LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER

BULAN
PELAKSANA KE PELAKSANA LANJUTAN

1 NAMA 4. JABATAN
2 NIP 5. UNIT KERJA
3 PANGKAT/GOL 6. INDUK ORGANISASI

TANGGAL
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU (80%)
1 Melakukan persiapan dalam rangka pemeriksaan radiografi non
kontras
2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi:
1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis)
2) Thorax / Tulang Iga (Os Costae)
3) Kepala (Skull) Rutin / Khusus
4) Tulang-Tulang Ektremitas Atas (Extremity Superior)
5) Tulang-Tulang Ektremitas Bawah (Extremity Inferior)
6) Gigi Geligi (Dental/Periapikal)
7) Panorami (Paranomic Dental)
8) BNO /Abdomen
9) Panggul (Pelvis)
10)Mammografi
11)Jaringan Lunak (Soft Tissue)
12)Bone Age
3 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras:
1) Sistem Perkencingan (Tractus Urinarius)
 3

2)Sistem Pencernaan
3)Sistem Saluran Empedu
4)
Sistem Reproduksi
5)
Tindakan Pemasangan Pace Maker/Katerisasi Jantung
6)
Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Digital Angiografi
Subtraction (DSA)
7) PTC
8) APG
9) RPG
10) T Tube
11)ERCP
12)PTCD
13) Analisa Jantung (Cor Analisis)
4 Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi
1)
CT Planning Pada Pasien Dengan Kompensasi Bolus Keras di
Pesawat CT /CT Simulator
2) CT Planning Lokalisasi Aplikator Brachyterapi Dengan CT/CT
Simulator
JUMLAH KEGIATAN PERBULAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 Menyusun Laporan
1) Memelihara Asesoris Pemeriksaan Radiografi
2) Analisa Penolakan Film Radiografi (reject analysis)
3) Menyusun Evaluasi Pemeliharaan Asesoris Pemeriksaan
Radiograf
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU (20 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras
 1
1) Pengukuran Kepala (Cephalometri )
2)
Pengukuran Panggul (Pelvimetri)
3) Bone Survey
4)
Tomografi
5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique)
6)
Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi)
2 Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras:
1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius)
2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus)
3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris)
JUMLAH KEGIATAN PERBULAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANFEBMRTAPRMEIJUNJUL
4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif)
5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi Jantung
6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Digital Angiografi
Subtraction
7) APG
8) RPG
9) T Tube
10)ERCP
11)PTCD
12)Analisa Jantung (Cor Analisis)
3 Melakukan Persiapan Pemeriksaan :
1) CT Scan Non Kontras
 3

2) CT Scan Dengan Kontras

3) MRI Non Kontras
4) MRI Dengan kontras
4 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi :
1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Fiksasi Masker
2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per Satu Lapangan Radiasi
Pesawat
JUMLAH KEGIATAN PERBULAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3) Melakukan Brakhiterapi Dengan Menginput Data Parameter set up
Penyinaran Ke Sistem Pengontrol (control panel)
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( Diisi bila butir kegiatan yang diatas tidak ada )

1
2
3
dst
JUMLAH KEGIATAN

Mengetahui Kepala…. Yang melakukan Kegiatan

Nama Nama
NIP NIP
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMH KEGIATAN
AN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMH KEGIATAN
AN
AGTSEPT OKTNOPDES JMH KEGIATAN
AN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMH KEGIATAN
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
BULAN :
DARI PELAKSANA KE PELAKSANA LANJUTAN
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 4. JABATAN
2. NIP : 5. UNIT KERJA
3. PANGKAT / GOLONGAN : 6. INDUK ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU

(80%)
1 Melakukan persiapan dalam rangka
pemeriksaan radiografi non kontras
2
Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi:

1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis)

2) Thorax / Tulang Iga (Os Costae)
3) Kepala (Skull) Rutin / Khusus
4) Tulang-Tulang Ektremitas Atas (Extremity
Superior)
 5) Tulang-Tulang Ektremitas Bawah (Extremity
Inferior)
6) Gigi Geligi (Dental/Periapikal)
7) Panorami (Paranomic Dental)
8) BNO /Abdomen
9) Panggul (Pelvis)
10) Mammografi
11) Jaringan Lunak (Soft Tissue)
12) Bone Age
3 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radiologi
Dengan Kontras:
1) Sistem Perkencingan (Tractus Urinarius)
2) Sistem Pencernaan
3) Sistem Saluran Empedu
4) Sistem Reproduksi
5) Tindakan Pemasangan Pace Maker/Katerisasi Jantung
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Digital
Angiografi Subraction ( DSA )
7) PTC
8) APG
9) RPG
10) T Tube
11) ERCP
12) PTCD
13.) Analisa Jantung (Cor Analisis)
 4 Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi
1. CT Planning pada pasien dengan Kompensasi
Bolus keras di Pesawat CT/CT Simulator
2. CT Planning Lokalisasi Aplikator Brachyterapi
CT/CT Simulator
5 Menyusun Laporan
1) Memelihara Asesoris Pemeriksaan Radiografi

2) Analisa Penolakan Film Radiografi (reject

analysis)
3). Menyusun Evaluasi Pemeliharaan Asesoris
Pemeriksaan radiografi
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU (20 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non
Kontras
1) Pengukuran Kepala (Cephalometri )
2) Pengukuran Panggul (Pelvimetri)
3) Bone Survey
4) Tomografi
5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique)
Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi)
2 Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi
Dengan Kontras:
1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius)
 2

2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus)

3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris)
4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif)
5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi
Jantung
6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara
Digital Angiografi Subtraction
7) APG
8) RPG
9) T Tube
10) ERCP
11) PTCD
12) Analisa Jantung (Cor Analisis)
3 Melakukan Persiapan Pemeriksaan :
1) CT Scan Non Kontras
2) CT Scan Dengan Kontras
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3) MRI Non Kontras
4) MRI Dengan kontras
4 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi :
1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan
Fiksasi Masker
2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per
Satu
lapangan radiasi
3) Melakukan Brakhiterapi Dengan
Menginput Data
parameter set up penyinaran ke sistem pengontrol
( Kontrol Panel )
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
1…
2…
3…..
4….

