Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG


Jl. Raya Lembang KM. 11,4 No.11 Bandung Barat (40391)
Telp (022) 2786879 Fax. 2785675 e-mail. rsudlembang@gmail.com

BUKTI PEMBAYARAN RADIOLOGI

NAMA : …………………………………………………. L/P


NO. MEDREK : ………………………………………………….
NO. RONTGEN : ………………………………………………….
JENIS PEMERIKSAAN : ………………………………………………….
STATUS PASIEN : UMUM/ ….

Rp.
Lembang, ……………………

Pengambilan Hasil Rontgen :

Hari/Tanggal : ( )

Bukti Pembayaran Harap Dibawa Sebagai Tanda Bukti Untuk Pengambilan Hasil Rontgen
Lembar 1: Pesien, 2: Kasir, 3: Radiologi

Anda mungkin juga menyukai