Dasar Tata Naskah

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI TRENGGALEK

NOMOR 73 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang
cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah Dinas sebagai salah satu unsur administrasi
umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan
penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan
Cap Dinas, pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan,
perubahan dan pencabutan naskah dinas.
Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan,
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah dan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor
80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah, maka Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 104 Tahun
2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Trenggalek perlu disesuaikan dan disempurnakan.
B. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di seluruh instansi
pemerintah;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah dinas.
2
C. Asas
Asas dalam tata naskah dinas terdiri dari :
1. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar atau lugas.
2. Azas pembakuan
Dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Azas akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung
jawabkan dari segi isi, fomat, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
4. Azas keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Azas kecepatan dan ketepatan

Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Azas keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman dalam
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
D. Prinsip
Prinsip tata naskah dinas sebagai berikut:
1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat, baik dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa maupun
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat

Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan

Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
3
BAB II
PENGELOLAAN NASKAH DINAS
Pengelolaan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas;
f. pengetikan;
g. warna dan kualitas kertas; dan
h. penomoran.
A. Pengelolaan Surat Masuk

Mekanisme pengelolaan surat masuk sebagai berikut :
1. Pada Sekretariat Daerah selaku pengelola surat masuk ke Bupati
dengan tahapan sebagai berikut :
a. Bagian Umum dan Perlengkapan memberikan lembar disposisi
dan mengarahkan surat ke Asisten yang membidangi;
b. Asisten meneruskan ke Sekretaris Daerah atau mendisposisi ke
Unit Pengolah / SKPD yang selanjutnya oleh
pendistribusiannya melalui Bagian Umum dan Perlengkapan
setelah diagenda;
c. Sekretaris Daerah meneruskan ke Bupati atau mendisposisi ke
Asisten yang pendistribusiannya melalui Bagian Umum dan
Perlengkapan setelah diagenda;
d. Bupati mendisposisi ke Sekretaris Daerah atau Unit Pengolah /
SKPD yang pendistribusiannya melalui Bagian Umum dan
Perlengkapan setelah diagenda.
2. Unit Pengolah / SKPD menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a. Sekretariat / Bagian Tata Usaha / Sub Bagian Tata Usaha
mengagenda dan meneruskan ke pimpinan unit pengolah /
SKPD;
b. Kepala unit pengolah/SKPD mendisposisi naskah dinas yang
selanjutnya didistribusikan oleh Sekretariat / Bagian Tata
Usaha / Sub Bagian Tata Usaha ke unit pengolah yang
menangani;
c. unit pengolah yang menangani menindaklanjuti sesuai
disposisi pimpinan;
d. surat masuk diarsipkan pada unit pengolah yang menangani.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
pejabat tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
4
4. Pengelolaan surat masuk ke Bupati melalui 1 (satu) pintu, yaitu

Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Kabupaten
Trenggalek.
B. Pengelolaan Surat Keluar

