaan radiologi melalui observasi langsung kepada pasien
perihal keadaan pasien (pasien dalam keadaan sadar).
2) Mengidentifikasi pasien melalui menanyakan langsung kepada
perawat rawat jalan ataupun rawat inap pada saat mengantarkan
pasien ke ruang radiologi.
3) Melihat berkas rekam medis tentang riwayat pasien dan anemnesa
dokter DPJP pasien tentang kondisi pasien.
4) Memeriksa gelang pasien, apakah ada stiker warna kuning.
II. Upaya Mencegah Pasien jatuh
1) Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan tindakan
radiologi.
2) Meminta bantuan keluarga, perawat dan radiografer untuk
membantu mencegah pasien jatuh pada saat dilakukannya
pemeriksaan radiologi.
3) Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar
pergerakan pasien dan kemungkinan faktor goyang pada film dapat
diminimalisir.

Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi

Radiologi, meliputi
1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan yang
sudah ditetapkan
2. Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir
permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi
yang lebih akurat guna kepentingan diagnosa atau terapi.
3. Memahami dengan teliti dalam mengidentifikasi pasien, kejelasan klinis
dan permintaan yang diinginkan dokter pengirim yang akan dilakukan
tindakan foto.
4. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis.
5. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
6. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan
memperhatikan kondisi lingkungan.
7. Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap
kebocoran radiasi.
8. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu
petugas Radiologi selama pemeriksaan.
9. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.
10. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan medis
Radiologi dalam pemeriksaan dengan kontras.
 29

11. Mengurangi terjadinya pengulangan pemeriksaan.

12. Dilakukannya dikalibrasi secara rutin dan quality kontrol peralatan
Radiologi dilaksanakan secara berkala.
13. Khusus untuk pemeriksaan Ultrasonography (USG) sampai saat ini belum
diketemukan terjadinya KTD pada pasien selama proses pemeriksaan.

F. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian nyaris
cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien
atau kejadian lain yang terjadi di rumah sakit.
Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Instalasi, Ketua Komite
Medis/ Ketua KSMF).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang terjadi.
f. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
g. Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu.
h. Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
i. Grade oranye : investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
j. Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
k. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
 30

l. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan

insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
m. Untuk grade Kuning/oranye/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisa
akar masalah/Root Cause Analysis (RCA).
n. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
o. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
p. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada Instalasi terkait.
q. Instalasi membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
r. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS

Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal).
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya
prosedur.
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya
teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA).
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa”
yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang
 31

dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk

memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian.
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”.
 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat.
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai
dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana
cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan,
pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan
cara menganalisis laporan.
 32

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat

kesehatan para karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja,
promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
A. Pencegahan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja
1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2. Ergonomi di Tempat Kerja.
B. Pengendalian Bahaya di Tempat Kerja
1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan
limbah berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit .
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan Instalasi terkait yang
menggunakan, menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis,
spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang
dianggap berisiko dan berbahaya).
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh Instalasi berwenang,
akan pengunaannya.
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan
tindak lanjutnya.

b. Tata Laksana Penanganan B-3

Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani
tumpahan, menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul
jenis bahan dan cara penanganannya dengan melihat standar prosedur
dan MSDS (material safety data sheet) yang telah ditetapkan.

Penanganan B3 tersebut meliputi :

1) Penyimpanan larutan developer dan fixer disimpan pada ruangan
lemari yang telah diberi tanda peringatan larutan kimia.
2) Limbah bahan bekas pakai larutan kimia developer dan fixer,
ditempatkan pada ruang berbeda dan kemasan yang berbeda
antara developer dan fixer dan ruang penyimpanan terdapat tanda
peringatan larutan kimia.
3) Pembuangan limbah larutan B3 berkoordinasi dengan Instalasi
sanitasi lingkungan untuk di keluarkan.
 33

4) Kepala Instalasi radiologi dan Instalasi sanitasi serah terima berkas

laporan pengeluaran limbah B3 melalui buku catatan penanganan
limbah.

C. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran

a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko.
2) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung
risiko kebakaran.
3) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko
bila terjadi kebakaran.
b. Tata laksana pencegahan kebakaran.
1) Briefing Red Code Setiap pagi untuk pembagian tugas pada masing
masing kode helm staff.
2) Mengikuti pendidikan pelatihan penganggulangan kebakaran pada
setiap staff radiologi.
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan bahan-
bahan/sumber-sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
4) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan
sumber/bahan yang mudah terbakar.
5) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu
yang dapat mudah dijangkau oleh semua orang.

c. Tata laksana deteksi dini kebakaran

1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran.
2) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko
(public area).
3) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi asap
yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
4) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui
adanya tanda-tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya
kebakaran.
5) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar area/lokasi
kebakaran dan melakukan tindakan penyelamatan.
6) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan
secara berkala

d. Tata laksana penghentian atau pengendalian kebakaran

1) Jika teridentifikasi terjadi kebakaran, Seseorang/keluarga pasien
ataupun staff menginformasikannya kepada kepala Instalasi ruangan
terdekat.
2) Kepala Instalasi ruangan menginstruksikan untuk mengaktifkan kode
merah kepada satpam /security.
3) Tim Red Kode segera mengambil tugas fungsi masing-masing.
 34

4) Pada pemakai helm merah bertugas untuk memadamkan api, helm

biru sebagai menyelamatkan pasienk ke tempat evakuasi, helm putih
pengaman dokumen medis , dan helm kuning alat medis.
5) Jika kebakaran semakin membesar dan tak tertangani, maka kepala
Instalasi menghubungi K3RS untuk penanganan petugas pemadam
kebakaran.
6) Tim Red kode lain yang letaknya berdampingan membantu
pengendalian kebakaran dan evakuasi.
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Kepala ruangan menginstruksikan tim helm biru untuk melakukan
pengosongan ruangan dengan cara memindahkan pasien ke
ruangan yang lebih aman/titik kumpul.
b) Kepala ruangan bekerjasama dengan kepala Instalasi perawatan
dan perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien dengan terlebih
dahulu menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
c) Kepala ruangan dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat
jalannya evakuasi pasien.
d) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan
yang lebih stabil (dapat berjalan/menggunakan kursi roda),
selanjutnya evakuasi pasien yang berikutnya.
e) Akses jalur evakuasi mengikuti arah evakuasi yang terpampang di
tembok RS ke arah titik kumpul.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Tim Helm biru melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung
yang berada dilokasi atau dekat dengan lokasi kebakaran
(pengosongan area atau gedung).
b) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang
aman (titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
c) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu
kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam menuju area
kebakaran
d) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat dengan
area/lokasi kebakaran atau bahan-bahan/sumber yang dapat
menimbulkan terjadinya kebakaran yang lebih hebat.

f. Tata laksana penanganan korban kebakaran

1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk mencegah
risiko kecacatan dan atau kematian.
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan penempatan
korban sesuai hasil triage.
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk dapat
dilakukan pertolongan.
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live support) pada
korban.
 35

5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila diperlukan

Memberikan tindakan perawatan lanjutan.

D. Pemeriksaan Kesehatan
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi SDM
Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani.
c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin).
d. Laboratorium rutin.
e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu.
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya
yang diperkirakan timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan
tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan oleh dokter (pemeriksaan berkala), tidak ada
keragu-raguan maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan
kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit.
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik
lengkap, kesegaran jasmani, rontgen paru-paru (bilamana
mungkin) dan laboratorium rutin, serta pemeriksaan lain yang
dianggap perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
sekurang-kurangnya 1 tahun.

Penyakit Akibat Kerja

Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat
karyawan melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang
ditimbulkan karena aktivitas yang dilakukan karyawan selama melakukan
pekerjaan tersebut. Penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh faktor-faktor
biologi (virus, bakteri, jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas
anestesi), faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja
yang salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan radiasi),
faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan sesame
pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan
akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari Penyakit Akibat
Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya).
 36

b. Gerakan dalam bekerja.

