Pedoman Pelayanan Radiologi

YAYASAN SANTA ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH LELA

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat, sesuai dengan nilai yang tertuang dalam Undang-Undang no 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan.
Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi merupakan bagian integral dari
pelayanan penunjang medik bersama dengan sarana penunjang medik lainnya, dimana memerlukan
perhatian khusus. Instalasi Radiologi sebagai salah satu penunjang diagnostik memiliki peranan yang
besar dalam menentukan diagnosa suatu penyakit, disamping adanya resiko bahaya karena
penggunaan sumber radiasi pengion dan atau sumber radiasi aktif lainnya, baik terhadap pekerja
pasien maupun lingkungan.
Oleh karena itu pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi harus dikelola
secara profesional oleh mereka yang benar-benar profesional dibidangnya dengan keselamatan kerja.
Dalam upaya memperbaiki pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi,
maka perlu disusun suatu Pedoman Pelayanan Radiologi sebagai pegangan, sehingga di dalam
perencanaan pembinaan dan pengembangan Sumber Daya manusia (SDM), sarana dan prasarana
pelayanan dapat memenuhi standar yang berlaku.
1.2 Tujuan Pedoman

1.2.1 Tujuan Umum :
1.2.1.1 Sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi,
1.2.1.2 Untuk meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi,
1.2.1.3 Untuk menerapkan konsep pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi,
1.2.1.4 Untuk memperluas fungsi dan peran staff Instalasi Radiologi Imaging terintegrasi,
dan
1.2.1.5 Untuk melindungi masyarakat dari pelayanan yang tidak profesional.
1.2.2 Tujuan Khusus :
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 1

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
1.2.2.1 Melangsungkan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi yang optimal

baik dalam keadaan biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan
keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia,
1.2.2.2 Menyelenggarakan kegiatan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
yang profesional berdasarkan prosedur keamanan dan prinsip proteksi radiasi,
1.2.2.3 Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging yang terintegrasi
dengan unit/bagian lain yang menggunakan modalitas imajing di RS berdasarkan
aspek teknis, meliputi: penyelenggaraan pemeriksaan radiodiagnostik konvensional,
USG, denah ruangan dan standar fasilitas,
1.2.2.4 Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi berdasarkan
aspek manajerial, meliputi : analisa dan distribusi tenaga kerja, prosedur pendaftaran,
prosedur pembayaran, kontrol mutu, prosedur proteksi radiasi, dan prosedur
keselamatan kerja serta nosokomial, dan
1.2.2.5 Menyelenggarakan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi berdasarkan
aspek hukum, meliputi : landasan dasar hukum penyelenggaraan pelayanan radiologi
diagnostik.
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan Radiologi meliputi :
1.3.1 Pelayanan Radiologi Diagnostik
Pelayanan Radiologi Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi pengion meliputi antara lain pelayanan x-ray konvensional.
1.3.2 Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan Imejing Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan Radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan USG (Ultrasonografi).
Pelayanan Radiologi Diagnostik adalah pelayanan medik yang memanfaatkan Radiasi Pengion dan
non Pengion untuk menunjang diagnosa penyakit.
Radiasi Pengion adalah pemeriksaan Radiologi konvensional berupa:
1. Radiologi konvensional non kontras:
a. Thorax foto/ foto dada
b. Foto tulang dan jaringan / muskuloskeletal
c. Foto tulang-tulang kepala (Schedel, SPN, Orbita dll)
d. Foto abdomen polos (BNO, Abdomen 3 posisi)
2. Radiologi konvensional dengan kontras:
a. Traktus Urogenitalia (Intravenous Phyelografi/ IVP, Cystografi)

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
b. Tractus Gastro Intestinal (Barium meal/ Oesophagogram, Oesophagus maag duodenum

(OMD), Barium Enema/ Collon In Loop)
3. Radiologi Diagnostik non pengion:
Ultrasonografi/ USG:, thorax, Abdomen, Tractus Urinarius dan Organ Reproduksi,
muskuloskeletal, Obsgyn.
1.4 Batasan Operasional

Pelayanan radiologi diselenggarakan 24 jam. Adapun waktu pelaksanaan yaitu sebagai berikut :
1. Shift Pagi : Pukul 07.00 14.00 WITA
2. Shift Sore : Pukul 14.00 21.00 WITA
3. ON Call : Pukul 21.00 07.00 WITA
1.5 Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaganukliran ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 4431).
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4730).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2008 tentang Perizinan Sumber Radiasi Pengion dan
Bahan Nuklir (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 54, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4839).
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
8. Permenkes Nomor 357MENKES/PER/V/2006 Tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
10. Permenkes Nomor 375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Radiografer.
11. Permenkes Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 366 Tahun 1997 Tentang Pelayanan Radiologi di Sarana
Kesehatan.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 357/Menkes/Per/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 375/MENKES/8K/IH/2007 tentang Standar Profesi
Radiografer.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang standar pelayanan
radiologi diagnostik di sarana pelayanan kesehatan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian penunjang medik yang bertujuan:
Menjadikan Instalasi Radiologi yang berkualitas (mampu melakukan tindakan radiologi secara
optimal dengan mengoptimalkan peralatan dan sumber daya manusia yang dimiliki), mandiri (semua
tindakan radiologi dapat dilakukan dengan peralatan dan oleh sumber daya manusia sendiri), efektif
dan efisien dengan pengelolaan yang profesional. Pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh petugas
yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh/ memiliki
kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang sudah menjadi tugas atau tanggung
jawabnya.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1014 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Bab III poin 2 adalah sebagai berikut:
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

Radiografer D III Teknik Radiologi 2 orang/alat
Petugas Proteksi Radiasi (PPR) Tingkat 1 memiliki SIB 1 orang
Medik
Tenaga Elektromedis D 111 ATEM 1 orang/sarana yankes
Tenaga Administrasi dan kamar SMU/sederajat 1 orang
gelap
Jumlah dan Kualifikasi Tenaga di Instalasi Radiologi Rumah Sakit St.Elisabeth Lela
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Radiolog Paruh Waktu Memiliki SIP 1 orang

Radiografer D III Teknik Radiologi 1 orang
Petugas Proteksi Radiasi (PPR) D-111 ATEM, Memiliki 1 orang
SIB
Tenaga Elektromedis D 111 ATEM 1 orang/sarana yankes
Tenaga Administrasi dan kamar gelap SMA 1 Orang
Secara fungsional, pekerja instalasi radiologi dibagi dalam empat kelompok profesi masing-masing
tugas dan tanggung jawabnya:
No Kelompok Profesi Tanggung Jawab Fungsional

1 Radiografer Bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeriksaan
radiografi dan imaging.
2 Spesialis Radiologi Bertanggung jawab atas tindakan medis dan
penilaian foto diagnostik radiologi (ekspertise).
3 PPR Bertanggung jawab penuh atas proteksi radiasinya.
4 Tenaga elektromedis Bertanggungjawab atas peralatan medis yang ada di
Rumah Sakit.
Adapun kualifikasi SDM Radiologi:
No Jumlah tenaga
Profesi Spesifikasi
yang ada
1 Spesialis Radiologi S2 Spesialis Radiologi -

