Tata Naskah Rsud WKB

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIKABUBAK
TATA NASKAH DINAS
BAB I
SASARAN, AZAS DAN TUJUAN
A. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan tata naskah
B. Azas
Azas naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak, terdiri dari :
1. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
informasi, serta dalam pengunaan bahasa Indonesia yang baik benar
dan lugas
2. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
1
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan naskah dinas harus dapat dipertangungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi
4. Azas Keterkaitan
Naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Azas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi
C. Tujuan
1. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak.
2. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak.
3. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
4. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
5. Tercapainya penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak yang efektif dan efisien.
6. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan naskah dinas.
2
BAB II
JENIS, FORMAT DAN TATA CARA PENULISAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang menjadi pedoman dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit
kerja dan unit pelayanan yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan
1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

a. Pengertian
Adalah naskah dinas yang dalam bentuk susunan produk
hukum yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan pelayanan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan / material / peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu
kepanitiaan/ tim/komite; dan
3) Menetapkan kewenangan klinik/penugasan klinik/uraian
tugas/pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
keputusan adalah Pimpinan tertinggi rumah sakit
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan adalah kop surat rumah sakit;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
3
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/
tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan;
b) Jika konsiderans menimbang memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian;
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
d) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran keputusan;
e) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya peraturan perundang undangan yang
tingkatannya lebih tinggi.
f) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya peraturan perundang – undangan
yang terkait dengan peraturan yang akan disusun.
g) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangan atau penetapannya.
h) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan Peraturan
Presiden perlu dilengkapi dengan pencantuman Lembaran
Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran
4
Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi
kiri dengan huruf awal kapital;
b) Isi keputusan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
4) Batang Tubuh
a) Isi keputusan diuraikan dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya;
b) Keputusan dapat dilengkapi dengan lampiran.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan;
dan
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa
suatu keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat yang
bertanggung jawab dibidang hukum atau administrasi umum
atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
5
2) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan
Direktur dan stempel rumah sakit disebelah kiri
tandatangan.
e. Tata Cara Penulisan

1) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
297mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
2) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style , ukuran
12, spasi 1,5
f. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan

Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh
Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa softcopy
disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy yang
didistribusikan didalam rumah sakit di stempel dokumen
terkendali.
6
FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jl. AdyaksaKM 3 – Waikabubak - Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telp./Fax (0387) 21701, email : rsudwkb@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/nomor register keputusan/ 53.12/ bulan terbit
/tahun terbit
TENTANG
....................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,
Menimbang : a. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 1. Undang – Undang ………(dan seterusnya)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………
KEDUA ; ………………………………………………………………
Dan ;
seterusnya
Ditetapkan di Waikabubak
pada tanggal, ....bulan... tahun....
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,
(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)
NAMA DIREKTUR
Pangkat / Golongan
NIP
7
FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK …………………………….. (diisi nama

lengkap staf klinis)
DISETUJUI KEMAMPUAN
KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DENGAN
MANDIRI
SUPERVISI
1.
2.
3.
Dan seterusnya
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK,
(Tanda tangan dan stempel rumah

sakit)
NAMA DIREKTUR
Pangkat / Golongan
NIP
8
FORMAT URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS
A. Identitas Pegawai
1. Nama :
2. Unit Kerja :
3. Jabatan :
4. Kualifikasi :
B. Tugas Pokok
1. …………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………
3. Dan seterusnya
C. Uraian Tugas
1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. Dan seterusnya
2. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan
Direktur, Instruksi, Pedoman, Panduan, Standar Prosedur
Operasional (SPO), dan Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
peraturan adalah pimpinan rumah sakit.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Surat Rumah Sakit
9
(2) Judul peraturan memuat keterangan mengenai
jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama
peraturan.
(3) Nama peraturan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan.
(4) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
peraturan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat
mengenai pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
memuat unsur filosofis, yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
(c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
(3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan.
(b) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang undangan yang
tingkatannya lebih tinggi.
10
(c) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang – undangan yang
terkait dengan peraturan yang akan disusun.
(d) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
(e) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
(4) Diktum terdiri dari

(a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua serta diletakkan di tangah margin.
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan
sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata Menimbang dan
Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari :
(1) Semua substansi Peraturan Direktur yang
dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
11
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan disebelah kanan
bawah, yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan;
(2) Nama jabatan pimpinan rumah sakit yang
menetapkan, yang diawali dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tandatangan pimpinan rumah sakit yang
menetapkan peraturan;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang
menetapkan peraturan.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan
bahwa peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat
yang bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan isi keputusan.
b) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tanda
tangan Direktur dan stempel rumah sakit disebelah
kiri tanda tangan.
5) Tata Cara Penulisan

a) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas A4 ukuran
210 x 297mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style ,
ukuran 12, spasi 1,5
12
6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta
aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan

Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan
oleh Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa
softcopy disimpan dalam format PDF dan salinan berupa
hardcopy yang didistribusikan didalam rumah sakit di
stempel dokumen terkendali.
FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/ nomor register keputusan / 53.12/ bulan
terbit /tahun terbit
TENTANG
....................................................................................................
Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 2. Undang – Undang ………(dan seterusnya)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH WAIKABUBAK TENTANG
……………………………………………
13
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………………………………………….
Pasal 1
……………………………………………
Pasal 2
……………………………………………
(dan seterusnya)
………………………………
Ditetapkan di : Waikabubak
pada tanggal : ....bulan... tahun....
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK,
NAMA DIREKTUR
Pangkat / Golongan
NIP
b. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu
kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.

instruksi adalah pimpinan rumah sakit.
14
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) Kop Instruksi;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsideran
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
(1) Kata Menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan instruksi; dan
(2) Kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah,
yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, dan
diakhiri dengan tanda koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang
menandatangani,
15
a) Ukuran Kertas
Naskah Instruksi menggunakan kertas A4 ukuran 210
x 297mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap naskah Instruksi penulisannya menggunakan
5) Distribusi dan Tembusan

Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian
instruksi diikuti dengan tindakan pengendalian.
6) Hal Yang Perlu Diperhatikan

a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundang – undangan
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
c) Naskah asli instruksi yang di stempel master disimpan
oleh Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa
softcopy disimpan dalam format PDF dan salinan berupa
hardcopy yang didistribusikan didalam rumah sakit di
stempel dokumen terkendali.
16
FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR

