A.

KETENTUAN UMUM
Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan :
1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas
Wolaang
3. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau UPT
4. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
7. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas teertentu atas nama yang memberi mandat
8. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
9. Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final
10. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
12. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
13. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
14. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
15. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
16. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
17. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan
18. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
19. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
20. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1
 21. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
22. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
23. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
24. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
25. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
26. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
27. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
28. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
29. Piagam Penghargaan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan
30. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikut kegiatan
31. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

B. TATA NASKAH DINAS

1. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas
i. Prinsip Teliti yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
ii. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
iii. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
iv. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
2. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pengelolaan surat masuk;
1) Puskemas Wolaang menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.

2
 3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat Kepala Puskesmas hingga ke unit kerja yang berwenang
b. Pengelolaan surat keluar;
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
3) Surat keluar wajib segera dikirim dan diarsipkan pada unit tata
usaha
c. Kecepatan proses;
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
d. Penggunaan kertas surat;
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram (hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu
dan nilai kegunaakn dalam jangka waktu lama;
2) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat dalah folio/F4 (215x330
mm);
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah A4 (210x297 mm)
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, pengaturannya
sebagai berikut :
1) Bentuk penulisan tata naskah dinas menggunakan
a) Jenis huruf pica;
b) Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
2)Penulisan kop naskah dinas menggunakan
a) Jenis huruf pica;

b) Penulisan
(1) Arial 14 untuk penulisan nama daerah
(2) Arial 18 penulisan nama SKPD
(3) Arial 8 untuk penulisan alamat, kode pos, nomor telpon, dan alamat
website
3
 c)Spasi
(1) Spasi 1,5 untuk penulisan antara Pemerintah daerah dengan SKPD;
(2) Spasi 1 untuk penulisan antara SKPD dengan alamat, kode pos,
nomor telepon, alamat dan website
f. Warna dan kualitas kertas yaitu berwarna putih dengan kualitas baik

C. NASKAH DINAS
1. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan Puskesmas
Wolaang, yaitu : Peraturan Kepala Puskesmas, dan atau Keputusan Kepala
Puskesmas.
Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.

a. Susunan Surat Keputusan

1) Judul
a) Judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
penetapan dan nama peraturan.
b) Nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan.
c) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkkan ditengah
margin, tanpa diakhiri tanda baca.

2) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a) Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Wolaang.
b) Nomor : ditulis sesuai dengan sistem penomoran di Puskesmas Wolaang.

c) Judul : ditulis TENTANG.

d) Jabatan pembuat keputusan (KEPALA UPT PUSKESMAS) di tulis simetris,

diletakkan ditengah margin.

3) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang :
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian kiri

iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

huruf kecil dan dimulai dengan kata “ bahwa “ dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
b) Mengingat :

4
 i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/ surat keputusan tersebut
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
iii. Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf Kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah margin
b) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata dengan
huruf Kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c) Nama keputusan ditulis dengan huruf Kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan
5) Batang Tubuh
a) Memuat seluruh substansi peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum misalnya KESATU, KEDUA dan seterusnya.
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan
sebagainya
c) Materi teknis kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/surat keputusan.
6) Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar
e) Pangkat
f) NIP
7) Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Wolaang
dengan gelar, pangkat dan NIP
8) Pengabsahan

5
 a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu peraturan telah dicatat dan diteliti
sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Wolaang
b) Pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah, serta dibubuhi tanda tangan pejabat yang berwenang dan cap
instansi yang bersangkutan, serta di cap ‘TERKENDALI’
9) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
oleh Tim Pengendali Dokumen di Puskesmas Wolaang

D. Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Wolaang, terdiri

atas :
1. Surat Biasa
2. Surat Keterangan
3. Surat Perintah
4. Surat Izin
5. Surat Perjanjian
6. Surat Perintah Tugas
7. Surat Perintah Perjalanan Dinas
8. Surat Kuasa
9. Surat Undangan
10. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
11. Surat Panggilan
12. Telaahan Staf
13. Pengumuman
14. Laporan
15. Rekomendasi
16. Surat Pengantar
17. Berita Acara
18. Notulen
19. Memo
20. Daftar Hadir
21. Piagam
22. Sertifikat.

E. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, PELAKSANA HARIAN

1. Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
2. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara

3. Plh diangkat dengan keputusan Kepala Puskesmas atau keputusan kepala Dinas
Kesehatan Daerah dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.

4. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya

kepada pejabat definitif.
6
F. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh kasubag
tata usaha.
2. Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum sebelum ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar

3. Letak paraf pada pojok kanan bawah pada lembaran asli

4. Penulisan nama kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan dalam bentuk dan susunan surat, menggunakan gelar, pangkat
dan nomor induk pegawai.
5. Penggunaan tinta untuk naskah dinas :
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
b. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.

