Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Banjar Patroman

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal :10 februari 2019
Waktu. : 08.00

2. KPC : Pintu masuk Radiologi rusak dan bolong.

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / perawat / Radiografer
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain

4. Lokasi diketahui KPC

Ruang pemeriksaan Radiologi

5. Unit / Departemen terkait KPC

Instalasi Radiologi

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
-Melaporkan pada bagian umum untuk segera di ganti& diperbaiki karena menyebabkan
kebocoran radiasi hambur sinar x agar tidak keluar ruangan pemeriksaan.
-Mengusulkan untuk mengganti pintu dengan sliding door untuk mengurangi kebocoran radiasi
hambur ke luar dan mempermudah akses keluar masuk pasien.
-Memberi indikasi lampu merah diatas pintu untuk memberitahu bahwa sedang diadakan
pemeriksaan radiologi,agar selama lamph berwarna merah tidak ada yang membuka maupun
masuk ke dalam ruang pemeriksaan
NOTE :Menurut Bapeten, nilai batas dosis dalam satu tahun untuk pekerja radiasi adalah 50 mSv
(5 rem), sedang untuk masyarakat umum adalah 5 mSv (500 mrem).

7. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : Petugas IPSRS dan Radiografer
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan :Unit Radiologi. Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Banjar Patroman
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

3. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : 10.3.2019
Waktu. : Pkl 13.00

4. KPC : Pemeriksaan radiologi pada ibu hamil

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Radiografer selalu bertanya apabila melihat indikasi pasien dalam keadaan hamil.

4. Lokasi diketahui KPC

Ruang pemeriksaan radiologi

5. Unit / Departemen terkait KPC

Instalasi radiologi

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
-Menempelkan tulisan di pintu depan dengan jelas bahwa"Ibu hamil yang akan melakukan
pemeriksaan radiologi harap memberitahukan kepada petuagas radiologi"
-Memberikan wawasan terhadap ibu hamil yang akan di periksa tentang sinar x,baik manfaat
maupun akibatnya agar pasien dapat memahami kondisi dan memberikan rasa nyaman selama
pemeriksaan.
 -Menutupi bagian perut pasien ibu hamil dengan apron(alat proteksi radiasi)agar radiasi sinar x
tidak mengenai bayi dalam kandungan.
-Mengurangi dosis faktor eksposi yg di berikan pada pasien untuk menghindari hal2 yang tidak di
inginkan baik bagi ibu hamil maupun bayi dalam kandungannya.sesuai dengan prinsip ALARA
(as low as reasonably achievable)
7. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari
􀂅 Dokter
􀂅 perawat
􀂅 Radiografer

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan :Unit radiologi Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................