c. Tugas yang berat / berlebihan.
d. Perubahan / pergeseran kerja.
e. Iklim di tempat kerja.
Dalam pelaksanaan kerja di bidang Radiodiagnostik dan Radiologi Imaging,
faktor keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung selama proses
pelayanan Radiologi perlu menjadi perhatian serius mengingat pemanfaatan
sumber radiasi (sinar x ray) mempunyai akibat/efek yang tidak baik bagi
tubuh apabila cara kerja yang diterapkan oleh masing masing personil/staf
tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi radiasi yang sudah ditetapkan.
Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap personil, maka
penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan seminimal mungkin
tanpa adanya kerugian sehingga pelayanan Radiologi diagnostik dapat
berjalan dengan baik dan lancar. Dalam upaya pengendalian, Pemerintah
telah menerbitkan Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan sumber radioaktif, Surat
Keputusan Kepala Bapeten nomor 01/Ka-Bapeten/V-99 tentang Kesehatan
terhadap radiasi pengion disebut keselamatan radiasi, yang memuat nilai
batas dosis yaitu pekerja radiasi < 50 mSv/tahun dan masyarakat umum < 5
mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di ketahui
bersama hal hal yang menunjang keselamatan kerja bagi staf/petugas dapat
dipantau dengan baik, berikut ini akan dijabarkan hal hal yang berhubungan
dengan konsep keselamatan kerja di bidang radiodiagnostik, meliputi :

1) Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi

a. Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi maka
dapat meminimalkan dosis yang diterima.
b. Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan kuadrat
jarak.
c. Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara eksponential
paparan radiasi gamma dan menghalangi hampir semua sinar radiasi
beta.
2) Penggunaan Alat Monitoring Radiasi Bagi Personil
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil Radiologi di RSUD
dr.H. Bob Bazar,SKM pada saat dinas / bekerja dilingkungan sumber
radiasi pengion dengan menggunakan TLD. Selama kurun waktu 3 (tiga)
bulan pemakaian oleh personil, TLD akan dilakukan evaluasi oleh BATAN
(Badan Tenaga Atom Nuklir Nasional) berlokasi di Jakarta untuk
 37

mengetahui penerimaan dosis radiasi yang diterima oleh petugas selama

bekerja.
3) Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi
Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di Instalasi Radiologi
oleh BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir) dalam kurun waktu 2
(dua) tahun. Selama periode tersebut, Bapeten akan melakukan
pengawasan dan peninjauan langsung ke lokasi pemanfatan sumber
radiasi serta melakukan pengukuran laju paparan radiasi setiap sumber
radiasi yang ada.
4) Kalibrasi dan Adjustment secara berkala
Kalibrasi alat sinar x ray dilakukan dalam kurun waktu 1 tahun sekali dan
Uji Kesesuaian secara berkala oleh Tangan ketiga dari pihak yang ditunjuk
oleh BAPETEN, dari hasil kalibrasi dapat diketahui tingkat kebocoran dan
sejauh mana keamanan sumber radiasi bagi petugas. Hasil kalibrasi atau
hasil complain test akan diberikan secara resmi oleh Pihak ketiga dari
BAPETEN tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat
dengan kondisi normal dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment
dilakukan bila diketahuinya adanya penurunan kondisi alat yang
sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh pihak ketiga dari BAPETEN.
Secara berkala proses adjustment dilakukan untuk mengurangi faktor
resiko kerusakan alat yang lebih parah lagi.

3. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara Berkala

Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf Radiologi
atau staf yang berkecimpung dalam sumber radiasi. Pemeriksaan
kesehatan secara berkala dilakukan setiap setahun sekali meliputi
pemeriksaan sel sel darah (darah Lengkap). Apabila ditemukan adanya
indikasi penerimaan dosis radiasi yang berlebih dari laporan evaluasi TLD,
maka pekerja radiasi akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
mengetahui kondisi/keadaan yang dialami oleh pekerja radiasi tersebut.
Pemeriksaan lanjutan yang dimaksud meliputi pemeriksaan kesehatan
umum, pemeriksaan darah lengkap (sel sel darah), pemeriksaan kulit
(eritema, nekrosis jaringan), pemeriksaan syaraf (kelainan susunan syaraf,
syaraf motorik, dsb), pemeriksaan kandung / pap smear bagi pekerja
perempuan (genetik), pemeriksaan Mata (kerusakan mata).

PROTEKSI RADIASI

Sehubungan dengan prinsip kerja Instalasi Radiologi yaitu memanfaatkan sinar x

sebagai sumber radiasi untuk memberikan informasi radiodiagnostik pada pasien,
maka sinar x yang ditimbulkan juga memberikan efek yang berbahaya bagi
manusia, yaitu pasien, pekerja serta masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana
 38

proteksi radiasi Instalasi Radiologi melengkapi segala perlengkapan dan peralatan

yang aman guna membatasi sinar radiasi yang ada meliputi :