Jl. Adyaksa KM 3 – Waikabubak - Provinsi Nusa Tenggara Timur
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR .....TAHUN.....
TENTANG
....................................................................................................
Dalam rangka ………………………., dengan ini memberi instruksi kepada :

1. Nama/Jabatan Pegawai
2. (dan seteruanya)
Untuk
PERTAMA : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
Dan seterusnya
Dikeluarkan di Denpasar
pada tanggal, ....bulan... tahun....
DIREKTUR
WAIKABUBAK,
NAMA DIREKTUR
Pangkat / Golongan
NIP
17
c. Pedoman
1) Jenis
Di Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak Pedoman dapat
berupa:
a) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan
untuk setiap Instalasi
b) Pedoman Kerja untuk setiap Komite/Tim/Panitia
2) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian:
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi
judul, logo rumah sakit,
PENGESAHAN : berisi keputusan direktur tentang
pemberlakuan Pedoman
Pengorganisasian
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah
Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan

18
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c) Pedoman Kerja
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Pengertian
(Adalah definisi dari istilah penting dalam
pedoman tersebut)
19
BAB V Kebijakan
(Merupakan kebijakan yang mendasari
komite/tim/panitia tersebut)
BAB VI Pengorganisasian
A. Struktur Organisasi
B. Tata hubungan Kerja
BAB VII Kegiatan
(Merupakan kegiatan dalam
komite/tim/panitia yang nantinya akan
dituangkan dalam program)
BAB VIII Tatalaksana
BAB IX Metode
(Metode yang digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan)
BAB X Pencatatan dan Pelaporan
A. Pencatatan
B. Pelaporan
C. Alur Laporan
D. Alur Feedback
BAB XI Monitoring dan Evaluasi
BAB XII Penutup
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman

adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan
Direktur untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman
yang disusun oleh Rumah Sakit wajib mengacu pada
pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Tersebut
d) Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
pedoman menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
20
e) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
ukuran 12
f) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
g) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 11
pt
h) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
i) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
j) Setiap kata asing dicetak miring
k) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
l) Sampul/cover dibuat dengan mencantumkan logo Pemda
Sumba Barat dan Judul Naskah
21
FORMAT HALAMAN JUDUL
Logo
Pemda
Kab.
Sumba JUDUL PEDOMAN PENGORGANISASIAN /
Barat PEDOMAN PELAYANAN / PEDOMAN KERJA
Diisi dengan Nama Unit / Komite /

Penulis Dokumen :
Tim / Panitia
Diisi dengan angka 00 untuk

panduan yang diterbitkan pertama
Status Revisi :
kali, 01 untuk revisi I dan
seterusnya
Diisi dengan tanggal
Tanggal : pemberlakuan sesuai SK
pemberlakuan
Diisi dengan jumlah halaman dan

Jumlah Halaman :
jumlah lampiran

KABUPATEN SUMBA BARAT
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
tahun dibuat
22
d. Panduan
1) Sistematika
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul,
logo pemda
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Definisi
BAB II Kebijakan
BAB III Ruang Lingkup
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa
ditambahkan sesuai dengan materi/isi panduan
2) Tata cara penulisan :

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
panduan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 11
pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
23
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan
adalah:
a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan
Direktur untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali
24
FORMAT HALAMAN JUDUL
Logo
Pemda
Kab.
Sumba JUDUL PANDUAN
Barat
Diisi dengan Nama Unit / Komite /

Penulis Dokumen :
Tim / Panitia
Diisi dengan angka 00 untuk

panduan yang diterbitkan pertama
Status Revisi :
kali, 01 untuk revisi I dan
seterusnya
Diisi dengan tanggal
Tanggal : pemberlakuan sesuai SK
pemberlakuan
Diisi dengan jumlah halaman dan

Jumlah Halaman :
jumlah lampiran

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
tahun dibuat
25
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
LOGO RS JUDUL PPK

1. Definisi
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Kepustakaan
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
LOGO RS JUDUL PPK

1. Definisi
2. Dasar Data Pengkajian
Keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
4. Nursing Out Come
5. Intervensi Keperawatan
6. Informasi Edukasi
7. Discharge Planning
8. Evaluasi
9. Penelaah Kritis
10. Kepustakaan
26
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf)
LOGO RS JUDUL PPK

1. Definisi
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi DRP
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring dan Evaluasi
6. Edukasi dan Informasi
7. Penelaah Kritis
8. Indikator
9. Kepustakaan
FORMAT PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)
LOGO RS JUDUL PPK

1. Definisi
2. Asesmen
3. Biokimia
4. Klinis/Fisik
5. Riwayat Makan
6. Riwayat Personal
7. Diagnosa Gizi
8. Intervensi Gizi
9. Monitoring dan Evaluasi
10. Re – asesmen
11. Target yang akan dicapai
12. Kepustakaan
Hal – hal lain dalam penyusunan PPK<PAK< PAKf dan PAG

diatur dalam panduan tersendiri.
27
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Wangaya

dikategorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO
Administratif.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis
a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
(SPO) Teknis adalah sebagai berikut :
(1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada
halaman pertama harus lengkap, dan halaman
berikutnya dapat hanya memuat kotak nama rumah
sakit, judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi dan
halaman.
(a) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo rumah sakit
(b) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL
(c) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO di
tulis dengan huruf kapital
(d) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan
penomoran di RSUD Waikabubak
RSUD.445/No.SPO/XX/YYY/53.12/Bulan Terbit/Tahun Terbit
Kode RSUD
Waikabubak
Nomor SPO
Nama Singkatan dari
Unit / Tim / Komite
Nama Singkatan
Jenis Dokumen
Kode Daerah
(e) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal

diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
(f) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(g) Halaman diisi dengan mencantumkan juga total
halaman, misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2
halaman
28
(h) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan direktur,
nama jelasnya dan stempel rumah sakit
(2) Batang Tubuh

(a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari
judul SPO
(b) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara
spesifik dengan kata kunci ”Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah
dalam ...........”
(c) Kebijakan : berisi Keputusan/Peraturan Direktur
Rumah Sakit yang menjadi dasar
disusunnya SPO tersebut, dituliskan
nomor kebijakan dan judul kebijakan
(d) Prosedur : menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses
kegiatan tertentu, tertulis jelas siapa
melakukan apa, dimana,kapan dan
mengapa, tidak boleh menggunakan
kalimat majemuk, dan menggunakan
kalimat perintah/instruksi
(e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dengan isi
SPO tersebut
b) Tata cara penulisan