G. STEMPEL
1. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Wolaang terdiri atas:
a. Stempel UPT Puskesmas Wolaang
b. Stempel dokumen terkendali
c. Stempel dokumen tidak terkendali
d. Stempel dokumen kadaluarsa
2. Stempel UPT berbentuk lingkaran
3. Stempel UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama UPT Puskesmas
Wolaang
4. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas
5. Kewenangan menggunakan stempel UPT Puskesmas Wolaang adalah Kepala
UPT atau yang diberi wewenang
6. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT Puskesmas Wolaang untuk
naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan subketatausahaan
pada Puskesmas Wolaang
7. Unit yang membidangi urusan subketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.

H. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas UPT Puskesmas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Minahasa, nama Dinas Kesehatan Daerah, nama Puskesmas, alamat, kode pos,
nomor telepon dan email

7
 Jenis tulisan dalam isi kop naskah dinas yaitu Arial 14 untuk huruf tulisan nama
pemerintah kabupaten sedangkan Arial 18 untuk tulisan nama UPT Puskesmas, Arial
8 khusus alamat, telepon dan email.

I. DOKUMEN AKREDITASI
1. Panduan/Pedoman
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman / Panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan adalah sebagai berikut :
a. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan/keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas
c. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 sampai 3 tahun sekali
d. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan pelayanan tertentu, maka puskesmas dapat membuat pedoman/
panduan mengacu pada pedoman atau panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan
e. Format baku sistematika pedoman Panduan yang digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III. VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI. URAIAN JABATAN
BAB VII. TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII.POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX. KEGIATAN ORIENTASI
BAB X. PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI. PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

8
 KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

2. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Meliputi program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan
pasien, program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan
pelatihan triase gawat darurat.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
b. Latar belakang

9
 Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan
e. Cara melaksanakan kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond )
Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan
Measurable :sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya
Aggresive : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan maka sasaran
harus menantang namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak
Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat jalan
sebesar 50%
Time bond : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan ebaiknya kurang dari 1 tahun.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk bagan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurum waktu berapa lama) evaluasi kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
i. Pencatatan, pelaporan dan pencatatan evaluasi kegiatan
10
 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
program harus diserahkan dan kepada siapa laporan tersebut harus diserahkan
Evaluasi kegiata adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

3. Pedoman penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Penyusunan SOP mengacu pada
Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 dan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
FKTP
Petunjuk pengisian SOP:
a. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Minahasa dan logo
puskesmas
b. Kop/heading SOP ( terlampir )
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
2) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Minahasa dan logo Puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya. Setiap awal kata
dalam judul ditulis huruf kapital
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka contoh dokumen
baru diberi nomor 0, dokumen revisi pertama diberi nomor 1 dst
6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
7) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman misalnya 1/5 ( halaman satu dari 5 halaman) namun di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua 2/5, halaman terakhir
5/5
8) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
Batas kiri kertas : 2 cm
Batas kanan kertas : 2 cm
11
 Batas bawah kertas : 2 cm
Batas atas kertas : 2 cm

Jenis huruf : Arial

Ukuran huruf : 12 (menyesuaikan)
Warna Huruf : hitam
Ukuran Huruf Judul : 12 (menyesuaikan)
Ukuran Huruf Kata SOP : 16 Bold
Spasi dalam tabel : 1 atau 1,5 spasi (menyesuaikan)
9) Ditetapkan oleh kepala puskesmas dan diberi tanda tangan dan nama jelas
10)Penomoran dalam langkah-langkah SOP ditulis seperti contoh berikut :
1.
a.
1)
a)

c. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
d. Isi SOP meliputi :
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “ sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ......”

3) Kebijakan : keputusan Kepala UPT Puskesmas Wolaang ………………

4) Referensi : bisa berbentuk buku, peraturan atau undang-undang sebagai bahan
pustaka
5) Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
6) Diagram Alir (Jika dibutuhkan)
7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
12
 b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:

? Ya

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip :

e. Syarat penyusunan SOP

1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya. Tim yang ditunjuk oleh kapus hanya untuk menanggapi dan
mengoreksi SOP tersebut.
2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim
mutu diminta memberikan tanggapan
3) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
4) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyaman
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK kesehatan dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien

f. Evaluasi SOP
13
 Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik.
a) daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda
b) daftar tilik merupakan bagian dari sistem managemen mutu untuk
mendukung standarisasi pelayanan
c) daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
d) daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e) langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya .

i. gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

ii. buat daftar kerja yang harus dilakukan,

iii. susun urutan kerja yang harus dilakukan
iv. masukkan dalam daftar tiliksesuai dengan format tertentu
v. lakukan uji coba,
vi. lakukan perbaikan daftar tilik,
vii. standarisasi daftar tilik
f) daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑Ya + Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi berupa apakah SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/revisi. Perbaikan bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila alur SOP sudah tidak sesuai
dengan keadaan yang ada, adanya perkembangan ilmu dan teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan, adanya perubahan organisasiatau kebijakan
baru, atau adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.

J. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

14
 1. Penomoran semua Surat Keputusan (SK) menggunakan kode ketatausahaan yaitu
SK. No Urut dokumen/ Kode Ketatausahaan/ Bulan dalam angka Romawi/ Tahun.
Misal : 001/SK/XII/2017

2. Semua SOP yang berasal dari Kelompok Kerja Admin menggunakan kode
ketatausahaan yaitu ADMIN.

3. Semua SOP yang berasal dari Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) menggunakan kode ketatausahaan yaitu UKM.

4. Semua SOP yang berasal dari Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) menggunakan kode ketatausahaan yaitu UKP.

5. Semua Surat Ketatausahaan (Rumah Tangga, Kepegawaian, Keuangan, dan lain-

lain) menggunakan kode ketatausahaan yaitu TU.

Dengan ketentuan kode sebagai berikut :

Kode Peruntukan
Ketatausahaan
SK Semua Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
ADMIN Semua SOP dari Admin
UKM Semua SOP dari UKM
UKP Semua SOP dari UKM
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WOLAANG
TU Ketatausahaan ( Rumah
NOMOR : 001/SK/XII/2017
Tangga, Kepegawaian, Keuangan,
dan lain-lain )
TENTANG
……………………………………………………………………..

Contoh : 001/SK/IX/2017
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

Menimbang : a. ……………………………………………………………… Nomor; Urut Dokumen

b. ……………………………………………………………… ;
Kode Ketatausahaan
c. ……………………………………………………………… ;
Mengingat : 1. ........................................................................... ; Bulan dalam angka romawi
2. ……………………………………………………………… ;
3. ……………………………………………………………… Tahun;saat diterbitkan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG TENTANG
……………………………….......................................................................
KESATU : ………………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………………..
.
1. Contoh Format Surat Keputusan
BENTUK BAKU

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
Ditetapkan di : Langowan Timur
UPT PUSKESMAS
padaWOLAANG
tanggal :
PENANGGUNG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan JAWAB
Timur Minahasa SULUT
KEPALA UPT PUSKESMAS
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com WOLAANG
judul peraturan yang
Ditulis dengan huruf
kapital

dr.Patricius V. Roring
PEMBINA
NIP. 196407212002121002
Memuat alasan
tentang perlu
ditetapkannyaperatu
ran

Memuat peraturan
perundang-undangan
yang menjadi dasar
15
ditetapkannya
peraturan
 Memuat substansi
tentang kebijakan yang
ditetapkan

Kota sesuai dengan

alamat instansi Dan
tanggal penandatanganan

Nama Kepala
Puskesmas lengkap yang
ditulis dengan gelar

2. Format SOP sebagai berikut:

a. Kop/heading SOP
1) Puskesmas:

Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
Wolaang
NIP

b. Komponen SOP
16
 1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4.Referensi

6.Langkah-langkah

7.Diagram Alir (jika

dibutuhkan)
8.Unit Terkait

9.Dokumen Terkait

10.Rekaman
No Yang Isi Tanggal Mulai
Histori Diubah Perubahan Diberlakukan

Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

Langowan Timur, tanggal Bulan dan tahun

Kepada
Nomor : Yth. ………………………….
Sifat : di-
Lampiran :
Hal : LANGOWAN TIMUR

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Langowan Timur, tgl, bln dan tahun

3. Contoh Surat Biasa
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002
Tembusan :

17
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/NIP :
b. Pangakat/Golong :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sepenuhnya :

4. Contoh Surat Keterangan
Langowan Timur, tgl, bln dan tahun
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

18
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR :

Nama (yang memberi perintah) :

Jabatan :

MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :

Untuk

5. Contoh Surat Perintah

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di Langowan Timur

Pada tanggal
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002
Tembusan :

19
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

NOMOR :

TENTANG
…………………………………………….. (Ditulis dengan Huruf Kapital)
Dasar : a.
b.
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk :
6. Contoh Surat Izin
Ditetapkan di Langowan Timur
Pada tanggal
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

Tembusan :

20
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR :

TENTANG
…………………………………………….. (Ditulis dengan Huruf Kapital)
Pada hari…….., Tanggal……………., Bulan………. Dan Tahun………….., bertempat di
………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………… PIHAK I
2. ………………………………………………………………………………... PIHAK II