(Sp. Rad)
2 Radiografer D-III/D-IV Teknik 1

Radiologi
3 PPR D-111 ATEM 1
4 Petugas administrasi SMA 1

dan kamar gelap
5 Total 3
2.2 Distribusi Ketenagaan

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Distribusi ketenagaan disesuaikan dengan kompetensi keahlian yang dimilikinya dan dilakukan
penjadwalan 3 shift pada bidangnya sesuai dengan kompetensinya.
2.3 Pengaturan Dinas
Pengaturan dinas di radiologi terdiri atas pekerja harian dan pekerja shift yang terdiri dari :
Profesi Jenis Dinas Jumlah Pengaturan Dinas
Radiografer Harian Shift 1 Orang Dinas Shift
PPR Harian 1 Orang Dinas Pagi
Petugas Harian Shift 1 Orang Dinas Shift
Administrasi
dan kamar
gelap
Dinas Pagi : 07.00-14.00 WITA

Dinas Sore : 14.00-21.00 WITA
ON Call : 21.00-07.00 WITA
Dengan alokasi penempatan tenaga :
1. Radiografi Konvensional : 1 radiografer
2. USG dan Adminsitrasi : 1 Petugas

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
3.2 Standar Fasilitas

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
1. Desain dan paparan di ruangan radiasi adalah:

a. Ukuran Ruangan Radiasi
1) Ukuran minimal ruangan radiasi sinar-x adalah panjang 4 meter, lebar 3 meter, tinggi 2,8
meter.
2) Ukuran tersebut tidak termasuk ruang operator dan kamar ganti pasien.
b. Tebal Dinding
1) Tebal dinding suatu ruangan radiasi sinar-x sedemikian rupa sehingga penyerapan
radiasinya setara dengan penyerapan radiasi dari timbal setebal 2 mm.
2) Tebal dinding yang terbuat dari bata dengan plester adalah 20 cm
c. Pintu dan Jendela
1) Pintu serba lobang-lobang yang ada di dinding (misal lobang stop kontak, dll) harus diberi
penahan-penahan radiasi yang setara dengan 2 mm timbal
2) Di depan pintu ruangan radiasi ada lampu merah yang menyala ketika meja kontrol
pesawat dihidupkan.
3.3 Tujuannya adalah:
1. Untuk membedakan ruangan yang mempunyai paparan bahaya radiasi dengan ruangan yang tidak
mempunyai paparan bahaya radiasi.
2. Sebagai indikator peringatan bagi orang lain selain petugas medis untuk tidak memasuki ruangan
karena ada bahaya radiasi di dalam ruangan tersebut.
3. Sebagai indikator bahwa di dalam ruangan tersebut ada pesawat rontgen sedang aktif.
4. Diharapkan ruangan pemeriksaan rontgen selalu tertutup rapat untuk mencegah bahaya paparan
radiasi terhadap orang lain di sekitar ruangan pemeriksaan rontgen.
5. Jendela di ruangan radiasi letaknya minimal 2 meter dari lantai luar. Bila ada jendela yang
letaknya kurang dari 2 meter harus diberi penahan radiasi yang setara dengan 2 mm timbal dan
jendela tersebut harus ditutup ketika penyinaran sedang berlangsung.
6. Jendela pengamat di ruang operator diberi kaca penahan radiasi minimal setara dengan 2 mm
timbal.
3.4 Ruang Pemeriksaan Radiologi

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
3.4.1 Ruang Administrasi:

Luas : 6 x 2,85 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm, diplester
Lantai : Keramik
Eternit : Gypsum tahan api
Pintu : Kayu dilapisi Pb 2 mm
Fasilitas :
a. Meja tempat pendaftaran
b. Almari buku 1 buah
3.4.2 Ruang Pemeriksaan Konvensional

Luas : 6,90 X 4,10 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm, diplester dan dilapisi 2,5 mmPb
Lantai : Keramik
Langit-langit: Gypsum tahan api
Fasilitas :
a. 1 buah tabung oksigen
b. 1 buah tiang infuse
c. 2 buah tempat sampah
d. Almari tempat apron yang diletakkan terlentang
e. WC 1 buah ukuran 1,20 X 1,20 X 3,45 m
f. Kamar ganti 1 buah 2 X 2,60 X 3,45 m
3.4.3 Ruang Operator Pemeriksaan Konvensional
Luas : 1,50 X 1,60 m
Tinggi : 3,67 m
Dinding : Batu bata 15 cm diplester
Lantai : Keramik

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
3.4.4 Ruang Ganti Pasien

Ukuran : 2 m (p) X 2,60 m (l) X 3,45 m (t)
3.4.5 Ruang Ultrasonografi (USG)

Luas : 3,90 X 3 m
Tinggi : 3,50 m
Dinding : Batu bata diplester dilapisi wallpaper
Lantai : Keramik
Fasilitas :
a. AC satu (1) buah
b. Meja kerja
c. Almari perlengkapan USG
d. Temapt sampah dua (2) buah
e. Tiang infuse satu (1) buah
f. Trap pasien satu (1) buah
g. Tempat tidur satu (1) buah
3.4.6 Ruang Gudang dan Arsip

Ukuran : 3,50 m (p) X 2,40 m (l) X 3 m (t)
3.5 SISTEM PENYEDIAAN LISTRIK
Tolak ukur:
Sistem penyediaan listrik menggunakan saluran kabel langsung jenis NYY atau NYFGBY
(kabel tanah empat inti) dari panel induk utama rumah sakit ke panel gedung radiologi (panel
radiologi). satu daya listrik yang tersedia dari PLN sebagai suplai utama.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
3.6 SISTEM PENYALURAN/ DISTRIBUSI LISTRIK
3.6.1 Sistem penyaluran listrik menggunakan sistem radial pada tegangan 380 volt dengan tegangan
jatuh (Voltage Drop) 5%, sedangkan breaking capacity dari breaker yang dipakai adalah pada
nilai di atas arus hubungan singkat (ISC). Jika memungkinkan jarak dari panel induk utama ke
panel gedung radiologi tidak melebihi 50 meter.
3.6.2 Penyaluran listrik ke peralatan radiologi menggunakan kabel jenis NYFGBY (jika ditanam
dalam tanah) atau jenis NYY (jika tidak ditanam) dengan ukuran yang sesuai dengan
kapasitas daya yang diperlukan peralatan dari panel induk ke panel radiologi dan dari panel
radiologi ke panel alat. Sedangkan catu daya listrik ke penerangan terpadu, film processor,
komputer, dan data system imaging mendapat catu daya listrik UPS/NBS.
3.7 SISTEM PENGAMANAN PENGGUNAAN DAYA LISTRIK UNTUK PERALATAN
3.7.1 Pengamanan Jaringan