Mekanisme pengelolaan surat keluar adalah sebagai berikut :
1. Surat keluar yang ditandatangani oleh Bupati dengan tahapan
sebagai berikut :
- Bagian Umum dan Perlengkapan menerima surat yang telah
diparaf oleh Unit Pengolah/SKPD dan meneruskan ke Asisten
yang membidangi;
- Asisten membubuhkan paraf dan meneruskan ke Sekretaris
Daerah;
- Sekretaris Daerah membubuhkan paraf dan meneruskan ke
Bupati;
- Bupati menandatangani, dan pendistribusiannya ke Unit
Pengolah/SKPD melalui Bagian Umum dan Perlengkapan
setelah diagenda ;
2. Surat keluar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dengan
tahapan sebagai berikut :
yang membidangi;
- Asisten membubuhkan paraf dan meneruskan ke Sekretaris
Daerah;
- Sekretaris Daerah menandatangani dan pendistribusiannya ke
Unit Pengolah /SKPD melalui Bagian Umum dan Perlengkapan
setelah diagenda ;
3. Surat keluar yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah
dengan tahapan sebagai berikut :
yang membidangi;
- Asisten Sekretaris Daerah menandatangani dan
pendistribusiannya ke Unit Pengolah/SKPD melalui Bagian
Umum dan Perlengkapan setelah diagenda.
C. Tingkat Keamanan
1. Untuk menentukan tingkat keamanan naskah dinas dilakukan
dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai
berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
5
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi yang
berdampak pada kerugian negara dan disintegrasi bangsa.
c. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
2. Surat yang karena tingkat keamanannya tinggi, dapat tidak
melalui mekanisme sebagaimana tersebut dalam mekanisme
pengelolaan surat masuk dan mekanisme pengelolaan surat
keluar.
D. Kecepatan Proses
Kecepatan proses tindak lanjut naskah dinas diklasifikasikan sebagai
berikut :
1. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
E. Penggunaan Kertas;
1. Kertas yang digunakan untuk keperluan naskah dinas adalah
kertas HVS 70 gram sampai dengan 80 gram, ukuran Folio/F4
(215 mm x 330 mm), dengan ketentuan sebagai berikut:
a. kertas HVS 70 gram dengan logo lambang daerah (hitam putih)
untuk naskah dinas yang bukan produk hukum;
b. kertas HVS 80 gram yang bertanda khusus dengan logo lambang
negara kuning emas digunakan untuk produk hukum;
c. kertas HVS 70 gram dengan logo lambang negara hitam putih
digunakan untuk salinan produk hukum;
2. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 mm x 297 mm); dan
3. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (148 mm x
210 mm).
F. Pengetikan
1. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk surat adalah sebagai
berikut :
a. memakai jenis huruf pica (sepuluh huruf dalam 1 inci). Arial
11, Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
2. Pengetikan produk hukum adalah sebagai berikut :
a. memakai jenis huruf Bookman Old Style 12;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
6
G. Warna dan Kualitas Kertas

1. Warna dan kualitas kertas untuk keperluan naskah dinas bentuk
surat maupun produk hukum adalah berwarna putih dengan
kualitas baik;
2. Untuk jenis naskah dinas yang nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas HVS 80 gram atau jenis lain yang
mempunyai nilai keasaman tertentu.
H. Penomoran
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum memakai
nomor tunggal secara berurutan berdasarkan tahun takwin yang
dikeluarkan oleh Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati, Sekda, nomor agenda
surat dari Bagian Umum Sekretariat Daerah, dan kode wilayah
kearsipan dari SKPD Pemroses.
3. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD, nomor agenda surat dan kode
wilayah kearsipan di SKPD.
7
BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
Naskah Dinas dirumuskan dalam 2 (dua) bentuk dan susunan yaitu

dalam bentuk dan susunan produk hukum dan dalam bentuk dan
susunan surat.
A. Bentuk dan Susunan Produk Hukum

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum terdiri dari :
1. Peraturan Daerah;
2. Peraturan Bupati ;
3. Peraturan Bersama Bupati; dan
4. Keputusan Bupati;
B. Bentuk dan Susunan Surat

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari :
1. Instruksi;
2. Keputusan Kepala SKPD;
3. Surat Edaran;
4. Surat Biasa;
5. Surat Keterangan;
6. Surat Izin;
7. Surat Perjanjian;
8. Nota Kesepakatan;
9. Surat Perintah Tugas;
10. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
11. Surat Kuasa;
12. Surat Undangan;
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
14. Surat Panggilan;
15. Nota Dinas;
16. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
17. Lembar Disposisi;
18. Telaahan Staf;
19. Pengumuman;
20. Laporan;
21. Rekomendasi;
22. Surat Pengantar;
23. Telegram/Faximile;
24. Lembaran Daerah;
25. Berita Daerah;
26. Berita Acara;
27. Notulen;
28. Memo;
29. Daftar Hadir;
30. Piagam;
31. Sertifikat; dan
32. STTPP.
8
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN SERTA PENEMPATAN
a.n., u.b., Plt., Plh. DAN Pj.
A. a.n. (Atas nama)