(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah SPO menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
untuk judul SPO menggunakan huruf ukuran 16 dan
bold, sedangkan yang lainnya menggunakan huruf
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Atas : 2,5 cm
29
Kiri : 3 cm
Bawah : 2,5 cm
Kanan : 2 cm
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:
(1) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan paling lambat 3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
(b) Adanya perkembangan IPTEK sehingga merubah
tatalaksana
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(d) Adanya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di
lakukan revisi bila terjadi pergantian Direktur Rumah
Sakit
Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Waikabubak

dikatagorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO
Administratif/SPO alur.
SPO Teknis disusun untuk prosedur yang pelaksananya hanya
satu orang, sedangkan SPO Administratif/SPO alur adalah
untuk prosedur yang dalam pelaksanaannya melibatkan
beberapa pelaksana dari bagian/unit yang berbeda
30
FORMAT NASKAH SPO TEKNIS
JUDUL SPO
No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD.445/…/…/ …. …/…
53.12/.../…
RSUD
WAIKABUBAK
Tanggal Terbit Ditetapkan
Tgl/bulan/tahun Direktur RSUD Waikabubak
STANDAR
PROSEDUR
…….Nama jelas…….
OPERASIONAL
Pangkat
NIP
Pengertian ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
………………………………………………………………………………
………
Kebijakan SK Direktur No ….. Tahun …… tentang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Prosedur 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………
Unit Terkait ……………………………………………………………………………
31
2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Administratif/SPO alur
a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur
Operasional (SPO) Administratif/SPO alur adalah terdiri
dari bagian identitas dan bagian flowchart :
(1) Bagian identitas terdiri dari :

(a) Logo dan nama instansi
(b) Nomor SPO AP (sesuai dengan tata penomoran
pada SPO Teknis)
(c) Tanggal pembuatan
(d) Tanggal revisi, diisi tanggal SPO direvisi atau
tanggal rencana diperiksa kembali SPO yang
bersangkutan
(e) Tanggal efektif
(f) Pengesahan: oleh direktur Rumah Sakit, Item
pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda
tangan, nama pejabat yang disertai dengan
NIP/NIK serta stempel/cap instansi.
(g) Judul SPO AP
(h) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-
undangan yang mendasari prosedur yang di buat
menjadi SPO beserta aturan pelaksanaannya.
(i) Keterkaitan memberikan penjelasan mengenai
keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan
prosedur lain yang distandarkan (SPO lain yang
terkait secara langsung dalam proses
pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari
kegiatan tersebut).
(j) Peringatan memberikan penjelasan mengenai
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Peringatan memberikan indikasi berbagai
permasalahan yang mungkin muncul dan berada
di luar kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan, serta berbagai dampak lain yang
ditimbulkan. Dalam hal ini dijelaskan pula
bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan.
Umumnya menggunakan kata peringatan,
32
(k) Kualifikasi pelaksana menjelaskan tentang
kualifikasi pelaksana yang dibutuhkan dalam
melaksanakan perannya pada prosedur yang
distandarkan
(l) Peralatan dan perlengkapan menjelaskan tentang
daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan
yang dibutuhkan yang terkait secara langsung
dengan prosedur
(m) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal
yang perlu didata dan dicatat oleh pejabat
tertentu. Dalam kaitan ini, perlu dibuat formulir-
formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap
pelaksana yang terlibat dalam proses. Setiap
pelaksana yang ikut berperan dalam proses,
diwajibkan untuk mencatat dan mendata apa
yang sudah dilakukannya, dan memberikan
pengesahan bahwa langkah yang ditanganinya
dapat dilanjutkan pada langkah selanjutnya.
Pendataan dan pencatatan akan menjadi
dokumen yang memberikan informasi penting
mengenai “apakah prosedur telah dijalankan
dengan benar”.
(2) Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-

langkah prosedur kegiatan beserta baku mutu dan
keterangan yang diperlukan. Bagian ini menggunakan
simbol – simbol sebagai berikut :
(a) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk
mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;
(b) Simbol Kotak/Process ( ) untuk
mendeskripsikan proses atau kegiatan eksekusi;
(c) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk
mendeskripsikan kegiatan pengambilan
keputusan;
(d) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk
mendeskrpsikan arah kegiatan (arah proses
kegiatan);
33
(e) Simbol Segilima/Off – Page Connector ( ) untuk
men-deskripsikan hubungan antar simbol yang
berbeda halaman.

(1) Ukuran kertas
naskah SPO menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
(2) Penulisan
- Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
untuk judul SPO menggunakan huruf ukuran 16 dan
bold, sedangkan yang lainnya menggunakan huruf
- Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Atas : 2,5 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2,5 cm
Kanan : 2 cm
34
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
ADMINISTRATIF/SPO ALUR
Bagian Identitas :
NOMOR SPO
TGL.
PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL EFEKTIF
DISAHKAN Direktur RSUD
OLEH Waikabubak
…….Nama jelas…….
Pangkat
NIP
JUDUL SPO
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1.Undang-Undang 1. Memiliki kemampuan ………..
2.Peraturan Pemerintah 2. Mengetahui tugas dan fungsi
3.Peraturan Pemerintah Daerah mekanisme …..
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SPO ………… 1. Lembar kerja/RKA
2. SPO ………… 2. TOR
3. Komputer/printer/scanner
4. Jaringan internet
5. dll
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila kegiatan dalam SPO Disimpan sebagai data elektronik dan
terlambat di buat/dilaksanakan manual
maka kegiatan berikutnya akan
tertunda
35
Bagian Flowchart : (contoh)
Keterang
Pelaksana Mutu Baku
an
No Kegiatan
Keleng
Kabid Kasie Karu Waktu Output
kapan
1 Menugaskan
kasie untuk
Agenda 15 Disposi
menyusun
kerja, mnt si
kebutuhan
tenaga
2 Menugaskan
karu untuk Disposi 15 Disposi
mengumpulkan si menit si
data
3 Mengumpulkan SPO/pa
data dan Bahan nduan
menyerahkan laporan penghitu
Disposi
kepada kasie 1 hari , ngan
si
disposi kebutuh
si an
tenaga
4 Menyusun Draft
laporan dan laporan
Konsep
menyerahkan 1 hari ,
laporan
kepada kabid disposi
si
5 Memeriksa tidak
laporan jika
setuju
Lapora
menandatangan
n,
i, jika tidak Draft
1 jam bukti
setuju laporan
dokum
dikembalikan
entasi
kepada kasie
untuk
diperbaiki
36
f. Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat
edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga, dapat
dilimpahkan kepada pimpinan sekretariat lembaga atau
pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat
edaran.
3) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi
surat edaran;
4) Tulisan surat edaran ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris
5) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat
edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang;
7) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak;
8) Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah
kanan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat penanda tangan;
d) nama lengkap pejabat penanda tangan; dan
e) stempel rumah sakit
37
FORMAT SURAT EDARAN