Jumlah

Mengetahui Kepala…. Yang melakukan Kegiatan

Nama Nama
NIP NIP
RAFER

:
:
UK ORGANISASI :

N PER HARI JML

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
N PER HARI JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
N PER HARI JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
TAHUN ….
DARI PELAKSANA LANJUTAN KE PENYELIA
1. NAMA
2.NIP
3.PANGKAT /GOLONGAN

JUMLAH KEGIATAN PERBU

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU ( 80 % )
1 Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi
1. Menyusun jadwal pasien pemeriksaan khusus
2. Melakukan evaluasi mutu foto rontgent
2 Melakukan tindakan pemeriksaan radiologi non kontras
1. Pengukuran Kepala ( Cephalometri )
2. Pengukuran Panggul ( Pelvimetri )
3. Bone Survey
4. Tomografi
5. Teknik KV Tinggi ( High KV Technique )
6. Teknik Pembesaran Gambar ( Makroradiografi )
3 Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radilogi Dengan
kontras
1. Sistem Perkemihan ( Tractus Urinarius )
2. Sistem Pencernaan ( Tractus Digestivus )
3. Sistem Saluran Empedu ( Tractus Billiaris )
4. Sistem Reproduksi ( Tractus Reproduktif )
 5. Tindakan Pemasangan Maker / Kateterisasi Jantung
6. Tindakan Radiografi Pembuluh Darah secara Digital Angio
grafi substraction
7. APG
8. RPG
9. T. Tube
10. ERCP
11. PTCD
12. Analisa Jantung 9 Cor Analisa )
4 Melakukan Persiapan Pemeriksaan
1. CT Scan Non Kontras
2. CT Scan Dengan Kontras
3. MRI Non Kotras
4. MRI Dengan Kontras
5 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi
1. Simulasi Penyinaran pasien dengan fiksasi Masker
2. Menghitung dosis Monitor Unit ( MU ) per satu lapangan
radiasi pesawat
6 Melakukan Brackhyterapi dengan menginput data parameter
set up penyinaran ke sistem pengontrol ( control panel )
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU ( 20 % )
1 Melakukan tindakan pemeriksaan radiologi dengan kontras :
1. PTC
2. Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
2 Melakukan persiapan pelayanan radioterapi
1. Simulasi penyinaran teknik SSD lapangan radiasi plan paralel/
opposing lateral
 2

2. Simulasi penyinaran Teknik SSD lapangan radiasi box sistem

3. Simulasi penyinaran Teknik SAD Lapangan radiasi Isosenter
4. Simulasi Penyinaran Teknik lapangan radiasi dengan alat bantu
bolus keras
5. Simulasi penyinara pasien dengan immobilisasi vacuum bag /body
bag
6. CT Planning pada pasien tanpa immobillisasi khusus di pesawat CT/
CT Simulator
7. CT Planning pada pasien dengan immobilisasi breastboard/belly
board di pesawat CT/ CT Simulator
8. CT Planning untuk pengambilan data contour dengan pesawat CT/
CT Simulator
9. CT Planning pada pasien dengan fiksasi mouth fix/head fix SRT
di pesawat CT Simulator
10. Melakukan set bup penyinaran teknik lapangan radiasi non co plana,
teknik 3D Conformal/IMRT
3 Melakukan pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1. Static Bone Scan
2. Static Thyroid Scan
3. Static
a. Perfusi Paru
b. Pentilasi Paru
c. Meckel scan
d. DMSA
e. Mamoscintigrafi
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( diisi bila butir kegiatan diatas tidak ada )
1….
2…..
3….
4…..

Mengetahui

Pejabat Berwenang
Nama
NIP
ER

4. JABATAN
5. UNIT KERJA
6. INDUK ORGANISASI

KEGIATAN PERBULAN
JMH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
Yang Melakukan Kegiatan

Nama
NIP
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
TAHUN ….
DARI PELAKSANA LANJUTAN KE PENYELIA
1. NAMA 4. JABATAN
2.NIP 5. UNIT KERJA
3.PANGKAT /GOLONGAN 6. INDUK ORGANISASI

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JUMLAH KEGIATAN PERB

A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU ( 80 % ) JAN FEB MRT APR MEI JUN
1 Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi
1. Menyusun jadwal pasien pemeriksaan khusus
2. Melakukan evaluasi mutu foto rontgent
2 Melakukan tindakan pemeriksaan radiologi non kontras
1. Pengukuran Kepala ( Cephalometri )
2. Pengukuran Panggul ( Pelvimetri )
3. Bone Survey
4. Tomografi
5. Teknik KV Tinggi ( High KV Technique )
6. Teknik Pembesaran Gambar ( Makroradiografi )
3 Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radilogi Dengan
kontras
1. Sistem Perkemihan ( Tractus Urinarius )
2. Sistem Pencernaan ( Tractus Digestivus )
3. Sistem Saluran Empedu ( Tractus Billiaris )
4. Sistem Reproduksi ( Tractus Reproduktif )
5. Tindakan Pemasangan Maker / Kateterisasi Jantung
 6. Tindakan Radiografi Pembuluh Darah secara Digital Angio
grafi substraction
7. APG
8. RPG
9. T. Tube
10. ERCP
11. PTCD
12. Analisa Jantung 9 Cor Analisa )
4 Melakukan Persiapan Pemeriksaan
1. CT Scan Non Kontras
2. CT Scan Dengan Kontras
3. MRI Non Kotras
4. MRI Dengan Kontras
5 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi
1. Simulasi Penyinaran pasien dengan fiksasi Masker
2. Menghitung dosis Monitor Unit ( MU ) per satu lapangan
radiasi pesawat
6 Melakukan Brackhyterapi dengan menginput data parameter
set up penyinaran ke sistem pengontrol ( control panel )
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU ( 20 % )
1 Melakukan tindakan pemeriksaan radiologi dengan kontras :
1. PTC
2. Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
2 Melakukan persiapan pelayanan radioterapi
1. Simulasi penyinaran teknik SSD lapangan radiasi plan paralel/
opposing lateral
2. Simulasi penyinaran Teknik SSD lapangan radiasi box sistem
 3. Simulasi penyinaran Teknik SAD Lapangan radiasi Isosenter
4. Simulasi Penyinaran Teknik lapangan radiasi dengan alat bantu
bolus keras
5. Simulasi penyinara pasien dengan immobilisasi vacuum bag /body
bag
6. CT Planning pada pasien tanpa immobillisasi khusus di pesawat CT/
CT Simulator
7. CT Planning pada pasien dengan immobilisasi breastboard/belly
board di pesawat CT/ CT Simulator
8. CT Planning untuk pengambilan data contour dengan pesawat CT/
CT Simulator
9. CT Planning pada pasien dengan fiksasi mouth fix/head fix SRT
di pesawat CT Simulator
10. Melakukan set bup penyinaran teknik lapangan radiasi non co plana,
teknik 3D Conformal/IMRT
3 Melakukan pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1. Static Bone Scan
2. Static Thyroid Scan
3. Static
a. Perfusi Paru
b. Pentilasi Paru
c. Meckel scan
d. DMSA
e. Mamoscintigrafi
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( diisi bila butir kegiatan diatas tidak ada )
1….
2…..
3….
4…..