Pasal
…………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal
7. Contoh Surat Perjanjian
…………………………………………………………………………………………..……………….
Penutup
Surat perjanjian iini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada haru dan tanggal tersebut
diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

NAMA PEJABAT dr. Patricius V. Roring

Pangkat PEMBINA
NIP NIP. 196407212002121002

Saksi-saksi :
1. (nama dan tanda tangan)
2. (nama dan tanda tangan)
3. dst

21
 MATERAI

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Kepala UPT Puskesmas Wolaang memberikan tugas kepada :

Nama :
NIP :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Tujuan :
Maksud :

Jumlah Hari :
Pembebanan Biaya :
8. Contoh Surat Perintah Tugas
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

DITETAPKAN DI : LANGOWAN TIMUR

PADA TANGGAL :

KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

22
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Untuk
9. Contoh Surat Kuasa
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Langowan Timur,…………………………..

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

NAMA JELAS dr. Patricius V. Roring

Pangkat PEMBINA
NIP NIP. 196407212002121002

23
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT UNDANGAN
NOMOR :
Langowan Timur….………………..
Kepada
Nomor : Yth. ………………………….
Sifat : di-
Lampiran :
Hal :

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………

Hari :
Tanggal :
Tempat :
10. Contoh Surat Undangan
Acara :

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

Catatan :
1.

2.

24
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangakat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP :
Pangakat/Golongan :
Jabatan :
11. Contoh Surat Penyataan Melaksanakan Tugas
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………………... terhitung …………………….. telah
menjalankan tugas sebagai …………………………………..
di-

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Langowan Timur,……………….

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

25
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

Langowan Timur,…………………..
Kepada
Nomor : Yth. ………………………….
Sifat : di-
Lampiran :
Hal :

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ……………………………………………………

…. , pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
MENGHADAP
12. Contoh Surat Panggilan
Kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk melaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

26
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

TELAAH STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

I. Persoalan :
II. Praanggapan :
III. Fakta-fakta yang
Mempengaruhi :
IV. Analisis :
13. Contoh Telaah Staf
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

Langowan Timur,……………………….
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002
Tembusan :

27
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR :

TENTANG
…………………………………………….. (Ditulis dengan Huruf Kapital)

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di Langowan Timur

14. Contoh Pengumuman pada tanggal………..

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

28
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
…………………………………………….. (Ditulis dengan Huruf Kapital)

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan
15. Contoh
V. Laporan
Penutup

Dibuat di Langowan Timur

Pada tanggal

Nama Jabatan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

29
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

REKOMENDASI …………………………..
NOMOR :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
a.
b.
c.

………………………………………………………………………………………………………………………
16. Contoh Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Langowan Timur…………..
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

30
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

Langowan Timur,…………………..
Kepada
Yth. ………………………….
di-

SURAT PENGANTAR

NOMOR :
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

17. Contoh Surat Pengantar

Diterima tanggal……………….. Langowan Timur…………..

Penerima
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

31
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

BERITA ACARA
Nomor :

Pada hari ini tanggal ……….. bulan …………. Tahun ………. Kami masing-masing :
1. …………………………………….. yang selanjutnya disebut pihak pertama (memuat nama, NIP,
Pangakt/golongan, jabatan dan alamat)
2. ……………………………………. Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP,
Pangakt/golongan, jabatan dan alamat)

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
18. Contoh Berita Acara
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …. (………….) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di
Pihak Kedua Pihak Pertama
PEANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG

NAMA dr. Patricius V. Roring

Pangkat PEMBINA
NIP NIP. 196407212002121002

Mengetahui/ Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

32
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

NOTULEN

Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat :
Acara : 1.
2.
3.
4.

Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekertaris :
19. Contoh
PencatatNotulen :

Peserta Rapat :

Kegiatan Rapat :
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Penutup :

PIMPINAN RAPAT

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

33
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

MEMO

Dari :
Kepada :

ISI : ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

Langowan Timur,……………………….

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,
20. Contoh Memo

Tanda Tangan atau Paraf

34
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :

Kepala UPT Puskesmas Wolaang Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
21. Contoh Piagam Penghargaan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Langowan Timur,………………………….

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

35
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :

Nama :
NIP :
Instansi :

Sebagai/ Atas partisipasinya dalam …………………………………………………………………………

yang diselenggarakan oleh ……………………………………………………….. dari tanggal …………………. S.d
………………………… bertempat di …………………………………………

22. Contoh Sertifikat Langowan Timur,………………………….

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

36
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama Desa Amongena II Kec.Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos: 95694,Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Acara :
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET
1.
2.
3.

23. Contoh format Daftar Hadir Pertemuan Rapat

Langowan Timur,………………………….

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA
NIP. 196407212002121002

37