Tempat, Tanggal, Bulan Dan Tahun
Kepada
Yth ………..………………………
………………………………..
d
di - i
……………………
-
.
SURAT EDARAN
NOMOR …………….
TENTANG
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………….
Direktur RSUD Waikabubak,
…………..Nama Direktur…………
Pangkat / Golongan
NIP
38
g. Program
Program disusun setiap tahun dan diberlakukan pada awal
tahun
1) Program Unit Kerja/Unit Pelayanan/Instalasi
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok Unit Pelayanan
1. Pelayanan di Instalasi tersebut
2. SDM
a. Kebutuhan SDM (rekrutmen)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Evaluasi Kinerja
3. Fasilitas
a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/Penambahan
4. Pengembangan Pelayanan
5. Kegiatan Peningkatan Mutu (di Instalasi
tersebut)
6. Kegiatan Keselamatan Pasien (di Instalasi
tersebut)
7. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (di Instalasi tersebut)
8. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (di
Instalasi tersebut)
9. Manajemen Risiko (di Instalasi tersebut)
B. Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
39
BAB VII Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan (dibuat
dalam bentuk tabel)
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporannya
(dari skedul pada BAB VII)
BAB IX Pencatatan, Pelaporan & Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup
b) Petunjuk Penyusunan
BAB I Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal
yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program.
Latar belakang adalah merupakan justifikasi
atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan
program. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
BAB VI Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
40
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program dalam kurun waktu tertentu
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Adalah evaluasi
dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Pelaporan Adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam program adalah cara
atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam program adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
di dalam krangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
41
c) Tata Cara Penulisan
(1) Ukuran Kertas
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran 210
x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya
menggunakan komputer dengan bentuk huruf
Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1,5
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai
berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin kanan : 2 cm
Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah
ukuran 11 pt
(c) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(d) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
(e) Kata-kata asing dicetak miring
(f) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
d) Pengesahan
Program Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan
oleh Wakil Direktur yang membawahi
42
2) Program Komite/Tim/Panitia
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup

(1) Ukuran Kertas
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran 210
x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program ,
berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin kanan : 2 cm
ukuran 11 pt
(c) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(d) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
(e) Kata-kata asing dicetak miring
43
(f) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
c) Pengesahan
(1) Program Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Program Diklat dan program PMKP rumah sakit
disahkan oleh Dewan Pengawas dan Direktur rumah
sakit
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM
......................................................................
Tanggal Berlaku :
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Tandatangan Tandatangan
(........nama lengkap............) (........nama lengkap............)
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
44
h. Laporan
Laporan dibuat seuai dengan jadwal penyusunan laporan yang
ditetapkan dalam Pedoman Pengorganisasian atau Pedoman
Kerja
1) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan (sesuai dengan program)
BAB V Pembahasan
A. Hasil Kegiatan dan Analisa
B. Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut (dengan
PDSA)
C. Rekomendasi
BAB VI Penutup
a) Ukuran Kertas
naskah laporan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman ,
berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin kanan : 2 cm
ukuran 11 pt
(3) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
45
(4) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
(5) Kata-kata asing dicetak miring
(6) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
3) Pengesahan
a) Laporan Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan
oleh Wakil Direktur yang membawahi
b) Laporan Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
c) Laporan Diklat dan program PMKP rumah sakit
disahkan oleh Dewan Pengawas dan Direktur rumah
sakit
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN
......................................................................
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Tandatangan Tandatangan
(........nama lengkap............) (........nama lengkap............)
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
46
10. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah/Surat Tugas)
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diperintah/diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari:
a) Kop surat
b) Kata surat perintah/surat tugas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah/surat
tugas.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perintah/surat
tugas terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) Dimulai dengan kalimat “Yang bertanda tangan di bawah
ini :
b) Nama, NIP, Pangkat, Jabatan Pejabat yang memberikan
perintah/tugas
c) Menugaskan kepada : Nama, NIP, Pangkat, Jabatan yang
menerima perintah/tugas
d) ditulis kata untuk yang berisi tentang tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di
sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang member perintah/tugas;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah/ surat tugas yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal kata;
e) stempel rumah sakit
47
FORMAT SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya dengan penuh rasa tanggungjawab
Waikabubak, ………………….
…………Nama Direktur………..
Pangkat / Golongan
NIP
48
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Halaman Depan :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Direktur Rumah sakit Umum Daerah
Waikabubak
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

Jabatan
b. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : ………………………………
Pada Tanggal : ………………………………
………Nama Direktur………
Pangkat
NIP
49
Halaman Belakang:
Berangkat
I. dari :
Ke
Pada
Tanggal :
Berangkat
II. Tiba di : dari :
Pada
tanggal : Ke :
Pada
Kepala : tanggal :
Kepala :
Berangkat
III. Tiba di : dari :
Pada
tanggal : Ke :
Pada
Kepala : tanggal :
Kepala :
Berangkat
IV. Tiba di : dari :
Pada
tanggal : Ke :
Pada
Kepala : tanggal :
Kepala
Telah diperiksa, dengan keterangan