Mengetahui Yang Melakukan Kegiatan

Pejabat Berwenang
Nama Nama
NIP NIP
RAFER

H KEGIATAN PERBULAN
JUL AGT SEPT OKT NOP DES JMH KEGIATAN
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
BULAN :
DARI PERTAMA KE MUDA

1. NAMA : 4. JABATAN
2. N I P : 5. UNIT KERJA
3. PANGKAT / GOLONGAN : 6. INDUK ORGANIS

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKA JUMLAH KEGIATAN PER HAR

A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU ( 80 % ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non
Kontras
1. Kepala
2. Orbita
3. Sela Tursica
4. Mastoid
5.Tulang-tulang wajah ( Facial bone )
6. Tulang Belakang ( columna Vertebralis )
7. Ekstremitas Atas ( Extremity Superior )
8. Ekstremitas Bawah ( Extremity Inferior )
9. Thoraks
10.Perut ( abdomen )
11. Panggul ( pelvis )
12. Nasopharing
13. Laring
14. Mediastinum
15. Abdomen Atas
 16. Abdomen Bawah
17. Abdomen 3 phase
2 2
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan
Kontras
1. Kepala ( skull )
2. Orbita
3, Sela Tursica
4. Mastoid
5. Tulang-tulang Wajah ( facial bones )
6. Rahang Atas ( Maxilaris )
7. Rahang Bawah ( Mandibularis )
8. Tulang Belakang ( Columna Vertebralis )
9. Panggul ( Pelvis )
10. Nasopharing
11. Leher
12. Thorax
13. Abdomen
3 3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1) Kepala
2) MRA Otak
3) MRA Otak TOF
4) Ektremitas Bawah
5) Ektremitas Atas
6) Elbow joint
7) Shoulder joint
8) Pedis kasus OA
9) Pedis Kasus Plantar Kapitis
 10) Ankle joint
11) Vertebralis
4 4 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
1. Liver
2. Kandung Empedu
3. Pankreas
4. Spleen
5. Ginjal
6. Vesica Urinaria
7. Prostat
8. Uterus and Adnexa
9. Paraaorta
10. Appendix
11. Thyroid
12 Obgyn Trimester I
13. Obgyn Trimester II dan III
14. Testis
15. Superficial Mass
16. Guiding
17. Tras Cranial
18. Mammae
19. Common bile duct
20. Gaster
21. Vena Cava Inferior
22. Liver dengan Doppler
23. Pancreas dengan Doppler
24. Spleen dengan Doppler
25. Ginjal Dengan Doppler
 26. Transvagianal
27. Transrectal
28. Prostat dengan Doppler
29. Uterus dan Adnexa dengan Doppler
5 5 Melakukan Persiapan
1. Simulasi Radioterapi
Penyinaran Teknik SSD satu
Lapangan
2. SimulasiRadiasi
Penyinaran Teknik SSD satu
Lapangan Radiasi Tangensial
3. Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi
Cranio Spinal
4.5.Membuat alat Tanpa
CT Planning bantu fiksasi
KontrasKepala
Mediaberupa
denganmasker
pesawat CT/ CTpada
6. CT Planning Simulator
pasien dengan fiksasi Head
Frame SRS di pesawat
CT Simulator Terapi Radiasi Eksterna
7. Perencanaan
menggunakan
8. Set Up Teknik Computer
penyinaranTPSTotal Body Irradiation
(9.TBI
Set) Up Penyinaran pada Pasien Kasus
Kegawatdaruratan Radioterapi
6 6 Melakukan Tindakan Radioterapi
1 Eksternal

1. Verifikasi set up Penyinaran dengan

Foto Portal Gammagrafi/Foton-Grafi
2 Verifikasi set up Penyinaran Dengan
Pesawat Simulator
3. Penyinaran dengan Alat Imobilisasi
breast board/belly board
4. Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala
Masker
5 Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepalan
head clamper
 6 Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala
head frame (SRS)
7 Penyinaran dengan Alat

8. Fiksasi Kepala headfix/ mouthfix (SRT)

9. Penyinaran dengan Alat Fiksasi Tubuh
vacuum bag/ body fix (SBRT)

2 2) Brakhioterapi:

1 Membuat Foto X-ray dengan Pesawat

C-arm dalam Proses Lokalisasi
target/aplikator
2. Merencanakan Brachyterapi Dengan
Computer TPS

