KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN

PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS

DILINGKUNGAN PUSKESMAS PEGAJAHAN

KECAMATAN PEGAJAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Puskesmas Pegajahan

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

NOMOR : / / /2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
KECAMATAN PEGAJAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas administrasi di

lingkungan UPT Puskesmas Pegajahan, dipandang perlu
pengaturan dan penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
UPT Puskesmas Pegajahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksudkan pada huruf a
perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Pegajahan tentang
tata naskah dokumen UPT Puskesmas Pegajahan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 80

Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 1 Tahun
2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;
4. Peraturan Bupati Serdang Bedagai nomor 12 Tahun 2010 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang
Bedagai.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS PEGAJAHAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Kepala Puskesmas ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Kecamatan adalah Kecamatan Pegajahan.
3. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Pegajahan.
4. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional
Dinas Kesehatan Kab. Serdang Bedagai.
 5. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
6. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT Puskesmas Pegajahan.
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
8. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan di bagian atas kertas.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit, dan final.
12. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
13. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
14. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
15. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
16. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
17. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
18. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
19. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
20. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada
seorang pegawai untuk mengghadap.
21. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
22. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
23. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
24. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
25. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
26. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
27. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Asas tata naskah dinas terdiri atas :

a. Asas efisiensi dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
 Pasal 3

1) Asas efisiensi dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan.
3) Asas akuntabilitas sebagimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dri segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan, dan dokumentasi.
4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas
siselenggarakan dalam satu kesatuan system.
5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf e, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6) Asas keamanana sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.

Pasal 5

1. Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti
dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat
dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf d, diselenggarakan
secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf a, dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga
ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan
:
a. Konsep surat keluar diparaf tata usaha dan diagendakan dalam rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh unit tata usaha.
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia Negara, keamanan dan
keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian nagara, desintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat
perhatian penerima surat,
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa yang disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf d, sebagai berikut :

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e sebagai berikut :
a. Kertas yang dugunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kerja yang digunakan untuk surat – menyurat adalah Folio / F4 (215 x 330mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210x297mm);

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 6 huruf f,
sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf pica (huruf ukuran sebesar 12 point);
b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan
kualitas baik.
 BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan

Pasal 14

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di Lingkungan Puskesmas Pegajahan, terdiri
atas :
a. Keputusan Kepala Puskesmas

Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan Puskesmas Pegajahan, terdiri atas :

a. Surat biasa; o. Berita acara;

b. Surat perjanjian; p. Notulen;
c. Surat perintah tugas; q. Daftar hadir;
d. Surat perintah perjalanan dinas; r. SOP;
e. Surat kuasa; s. Kerangka Acuan;
f. Surat undangan; t. Pedoman Mutu;
g. Surat keterangan melaksanakan tugas
h. Surat panggilan;
i. Pengumuman;
j. Laporan;
k. Rekomendasi;
l. Berita acara;
m. Notulen;
n. Daftar hadir;

BAB IV
Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan,
dan Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 16

a. Setiap naskah dinas sebelum ditandangani terlebih dahulu diparaf.

b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar..
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas.
e. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hierarki; dan
b. Paraf koordinasi

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 17

a. Penulisan nama Kepala Puskesmas Pegajahan pada naskah dinas :

 1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
2. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
b. Penulisan nama Kepala Puskesmas Pegajahan yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai (NIP) dan perangkat.

Bagian Ketiga
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 18

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

BAB V
STEMPEL

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 19

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Pegajahan terdiri atas :
a. Stempel perangkat daerah

Pasal 20

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf a, terdiri atas :
a. Stempel UPT Puskesmas Pegajahan

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 21

Stempel UPT Puskesmas Pegajahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 berbentuk lingkaran

Pasal 22

Ukuran stempel UPT Puskesmas Pegajahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
 BAB VI
KOP NASAKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 23

Jenis kop naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Pegajahan adalah kop naskah dinas UPT
Puskesmas Pegajahan

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 24

Kop naskah dinas UPT Puskesmas Pegajahan memuat sebutan pemerintah daerah, nama satuan
kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail, dan kode pos.

Pasal 25

Pedoman tata naskah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Yannes G.H.M
NIP. 196510021997031005
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth …………………………………

Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : ……………………………….. di –
…………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………../…………/

TENTANG

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Pada hari …………, Tanggal……….., Bulan ……………….dan Tahun ………...

bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….PIHAK KE I

2. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….PIHAK KE II

Pasal ……..

………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ……..

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Saksi – saksi :
1. ………………………..(tanda tangan)
2. ………………………..(tanda tangan)
3. dst ………………
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………

Dasar : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ……………………………………….