Yang perlu diperhatikan adalah kapasitas daya yang terpasang tergantung dari besar
daya pesawat X-ray, sistem tegangan yang digunakan 1 phase 220 volt dan 3 phase 380 volt
dengan frekuensi 50 Hz.
Kerugian tegangan yang ditimbulkan sebagai akibat dari jarak jaringan atau pengaruh
induksi diukur dimulai dari titik sekunder trafo yang ada di rumah sakit/sekitar rumah sakit
sampai dengan panel peralatan radiologi.
Toleransi jatuh tegangan yang diijinkan untuk peralatan radiologi maksimum 6,8% dan
untuk RS St.Elisabeth Lela sebesar 5%.
Untuk mengamankan jaringan dari kerugian : memperpendek jarak-jarak peralatan
radiologi dengan trafo/meter PLN, menyediakan saluran/line khusus kabel untuk peralatan
radiologi, memperbesar diameter/ukuran kabel yang digunakan untuk peralatan radiologi.
3.7.2 Pengamanan Peralatan

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Untuk mengamankan peralatan radiologi dari arus bocor, sistem grounding atau
pembumian menggunakan kabel BC dengan diameter minimal 16 mm persegi dan pada ujung
kabel dipasang elektroda.
Kabel BC dan elektroda dimasukkan ke dalam pipa galvanis yang terlebih dahulu
disolder dan kemudian dicor untuk mencegah korosi.
Pastikan nilai tahanan sesuai dengan ketentuan, dengan mengukur besaran nilai
pembumian yang diijinkan.
Resistensi antara alat dan titik pembumian maksimum 0,15 Ohm.
Untuk menjamin nilai resistensi pembumian sesuai tabel/ketentuan, agar pihak rumah
sakit melaksanakan pengukuran nilai pembumian secara berkala setiap setahun sekali.
Untuk mencapai nilai resistensi tersebut, dapat dilakukan dengan menggunakan
beberapa elektroda apabila 1 (satu) buah elektroda tidak dapat mencapai nilai yang
diinginkan.
3.8 SISTEM PELAYANAN RADIOLOGI
Pelayanan ruangan untuk pelayanan radiodiagnostis dinyatakan dalam lux. Kriteria pencahayaan
untuk masing-masing ruangan sebagai berikut :
No Nama Ruangan Kategori Pencahayaan (Lux)
1 Ruang Pemeriksaan 500-700-1000
2 Ruang Loket 100-150-200
Pengukuran pencahayaan Instalasi Radiologi RS St.Elisabeth Lela, antara lain:
No Nama Ruangan Kategori Pencahayaan (Lux)

1 Ruang Pemeriksaan 59,24
Konvensional
2 Ruang Operator Konvensional 19,70

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
3 Ruang Ganti Pasien 43,9

4 Toilet 28,7
5 Ruang Adm 63,33
6 Ruang kamar gelap 41,95
10 Ruang USG 27,93
11 Gudang + Arsip 17,25
Pengukuran dengan lux meter, pada tempat/lokasi, kemudian diambil rata-rata.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Ketentuan umum pelayanan

Untuk tertib penyelenggaran pelayanan di Instalasi Radiologi RS menetapkan ketentuan umum
pelayanan sebagai berikut :
1. RS menerapkan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging yang edequate teratur dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelayanan Radiologi RS non stop selama 24 jam/hari dalam 7 hari seminggu, termasuk pelayanan
gawat darurat.
3. Untuk pelayanan Diagnostik Imaging terintegarsi di Instalasi Radiologi, seperti pelayanan USG,
pelayanan diatur oleh bagian poliklinik bekerja sama dengan petugas radiologi.
4. Pada hari dan jam kerja, Radiologi melayani semua pasien baik dari rawat inap, rawat jalan/
poliklinik, maupun rujukan dari luar.
MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
5. Setiap permintaan pemeriksaan Radiologi harus dengan rujukan dari dokter pengirim dengan
mencantumkan nama pasien, No.CM, umur, nama dokter pengirim dan keluhan / tanda-tanda
klinis yang ditemukan serta pemeriksaan Radiologi yang diminta.
6. Untuk pemeriksaan Radiologi yang memerlukan persiapan, sebaiknya dijadwalkan / pasien
membuat perjanji.
7. Pemeriksaan Radiologi yang ditujukan kepada dokter tertentu/permintaan dokter tertentu, akan
diupayakan sesuai dengan jadwal praktek dokter yang bersangkutan, sesuai dengan kekhususan
spesilistik.
8. Khusus pemeriksaan Radiologi yang memerlukan penyuntikan kontras media IV (intra vena)
pasien/keluarga pasien terlebih dahulu menandatangani info consent/prosedur pemeriksaan yang
diberikan oleh petugas dimana telah dijelaskan prosedur pemeriksaan.
9. Pasien rawat jalan/ poliklinik ataupun rujukan wajib menyelesaikan terlebih dahulu pembayaran di
kasir selama dilakukan pemeriksaan. Hal tersebut dibuktikan dengan menyerahkan kuitansi
pembayaran dari kasir.
10. Bagi pasien rawat inap, pembebanan biaya pemeriksaan dilakukan langsung oleh petugas
radiologi melalui sistem komputer rumah sakit.
11. Kaidah-kaidah proteksi Radiasi diterapkan pada setiap pemeriksaan Radiologi.
12. Pelayanan bagi pasien rawat jalan diberikan berdasarkan nomor urut kedatangan atau pendaftaran,
namun dalam keadaan atau situasi yang dianggap mendesak, petugas Radiologi boleh
mendahulukan pelayanan bagi pasien bayi, balita atau orang sakit pasien gawat sebelumnya
memberi penjelasan kepada pasien lain yang sedang menunggu giliran.
13. Untuk pemeriksaan karena alsan dan pertimbangan tertentu belum atau tidak dapat dilakukan di
Radiologi, maka akan dirujuk ke Radiologi atau Rumah Sakit atau Institusi lain yang berkompeten
melakukan pemeriksaan tersebut.
14. Kerjasama Instalasi Radiologi dengan tempat rujukan direkomendasi direktur atau memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tempak waktu dan memenuhi undang-undang yang berlaku.
Dan disahkan dalam ikatan kontrak kerjasama tertulis yang ditanda tangani menejemen RS dan
pimpinan institusi tempat rujuk.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
15. Institusi tempat rujukan wajib memberikan bukti kontrol kualitas mutunya sebagai salah satu
parameter evaluasi yang dilakukan secara periodik termasuk evaluasi kesepakatan karjasama.
16. Untuk menghindari benturan kepentingan (conflict of interest) dari semua pihak yang terkait,
maka pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging.
17. Lamanya hasil pemeriksaan yang dirujuk pada jenis pemeriksaan dan kebijakan institusi tempat
rujukan.
18. Atas permintaan khusus dari dokter yang mempertimbangkan kondisi medis tertentu dari pasien,
pengerjaan pemeriksaan bisa di segerakan atau di prioritaskan tanpa mengikuti urutan. Kondisi
tersebut disebut dengan cito.
19. Untuk permintaan radiologi dalam kategori CITO, ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
kasus cito di ukur.
No Deskripsi Cito
Pada Jam Kerja
1 Konvensional tanpa kontras di kirim ke 180 menit
rumah / ke tempat praktek
2 Konvensional dengan kontras di kirim 180 menit
ke rumah/ tempat praktek
5 USG rutin 240 menit
4.2 Ketentuan Khusus Pelayanan