3. Memasang dan Melepaskan transfer

tube pada Aplikator Brachyterapi
intra caviter/ intraluminer
4 Memasang dan melepaskan transfer
tube pada Aplikator Superfisial
atau implant ( Interstitial )
5. Memonitor Proses treatment delivery
Dalam Penyinaran Pasien
6. Melakukan Quality Assurance (QA)
dan
 7. Quality Control (QC) Bulanan Alat
Radioterapi
8. Melakukan Pengukuran Paparan
Radiasi Lingkungan Radioterapi
survey radiasi
7 7
Melakukan Pemeriksaan Kedoteran Nuklir
1 1). Static.
1.1 Braiscan
1.2. KNF Mibi
1.3. Whole Body
1.4. Cytenografi
1.5. Lymphoscinitigrafi
1.6. Gastric Emptying
1.7. Sentinel Node dengan Nanocis
1.8. Pharathyroid Sestamibi
1.9. Phlebography

2 2). Scintigrafi Thalium Radionuklida

1.1. Ventriculografi

3 3). Dinamik Renogram Konvensional

4 4) SPECT gamma
4.1. Bloodpool
4.2. KNF Mibi
4.3. Mamoscintigrafi
4.4. Meckel Scan
 4.5. Lymphoscintigrafi
4.6. Whole Body
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU ( 20 % )
1 1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1.). Rahang atas ( Maxilaris )
2). Rahang Bawah ( Mandibularis )
3). Untuk tindakan Radioterapi ( CT Planning )
2 2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1). Art Genu rupture meniscus
2).Art Genu Rupture PCL
3). Art Genu Rupture ACL
4). Crista Illiaca
5). Pelvis
6). Orbita
3 3 Melakukan tindakan pemeriksaan USG Non Kontras
1). Para Aorta dengan Doppler
2). Thyroid dengan Doppler
3). Obgyn Trimester I dengan Doppler
4). Obgyn Trimester II dan III dengan Doppler
5) Testis dengan Doppler
6). Superficial Mass dengan Doppler
7). Transvaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9). Transcranial dengan Doppler
10.) Mammae dengan Doppler
11). Vasculer carotis
12). Vasculer carotis dengan Doppler
 13). Vasculer Ekstremitas Atas
14). Vaskuler Ekstremitas Atas dengan Doppler
15). Vasculer Ekstremitas Bawah
16). Vaskuler Ekstremitas Bawah Dengan Dopller
17). Liver 4D
18). Kandungan Empedu 4 D
19). Pankreas 4D
20). Spleen 4 D
21). Ginjal 4 D
22). Vesica Urinaria 4 D
23). Prostat 4 D
24). Uterus dan Adnexa 4 D
25). Obgyn Trimester I 4 D
4 4 Melakukan Persiapan
1). Simulasi Radioterapi
Penyinaran Pasien Dengan
Immobilator Traksi
2.). Membuat rekayasa alat bantu khusu untuk
kebutuhan teknikpada
3). CT Planning penyinaran
pasien dengan fiksasi
masker di Pesawat CT/
4). CT Planning pada pasienCT Simulator
dengan fiksasi Vacum
bag ( bogyfix
5). CT Planning) di menggunakan
pesawat CT/CT Simulator
kontras media
dengan pesawat CT/CT Simulator
6). Transfer data CT Planning untuk back up
/copy dalam media film/CD/DVD/LAN
5 5 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1 1). Static.
1.1. Liverscan
1.2. Dacrio Scintigraphy
1.3. Hepatobilliari Scintigraphy
1.4. Venography
2 2). Sidik Perkusi Miocardial dengan Tc 99 MO
Sestamibi sidik perkusi miokardial dengan TI
 3 3).Sidik infark miokard akut
4 4).SPECT gamma camera
4.1.Cystenography
4.2.Brain scan
4.3.Renografi Captropil
4.4.Renografi Dieresis
4.5.Renogram ERPF
4.6.Pharatiroid Sestamibi
4.7.Whole Body dengan TC Sestamibi
4.8.Thyroid Scan
4.9.Sistography
5)SPECT CT
1.Thyroid scan
2.Mamoscintigraphy
3.Meckelscan
4.Brain scan
5.Lymphoscintigraphy
6.Bloodpool
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( Diisi bila butir kegiatan yang diatas tidak ada )

1….
2……
3……
4…
JUMLAH KEGIATAN
 Tempat/Tanggal
Mengetahui Yang Melakukan Kegiatan
Pejabat Berwenang

Nama Nama
NIP NIP
IOGRAFER

4. JABATAN :
5. UNIT KERJA :
6. INDUK ORGANISASI :

KEGIATAN PER HARI JML

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 LOGBOOK PELAKSANAA
TA
DARI PERT