1. a.n. (Atas nama) digunakan oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan kewenangan penandatanganan naskah dinas dari
atasan langsungnya.
2. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
3. Contoh penggunaan a.n. sebagai berikut :
a.n. BUPATI TRENGGALEK a.n. BUPATI TRENGGALEK

WAKIL BUPATI TRENGGALEK, SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS DAN GELAR NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP ....................................
B. u.b. (Untuk beliau)

1. u.b. (Untuk beliau) digunakan oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan kewenangan penandatanganan naskah dinas dari
atasan dua tingkat di atasnya.
2. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
3. Contoh penggunaan u.b. sebagai berikut :
a.n. BUPATI TRENGGALEK

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP .......................
C. Plt. (Pelaksana Tugas)

Plt. (Pelaksana tugas) digunakan oleh pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang panandatanganan
9
naskah dinas kecuali yang bersifat kebijakan/mengikat, seperti

pembuatan DP3, penetapan Surat Keputusan, dan penjatuhan
hukuman disiplin.
Contoh:
Plt. KEPALA DINAS PETERNAKAN

KABUPATEN TRENGGALEK,

Pangkat
NIP.........................
D. Plh. (Pelaksana Harian)

1. Plh. (Pelaksana harian) digunakan oleh pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
panandatanganan naskah dinas kecuali yang bersifat
kebijakan/mengikat, seperti pembuatan DP3, penetapan Surat
Keputusan, dan penjatuhan hukuman disiplin.
2. Plh. mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Contoh:
Plh. KEPALA DINAS PENDAPATAN


Pangkat
NIP.............................
E. Pj. (Penjabat)
Pj. (Penjabat) digunakan oleh pejabat sementara untuk jabatan Bupati.
Contoh:
Pj. BUPATI TRENGGALEK,
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN
PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH
DINAS
A. Paraf
10
1. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk

pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
2. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
3. Untuk keamanan isi naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus dibubuhkan
paraf koordinasi pada sudut kiri bawah setiap halaman.
4. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
pejabat secara berjenjang.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 4 terdiri dari :
a. Paraf Hierarkhis
Paraf hierarkhis digunakan untuk penandatanganan naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat, dengan penempatan
paraf diatur sebagai berikut:
(2) BUPATI TRENGGALEK, (3)
(1) NAMA LENGKAP
Keterangan:
(3) Pejabat satu tingkat di bawah pejabat yang menandatangani
naskah dinas
(2) Pejabat dua tingkat di bawah pejabat yang menandatangani
naskah dinas
(1) Pejabat tiga tingkat di bawah pejabat yang menandatangani
naskah dinas
Contoh:
Kepala Bidang KEPALA DINAS PETERNAKAN Sekretaris
Kepala Sub Bidang NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP …………….
b. Paraf Koordinasi
Paraf koordinasi digunakan untuk penandatanganan naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, dengan
penempatan paraf diatur sebagai berikut:
PARAF KOORDINASI
Kepala SKPD/Unit Kerja terkait Nama Paraf
Kepala Bagian Hukum Nama Paraf
11
B. Penulisan Nama
1. Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak mencantumkan
gelar dan ditulis dengan huruf kapital; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat mencantumkan gelar akademis
dan non akademis (tanpa NIP dan Pangkat).
2. Penulisan nama pejabat selain Bupati dan Wakil Bupati,
mencantumkan gelar, pangkat dan NIP kecuali pada pengundangan
produk hukum.
3. Khusus untuk penulisan nama pejabat yang membuat salinan
produk hukum tidak mencantumkan gelar, tidak memakai pangkat
dan tidak memakai NIP.
C. Penandatanganan
1. Bupati mempunyai kewenangan menandatangani seluruh jenis
naskah dinas.
2. Sekretaris Daerah mempunyai kewenangan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
untuk SKPD/Instansi/Unit Kerja dalam wilayah Kabupaten
Trenggalek, menandatangani Telaahan Staf, Nota Dinas, Laporan
dan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
3. Sekretaris Daerah a.n Bupati dapat menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada
SKPD/Instansi/Unit Kerja di luar wilayah Kabupaten Trenggalek.
4. Asisten Sekretaris Daerah mempunyai kewenangan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
yang ditujukan kepada unit kerja dibawahnya dan
menandatangani Telaahan Staf, Nota Dinas, Laporan dan Nota
Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
5. Asisten Sekretaris Daerah a.n Sekretaris Daerah dapat
yang ditujukan kepada SKPD/Instansi/Unit Kerja di dalam
wilayah Kabupaten Trenggalek.
6. Asisten Sekretaris Daerah u.b. Sekretaris Daerah a.n. Bupati
dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang ditujukan kepada SKPD/Instansi/ Unit Kerja di luar
wilayah Kabupaten Trenggalek sepanjang untuk mencukupi surat
yang dikirim langsung kepada Sekretarais Daerah dengan
tembusan kepada Bupati.
7. Kepala SKPD mempunyai kewenangan menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada
unit kerja internal SKPD/wilayah kerjanya, menandatangani
Telaahan Staf, Nota Dinas, Laporan dan Nota Pengajuan Konsep
Naskah Dinas.
8. Kepala SKPD a.n Bupati dapat menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada
SKPD/Instansi/ Unit Kerja dalam wilayah Kabupaten Trenggalek
dan untuk SKPD/Instansi/ Unit Kerja di luar wilayah Kabupaten
12
Trenggalek sepanjang untuk mencukupi surat yang dikirim

