DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nama :

JAWABAN PEMERIKSAAN No.RM :

RADIOLOGI Tgl Lahir : □Laki-laki □Perempuan

Dokter Pengirim : Ruangan :

Tgl Periksa : Jenis foto :

Hasil Pemeriksaan :

Ttd Supervisor

Supervisor

Nama :

Pangkat/ Gol :

NRP/ NIP :
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN Nama Pasien :
No.RM : L/P
RADIOLOGI DENTAL Tgl Lahir : Umur : th

Klinik / Ruangan : Tgl Kirim :

Dokter Pengirim :
Status Pasien : BPJS / Umum/ Inhealth Tanda Tangan :

DIAGNOSA KLINIK : ALASAN PEMERIKSAAN :

JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENTAL :

□ Dental Periapikal Regio :

876 5 4 3 2 1 12 3 45 6 78
876 5 4 3 2 1 12 3 4 5 678

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

□ Occlusal Regio : □ RA atas □ RA bawah

□ RB atas □ RB bawah
□ Panoramik

□ Cephalometri

□ Lain-lain :

Waktu Pemeriksaan : Waktu hasil diserahkan : Petugas Radiologi : ACC supervisor :

Tgl : Tgl :

Pukul : Pukul :