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU ( 80 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1. Kepala
2. Orbita
3. Sela Tursica
4. Mastoid
5.Tulang-tulang wajah ( Facial bone )
6. Tulang Belakang ( columna Vertebralis )
7. Ekstremitas Atas ( Extremity Superior )
8. Ekstremitas Bawah ( Extremity Inferior )
9. Thoraks
10.Perut ( abdomen )
11. Panggul ( pelvis )
12. Nasopharing
13. Laring
14. Mediastinum
15. Abdomen Atas
16. Abdomen Bawah
17. Abdomen 3 phase
2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras
1. Kepala ( skull )
2. Orbita
3, Sela Tursica
4. Mastoid
 5. Tulang-tulang Wajah ( facial bones )
6. Rahang Atas ( Maxilaris )
7. Rahang Bawah ( Mandibularis )
8. Tulang Belakang ( Columna Vertebralis )
9. Panggul ( Pelvis )
10. Nasopharing
11. Leher
12. Thorax
13. Abdomen
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1) Kepala
2) MRA Otak
3) MRA Otak TOF
4) Ektremitas Bawah
5) Ektremitas Atas
6) Elbow joint
7) Shoulder joint
8) Pedis kasus OA
9) Pedis Kasus Plantar Kapitis
10) Ankle joint
11) Vertebralis
4 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
1. Liver
2. Kandung Empedu
3. Pankreas
4. Spleen
5. Ginjal
6. Vesica Urinaria
7. Prostat
8. Uterus and Adnexa
9. Paraaorta
10. Appendix
11. Thyroid
12 Obgyn Trimester I
13. Obgyn Trimester II dan III
14. Testis
15. Superficial Mass
 16. Guiding
17. Tras Cranial
18. Mammae
19. Common bile duct
20. Gaster
21. Vena Cava Inferior
22. Liver dengan Doppler
23. Pancreas dengan Doppler
24. Spleen dengan Doppler
25. Ginjal Dengan Doppler
26. Transvagianal
27. Transrectal
28. Prostat dengan Doppler
29. Uterus dan Adnexa dengan Doppler
5 Melakukan Persiapan Radioterapi
1. Simulasi Penyinaran Teknik SSD satu Lapangan Radiasi
2. Simulasi Penyinaran Teknik SSD satu Lapangan Radiasi Tangensial
3. Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Cranio Spinal
4. Membuat alat bantu fiksasi Kepala berupa masker
5. CT Planning Tanpa Kontras Media dengan pesawat CT/ CT Simulator
6. CT Planning pada pasien dengan fiksasi Head Frame SRS di pesawat
CT Simulator
7. Perencanaan Terapi Radiasi Eksterna menggunakan Computer TPS
8. Set Up Teknik penyinaran Total Body Irradiation ( TBI )
9. Set Up Penyinaran pada Pasien Kasus Kegawatdaruratan Radioterapi
6 Melakukan Tindakan Radioterapi
1) Ekternal
1. Verifikasi set up Penyinaran dengan Foto Portal Gammagrafi/Foton-Gra
2 Verifikasi set up Penyinaran Dengan Pesawat Simulator
3. Penyinaran dengan Alat Imobilisasi breast board/belly board
4. Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala Masker
5 Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepalan head clamper
6 Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala head frame (SRS)
7 Penyinaran dengan Alat
8. Fiksasi Kepala headfix/ mouthfix (SRT)
9. Penyinaran dengan Alat Fiksasi Tubuh vacuum bag/ body fix (SBRT)
 2) Brakhioterapi:
1 Membuat Foto X-ray dengan Pesawat C-arm dalam Proses Lokalisasi
target/aplikator
2. Merencanakan Brachyterapi Dengan Computer TPS
3. Memasang dan Melepaskan transfer tube pada Aplikator Brachyterapi
intra caviter/ intraluminer
4 Memasang dan melepaskan transfer tube pada Aplikator Superfisial
atau implant ( Interstitial )
5. Memonitor Proses treatment delivery Dalam Penyinaran Pasien
6. Melakukan Quality Assurance (QA) dan
7. Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi
8. Melakukan Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan Radioterapi
survey radiasi
7 Melakukan Pemeriksaan Kedoteran Nuklir
1). Static.
1.1 Braiscan
1.2. KNF Mibi
1.3. Whole Body
1.4. Cytenografi
1.5. Lymphoscinitigrafi
1.6. Gastric Emptying
1.7. Sentinel Node dengan Nanocis
1.8. Pharathyroid Sestamibi
1.9. Phlebography

2). Scintigrafi Thalium Radionuklida

1.1. Ventriculografi

3). Dinamik Renogram Konvensional

4) SPECT gamma
4.1. Bloodpool
4.2. KNF Mibi
4.3. Mamoscintigrafi
4.4. Meckel Scan
4.5. Lymphoscintigrafi
4.6. Whole Body
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU ( 20 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1.). Rahang atas ( Maxilaris )
2). Rahang Bawah ( Mandibularis )
3). Untuk tindakan Radioterapi ( CT Planning )
2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1). Art Genu rupture meniscus
2).Art Genu Rupture PCL
3). Art Genu Rupture ACL
4). Crista Illiaca
5). Pelvis
6). Orbita
3 Melakukan tindakan pemeriksaan USG Non Kontras
1). Para Aorta dengan Doppler
2). Thyroid dengan Doppler
3). Obgyn Trimester I dengan Doppler
4). Obgyn Trimester II dan III dengan Doppler
5) Testis dengan Doppler
6). Superficial Mass dengan Doppler
7). Transvaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9). Transcranial dengan Doppler
10.) Mammae dengan Doppler
11). Vasculer carotis
12). Vasculer carotis dengan Doppler
13). Vasculer Ekstremitas Atas
14). Vaskuler Ekstremitas Atas dengan Doppler
15). Vasculer Ekstremitas Bawah
16). Vaskuler Ekstremitas Bawah Dengan Dopller
17). Liver 4D
18). Kandungan Empedu 4 D
19). Pankreas 4D
20). Spleen 4 D
21). Ginjal 4 D
22). Vesica Urinaria 4 D
23). Prostat 4 D
24). Uterus dan Adnexa 4 D
25). Obgyn Trimester I 4 D
4 Melakukan Persiapan Radioterapi
1). Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Immobilator Traksi
2.). Membuat rekayasa alat bantu khusu untuk kebutuhan teknik
penyinaran
3). CT Planning pada pasien dengan fiksasi masker di Pesawat
CT/CT Simulator
4). CT Planning pada pasien dengan fiksasi Vacum bag ( bogyfix )
di pesawat CT/CT Simulator
5). CT Planning menggunakan kontras media dengan pesawat
CT/CT Simulator
6). Transfer data CT Planning untuk back up /copy dalam media
film/CD/DVD/LAN
5 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1). Static.
1.1. Liverscan
1.2. Dacrio Scintigraphy
1.3. Hepatobilliari Scintigraphy
1.4. Venography
2). Sidik Perkusi Miocardial dengan Tc 99 MO
Sestamibi sidik perkusi miokardial dengan TI
3).Sidik infark miokard akut
4).SPECT gamma camera
4.1.Cystenography
4.2.Brain scan
4.3.Renografi Captropil
4.4.Renografi Dieresis
4.5.Renogram ERPF
4.6.Pharatiroid Sestamibi
4.7.Whole Body dengan TC Sestamibi
4.8.Thyroid Scan
4.9.Sistography
5)SPECT CT
1.Thyroid scan
2.Mamoscintigraphy
3.Meckelscan
4.Brain scan
5.Lymphoscintigraphy
6.Bloodpool
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( Diisi bila butir kegiatan yang diatas tidak ada )