Pangkat/gol : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

2. Nama : ……………………………………….
Pangkat/gol : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ……………………

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

Lembar ke : …………………………….
Kode No : …………………………….
Nomor : …………………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Pegajahan

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : ………………………..
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
NIP.
 SPPD No : ………………………….
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .…………………………
Pada tanggal : ………………………….
Ke : .…………………………

II Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : ……………………… Ke : ………………………
Kepala Pada tanggal : ………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : ……………………… Ke : ………………………
Kepala Pada tanggal : ………………………
Kepala

IV Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : ……………………… Ke : ………………………
Kepala Pada tanggal : ………………………
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ……………………………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
NIP.

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT KUASA

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

SURAT KUASA
Nomor …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….
c. NIP : ………………………………………………….

MEMBER KUASA

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….
c. NIP : ………………………………………………….

Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang member kuasa

Nama Jabatan Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth ………………………………

Sifat :
Lampiran :
Hal : Undangan di –
…………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………………..

…………….. Nomor ………………… terhitung …………………………………………………….
Telah nyata menjalankan tugas sebagai …………………………………………………………..
di –
………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataanini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT PANGGILAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth ………………………………………………..

Sifat :
Lampiran :
Hal : Panggilan di –
…………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di …………………………………

……………………………………………………………………, pada :.

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Menghadap
Kepada : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………
..................................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

PENGUMUMAN
Nomor …………………………

TENTANG
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ……………………

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH LAPORAN
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

LAPORAN
TENTANG

……………………………………..…………………………

I. Pendahuluan.
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di …………………….
pada tanggal ……………………

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT REKOMENDASI

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

REKOMENDASI …………………………..
NOMOR ……………………

………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

a. ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

BERITA ACARA
NOMOR ……….………..…………

Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………

……………………………………………………. kami masing - masing :

1. …………………………………………………………………………............ yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ………………………………………………………………………………… yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua

………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di ………………………...

Pihak Kedua, Pihak Pertama

NAMA PEJABAT

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui /Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH NOTULEN
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

NOTULEN

Notulen
Pertemuan RAPAT
............................................................................................

Tanggal: Pukul:
Susunan acara

Notulen Sebelumnya
Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir - Terlampir

Mengetahui Notulen Rapat

Kepala Puskesmas

Nama Nama
NIP NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

DAFTAR HADIR PEGAWAI PUSKESMAS PEGAJAHAN

KECAMATAN PEGAJAHAN

HARI : TANGGAL : BULAN TAHUN

TANDA TANGAN
NO NAMA NIP/NRPTT GOL KET
PAGI SIANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DST

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SOP

PEMAKAIAN DAN PEMELIHARAAN

ALAT PEMADAM API RINGAN
(APAR)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS Dr.Yannes G.H.M.M.Kes

PEGAJAHAN NIP: 196510021997031005
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Pegajahan Nomor: ..... tentang
...........................................................di UPT.Puskesmas Pegajahan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
. diberlakukan

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal:

Kepala Puskesmas Pegajahan

...............................................
NIP. .........................................
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN
JUDUL..................................................................
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

I. Pendahuluan
........................................................................................................................................

II. Latar Belakang

A. ....................................................................................................................................
B. dst

III. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

A. Pengorganisasian :
B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Pelaporan

IV. Tujuan :
A. Tujuan Umum : ...........................................................................................................
B. Tujuan Khusus :...........................................................................................................

V. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
.....................................................................................................................................
B. Sasaran
....................................................................................................................................

VII. Jadwal Kegiatan (Gambarkan Dalam Bagan Gantt untuk rencana satu tahun)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal:

Kepala Puskesmas Pegajahan

................................................
NIP. ........................................
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH PEDOMAN MUTU

PEDOMAN MUTU

I. Pendahuluan

A. Latar belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad) :

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengedalian dokumen
C. Pengendalian rekam implementasi

III. Tanggung jawab manajemen :

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan wewenang mulai dari
kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu)
F. Wakil manajemen mutu/Panggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen sumber daya
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal:

Kepala Puskesmas Pegajahan

..................................................
NIP. ..........................................
 Lampiran Tata Naskah Dinas
UPT Puskesmas Pegajahan

CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS BOK

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan Puskesmas
KODE POS : 20988
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………

Dasar : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

No Nama Pkt/gol NIP/NRPTT Jabatan

1.

2.

3.

Untuk : ..............................................................................................................................
................................................................................................................................

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : Dana DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kab. Serdang Bedagai T.A 2018

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ……………………

Kepala Puskesmas Pegajahan

Nama
Pangkat
NIP