1

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR …..

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas Puskesmas
ABCD di bidang administrasi administrasi, perlu penyeragaman
pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas ABCD;

b. bahwa ketentuan Pengelolaan tata Naskah sebagaimana diatur

dengan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 3 Tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD
sudah tidak sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan hukum
sehingga perlu dilakukan penyempurnaan dan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Kepala
Puskesmas ABCD tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Puskesmas ABCD.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG

PEDOMAN TATANASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS
ABCD.
 2

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusidan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas ABCD.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari Puskesmas ABCD.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
10. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
 3

11. Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
12. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
13. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis daripejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal.
15. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
16. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
17. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
18. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
19. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
20. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
21. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
22. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
 4

23. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
24. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
25. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
26. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
27. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
30. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
31. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
32. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
35. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
36. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan
pelatihan tertentu.
37. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
 5

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.

Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e,
yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan;

Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
 6

(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.

Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.

Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan
melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan
melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja
perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
 7

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.
 8

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan

Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas, terdiriatas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. lembar disposisi;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo;
s. daftar hadir.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT

Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetapberada
pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
 9

BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 20
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 21
(1) Penulisan nama pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat

BAB VI
STEMPEL

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 22
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas ABCD adalah stempel UPT.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 23
Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berbentuk lingkaran.

Pasal 24
Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
 10
adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 cm.
 11

Bagian ketiga
Penggunaan

Pasal 25
Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24
kepala Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 26
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 27
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
 12

BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 28
Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: kop naskah dinas
Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 29
Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah daerah, nama satuan kerja perangkat
daerah, nama Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail
dan kode pos.
 13

Paragraf Ketiga
Penggunaan

Pasal 30
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: sampul naskah
dinas Puskesmas.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 32
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.
 14

Pasal 33
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna: coklat

Pasal 34
Sampul berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan
Puskesmas dan alamat, nomor telepon, faksimile, e- mail, website dan kode pos
dibagian tengah atas.

BAB IX
PAPAN NAMA

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 35
Jenis papan nama di lingkungan Puskesmas terdiri atas:papan nama Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi

Pasal 36
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk empat persegi
panjang.

Pasal 37
 15

Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 37 disesuaikan dengan besar bangunan.

Bagian Ketiga
Penempatan

Pasal 38
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,mudah dilihat dan serasi
dengan letak dan bentuk bangunannya.

BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

Pasal 39

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab
ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 40

Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam lampiran Peraturan ini

Pasal 41

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

16

Ditetapkan di
pada tanggal ………………..

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

ttd
 17

LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA

PUSKESSMAS ABCD
NOMOR : ………..
TANGGAL :………………

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS ABCD

BAB I
PENDAHULUA
N

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
penyelenggaraan pelayanan. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Royal Progres adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas ABCD sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas ABCD
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas ABCD sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas ABCD.

3
 18

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
ABCD.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas ABCD.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan
penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Puskesmas ABCD;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun
naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4
 19

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media
yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Puskesmas ABCD, secara vertikal dan
horisontal.
5
 20

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan

penyampaian informasi yang dilakukan oleh Puskesmas
ABCD dengan pihak lain di luar lingkungan Puskesmas
ABCD.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak
dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.

6
 21

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan Puskesmas ABCD untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Puskesmas ABCD.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;

7
 22

Surat Edaran adalah naskah yang memuat

pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan

produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang
harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;

8
 23

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan

wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang
dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Puskesmas ABCD.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat
atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.

9
 24

j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan
keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan
untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
10
 25

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD.
b) Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf
kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan
Kepala Puskesmas 01/ PER /
DIR / I / 2012

Tahun
penerbitan
surat

Bulan
penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan
untuk jenis
surat
Nomor urut
penerbitan
surat
berdasarkan
jenis
11
 26

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat
dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

12
 27

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

13
 28

Format Naskah Peraturan Kepala Puskesmas

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

14
 29

Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD berupa

:
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan
huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas
01/ SK / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital.