1….
2……
3……
4…
JUMLAH KEGIATAN

Mengetahui
Pejabat Berwenang

Nama
NIP
BOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
TAHUN :
DARI PERTAMA KE MUDA

4. Jabatan
5. Unit Kerja
6. Induk Organisasi

JUMLAH KEGIATAN PER BULAN

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt
 Tangensial

T Simulator
S di pesawat

mputer TPS

n Radioterapi

l Gammagrafi/Foton-Grafi
imulator
d/belly board

me (SRS)

bag/ body fix (SBRT)

alam Proses Lokalisasi

a Aplikator Brachyterapi

a Aplikator Superfisial

enyinaran Pasien

ungan Radioterapi
Tempat/Tanggal
Yang Melakukan Kegiatan

Nama
NIP
LAN
Nop Des Jumlah
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
BULAN :
DARI JENJANG AHLI MUDA KE AHLI MADYA

1. NAMA 4. JABATAN
2. N I P 5. INSTANSI
3. PANGKAT / GOLONGAN 6. INDUK ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG
A DIPANGKU ( 80 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT
Scan Non Kontras
1). Rahang atas ( Maksilaris )
2). Rahang Bawah ( Mandibularis )
3). Untuk Tindakan Radioterapi ( CT
Planning )
2
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI
Non Kontras
1). Art Genu Rupture Menistus
2). Art Genu Rupture PCL
3). Art Genu Rupture ACL
4) Crista Illiaca
5). Pelvis
 6) Orbita

Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI

Dengan Kontras
1). Kepala
2) Nasopharyng
3) Alat Gerak Atas ( Ekxtremity
Superior )
4). Alat Gerak Bawah ( Extremity
Inferior )
5). Pedis Kasus OA
6). Art Genu Rupture Meniscus
7). Art Genu Rupture PCL
8). Art Genu Rupture ACL
9). Crista Illiaca
10. Nasopharyng
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG
Non Kontras

1). Para Aorta Dengan Doppler

2). Thyroid Dengan Doppler

3). Obgyn Trimester I Dengan Doppler

 4). Obgyn Trimester II dan III dengan
Doppler
5). Testis Dengan Doppler
6). Supervicial Mass Dengan Doppler
7). Trans vaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9). Transcranial dengan Doppler
10.). Mammae de3ngan Doppler
11). Vasculer Carotis
12). Vasculer Carotis dengan Doppler
13.
14).Vasculer
VasculerEkstremitas
EkstremitasAtas
Atas dengan
Doppler
15).
16). Vasculer
Vasculer Ekstremitas
Ekstremitas bawah
Bawah
dengan Doppler
17). Liver 4 D
18). Kandungan Empedu 4 D
19 Pangkreas 4 D
20). Spleen 4 D
21). Ginjal 4 D
22). Vesica Urinaria 4 D
23). Prostat 4 D
24). Uterus dan Adnexa
25). Obgyn Trimester I 4D
4 Melakukan Persiapan Radioterapi
 1). Simulasi Penyinaran Pasien
Dengan Immobilator Traksi
2.). Membuat rekayasa alat bantu
khusu untuk kebutuhan teknik
penyinaran
3). CT Planning pada pasien dengan
fiksasi masker di Pesawat CT/ CT
Simulator
4). CT Planning pada pasien dengan
fiksasi Vacum bag ( bogyfix ) di
pesawat CT/CT Simulator
5). CT Planning menggunakan kontras
media dengan pesawat CT/CT
Simulator
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
6). Transfer data CT Planning untuk
back up /copy dalam media
film/CD/DVD/LAN
5 Melakukan Radioterapi Eksternal
1). Verifikasi Set Up Penyinaran
dengan perangkat Foto Portal
Elektronik ( EPID )

2). Penyinaran Dengan Menggunakan

Kompensator khusus ( ZIG )
6 Melakukan Quality Assurance ( QA ) dan
Quality Control ( QC )
 1) Melakukan QA dan QC harian alat
Radioterapi

2). Melakukan Pengecekan hasil

penghitungan ( rekalkulasi ) dosis
lapangan penyinaran pra QA / QC

5 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran

Nuklir
1 Static.
1.1. Liverscan
1.2. Dacrio Scintigraphy
1.3. Hepatobilliari Scintigraphy
1.4.
SidikVenography
Perkusi Miocardial dengan Tc 99
2 MO Sestamibi sidik perkusi
miokardial dengan TI
3 Sidik infark miokard akut
4 SPECT gamma camera
4.1.Cystenography
4.2.Brain scan
4.3.Renografi Captropil
4.4.Renografi Dieresis
4.5.Renogram ERPF
4.6.Pharatiroid Sestamibi
4.7.Whole Body dengan TC Sestamibi
4.8.Thyroid Scan
4.9.Sistography
 5 SPECT CT
1.Thyroid scan
2.Mamoscintigraphy
3.Meckelscan
4.Brain scan
5.Lymphoscintigraphy
6.Bloodpool
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN
DIPANGKU ( 20 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT
Scan Non Kontras
1). Cone beam CT Dental
2). Biopsi Thorax
3). Biopsi Abdomen
4).Densitometer
5).Perfusi
6).Urologi

2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Ct

ScanDengan Kontras
1).Untuk Tindakan Radioterapi
2).Cone Beam CT dental
3)Pembuluh Darah Jantung (CT Cardiac)
4).Pembuluh Darah Otak
 5).Angiografi Extremitas Atas
6).Angiografi Extremitas Bawah
7).Angiografi Arteri Pulmonalis
8).Angiografi Aorta Abdominalis
9.Angiografi Carotis
10).Biopsi Thorax
11).Biopsi Abdomen
12).Bronkoskopi
13).Perfusi
14).Urologi
15)Myelografi
16).Coloscopy
3
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI
Non Kontras
1).Mastoid
2).Choclea
4
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI
Dengan Kontras
1). Hipophise pada Kasusu
Microadenoma
2).Hipophise pdad kasus
Macroadenoma
3).Roedenoma
4).Pelvis
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5). Payudara
6). Hypofise dynamic
7). Lidah
8). Angografi Thorax
9). Angigrafi Carotis
10). Angiografi Abdominal
11). Angiografi Ekstremitas Atas
12). Angiografi Ekstremitas Bawah
13). Spectroscopy brain multi voxel