1. Petugas Radiologi akan menjawab pemeriksaan meliputi : hari, tanggal, dan waktu pemeriksaan.
2. Bila pasien setuju petugas Radiologi akan memberikan penjelasan mengenai persiapan dan biaya
pemeriksaan.
3. Pasien datang sesuai jadwal perjanjian yang telah ditentukan.
4. Untuk wanita subur bila dalam keadaan hamil, dimohon untuk memberitahu kepada petugas unit
radiologi.
5. Untuk kepentingan patient safety, petugas radiologi akan melakukan identifikasi positif mengacu
pada Panduan Identifikasi Positif RS sebelum melakukan prosedur pemeriksaan dan juga
memastikan bahwa pasien tidak hamil pada wanita subur dengan cara bertanya kepada pasiennya.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
4.3 Persiapan Pemeriksaan

Persiapan pemeriksaan diperlukan pada pasien yang akan dilakukan pemeriksaan Radiologi seperti :
BNO-IVP, Colon In Loop, OMD, USG Abdomen
4.4 Penyerahan Hasil
Penyerahan hasil foto adalah semua hasil film x-ray dan hasil ekspertise dari pasien yang telah
diperiksa dimasukkan ke dalam satu amplop yang sesuai dengan jenis pemeriksaannya.
1. Untuk pasien yang berasal dari rujukan luar, hasil pemeriksaan radiologi akan diambil oleh pasien/
keluarga di bagian administrasi radiologi. Petugas melakukan pengecekan ulang (nama, alamat,
Dokter pengirim, Jenis pemeriksaan) sebelum hasil diberikan kepada pasien. Keluarga menulis
namanya pada buku pengambilan hasil sebagai bukti bahwa hasil tersebut telah di ambil oleh
keluarga yang bersangkutan.
2. Untuk pasien yang berasal dari IGD, rawat inap hasil pemeriksaan radiologi diberikan melalui
petugas unit yang bersangkutan atau petugas radiologi mengantarnya ke ruangan dengan menulis
nama penerima pada buku pengambilan hasil radiologi yang telah disediakan.
4.5 Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Radiologi di Instalasi Radiologi

Rawat Rawat Cito pd Cito diluar jam
Deskripsi
Jalan Inap jam kerja kerja
Konvensional 120 Menit 180 Menit 180 Menit 180 Menit
tanpa kontras
Konvensional 120 Menit 180 Menit 180 Menit 180 Menit

dengan kontras
USG Rutin 180 Menit 180 Menit 180 Menit 180 Menit
1. Pada pemeriksaan dengan kontras dimana perlu persiapan puasa 6 jam sebelumnya termasuk
pada pemeriksaan USG.
2. Pada pemeriksaan USG Abdomen diperlukan persiapan pasien puasa 6 jam dan tahan kencing
kurang lebih 2 jam.
MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB V
LOGISTIK
5.1 Pengaturan
1. Instalasi Radiologi menetapkan jumlah kebutuhan film x-ray dan perbekalan penting untuk
menunjang proses pemeriksaan radiologi.
2. Instalasi Radiologi menjamin ketersediaan X-ray film, dan perbekalan penting lainnya.
3. Persediaan x-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya diminta berdasarkan jumlah
persediaan yang telah mencapai batas minimal.
4. Pemesanan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya tidak boleh lebih dari batas
maksimal
5. Pemesanan harus ditulis dengan lengkap nama barang, jumlah, satuan dan kode barang
6. Pastikan pengukur suhu tempat penyimpanan terjaga dengan baik, melalui pengecekan harian
7. Pastikan almari penyimpanan obat berfungsi dengan baik
8. Pastikan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya yang diterima dari bagian farmasi
sesuai dengan surat pemesanan dan pengeluaran barang (SPPB)
9. Penyimpanan harus sesuai FIFO (first in first out) atau FEFO (First Expired First Out)
10. Setiap hari suhu dan kelembaban penyimpanan film x-ray dan kontras media dicatat
11. Pemberian label untuk semua perbekalan dilakukan secara lengkap dan akurat

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
5.2 Pemesanan:
1. Tulis permintaan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya sesuai dengan stok minimal
dan maksimal barang
2. Permintaan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya dibuat oleh petugas radiologi yang
telah ditunjuk oleh penanggungjawab radiologi.
3. Permintaan yang telah disetujui diserahkan ke bagian logistic alkes. Jika barangnya berupa ATK
(Alat Tulis Kantor) surat permintaan pengadaan barang ditunjukan ke bagian Logistik sentral non
medis.
5.3 Penyimpanan :
1. Proses penyimpanan semua perbekalan instalasi radiologi disesuaikan dengan peraturan yang
ditetapkan oleh Manufaktur,
2. X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya yang diterima dari bagian logistic alkes atau
logistic non medis harus diperiksa fisik, jumlah dan kemasannya,
3. Setelah dihitung X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya disimpan dalam almari yang
telah tersedia,
4. Penyimpanan harus sesuai FIFO (First In First Out) atau FEFO (First Expired First Out),
5. Setiap hari suhu dan kelembaban penyimpanan film x-ray dan kontras media dicatat,
6. Suhu untuk menyimpan film x-ray dan kontras media diatur dan dikontrol setiap hari sesuai
dengan prosedur, dan
7. Setiap kali pengambilan X-ray film, kontras media dan kebutuhan lainnya harus dicatat di kartu
stok.
5.4 Distribusi :
1. Proses distribusi perbekalan instalasi radiologi sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit untuk
mendukung proses pelayanan radiologi
2. Setiap dinas pagi perawat menghitung kebutuhan alkes dan obat-obatan untuk standar minimal
dan maksimal trolley

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
3. Perawat mengambil obat dan alkes sesuai kebutuhan

4. Pastikan obat-obatan yang didistribusikan diperiksa expired date nya dan kondisi fisiknya
5. Jika rusak atau sudah expired maka dilaporkan ke kepala instalasi pelaksana radiologi untuk
ditindaklanjuti
6. Perawat mendistribusikan obat-obatan tersebut di trolley setiap ruangan sesuai standar minimal
dan maksimal.
5.5 Laporan Logistik Instalasi Radiologi

Pelaporan dilakukan agar pemesanan, pemakaian, dan distribusi barang dan obat di Instalasi
Radiologi tercatat dan terkontrol dengan baik, yaitu: Laporan pencatatan jumlah order barang dan
obat dalam satuan tergantung jenis barang dan obat. Adapun nama satuan yang dipakai antara lain
box, roll, botol, vial, kg, tablet, supp, ampul, tube, buku, lembar, liter dan lainnya
5.6 Evaluasi Logistik

Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap ketersediaan barang dan obat sesuai, jumlah barang dan
obat yang terpakai harus disesuaikan dengan jumlah pasien yang menggunakan barang dan obat
tersebut. Fisik dari barang dan obat harus diperiksa apakah ada yang rusak baik label merk dan
isinya. Tanggal kadaluarsa di data dan diperiksa apakah ada barang dan obat yang mendekati tanggal
kadaluarsa. Jika barang atau obat tersebut mendekati kadaluarsa minimal 3 bulan harus segera
diserahkan ke bagian farmasi untuk dikembalikan agar segera ditindaklanjuti.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1 Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih
aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan
atau tidak menjalankan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.
6.2 Tujuan
Bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi dampak negatif/ merugikan bagi pasien, baik
fisik atau psikis akibat dari ketidak-siapan secara teknis di lingkungan kerja Instalasi Radiologi
Diagnostik Imaging terintegrasi ataupun kecerobohan petugas saat memberikan pelayanan.
6.3 Identifikasi Resiko
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat sekarang
atau kejadian di masa datang.
Resiko Keselamatan Pasien (Patient Safety)
6.3.1 Pasien jatuh
6.3.2 Salah pemberian obat (dosis, rute, obat, pasien)
6.3.3 Resiko pemberian obat / kontras media (alergi)
6.3.4 Terpapar Radiasi
6.3.5 Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah
6.3.6 Penanganan terlambat
6.4 Manajemen Resiko

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan

memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien karyawan rumah
sakit, pengunjung, dan organisasi sendiri.
6.5 Tata Laksana Keselamatan Pasien

Tata laksana keselamatan pasien adalah proses teknis mengenai tata cara dan upaya-upaya untuk
mencegah terjadinya kecelakaan pelayanan yang dapat mengakibatkan dampak negatif yang
merugikan bagi pasien, baik fisik atau psikis yang diakibatkan oleh ketidak-siapan teknis di
lingkungan kerja Unit atau akibat kecerobohan petugas, sehingga diharapkan tidak terjadinya
kecelakaan yang merugikan pasien selama mendapatkan pelayanan di Unit Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi.
6.5.1 Kesiapan Lingkungan Kerja Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
6.5.1.1 Peralatan X-ray dan Imaging
6.5.1.1.1 Melakukan warming up dan kalibrasi peralatan setiap hari secara rutin
untuk mengetahui kesiapan peralatan, baik segi pergerakkan mekanik
(fungsi hardware) ataupun software.
4.5.1.1.1 Melakukan pengecekan teknik, antara lain on/off, tutup/buka diafragma
kolimator dan lain-lain yang ada di setiap ruangan.
4.5.1.1.2 Mengecek masa berlakunya sertifikat kelayakan kebocoran tabung, jika
masa berlakunya habis maka berkoordinasi dengan BPFK atau vendor lain
yang mempunyai kemampuan hal tersebut di atas melalui unit ESD untuk
dilakukan uji paparan radiasi ulang.
6.5.1.2 Peralatan pelindung keselamatan di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi
6.5.1.2.1 Apron, digunakan untuk menutupi organ disekitar objek yang diperiksa,
sehingga diharapkan menerima paparan dosis radiasi minimal.
6.5.1.2.2 Sarung tangan timbal, digunakan untuk menutupi daerah tangan sampai
dengan mendekati siku
6.5.1.2.3 Kaca Mata timbal, digunakan untuk melindungi mata

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
6.5.1.3 Pencegah Kecerobohan/ Kelalaian petugas dalam bekerja di Instalasi Radiologi

Diagnostik Imaging terintegrasi
6.5.1.3.1 Menerapkan prosedur identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan
tindakan, dengan menjalankan prosedur identifikasi positif sesuai panduan
identifikasi positif RS
6.5.1.3.2 Melakukan prosedur check list di setiap langkah pemeriksaan
6.5.1.3.3 Meningkatkan komunikasi verbal yang yang efektif dengan pembacaan ulang
(Read Back) sesuai dengan panduan Read Back RS
6.5.1.3.4 Verifikasi pembacaan ulang instruksi yang lengkap dan hasil test yang kritikal
oleh petugas yang menerima instruksi secara lisan/ per telepon. Pada saat
pembacaan ulang individu yang menerima instruksi atau hasil test
mendengarkan informasi yang diberikan, mencatatnya ke dalam catatan medik
pasien dan kemudian membaca ulang catatan tersebut kepada orang yang
memberi informasi dan mengkonfirmasikan bahwa penerima instruksi
menerima informasi yang telah dicatat ke dalam catatan medik dengan tepat.
Staf Rumah Sakit diminta untuk melakukan pembacaan ulang setiap
melakukan komunikasi hasil tes yang kritikal secara lisan termasuk melalui
telepon dan staf medik diharapkan untuk menerima pembacaan ulang tersebut.
Semua hasil tes yang dilaporkan per telepon akan dinyatakan sebagai hasil tes
yang kritikal (termasuk hasil cito tes, laporan nilai kritikal dan hasil
pemeriksaan diagnostik lainnya yang memerlukan tanggapan segera) Merujuk
pada : panduan tes kritikal dan hasil tes yang kritikal.
6.5.1.3.5 Proses penerimaan instruksi lisan dan per telepon; penerima instruksi akan
mencatat instruksi tersebut ke dalam formulir yang telah disetujui. Penerima
instruksi akan membaca ulang instruksi tersebut kepada dokter yang memberi
instruksi. Dokter yang memberi instruksi akan melakukan verifikasi bahwa
instruksi yang diberikan telah diterima dan dicatat dengan tepat atau
melakukan klarifikasi sehingga pembacaan ulang harus dilakukan kembali.
Penerima instruksi kemudian mencatat di dokumen pembacaan ulang

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
dilakukan sebelum ditandatangani untuk catatan tertulis atau sebelum sesi

selesai untuk tandatangan.
6.6 Infection Control

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang dirawat di Rumah sakit. Infeksi
nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat di rumah sakit. Untuk mencegah dan
mengurangi kejadian infeksi nosokomial serta menekan angka infeksi ke tingkat serendah-rendahnya
perlu adanya upaya pengendalian infeksi nosokomial. Pengendalian infeksi nosokomial bukan hanya
tanggung jawab pimpinan rumah sakit atau dokter/ perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan
melibatkan semua unsur/ profesi yang ada di rumah sakit.
Instalasi Radiologi menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu berkoordinasi dengan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RS.
Sumber Infeksi
6.6.1 Bersumber dari petugas
1. Petugas rumah sakit (perilaku)
2. Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan penyakit
3. Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
4. Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan antiaseptik
5. Menderita suatu penyakit
6. Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
6.6.2 Bersumber alat-alat yang dipakai
1) Kotor atau kurang bersih/tidak steril
2) Rusak atau tidak layak pakai
3) Penyimpanan yang kurang baik
4) Dipakai berulang-ulang
5) Lewat batas pemakaian
6) Pasien menderita penyakit tertentu
6.6.3 Bersumber dari lingkungan

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
1) Tidak ada sinar matahari yang masuk