a. Peralatan Proteksi Radiasi

No Nama Bahan Spesifikasi

1 Dinding Bata Tebal 30 cm, tinggi dari lantai
ruangan Plester double 3m

2 Shielding Kayu Lapis Pb Kayu 4 cm dilapisi kaca Pb

setebal 2 mm
3 Pintu Kayu lapis Pb 2mm

4 Apron Pb 0,35 mm Pb
5 TLD Plat Fuorosense 2 buah tiap personil Radiologi
2 buah TLD kontrol

b. Prosedur Umum Proteksi Radiasi

Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi :
 Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma proteksi
radiasi dan faktor utama proteksi radiasi dalam menjalankan tugasnya
(jarak, waktu, pelindung).
 Menggunakan personal monitoring (TLD) dalam melaksanakan tugasnya.
 Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron).

c. Proteksi Radiasi Terhadap Pasien

 Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam
formulir permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan
informasi yang lebih akurat guna kepentingan diagnosa atau terapi.
 Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
 Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.

d. Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan

 Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan
memperhatikan kondisi lingkungan.
 Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap
kebocoran radiasi.
 39

 Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu

petugas Radiologi selama pemeriksaan.
 Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.
 40

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Jaminan Mutu adalah keseluruhan dari program manejemen (pengelolaan)

yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan Radiologi prima
dengan cara pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis.
Program Jaminan Mutu radiodiagnostik dan radio Imaging lebih
berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek
yang berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).
Pengendalian mutu Radiologi khususnya dibidang Radiodiagnostik RSUD dr.H.
Bob Bazar, SKM meliputi beberapa hal diantaranya :

1. Pengendalian Mutu Kegagalan foto rontgen (Reject Analysis Program).

Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi (diulang)
dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah seluruh film terpakai
yang disebabkan oleh beberapa faktor non teknis dalam proses radiografi.
Proses kegagalan kerusakan film ini sesuai standar SPM adalah kurang
dari 2 %.

2. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax poto.

Subjek penilaiannya adalah lamanya ekspertise dokter Radiologi. Standar
SPM yang ditetapkan terhadap hasil rontgen yang dikeluarkan tidak lebih
dari 3 jam dari awal pemeriksaan radiologi.

Dari dua program pengendalian Mutu yang ada, Instalasi Radiologi dan tim
Komite PMKP melakukan penilaian point 3 terlebih dahulu berdasarkan
volume dan resiko tertinggi untuk selanjutnya berlanjut ke tahap standar
pelayanan minimal lainnya bila memang telah ada perbaikan, Instalasi
Radiologi terus melakukan evaluasi dan pengendalian dalam pelaksanaan
kerja sehingga hasil pelayanan dapat terus terpantau dan berjalan dengan
baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil evaluasi pengendalian mutu akan
diterima setiap triwulan dan akan dilaporkan oleh komite PMKP kepada
Direktur RS, kemudian dilakukan evaluasi untuk memperbaiki akar
permasalahan hingga peningkatan mutu berangsur menjadi lebih baik.

 Kontrol mutu harian Radiologi

Unit radiologi juga mempunyai program peningkatan mutu internal harian
radiologi di RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM yaitu kontrol mutu kerusakan film
(reject analyisis). Pencatatan dilakukan per hari di unit internal radiologi RSUD
dr. H. Bob Bazar,SKM dan dilakukan pelaporan perbulan dan pertahun.
Survei kontrol mutu juga dilakukan di luar unit radiologi RSUD dr. H. Bob
Bazar,SKM yang bekerjasama dengan RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM. Survei
dilakukan per hari oleh penanggung jawab kontrol mutu radiologi luar yang
 41

telah ditunjuk oleh RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM dan dilakukan pelaporan
perbulan dan per tahun.
Supervisor radiologi RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM yang telah ditunjuk
sebagai penganggung jawab melakukan tindak lanjut hasil control mutu diluar.

BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM ini
dibuat sebagai kerangka acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
 42

khususnya di Instalasi Radiologi, kami berharap dengan adanya Pedoman

Pelayanan Radiologi ini, kinerja SDM Instalasi Radiologi dapat berjalan dengan
baik sesuai yang diharapkan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan.
Pada akhirnya Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat digunakan sebagai dasar
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan untuk peningkatan mutu secara
berkelanjutan.

Ditetapkan di : Kalianda
Pada Tanggal : 1 Maret 2017
RSUD dr. H. Bob Bazar,SKM
Direktur

Dr. Diah Anjarini,M.Epid

Nip.19780406 200701 2 006