14). Spectroscopy brain single voxel

15). Spectroscopy payudara multi
voxel
16. Spectroscopy payudara single
voxel
17). Liver dynamic
18). CP ( Cholangio Pancreaografi )
19). Arthography Wrist Joint
20 Venography Ekstremitas Atas
21). Venography Ekstremitas Bawah
22). Artrogrphy Elbow
23). Arthrography Shoulder
24). Arthrography genu
25). Arthrography ankle
26). Whole body diffusion
 27). Whole Spine
28). Arteriografi Otak
29). Venografi Otak TOF
30). Pedis Kasus Plantar Kapitis
31). Cochlea
32). Brain Perfusi
33). Jantung
34). Jantung Perfusi
35). Jantung Coroner
36). Jantung Strees /rest
37)). Payudara dengan Kontras
38). Venography Ekstremitas Atas
39). Venography Ekstremitas Bawah
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG
Non Kontras
1). Obsgyn Trimester II dan III 4 D
2). Testis 4 D
3). Vasculer Vertebralis dengan Doppler
4). Coomon bile duct dengan Doppler
 5). Jantung ( Echocardiografi )
6). Endobronchial
6
Melakukan Pelayanan radioterapi Set
Up Penyinaran Total Body Irradiation
( TBI ) sebagai persiapan Radioterapi
7 Melakukan Tindakan Radioterapi
Eksternal

1). Verifikasi set up Penyinaran dengan

perangkat cone beam CT
2). Koreksi Set Up Penyinaran
berdasarkan Analisa Hasil Verifikasi
portal
3). Penyinaran dngan blok MLC atau
tanpa blok sama sekali

4). Penyinaran dngan Individual Blok

5). Penyinaran dengan menggunakan
Blok Standar/ Manual
6). Penyinaran dengan menggunakan
Aplikator Elektron
7). Penyinaran dengan menggunakan
wedge filter
8). Penyinaran dengan menggunakan
bolus keras
 8
Brakhyterapi Membuat Radiografi
Aplikator Brackhyterapi dalam proses
lokalisasi target dengan pesawat
Simulator
9 Melakukan Tindakan
1). Quality Assurance dan Quality
Control bulanan alat Radioterapi
2). Pengukuran paparan radiasi
Lingkungan Radioterapi ( Survey
Radiasi )
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1). Syatic Bloodpool
2). Bone scan dinamik three phase
3). SPECT-CT
4). KNF Mibi
5). Sentinel node
6). Sistografi
7). Hepatobilliaris
8). Parathyroid
9). Cysternografi
10.). PET - CT
C
BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( Diisi bila butir kegiatan yang diatas tidak ada )
1….
2……
3……
4…
JUMLAH KEGIATAN

Mengetahui
Pejabat Berwenang

Nama
NIP
AFER

YA

R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R HARI JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tempat/Tanggal
Yang Melakukan Kegiatan

Nama
NIP
 LOGBOOK PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
TAHUN….
DARI JENJANG MUDA KE MADYA
1. NAMA 4. JABATAN
2. N I P 5. INSTANSI
3. PANGKAT / GOLONGAN 6. INDUK ORGANISASI