2) Ventilasi / sirkulasi udara yang kurang baik
3) Ruangan lembab
4) Banyak serangga
Mengurangi resiko infeksi dengan melakukan cuci tangan dengan benar
a. Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
b. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan yang mengandung
alkohol, sabun cair, atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktifitas yang dilakukan
c. Semua staf harus sesuai kebijakan dan panduan mencuci tangan; semua jam tangan dan perhiasan
harus dilepaskan saat cuci tangan
d. Kuku harus dipotong pendek ( 0,5 cm). Kuku palsu dan pewarna kuku tidak boleh dipakai saat
kontak langsung dengan pasien
e. Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air
f. Lima kesempatan/ momen untuk kebersihan tangan harus dilakukan sebagai berikut:
1) Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptik
2) Sebelum menyentuh pasien
3) Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko
4) Sesudah menyentuh pasien
5) Sesudah menyentuh benda-benda di sekeliling pasien
6.7 Observasi dan Konsultasi

Petugas radiografer menanyakan/ observasi kepada pasien mengenai organ dan daerah
tubuhnya yang dirasakan sakit (area keluhan) untuk dicocokkan apakah sesuai dengan klinis dan
objek yang diminta untuk diperiksa, jika menemui keraguan sebaiknya berkonsultasi ke dokter
spesialis radiologi atau dokter pengirim.
6.8 Mobilitas dan Pergerakan Pasien

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
1. Meminta bantuan staff lainnya jika diperlukan untuk memindah pasien dengan kondisi tidak
kooperatif dari tempat tidur ke meja pemeriksaan atau sebaliknya, terutama pasien dengan kondisi
fraktur, post op, atau trauma kecelakaan lalu lintas
2. Lakukan prosedur yang minimal pergerakan pasien dan minimal perpindahan pasien namun tetap
memperhatikan hasil diagnosa yang optimal.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
7.1 Pengertian
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging
terintegrasi adalah upaya-upaya untuk mencegah terjadinya dampak negatif dan merugikan bagi
kesehatan pekerja, baik fisik atau psikis akibat dari lingkungan kerja. Pedoman kesehatan dan
keselamatan kerja, antara lain meliputi: K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja) Nosokomial dan K3
Penanggulangan Kebakaran.
7.2 Tujuan
Bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi dampak negatif dan merugikan bagi
kesehatan pekerja di Unit, baik fisik atau psikis akibat dari lingkungan kerja.
7.3 Tata Laksana

Tata laksana keselamatan kerja adalah proses teknis mengenai tata cara dan upaya-upaya untuk
mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang dapat mengakibatkan dampak negatif dan merugikan
bagi kesehatan pekerja, baik fisik atau psikis. Sehingga diharapkan tidak terjadinya kecelakaan kerja
yang merugikan petugas selama memberikan pelayanan di Instalasi Radiologi.
Resiko Keselamatan Staff (Staff Safety); Karyawan jatuh, Tertusuk jarum suntik atau benda
tajam lain, terpapar radiasi, terpapar infeksi, Low Back Pain (LBP) karena proses mengangkat yang
tidak tepat dan akibat pemakaian apron.
7.3.1 Prosedur Keselamatan Kerja Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
7.3.1.1 Penyediaan dan pemakaian alat pelindung diri termasuk apron
7.3.1.2 Pengkajian 4 Tepat (tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat rute) dalam pemberian
obat
7.3.1.3 Pelatihan teknik safety lifting
7.3.1.4 Memastikan kecukupan tenaga
7.3.1.5 Monitoring paparan radiasi baik personal monitoring maupun device monitoring
lainnya
7.3.1.6 Medical check up bagi karyawan pekerja radiasi
MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
7.3.1.7 Pemberian extra fooding

7.3.1.8 Pengadaan, penyimpanan, pemakaian sesuai prosedur
7.3.1.9 Penanaman budaya safety, safety meeting dan awareness
7.3.2 Mencuci Tangan
7.3.2.1 Tujuan : Mencegah penyebaran mikro-organisme yang dapat menyebabkan penyakit
pada seseorang
7.3.2.2 Tata cara Teknik mencuci tangan yang efektif dengan menggunakan sabun . Teknik
mencuci tangan sesuai dengan standar mencuci tangan RS
7.3.2.3 Memakai sarung tangan: mencuci tangan lalu mengambil sarung tangan
(handschoen) hingga lipatan jari-jari terlepas. Memakaikan secara tepat jari-jari
tangan sampai dengan jari-jari sarung tangan. Bila pemakaian sudah selesai, buka
sarung tangan kemudian dibuang langsung ke tempat sampah medik (kantong plastik
warna kuning).
7.3.3 Penanganan Linen Kotor
7.3.3.1 Tujuan:
Untuk menempatkan linen kotor sebagaimana mestinya sehingga dapat mencegah
terjadinya infeksi nosokomial yang merugikan baik bagi pasien, petugas, dan
lingkungan.
7.3.3.2 Tata Cara:
7.3.3.2.1 Linen kotor dikumpulkan menjadi satu dimasukkan ke dalam ember linen
kotor,
7.3.3.2.2 Untuk kain pembungkus instrumen dikembalikan bersamaan dengan
instrumen yang telah dipakai ke bagian CSSD untuk di steril kembali
7.3.3.2.3 Apabila ember linen telah terisi penuh linen kotor, maka petugas CS
membawanya ke bagian laundry untuk segera dibersihkan
7.3.3.2.4 Ember linen kotor dalam keadaan kosong dan siap untuk dipakai kembali
7.3.4 Penanganan Instrumen Steril
7.3.4.1 Tujuan:

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
Untuk menjaga tingkat sterilitas instrumen sebelum digunakan dan sebelum masa
kadaluarsa
7.3.4.2 Tata cara:
7.3.4.2.1 Instrumen diambil dan dibawa dari bagian CSSD, hindari kontaminasi dan
hitung jumlahnya dengan teliti
7.3.4.2.2 Pisahkan kom, tromol, selanjutnya dikelompokkan
7.3.4.2.3 Susun pada almari yang tertutup rapi sesuai dengan kelompoknya secara
rapi
7.3.4.2.4 Hindari pengecekan dengan cara berulang-ulang
7.3.5 Kebersihan Ruangan
7.3.5.1 Tujuan :
Untuk menjaga agar ruangan selalu dalam keadaan bersih dan terjaga sanitasinya
sehingga memberi kenyamanan dan keamanan bagi pasien yang lainnya
7.3.5.2 Tata cara:
7.3.5.2.1 Kebersihan ruangan adalah tanggung jawab masing-masing radiografer
yang dinas di ruangan tersebut
7.3.5.2.2 Ruangan yang kotor akibat adanya pemeriksaan pasien yang tingkat
kekotorannya masih dapat diatasi oleh radiografer, terutama berkaitan
dengan tempat/ meja pemeriksaan dan juga penunjang lainnya dapat
dikerjakan sendiri
7.3.5.2.3 Untuk tingkat kekotoran yang jauh diluar jangkauan kemampuan dan
bukan wewenang radiografer harus segera menghubungi petugas cleaning
service untuk segera dibersihkan.
7.3.6 Penanganan dan pembuangan bahan yang dapat menular dan berbahaya
7.3.6.1 Penanganan dan pembuangan limbah medis dan non medis dilakukan oleh vendor /
cleaning service
7.3.6.1.1 Limbah medis dan non medis ditampung pada tempat sampah yang
berbeda. Tempat sampah dengan plastik warna kuning untuk sampah