langsung kepada SKPD dengan tembusan kepada Bupati.
9. Pejabat Struktural satu tingkat di bawah kepala SKPD
mempunyai kewenangan menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada pejabat
internal unit kerjanya dan menandatangani Telaahan Staf, Nota
Dinas, Laporan dan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
10. Pejabat Struktural satu tingkat di bawah kepala SKPD a.n. Kepala
SKPD dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat yang ditujukan kepada pejabat lain di lingkungan
SKPD nya dan yang ditujukan kepada SKPD/Instansi/ Unit Kerja
dalam wilayah Kabupaten Trenggalek.
11. Pejabat Struktural satu tingkat di bawah kepala SKPD u.b. Kepala
SKPD a.n. Bupati dapat menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada
SKPD/Instansi/ Unit Kerja di luar wilayah Kabupaten Trenggalek
sepanjang untuk mencukupi surat yang dikirim langsung kepada
SKPD dengan tembusan kepada Bupati.
12. Kepala Bagian di lingkup Sekretariat Daerah/Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah mempunyai kewenangan
yang ditujukan kepada pejabat lingkup Bagian dan Pejabat pada
Bagian lain di lingkup Sekretariat Daerah/ Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, menandatangani Telaahan Staf, Nota
Dinas (termasuk untuk Bagian lain pada SKPD), Laporan dan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
13. Kepala Bagian di lingkup Sekretariat Daerah/Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah u.b Asisten atasannya /Sekretaris
Dewan a.n (atas nama ) Sekretaris Daerah/Sekretaris Sekretariat
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dapat menandatangani tata
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
kepada SKPD/Instansi/Unit Kerja di dalam wilayah Kabupaten
Trenggalek.
14. Kepala UPT mempunyai kewenangan menandatangani naskah
dinas dalam bentuk surat yang ditujukan kepada internal UPT,
menandatangani Telaahan Staf, Nota Dinas, Laporan dan Nota
Pengajuan Konsep Naskah Dinas, dan untuk mencukupi surat
dari SKPD/Instansi/Unit Kerja dalam wilayah kerja UPT yang
dikirim langsung kepada UPT dengan tembusan kepada Kepala
Dinas/ Kepala Badan.
15. Kepala UPT a.n Kepala Dinas/ Kepala Badan dapat
yang ditujukan kepada SKPD/Instansi/ Unit Kerja di luar wilayah
kerja Kepala UPT tetapi masih dalam wilayah Kabupaten
Trenggalek.
16. Kepala UPT u.b. Kepala Dinas/ Kepala Badan a.n. Bupati dapat
yang ditujukan kepada SKPD/Instansi/ Unit Kerja di luar
wilayah Kabupaten Trenggalek sepanjang untuk mencukupi surat
yang dikirim langsung kepada SKPD dengan tembusan kepada
Kepala Dinas/ Kepala Badan.
Kewenangan penandatanganan naskah dinas selengkapnya
sebagaimana tercantum dalam matrik berikut :
13
No. Jenis Naskah Bupati Wakil Sekreta- Asisten Staf Kepala Sekreta- Kabag Sekreta- Camat Lurah Kepala
Dinas Bupati ris Ahli SKPD ris ris pada UPT
Daerah DPRD SKPD
1 PERDA √
2 PERBUP √
3 Peraturan √
Bersama Bupati
4 Keputusan √
Bupati
5 Instruksi √
6 Keputusan √ √ √ √ √
Kepala SKPD
7 Surat Edaran √ (a.n.) (a.n.)
8 Surat Biasa √ √ √ (a.n) √ √ √ √ √ √ √
Atau atau Atau Atau Atau Atau Atau Atau Atau
(a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.)
9 Surat Keterangan √ √ √ (a.n.) √ √ √ √ √ √ (a.n.)
Atau Atau Atau Atau Atau Atau Atau Atau
(a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.)
10 Surat Izin √ √ √ √ √ √ √ √
Atau Atau
(a.n.) (a.n.)
11 Surat Perjanjian √ √ √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
12 Surat Perintah √ √ √ (a.n.) √ √ √ (a.n.) √ √ √