15
 30

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan
di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul
(kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki

16
 31

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan

tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas ABCD dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

17
 32

Format Naskah Surat Keputusan

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
;

18
 33

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD
b) Kata instruksi dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan
huruf kapital. Penomoran surat
instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat Singkatan
Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan
jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.

19
 34

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat

dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal
kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan
yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal
kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan
menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk
pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan,
dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

20
 35

Format Naskah Instruksi

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.

21
 36

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas
gambar logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah
logo Puskesmas ABCD, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat
edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat
edaran 001 / SE /
DIR / 2012

Tahun penerbitan
surat
Singkatan Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat

edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN
ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;

22
 37

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Puskesmas ABCD.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

23
 38

Format Naskah Surat Edaran

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan
di.…………
Pada
tanggal…………….

24
 39

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur
operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo Puskesmas ABCD
serta alamat Puskesmas ABCD di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Puskesmas
ABCD.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang
ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman
dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Penomoran
dokumen
RSRP/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO

Singkatan dari

instalasi

Singkatan Standar
Prosedur
Operasional
Singkatan
Puskesmas
ABCD
(3) Tanggal Terbit dicantumkan
dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat
yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional
terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.

25
 40

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. No. Halam

Dokumen Revisi an
Jl. Danau Sunter Utara, Sunter
Paradise Jakarta 14350 Telp:
021-6400261- 6459877Fax:
021-6400778
Standar
Tanggal Ditetapkan
Prosedur
Terbit Kepala
Operasio
Puskesma
nal
s

NAMA
JELAS

Pengertian
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Prosedur 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

26
 41

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang
diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke .. ”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

27
 42

Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm,

Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di
Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2.(tanda tangan).

28
 43

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di
sebelah kiri; Penomoran naskah surat
biasa 001/RSRP/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat Singkatan
Kepala
Puskesmas

Singkatan
Puskesmas ABCD
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata

Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.

29
 44

Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm,
….………………

Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

30
 45

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan
surat Singkatan
Kepala Puskesmas

Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
surat
2) Batang berdasarkan
Tubuh jenis

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang

memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

31
 46

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN

:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,
………………

32
 47

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Puskesmas ABCD.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis
dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti
kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda
tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda
tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar
pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

33
 48

Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

:
Mmmmmmmmmmmmmmmmm

:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

34
 49

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal,
bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan
alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentuk uraian.
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi
pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a)Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b)Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti
dan sisa cuti yang masih ada.

35
 50

Format Naskah Surat Cuti/Izin

No Jenis ∑Cuti* Masih Diambi Sisa Ket

. Cuti/Izin ada* l* Cuti*

36
 51

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa
serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan
pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

37
 52

Format Naskah Surat Kuasa

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Materai

38
 53

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas ABCD.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul,
tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

39
 54

Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm,
….………………

Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

: ………………………
: ………………………

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

40
 55

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap
kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

41
 56

Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm,
……………

Mmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmm

Kepad :
a Mmmmmmmmmmmmmmm
:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

42
 57

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

43
 58

Format Naskah Memorandum

Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

44
 59

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Puskesmas ABCD
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin
dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

45
 60

Format Naskah Pengumuman

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

pada
tanggal………………………

46
 61

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun
laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai
bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan
dan ucapan terima kasih.

47
 62

Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

48
 63

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Puskesmas ABCD.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf
kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama
jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa
surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

49
 64

Format Surat Pengantar

Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR

No. Jenis Banyakn Keterang

yang ya an
dikirim

50
 65

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Catat Paraf

Kepada an

51
 66

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita
acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis
pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan.

52
 67

Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

53
 68

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan
singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan
yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan
dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan
yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

54
 69

Format Naskah Telaah Staf

:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: MMMMMMMM
: MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

55
 70

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

56
 71

Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI

NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

57
 72

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

58
 73

Format Daftar Hadir

No Na Jabatan Tanda
ma Tangan

59
 74
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

A.