Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Alamat Rumah :
*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya.
……………………., ……………….……..2017
(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil
karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
……………………………..,……………2018
Materai
6000
(…………………………………..)
Mengetahui,
Cap
Instansi
----------------------- -----------------------
NIP NIP
Komponen Portofolio
A. KOMPONEN UTAMA
Σ Validasi
No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS TERAMPIL/ PELAKSANA
Melakukan persiapan dalam rangka pemeriksaan radiografi non
1 kontras
Dokumen 160
Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi:
berupa
1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis)
LogBook
2) Thorax / Tulang Iga (Os Costae)
(catatan
3) Kepala (Skull) Rutin / Khusus
harian)
4) Tulang-Tulang Ektremitas Atas (Extremity Superior)
yang telah
5) Tulang-Tulang Ektremitas Bawah (Extremity Inferior)
diverifikasi
2 6) Gigi Geligi (Dental/Periapikal)
oleh
7) Panorami (Paranomic Dental)
atasan
8) BNO /Abdomen
9) Panggul (Pelvis)
10) Mammografi
11) Jaringan Lunak (Soft Tissue)
12) Bone Age
Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat
diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir
kegiatan tersebut.
3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :
No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor
Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
Internasional : 50
Nasional : 30
Provinsi : 20
Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal
ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin,
tuliskan dalam tabel berikut :
No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan
Keterangan :
Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
Untuk buku lampirkan buku asli
Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan
pengguna modul diklat
Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui
pimpinan instansi
Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan
pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang
mengeluarkan surat keterangan tersebut.
Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :
100