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
medis dan tempat sampah dengan plastik warna hitam untuk sampah non
medis
7.3.6.1.2 Setiap harinya sampah medis dan non medis diangkut oleh petugas
cleaning service ke tempat pembuangan sementara, untuk selanjutnya
diangkut ke tempat pembuangan akhir sesuai dengan jenis limbah
7.3.7 K3 Kebakaran
7.3.7.1 Tujuan
Untuk kesiapsiagaan menghadapi terjadinya kebakaran di rumah sakit khususmya di
Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
7.3.7.2 Tata cara
Bila terjadi kebakaran di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi, maka:
7.3.7.2.1 Berusaha mematikan api dengan menggunakan APAR yang tersedia di
lantai tersebut dengan teknik : 6 D yaitu : D (Diangkat), D (Dicek), D
(Dicabut), D (Dicoba) dan D (Diarahkan) dan memberitahukan teman
untuk meminta bantuan dengan meng-informasikan ke posko satpam
dengan kode 137.
7.3.7.2.2 Petugas satpam segera menginformasikan kepada regu pemadam,
keamanan, dan komandan fire serta pimpinan umum
7.3.7.2.3 Usaha pemadam kebakaran diambil alih oleh regu pemadam kebakaran
dan petugas satpam, petugas radiologi ikut dalam upaya-upaya
pemadaman dan memberi laporan kepada Kepala Pelaksana pada
kesempatan pertama dan membuat laporan pada lembaran insiden report
kepada manajemen
BAB VIII
PROTEKSI RADIASI

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
8.1 Pedoman Proteksi Radiasi Instalasi Radiologi adalah suatu prosedur dan upaya-upaya untuk
mencegah terjadinya efek stokastik dan non stokastik akibat paparan radiasi berlebih yang
merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien dan lingkungan
8.2 Pedoman proteksi radiasi Instalasi Radiologi bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi efek
stokastik dan non stokastik akibat paparan radiasi yang dapat mengakibatkan efek negatif dan
merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien dan lingkungan.
8.3 Tata laksana Keselamatan dan Proteksi Radiasi adalah proses teknis mengenai tata cara dan upaya-
upaya untuk mencegah terjadinya efek stokastik dan efek non stokastik akibat paparan radiasi yang
dapat mengakibatkan efek negatif dan merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien, dan lingkungan.
Keselamatan kerja terhadap akibat paparan radiasi, antara lain meliputi:
8.3.1 Persiapan petugas sebelum melakukan pemeriksaan
8.3.2 Baca dengan teliti surat permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan pemeriksaan, identifikasi positif, selanjutnya pastikan peralatan radiologi,
ruangan pemeriksaan, imaging plate dan APD sesuai kebutuhan, siap pakai.
8.3.3 Prosedur melakukan pemeriksaan X-ray di ruangan
8.3.4 Konfirmasi ke ruang perawatan tentang permintaan foto di tempat. Baca dengan teliti surat
permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan, sebelum dan sesudah melakukan
pemeriksaan, identifikasi positif, selanjutnya pastikan peralatan mobil X-ray siap pakai,
siapkan imaging plate dan APD sesuai kebutuhan, siap pakai.
8.3.5 Prosedur kalibrasi
8.3.6 Prosedur kalibrasi dilakukan oleh BAPETEN, BPFK, dan vendor, sesuai kebutuhan
dilakukan secara periodik dan apabila peralatan dinyatakan layak pakai, dan dikeluarkan ijin
berupa sertifikat atau label kalibrasi.
8.3.7 Pendeteksian dan Pencegahan Radiasi
8.3.8 Dilakukan dengan melihat jumlah dosis yang diterima setiap petugas radiasi yang tercatat
dalam kartu dosis.

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
9.1 Pengertian
Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi merupakan suatu
upaya untuk mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan serta mengukur kepuasan pelanggan

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
berdasarkan masukan melalui kuesioner, evaluasi dan analisis langsung secara teknis maupun
administrasi.
9.2 Tujuan
Bertujuan untuk mempertahankan, meningkatkan dan bahkan mengevaluasi kelemahan-
kelemahan mutu pelayanan yang ada sehingga peningkatan mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik
Imaging terintegrasi senantiasa dinamis mengikuti tuntutan, kemauan dan kebutuhan konsumen yang
senantiasa berkembang dan berkembang.
9.3 Tata laksana
Pelaksanaan Pengendalian Mutu.
Pelaksanaan pengendalian mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi di
aplikasikan dalam wujud pelaksanaan program-program sebagai berikut:
9.3.1 Program Pengontrolan Mutu, di luar Instalasi radiologi RS
9.3.1.1 RS menentukan frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
rumah sakit
9.3.1.2 Ada penanggung jawab atas kontrol mutu dan kompeten untuk menilai hasil kontrol
mutu unit radiologi diluar RS
9.3.1.3 Ada penanggung jawab yang kompeten dan ditunjuk melakukan tindakan berdasarkan
hasil kontrol mutu
9.3.1.4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi di luar RS digunakan untuk
membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan
9.3.2 Managemen peralatan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi

Untuk menjamin kesiapan peralatan Unit Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi
9.3.3 Evaluasi Reject Analisis Film
Untuk mengevaluasi kualitas film rontgen di Instalasi Radiologi RS mengadakan program
evaluasi reject analisis film, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
9.3.3.1 Mencatat film X-ray yang tidak layak di ekspertise di dalam buku laporan reject
analisis film

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
9.3.3.2 Mengelompokkan data Reject film berdasarkan ukuran film, jenis pemeriksaan dan
penyebab kegagalan
9.3.3.3 Menganalisa hasil laporan reject setiap 3 bulan dan disosialisasikan kepada semua
staff terkait
9.3.3.4 Melakukan upaya peningkatan mutu dengan menurunkan angka film reject
9.3.4 Evaluasi Kualitas Bacaan Foto Rontgen
Untuk mengevaluasi kualitas hasil ekspertise radiologi, dokter spesialis radiologi mengadakan
program angket ke dokter pengirim atau dokter klinikus, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
9.3.4.1 Memberi angket kepada dokter pengirim dan memintanya untuk mengisi pertanyaan
seputar kualitas bacaan foto
9.3.4.2 Minta saran dan masukan dari dokter pengirim
9.3.4.3 Melakukan analisa dan evaluasi dari hasil angket tersebut
9.3.4.4 Melakukan upaya peningkatan mutu kualitas bacaan foto rontgen
9.3.5 Evaluasi Kecepatan Pelayanan
Untuk mengevaluasi kecepatan pelayanan secara menyeluruh maka Instalasi Radiologi
Rumah Sakit menggunakan KPI (Key Performance Indicator) sebagai alat kontrol mutu,
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
9.3.5.1 Menetapkan Key Performance Indicator (KPI) yang berfungsi mengukur kecepatan
pelayanan pada prioritas jenis pemeriksaan
9.3.5.2 Mengukur dan mencatat waktu awal pemeriksaan, lama pemeriksaan, sampai
selesainya hasil bacaan dengan standar waktu tertentu
9.3.5.3 Menganalisa dan melaporkan hasil pengukuran dan pencatatan setiap sebulan sekali
9.3.5.4 Melakukan evaluasi sesuai kebutuhan unt termasuk evaluasi kecepatan pelayanan
cito
9.3.6 Evaluasi Kualitas Pelayanan
Untuk mengevaluasi kualitas pelayanan secara menyeluruh, maka unit Radiologi mengadakan
program analisa dan evaluasi komplain serta cara-cara penyelesaiannya, dengan langkah-
langkah sebagai berikut:

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
9.3.6.1 Mencatat dan mengevaluasi tingkat komplain terhadap pelayanan radiologi yang
dikeluarkan oleh bagian Humas-Marketing setiap bulannya
9.3.6.2 Menganalisa laporan tersebut setiap bulannya, dan melakukan upaya peningkatan
kualitas pelayanan
9.3.7 Analisa Insiden
Setiap insiden, terutama yang berhubungan dengan pelayanan pasien di Instalasi Radiologi,
baik yang terkait dengan profesi medik maupun keperawatan, kepuasan pelanggan, maupun
keselamatan pasien/ staf dikumpulkan dan dicatat oleh Risk Management, kemudian
dilakukan analisa insiden. Hasil analisa tersebut menghasilkan suatu kesimpulan/
rekomendasi untuk perbaikan system.
9.3.7.1 Analisa Prospektif
Apabila Instalasi radiologi memiliki suatu program baru atau rencana perubahan alur
proses, maka dapat dilakukan analisa prospektif untuk alur proses yang akan dibuat/
diterapkan. Analisa prospektif dapat dilakukan dengan metode Failure Mode &
Effect Analysis (FMEA). FMEA juga dapat dilakukan untuk melakukan analisa
standar profesi atau clinical pathway secara prospektif.
9.3.7.2 Program Kendali Mutu
Dalam menyediakan layanan yang bermutu dan profesional, Instalasi Radiologi
menyusun suatu program kendali mutu, yang merupakan suatu upaya yang dapat
menjamin proses pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar fasilitas, tata
laksana pelayanan, keselamatan pasien, keselamatan kerja, proteksi radiasi.
Semua upaya menjaga mutu pelayanan (quality assurance) Instalasi Radiologi,
diterangkan lebih lanjut dalam program kendali mutu.
9.3.7.2.1 Validasi Metode Pengujian
9.3.7.2.2 Pengawasan harian hasil pencitraan
9.3.7.2.3 Tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang
teridentifikasi
9.3.7.2.4 Dokumentasi hasil dan tindakan korektif

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
BAB X
PENUTUPAN
10.1 Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi adalah pelayanan penunjang medis
yang bersifat teknik dan administratif untuk diagnostik dengan menggunakan peralatan radiologi
teknologi canggih yang memanfaatkan sumber energi radiasi pengion sinar-X dan sumber radiasi
lain dengan tingkat keakurasian, keamanan, mutu dan manfaat yang optimal yang didukung oleh
tenaga staff yang bekerja secara profesional.
10.2 Batasan operasional pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi adalah
pelayanan medik Radiodiagnostik

MAUMERE FLORES NTT
Kode Pos : 86161, Telp. : 081 353 782 435
10.3 Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Instalasi Radiologi terdiri dari dokter Spesialis
Radiologi, Radiografer, Petugas Proteksi Radiasi (PPR) dan tenaga Perawat Radiologi.
10.4 Standar fasilitas peralatan dan fasilitas ruang pemeriksaan yang memadai di Instalasi Radiologi
ditujukan agar terselenggaranya kegiatan pelayanan Radiologi yang aman, efektif, efisien, dan
manusiawi sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta memungkinkan petugas Instalasi radiologi
bekerja dengan nyaman dan tertib.
10.5 Tata laksana pelayanan Medik Radiodiagnostik di Instalasi Radiologi, meliputi beberapa tahapan
antara lain: pendaftaran, persiapan pemeriksaan, pelaksanaan pemeriksaan, proses CR, proses
ekspertise dan penyerahan hasil.
10.6 Alur logistik barang dan obat-obat meliputi beberapa tahapan, antara lain : proses rencana,
pembelanjaan, proses pencatatan, dan proses pelaporan pemakaian, distribusi barang dan obat-
obatan.
10.7 Proses Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di Instalasi Radiologi, meliputi: K3 bagi pasien, bagi
staff (karyawan) dan K3 Proteksi Radiasi.
10.8 Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi merupakan suatu upaya untuk mengetahui kualitas
pelayanan yang diberikan serta mengukur kepuasan pelanggan berdasarkan masukan melalui
kuesioner, evaluasi dan analisis langsung secara teknis maupun tampilan administrasi.

Pedoman Pelayanan Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN SANTA ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE

RUMAH SAKIT ST. ELISABETH LELA

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan Pedoman

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 1

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

1.2.2.1 Melangsungkan pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging terintegrasi yang optimal

1.3 Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 2

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

b. Tractus Gastro Intestinal (Barium meal/ Oesophagogram, Oesophagus maag duodenum

1.4 Batasan Operasional

1.5 Landasan Hukum

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 3

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 4

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Radiolog Paruh Waktu Memiliki SIP 1 orang

No Kelompok Profesi Tanggung Jawab Fungsional

Adapun kualifikasi SDM Radiologi:

1 Spesialis Radiologi S2 Spesialis Radiologi -

2 Radiografer D-III/D-IV Teknik 1

3 PPR D-111 ATEM 1

4 Petugas administrasi SMA 1

2.2 Distribusi Ketenagaan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 5

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Dinas Pagi : 07.00-14.00 WITA

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 6

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3.1 Denah Ruangan

3.2 Standar Fasilitas

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

1. Desain dan paparan di ruangan radiasi adalah:

3.3 Tujuannya adalah:

3.4 Ruang Pemeriksaan Radiologi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 8

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3.4.1 Ruang Administrasi:

3.4.2 Ruang Pemeriksaan Konvensional

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 9

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Eternit : Gypsum tahan api

3.4.4 Ruang Ganti Pasien

3.4.5 Ruang Ultrasonografi (USG)

3.4.6 Ruang Gudang dan Arsip

3.5 SISTEM PENYEDIAAN LISTRIK

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 10

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3.6 SISTEM PENYALURAN/ DISTRIBUSI LISTRIK

3.7 SISTEM PENGAMANAN PENGGUNAAN DAYA LISTRIK UNTUK PERALATAN

3.7.1 Pengamanan Jaringan

3.7.2 Pengamanan Peralatan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 11

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3.8 SISTEM PELAYANAN RADIOLOGI

No Nama Ruangan Kategori Pencahayaan (Lux)

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi 12

Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3 Ruang Ganti Pasien 43,9

Pengukuran dengan lux meter, pada tempat/lokasi, kemudian diambil rata-rata.