Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Meithasari Trunawijaya

NPA IDI : 148112
No STR : 3521100117162832
Alamat KTP : Jln. Anjasmoro DM 32/94, Waru, Sidoarjo
Alamat Domisili : Deltasari Indah AY 22, Waru, Sidoarjo

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

Nama Faskes :
Alamat : Jl. Pahlawan No. 140, Sidoarjo

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas dan bersama itu
saya lampirkan :

1. Surat Ijin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 2 September 2021

dr. Meithasari Trunawijaya