V. Tiba di : bahwa perjalanan tersebut atas
50
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya
(Tempat
kedudukan)
Pada
tanggal :
VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
B. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian, Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari judul perjanjian dan nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat
materi perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang
lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang
menjadi kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan
perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai.
51
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR……../……/…../…..
TENTANG
……………………………….
……………………………….
Pada hari…………..,tanggal………., Bulan………….dan Tahun……………..,

bertempat di……………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………..PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………..PIHAK KE II
Pasal …
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………(isi perjanjian )
Pasal…
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas
PIHAK KE II PIHAK KE I
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak,
Nama Jelas
Pangkat …………..Nama Direktur…………
NIP Pangkat / Golongan
NIP
52
Saksi-Saksi
1. ……….(tandatangan)
2. ………(tandatangan )
3. dst
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
………………………
DENGAN

NOMOR : …………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di
Waikabubak, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap pihak : ………….(diisi nama lengkap pihak

luar rumah sakit yang luar yang menandatangani perjanjian),
menandatangani dalam hal ini bertindak untuk dan
perjanjian atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang
diwakili), berkedudukan di ………
(alamat lengkap perusahaan/badan
usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
53
2. Nama lengkap Direktur : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
RSUD Waikabubak Waikabubak, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Direktur
Waikabubak, berkedudukan di Jalan
Adhyaksa – Km.3, Kel. Dira Tana,
Telp ( 0387 ) 21701, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK,

sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang
………………………………..dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)

1. ……………………………………………………………………………………………
…..;
2. dan seterusnya;
Pasal 2
PENGERTIAN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan
perjanjian kerjasama
54
Pasal 6
PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf )
tahun sejak ditandatangani, yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan
..........,dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Waikabubak pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal
perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing - masing sama
bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR …………………..
WAIKABUBAK
………..Nama Direktur………… Nama Lengkap

Pangkat
NIP
55
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
KESEPAKATAN BERSAMA
………………………
DENGAN

NOMOR : …………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ………..

bertempat di Waikabubak, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Direktur : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
RSUD Waikabubak Waikabubak, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Direktur
Waikabubak, berkedudukan di Jalan
Adhyaksa – Km.3, Kel. Dira Tana, Telp
(0387) 21701, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap pihak luar :

rumah sakit yang
menandatangani ………….(diisi nama lengkap pihak
perjanjian luar yang menandatangani perjanjian),
dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang
diwakili), berkedudukan di ………
(alamat lengkap perusahaan/badan
usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
56
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK,
sepakat untuk mengikatkan diri kedalam Kesepakatan Bersama membuat
Kesepakatan Bersama tentang ………..…………………….. dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(1) ................................................................................................................
................ ;
(2) Dan seterusnya;
Tambahkan Peraturan Perundang-undangan yang terkait dengan kerjasama
yang akan dilaksanakan ditulis sesuai hirarki peraturan perundang-
undangan
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina
hubungan kelembagaan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
dalam bidang ...................
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan Bersama ini meliputi :

(apa yang menjadi ruang lingkup kesepakatan tersebut)
1. …………………………………………………………………………………………
…
2. Dan seterusnya
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Waikabubak pada
57
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal
Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing sama
bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai
naskah asli serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama
sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
DIREKTUR PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH …………………..
WAIKABUBAK
Nama Lengkap
………..Nama Direktur………….
Pangkat
NIP
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari kop surat, judul
surat kuasa dan nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi meterai.
58
FORMAT NASKAH SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor ………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
NIP :
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Jabatan Direktur
Rumah sakit Umum Daerah
Materai Waikabubak
……………….Nama jelas…………. ………………..Nama Direktur………….

Pangkat Pangkat / Golongan
NIP NIP
59
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang
pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara
dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari kop surat, judul
dan nomor surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
4) Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang
berisi antara lain laporan, notulensi, memori, daftar
seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.
60
FORMAT NASKAH BERITA ACARA

BERITA ACARA
NOMOR :…………………….
Pada hari ini, ……..tanggal……. Bulan………….tahun…………… kami

yang bertandatangan di bawah ini, masing-masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama …………………………….., selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama ………………………………, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

Mengetahui
……………………………..
(NAMA JELAS)
61
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
staf klinis yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan;
Adalah kop surat rumah sakit
b) Judul surat keterangan;
Judul surat keterangan sesuai dengan peruntukan
surat keterangan tersebut
c) Nomor surat keterangan.
Nomor surat keterangan teregistrasi ditempat surat
keterangan tersebut dikeluarkan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau
tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
62
FORMAT SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...... / RSUD.445 / SK / 53.12 / ...... / .......
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (nama dokter yang memberikan keterangan)
NIP : nip dokter
Jabatan : jabatan dokter
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : nama pasien

Umur : ..............
Jenis Kelamin : ..............
Pekerjaan : ..............
Alamat : ..............
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipertimbangkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waikabubak, tanggal/bulan/tahun
Jabatan/profesi
STEMPEL
(………….nama …………..)
NIP……………………………….
63
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk
kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang
meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP; dan
(4) stempel jabatan/lembaga.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap lembaga;
(5) nomor telepon/faksimile; dan
64
(6) tanggal penerimaan
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
FORMAT NASKAH SURAT PENGANTAR

Waikabubak,…………………………………
Kepada
Yth ……………………………………
di
………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………..
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : …………………………
Penerima Pengirim
Nama jabatan Jabatan
(Nama jelas) (Nama jelas)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
65
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat / pegawai / perseorangan / lembaga baik di
dalam maupun di luar lembaga.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop pengumuman terdiri dari logo dan nama lembaga,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman; dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
66
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital; dan
e) cap dinas.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
NOMOR :
TENTANG
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………………….
Pada tanggal ………………………………
Nama jabatan yang membuat pengumuman
………………..Nama ….………….
Pangkat
NIP
67
7. Formulir
a. Pengertian
Formulir merupakan lembar kerja yang digunakan untuk
melakukan pencatatan terhadap suatu kegiatan/hasil
kegiatan
b. Jenis
Di RSUD Waikabubak jenis formulir yang ada meliputi :
1) Formulir Rekam Medis
Bentuk, jenis dan cara pengisian formulir rekam medis
diatur dalam panduan tersendiri
2) Formulir Monitoring
3) Formulir Administratif
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala formulir berisi :
a) Nomor formulir
b) Judul formulir
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh formulir dapat berbentuk table
yang isinya disesuaikan dengan peruntukan dari
formulir tersebut
3) Kaki
Bagian kaki berisi tanda tangan/nama staf sesuai
dengan peruntukan formulir tersebut
68
CONTOH FORMAT FORMULIR