JUMLAH KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MRT APR MEI
A BUTIR KEGIATAN YANG SEDANG DIPANGKU ( 80 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1). Rahang atas ( Maksilaris )
2). Rahang Bawah ( Mandibularis )
3). Untuk Tindakan Radioterapi ( CT Planning )
2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1). Art Genu Rupture Menistus
2). Art Genu Rupture PCL
3). Art Genu Rupture ACL
4) Crista Illiaca
5). Pelvis
6) Orbita
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras
1). Kepala
2) Nasopharyng
3) Alat Gerak Atas ( Ekxtremity Superior )
 4). Alat Gerak Bawah ( Extremity Inferior )
5). Pedis Kasus OA
6). Art Genu Rupture Meniscus
7). Art Genu Rupture PCL
8). Art Genu Rupture ACL
9). Crista Illiaca
10. Nasopharyng
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
1). Para Aorta Dengan Doppler
2). Thyroid Dengan Doppler
3). Obgyn Trimester I Dengan Doppler
4). Obgyn Trimester II dan III dengan Doppler
5). Testis Dengan Doppler
6). Supervicial Mass Dengan Doppler
7). Trans vaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9). Transcranial dengan Doppler
10.). Mammae de3ngan Doppler
JUMLAH KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MRT APR MEI
11). Vasculer Carotis
12). Vasculer Carotis dengan Doppler
13. Vasculer Ekstremitas Atas
14). Vasculer Ekstremitas Atas dengan Doppler
15). Vasculer Ekstremitas bawah
16). Vasculer Ekstremitas Bawah dengan Doppler
17). Liver 4 D
 18). Kandungan Empedu 4 D
19 Pangkreas 4 D
20). Spleen 4 D
21). Ginjal 4 D
22). Vesica Urinaria 4 D
23). Prostat 4 D
24). Uterus dan Adnexa
25). Obgyn Trimester I 4D
4 Melakukan Persiapan Radioterapi
1). Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Immobilator Traksi
2.). Membuat rekayasa alat bantu khusu untuk kebutuhan teknik penyinaran
3). CT Planning pada pasien dengan fiksasi masker di Pesawat CT/ CT Simulator
4). CT Planning pada pasien dengan fiksasi Vacum bag ( bogyfix ) di pesawat CT/CT Simulator
5). CT Planning menggunakan kontras media dengan pesawat CT/CT Simulator
6). Transfer data CT Planning untuk back up /copy dalam media film/CD/DVD/LAN
Melakukan Radioterapi Eksternal
1). Verifikasi Set Up Penyinaran dengan perangkat Foto Portal Elektronik ( EPID )
2). Penyinaran Dengan Menggunakan Kompensator khusus ( ZIG )
Melakukan Quality Assurance ( QA ) dan Quality Control ( QC )
1) Melakukan QA dan QC harian alat Radioterapi
2). Melakukan Pengecekan hasil penghitungan ( rekalkulasi ) dosis lapangan penyinaran
pra QA / QC
5 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1). Static.
1.1. Liverscan
1.2. Dacrio Scintigraphy
1.3. Hepatobilliari Scintigraphy
1.4. Venography
 2). Sidik Perkusi Miocardial dengan Tc 99 MO
Sestamibi sidik perkusi miokardial dengan TI
3).Sidik infark miokard akut
4).SPECT gamma camera
4.1.Cystenography
4.2.Brain scan
4.3.Renografi Captropil
4.4.Renografi Dieresis
4.5.Renogram ERPF
JUMLAH KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MRT APR MEI
4.6.Pharatiroid Sestamibi
4.7.Whole Body dengan TC Sestamibi
4.8.Thyroid Scan
4.9.Sistography
5)SPECT CT
1.Thyroid scan
2.Mamoscintigraphy
3.Meckelscan
4.Brain scan
5.Lymphoscintigraphy
6.Bloodpool
B BUTIR KEGIATAN YANG AKAN DIPANGKU ( 20 % )
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1). Cone beam CT Dental
2). Biopsi Thorax
3). Biopsi Abdomen
4).Densitometer
 5).Perfusi
6).Urologi
2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Ct ScanDengan Kontras
1).Untuk Tindakan Radioterapi
2).Cone Beam CT dental
3)Pembuluh Darah Jantung (CT Cardiac)
4).Pembuluh Darah Otak
5).Angiografi Extremitas Atas
6).Angiografi Extremitas Bawah
7).Angiografi Arteri Pulmonalis
8).Angiografi Aorta Abdominalis
9.Angiografi Carotis
10).Biopsi Thorax
11).Biopsi Abdomen
12).Bronkoskopi
13).Perfusi
14).Urologi
15)Myelografi
16).Coloscopy
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
1).Mastoid
2).Choclea
4 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras
1). Hipophise pada Kasusu Microadenoma
2).Hipophise pdad kasus Macroadenoma
3).Roedenoma
4).Pelvis
JUMLAH KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MRT APR MEI
5). Payudara
6). Hypofise dynamic
7). Lidah
8). Angografi Thorax
9). Angigrafi Carotis
10). Angiografi Abdominal
11). Angiografi Ekstremitas Atas
12). Angiografi Ekstremitas Bawah
13). Spectroscopy brain multi voxel
14). Spectroscopy brain single voxel
15). Spectroscopy payudara multi voxel
16. Spectroscopy payudara single voxel
17). Liver dynamic
18). CP ( Cholangio Pancreaografi )
19). Arthography Wrist Joint
20 Venography Ekstremitas Atas
21). Venography Ekstremitas Bawah
22). Artrogrphy Elbow
23). Arthrography Shoulder
24). Arthrography genu
25). Arthrography ankle
26). Whole body diffusion
27). Whole Spine
28). Arteriografi Otak
29). Venografi Otak TOF
30). Pedis Kasus Plantar Kapitis
31). Cochlea
 32). Brain Perfusi
33). Jantung
34). Jantung Perfusi
35). Jantung Coroner
36). Jantung Strees /rest
37)). Payudara dengan Kontras
38). Venography Ekstremitas Atas
39). Venography Ekstremitas Bawah
5 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
1). Obsgyn Trimester II dan III 4 D
2). Testis 4 D
3). Vasculer Vertebralis dengan Doppler
4). Coomon bile duct dengan Doppler
5). Jantung ( Echocardiografi )
6). Endobronchial
6 Melakukan Pelayanan radioterapi Set Up Penyinaran Total Body Irradiation
( TBI ) sebagai persiapan Radioterapi
JUMLAH KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MRT APR MEI
7 Melakukan Tindakan Radioterapi Eksternal
1). Verifikasi set up Penyinaran dengan perangkat cone beam CT
2). Koreksi Set Up Penyinaran berdasarkan Analisa Hasil Verifikasi portal
3). Penyinaran dngan blok MLC atau tanpa blok sama sekali
4). Penyinaran dngan Individual Blok
5). Penyinaran dengan menggunakan Blok Standar/ Manual
6). Penyinaran dengan menggunakan Aplikator Elektron
7). Penyinaran dengan menggunakan wedge filter
8). Penyinaran dengan menggunakan bolus keras
 8 Brakhyterapi Membuat Radiografi Aplikator Brackhyterapi dalam
proses lokalisasi target dengan pesawat Simulator
9 Melakukan Tindakan
1). Quality Assurance dan Quality Control bulanan alat Radioterapi
2). Pengukuran paparan radiasi Lingkungan Radioterapi ( Survey Radiasi )
10 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1). Syatic Bloodpool
2). Bone scan dinamik three phase
3). SPECT-CT
4). KNF Mibi
5). Sentinel node
6). Sistografi
7). Hepatobilliaris
8). Parathyroid
9). Cysternografi
10.). PET - CT
C BUTIR KEGIATAN TAMBAHAN
( Diisi bila butir kegiatan yang diatas tidak ada )
1….
2……
3……
4…
JUMLAH KEGIATAN

Mengetahui Tempat/Tanggal
Pejabat Berwenang Yang Melakukan Kegia

Nama Nama
NIP NIP
ER

JUMLAH KEGIATAN PER TAHUN

JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES JUMLAH
JUMLAH KEGIATAN PER TAHUN
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES JUMLAH
JUMLAH KEGIATAN PER TAHUN
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES JUMLAH
JUMLAH KEGIATAN PER TAHUN
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES JUMLAH
JUMLAH KEGIATAN PER TAHUN
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES JUMLAH
at/Tanggal
Melakukan Kegiatan