PROGRAM KERJA REVIEW DAN PENGUJIAN ATAS SISTEM

PENGENDALIAN MANAJEMEN
Nama unit : RADIOLOGI Periode No.KKA :
Program yang diaudit : audit :

Nomor Internal Control Questionnaire Jawaban Pelaksana langkah

dan langkah-langkah kerja ICQ kerja
ICQ LK Ya Tidak Pelaksana Waktu
1. Tujuan review dan pengujian
pengendalian manajemen :
Menilai Keefektifan kinerja

Internal control Questionnaire :

1 Apakah setiap petugas selalu √
meminta bukti atau billing
pendaftaran kepada setiap
pasien umum ??
Bila ya :
Langkah kerja :
………………………………
Bila tidak :
Langkah kerja :
- Audit lanjutan

Internal control Questionnaire :

2. Apakah setiap pasien umum √
selalu mendapatkan tindakan
terlebih dahulu baru melakukan
administrasi atau
pembayaran??

Bila ya :
Langkah kerja :
……………………………
Bila tidak :
Langkah kerja :
- Audit lanjutan

1
 Internal control Questionnaire :
3 Adakah buku registrasi atau √
pencatatan tindakan untuk
setiap unit??

Bila ya :
Langkah kerja :
- Lihat SPO
(Sesuai)
Bila tidak :
Langkah kerja :
……………………………
……………………………
Internal control Questionnaire :
…………………………….

Bila ya :
Langkah kerja :
……………………………
Bila tidak :
Langkah kerja :
……………………………


Diaudit oleh : Jumlah jawaban Catatan Direview oleh :
Ya : 1 Tidak : 2

(…………..) (……………….)
Tanggal: Tanggal :

2
Petunjuk pengisian:

1. Tujuan review dan pengujian pengendalian manajemen: diisi dengan

pernyataan tujuan dilakukannya Review dan Pengujian terhadap pengendalian
manajemen. Misalnya: untuk menilai dan menguji efektivitas pengendalian
manajemen tsb, sehingga dapat dipastikan apakah tujuan audit sementara dapat
dilanjutkan menjadi tujuan audit yang sesungguhnya atau tidak perlu
dilanjutkan pada tahap audit lanjutan, karena kurangnya bukti pendukung.

2. Internal control Questionnaire (ICQ): diisi dengan pertanyaan yang diajukan

untuk menguji sistem pengendalian manajemen perusahaan. Perumusan
pertanyaan diatur sedemikian rupa dengan jawaban “Ya” untuk kondisi
pengendalian manajemen yang menuaskan atau “Tidak” untuk kondisi
pengendalian manajemen yang tidak memuaskan, misalnya:
a. Apakah program pelatihan karyawan yang dilaksanakan sudah berdasarkan
pada rencana yang ditetapkan sebelumnya.
b. Apakah pe;aksanaan pelatihan karyawan yang dilakukan tidak mengganggu
operasi yang sedang berjalan?.

3. Langkah kerja: diisi dengan instruksi-instruksi langkah kerja yang harus

dilakukan baik untuk jawaban :”Ya” maupun “Tidak” atas pertanyaan yang
diajukan. Misalnya: jika pertanyaan pada butir a dijawab “Ya”, maka tentukan
langkah kerja untuk membuktikan kebenaran jawaban tsb, sedangkan jika
dijawab “Tidak”, tentukan langkah kerja yang harus dilakukan untuk menilai
apa yang dijadikan dasar pelaksanaan dari program pelatihan karyawan tsb.
Demikian juga untuk pertanyaan butir b.

3
 PROGRAM KERJA AUDIT LANJUTAN
Nama unit : RADIOLOGI Periode audit : No.KKA :
Program yang diaudit :

Nomor Temuan yang dikembangkan Pelaksanaan

dan langkah kerja audit langkah-langkah kerja

Temuan Lk Pelaksana Waktu

1 Tujuan audit lanjutan :
Menilai Keefektifan Kinerja
Judul temuan :
1. Adanya ketidaksesuaian antara
billing atau bukti pembayaran
tindakan dengan buku register
manual
Langkah kerja :
1.1 Cocokkan ulang antara billing
atau bukti pembayaran
tindakan dengan buku
registrasi yang terdapat di unit
terkait.
1.2 Cocokkan ulang antara billing
atau bukti pembayaran
tindakan dengan data kasir

Judul temuan :
2. Adanya ketidaksesuaian alur
antara fakta di unit dengan
SPO
Langkah kerja :
2.1 Periksa ulang alur dengan SPO

Diaudit oleh : Jumlah jawaban Catatan Direview oleh :

Ya Tidak
(Gilang. A) (Suci. A)
Tanggal:18-2- Tanggal :19-2-

4
 2019 2019

1. DAFTAR TEMUAN DAN REKOMENDASI

Nama unit : RADIOLOGI Periode audit : No.KKA :
Daftar : temuan dan rekomendasi 1-31 Januari 2019

No Kondisi Kriteria Penyebab Akibat Komentar Tanggapan Rekomendasi

manajemen auditor
RSUD
1 Adanya ……… Belum adaya Adanya …………. …………. 1.Dibuatkan
ketidaksesuaian ………. alur atau SPO ketidaksesuaian …………. ………… SPO dan alur
antara billing ………. yang menjadi antara billing …………. ………… 2.Monitoring
atau bukti pakem atau atau bukti oleh PJ unit
pembayaran ……… arahan untuk pembayaran …………. …………. terkait
tindakan ………. mengumpulkan tindakan …………. ………… …………….
dengan buku ………. bukti atau dengan buku …………. ………… ……………
register manual billing register manual
pendaftaran
pasien

2 Adanya ……… Alur dan SPO Adanya …………. …………. 1.Revisi Alur
ketidaksesuaian ………. sudah tidak ketidaksesuaian …………. ………… dan SPO
alur antara ………. sesuai dengan alur antara …………. ………… agar sesuai
fakta di unit system SIMRS fakta di unit dengan
dengan SPO dengan SPO SIMRS
3 ……… ……… ………... …….. …………. ………….
……… ………. ………... …….. …………. …………
……… ………. ………... …….. …………. …………

……..
……..
……..