Form Pencatatan
Kesalahan Dispensing Obat
Ruang / Unit / Bagian :__________________ Bulan : _______

JUMLAH NAMA
JUMLAH
JUMLAH OBAT OBAT OBAT
SELURUH
NO. YANG YANG YANG
NO. TANGGAL OBAT
RM DISTRIBUSINYA TIDAK TIDAK
YANG
SESUAI ORDER SESUAI SESUAI
DIORDER
ORDER ORDER
8. Sertifikat Pelatihan/Piagam
a. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
b. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang diwujudkan
69
CONTOH FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
Halaman Depan :

Sertifikat
No : ...... / RSUD.445 / 53.12 / ...... / .......
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh :

…………………………………………
Pada tanggal …………………..
Direktur RSUD Waikabubak
Stempel
Nama Jelas 70
Sertifikat
No ...... / RSUD.445 / 53.12 / ...... / .......
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh Diklat RSUD Waikabubak

Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..
Direktur
Rumah SUD Waikabubak
…………..Nama……………..
Pangkat
NIP
71
Halaman Belakang :
Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………
No Materi Pembicara Waktu
Jumlah Jam Materi
Direktur
Rumah SUD Waikabubak
…………..Nama……………..
Pangkat
NIP
72
9. Surat Ijin
Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu
FORMAT SURAT IJIN

Perihal : Permohonan Ijin Waikabubak,
Kepada
Yth. .........................................
Melalui ..............................
di
Waikabubak
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Kerja :
Dengan ini mengajukan permintaan ijin selama … hari kerja, Terhitung mulai tanggal
............................... dengan alasan……………………………………………………
Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih
Mengetahui Hormat saya

Aasan Langsung
Nama Jelas Nama jelas

NIP.
Hormat Saya
73
..............................................
10. Surat Cuti
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
cuti kepada seorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di
RSUD Waikabubak adalah Cuti Karena Ada Alasan Penting,Cuti
Besar, Cuti Tahunan, dan Cuti Besalin
FORMAT SURAT CUTI
74
11. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
dan
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
75
FORMAT TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………….......
Tanggal : ……………………………………….
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : ……………………………………….
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Direktur
RSUD Waikabubak
………….Nama Direktur………
Pangkat
NIP
76
12. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

REKOMENDASI……………………………
NOMOR : RSUD.445 / ..... / 53.12 / ..... / ......
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………........
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Waikabubak, ………………………….
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak
………………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP
77
13. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta
/ Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan / persoalan.
FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

Waikabubak, tanggal,bulan,tahun
Kepada
Nomor : Yth …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran : di
Perihal : …………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ...........................................

pada
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
nama jelas
Tembusan :
78
C. Naskah Dinas Korespondensi
1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan Surat undangan intern ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari:
a) kop surat
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
dan
d) kata Yth., yang ditulis di bawah tanggal surat, yang
diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan intern (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan
intern terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
c) alinea penutup
d) surat undangan dilengkapi dengan lampiran peserta
yang diundang
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran surat undangan internal dikeluarkan oleh unit
yang mengeluarkan surat undangan tersebut
79
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

Waikabubak, tgl/bulan/tahun
Kepada
Nomor : Yth. ...............................
Lampiran : ...............................
Hal : di
Waikabubak
Dengan Hormat,
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………..
Mengetahui
Direktu RSUD Waikabubak,
Tanda tangan
Nama lengkap
Pangkat / Golongan
NIP
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
3. …………………
80
2. Daftar Hadir
FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Acara : ……………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dan
seterusya
Waikabubak, tanggal bulan tahun
Mengetahui
Nama Terang Pejabat yang

Berwenang
Tanda Tangan
81
3. Notulen
FORMAT NASKAH NOTULEN

NOTULEN RAPAT
Agenda :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Penyelenggara :
Peserta :
Kegiatan Rapat :
Pembukaan : ………………………………………………………………….
Pembahasan : ……………………………………………………………………
Diskusi : ……………………………………………………………………
Rekomendasi : …………………………………………………………………….
Penutup : ……………………………………………………………………
Waikabubak, ………………………..
Notulis
Tanda Tangan
(……………nama………...)
82
4. Lembar Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan,
lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
FORMAT NASKAH DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No Surat : No Agenda :
Tgl Surat : Sifat :

Perihal :
Diteruskan Kepada: Dengan Hormat Mohon :

Kabag Tata Usaha Tanggapan dan saran
Kabid Yanmedik Proses lebih lanjut
Kabid Keperawatan Koordinasi /konfirmasi
Kabid Penunj Perekam Medis

dan Informasi Kesehatan
CATATAN:
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIKABUBAK,
NAMA DIREKTUR
NIP
83
5. Memo
FORMAT NASKAH MEMO

MEMO
Dari : …………………………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………………………
isi………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Waikabubak, ........................................
Tanda tangan
………… nama………….
Pangkat
NIP
84
6. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di
lingkungan lembaga.
Nota dinas dibuat oleh pejabat suatu lembaga sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
a) kop nota dinas;
b) kata nota dinas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) kata nomor, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
e) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari
alinea pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
3) Kaki Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern
lembaga.
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
85
FORMAT NASKAH NOTA DINAS

NOTA DINAS
Nomor : …………………..
Kepada : …………………………………
Dari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Hal : …………………………………
………………………………………………………………………………………………......
......................................................................................................................
........................................................................................
Waikabubak, ...............................
Mengetahui ....................
Tanda tangan
…………..Nama……………..
Pangkat
NIP
86
7. Pengajuan Konsep Naskah Dinas
FORMAT KONSEP PENGAJUAN NASKAH DINAS

Waikabubak, …………………………..
Kepada
Yth ………………………
di-
……………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Catatan :
Lampiran :
Untuk mohon :
koreksi/persetujuan dan tanda
tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN Jabatan
Nama Jelas
Tindak lanjut Staf Pangkat
NIP
87
8. Usulan Penerbitan Dokumen
FORMAT NASKAH USULAN PENERBITAN DOKUMEN
USULAN PENERBITAN /
PERUBAHAN DOKUMEN
Jenis Dokumen Judul Dokumen No Revisi
 SK
 Pedoman
 Prosedur/SPO
 Panduan
 Formulir
 ..........................
No Alasan Penerbitan/Perubahan Uraian Penerbitan/Perubahan
88
Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
(.........................................) (.............................................) (.......................................)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
................................ .................................... ...............................
89
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah
dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah
dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian
arsip.
1. Penomoran naskah dinas arahan di kendalikan oleh Kepala Bagian
Tata Usaha, sedangkan khusus untuk penomoran SPO
dikendalikan oleh Unit atau Tim atau Komite
2. Penomoran sertifikat pelatihan internal dikendalikan oleh Bagian
Diklat dan Pengembangan SDM
3. Penomoran surat keluar dikendalikan oleh Kepala Bagian Tata
Usaha
4. Penomoran surat korespondensi internal rumah sakit
dikendalikan oleh unit masing – masing yang mengeluarkan surat
90
5. Nomor formulir Rekam Medis dikendalikan oleh Unit Rekam Medis
6. Nomor Surat Keterangan dikeluarkan oleh unit yang
mengeluarkan surat keterangan tersebut dalam hal ini Unit
Rekam Medis
C. Penyusunan
1. Sumber Materi
Sumber materi yang menjadi rujukan dalam penyusunan materi
naskah dinas terutama naskah dinas pengaturan dan penetapan
dapat bersumber dari Peraturan Perundang – Undangan, buku –
buku standar yang dikeluarkan oleh pemerintah ataupun penerbit
resmi, dan jurnal – jurnal yang sudah dipublikasikan.
Rujukan materi dapat bersumber dari internet, akan tetapi harus

dari website yang resmi dan dapat dipertanggungjawabkan.
Peraturan perundang – undangan, buku standard dan jurnal yang

digunakan sebagai dasar acuan hanya yang terkait dengan
peraturan/naskah yang akan disusun.
2. Penyusunan Rancangan Konsep Naskah Dinas

Rancangan/konsep naskah dinas pengaturan dan penetapan
disusun oleh Bagian / Unit Kerja / Unit Pelayanan / Komite / Tim
/ Panitia, kemudian diajukan kepada atasannya untuk ditelaah dan
dikoreksi.
Khusus untuk dokumen akreditasi, sebelum diusulkan kepada

atasannya akan dikoreksi terlebih dahulu oleh Sub Komite Mutu
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
diberikan tugas sebagai Sekretaraiat Akreditasi Rumah Sakit.
Rancangan naskah dapat diusulkan dalam bentuk softcopy

ataupun hardcopy.
3. Ketentuan Penulisan
a. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS
70 gram;
91
2) Penggunaan kertas HVS minimal ukuran 70 gram atau
jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
3) Produk Hukum dicetak di atas kertas minimal ukuran 70
gram;
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah Peraturan,
Keputusan, Penetapan, Penugasan dan surat-menyurat
adalah Folio/A4 (210 x 297 mm);
5) Ukuran kertas yang digunakan untuk pedoman, panduan,
program dan laporan adalah A4 (210x 297 mm).
b. Pengetikan
1) Naskah Peraturan, Keputusan, Penetapan dan Penugasan
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12,
dengan spasi 1,15.
2) Naskah SPO menggunakan huruf Bookman Old Style .
3) Naskah Pedoman, Panduan, Program dan Laporan
menggunakan huruf Bookman Old Style Ukuran 12 spasi
1,5.
4) Penentuan Batas / Ruang Tepi Demi keserasian dan
kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah

dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas; 2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5
cm dari tepi bawah kertas; 3. ruang tepi kiri:
sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan 4.
ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
kanan kertas.
92
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang
tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
b) Nomor Halaman Nomor halaman naskah dinas ditulis

dengan menggunakan nomor urut angka Times New
Roman dan dicantumkan secara simetris di kanan
bawah.
c) Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah

kiri bawah, yang menunjukan bahwa pihak tersebut
perlu mengetahui isi surat tersebut.
d) Lampiran Jika naskah memiliki beberapa lampiran,

setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan angka
Times New Roman. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
4. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap

a. Pengaturan Paraf Dinas
1) Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang konsepnya harus diperiksa dan diparaf
terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua
jenjang jabatan struktural dibawahnya;
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf;
c) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar
naskah dinas oleh pejabat yang menandatangani dan
pejabat pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
dan
d) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
93
(1) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas berada
di sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatangan;
(2) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas berada
di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penandatangan; dan
(3) Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat
disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
5. Bentuk dan Ukuran Stempel

a. Bentuk :
1) Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm,
terdapat tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA
BARAT”
2) Berbentuk datar dengan ukuran 0,5 cm, terdapat tulisan
“RSUD WAIKABUBAK”
b. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna Ungu.
Gambar :
c. Kepala Bagian Tata Usaha bertanggungjawab atas penggunaan

stempel instansi dilingkungan RSUD Waikabubak.
94
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
A. Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah Dinas

Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan
dan Akses
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara;
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber daya
nasional, ketertiban umum, termasuk terhadap ekonomi makro.
Apabila informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat
sensitif baik bagi lembaga maupun perorangan akan menimbulkan
kerugian yang serius terhadap privacy, keuntungan kompetitif,
hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi;
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial yang signifikan; dan
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak
apapun terhadap keamanan negara. Penentuan keempat tingkat
klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan dengan kepentingan
dan substansi naskah dinas. Di suatu lembaga, dimungkinkan
untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua) tingkat/derajat
klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas:

1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga dan yang
setingkat dibawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
95
B. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan
dan Akses :
1. surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi

dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
Negara
2. surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3. surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak.
96
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan lembaga bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi atau lembaganya. Tanggung jawab
tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika
surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara:
1. Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika
pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh
pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan
tanggung jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat
lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
Contoh :
a.n. Direktur RSUD Waikabubak

Kepala Bidang Keperawatan,
Nama Jelas
Pangkat
NIP
97
2. Untuk Beliau (u.b.) Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan
jika yang diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat
satu tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan
setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan wewenang ini mengikuti
urutan sampai dua tingkat struktural di bawahnya. Tanggung
jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Contoh :
Direktur RSUD Waikabubak

Kepala Bidang Keperawatan
u.b
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap & ICU,
Nama Jelas
Pangkat
NIP
3. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksana

tugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih
lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
c. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang
ditandatanganinya.
Contoh :
Plt. Direktur RSUD Waikabubak
Nama Jelas
Pangkat
NIP
98
4. Pelaksana Harian (Plh.) Ketentuan penandatanganan pelaksana
harian, yang disingkat (Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat.
c. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh :
Plh. Direktur RSUD Waikabubak
Nama Jelas
Pangkat
NIP
C. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah

dinas yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada
pejabat pimpinan tertinggi (Direktur) rumah sakit.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah
dinas yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat
dilimpahkan kepada pimpinan di setiap tingkat eselon atau
pejabat lain yang diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
D. Kecepatan proses:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. Segera , dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting , dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
4. Biasa , dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
99
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Identifikasi Naskah Dinas

1. Identifikasi naskah dinas dilaksanakan melalui penomoran dan
penggunaan kode khusus untuk masing – masing unit kerja/unit
pelayanan.
2. Identifikasi pendistribusian naskah dinas dilakukan dengan
menggunakan daftar distribusi
3. Naskah dinas yang diterbitkan didalam rumah sakit diidentifikasi
sebagai dokumen internal
4. Naskah/buku yang diterbitkan oleh pihak di luar rumah sakit
diidentifikasi sebagai dokumen eksternal
B. Penerbitan
1. Naskah dinas yang pengaturan dan penetapan diterbitkan oleh
Bagian Tata Usaha dan diatur dengan SPO tersendiri.
2. Naskah Pedoman dan Panduan diberlakuan setelah diterbitkan
Keputusan Direktur untuk pemberlakuan naskah tersebut
3. Naskah Program dan Laporan Unit Kerja/Unit Pelayanan
diterbitkan oleh Unit masing – masing dan dinyatakan sah
setelah ditandatangani oleh Wakil Direktur yang membawahinya.
4. Naskah Program dan Laporan Komite/Panitia/Tim diterbitkan
oleh Komite/Panitia/Tim masing – masing dan dinyatakan sah
setelah ditandatangani oleh pejabat yang membawahi
Komite/Panitia/Tim tersebut.
5. Penerbitan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO)
dikendalikan oleh Sub Komite Mutu Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Naskah dinas korespondensi imternal diterbitkan oleh
unit/direktorat masing – masing dengan tembusan kepada
pejabat terkait.
7. Naskah dinas korespondensi keluar diterbitkan oleh
unit/direktorat masing – masing dengan penomorannya
dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
100
8. Naskah dinas khusus diterbitkan oleh unit/direktorat masing –
masing
C. Pengelolaan
1. Pengelolaan naskah dinas tercetak
Pengelolaan naskah dinas tercetak dilaksanakan oleh unit
masing – masing yang menggunakan dokumen tersebut
Dokumen yang ada di masing – masing unit hanya dokumen
yang masih berlaku
2. Pengelolaan naskah dinas elektronik
a. Naskah rekam medik elektronik : pengelolaannya dibawah
kendali Unit Rekam Medis berkoordinasi dengan Unit
Elektro Data Prosesing
b. Dokumen akreditasi dikelola melalui Sistem Manajemen
Data Akreditasi (SISMADAK) Rumah Sakit
D. Peninjauan Kembali
Peninjauan Kembali untuk naskah dinas pengaturan dan penetapan
dilaksanakan paling sedikit setiap 3 tahun, kecuali untuk naskah
Panduan Praktek Klinik (PPK), Panduan asuhan Keperawatan (PAK),
Panduan Asuhan Kebidanan, Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan Panduan
Asuhan Kefarmasian (PAKf) dilaksanakan paling sedikit setiap 2 tahun.
Peninjauan Kembali dapat pula dilakukan sewaktu – waktu apabila ada
perubahan yang mendasar dari peraturan perudang – undangan yang
mendasari penyusunan naskah dinas tersebut.
Peninjauan Kembali dilaksanakan oleh pihak yang menyusun dan
menerbitkan naskah tesebut, kecuali untuk naskah peraturan,
keputusan dan SPO dilakukan oleh Satuan Pemeriksaan Internal (SPI).
Untuk naskah pedoman, panduan dan SPO setelah dilakukan
peninjauan kembali naskah dinas tersebut dapat diberlakukan kembali
dengan penerbitan surat keputusan pemberlakuan atau untuk SPO
dengan memberikan kode revisi dan perubahan pada tahun
pemberlakuan.
E. Retensi
Naskah dinas yang tidak berlaku lagi ditarik dan disimpan sebagai
arsip. Naskah yang asli/master tetap disimpan oleh unit yang
menerbitkan.
101
F. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah
dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundangundangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu
pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan naskah dinas yang setingkat atau lebih
tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
102

Tata Naskah Rsud WKB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud WKB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TATA NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

e. Tata Cara Penulisan

g. Hal yang Perlu Diperhatikan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Menimbang : a. Bahwa ….. (dan seterusnya)

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK …………………………….. (diisi nama

(Tanda tangan dan stempel rumah

2. Naskah Dinas Pengaturan

(4) Diktum terdiri dari

5) Tata Cara Penulisan

7) Hal Yang Perlu Diperhatikan

FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

5) Distribusi dan Tembusan

6) Hal Yang Perlu Diperhatikan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Dalam rangka ………………………., dengan ini memberi instruksi kepada :

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

b) Sistematika Pedoman Pelayanan

3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman

Diisi dengan Nama Unit / Komite /

Diisi dengan angka 00 untuk

Diisi dengan jumlah halaman dan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

2) Tata cara penulisan :

Diisi dengan Nama Unit / Komite /

Diisi dengan angka 00 untuk

Diisi dengan jumlah halaman dan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

LOGO RS JUDUL PPK

FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

LOGO RS JUDUL PPK

LOGO RS JUDUL PPK

FORMAT PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)

LOGO RS JUDUL PPK

Hal – hal lain dalam penyusunan PPK<PAK< PAKf dan PAG

Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Wangaya

RSUD.445/No.SPO/XX/YYY/53.12/Bulan Terbit/Tahun Terbit

(e) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal

(2) Batang Tubuh

b) Tata cara penulisan

Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Waikabubak

No. Dokumen No.Revisi Halaman

(1) Bagian identitas terdiri dari :

(2) Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-

b) Tata cara penulisan

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

Ruang / Unit / Bagian :____________ Bulan : _