Tugas Atau Atau Atau Atau Atau Atau Atau
(a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.)
13 Surat Perintah √ √ √ √ √ √ √ √ √
Perjalanan Dinas Atau
(a.n.)
14 Surat Kuasa √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Surat Undangan √ √ (a.n.) √ √ √ √ √ √ √
Atau Atau Atau Atau Atau Atau
(a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.)
16 Surat Keterangan √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melaksanakan Atau Atau
Tugas (a.n.) (a.n.)
17 Surat Panggilan √ √ (a.n.) √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
18 Nota Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Atau Atau Atau Atau Atau
(a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.) (a.n.)
19 Nota Pengajuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Konsep Naskah Atau
Dinas (a.n.)
20 Lembar Disposisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
21 Telaahan Staf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Pengumuman √ (a.n.) √ √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
23 Laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
24 Rekomendasi √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 Surat Pengantar √ √ √
Atau
(a.n.)
26 Telegram/ √ (a.n.) (a.n.)
Faximile
27 Lembaran √
Daerah
28 Berita Daerah √ √
29 Berita Acara √ (a.n.) √ √ √ √ √ √
Atau
(a.n.)
30 Notulen √ √
31 Memo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32 Daftar Hadir √ (a.n.) √ √ √ √ √ √ √
Atau Atau
(a.n.) (a.n.)
33 Piagam √ (a.n.) (a.n.)
34 Sertifikat √ (a.n.) (a.n.) √
Atau
14
No. Jenis Naskah Bupati Wakil Sekreta- Asisten Staf Kepala Sekreta- Kabag Sekreta- Camat Lurah Kepala
Dinas Bupati ris Ahli SKPD ris ris pada UPT
Daerah DPRD SKPD
(a.n.)
35 STTP √ (a.n.)
17. Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika selaku

PPID, Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda selaku
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP), Kepala Seksi Ketenteraman
dan Ketertiban pada Kecamatan selaku Kepala Satuan Polisi
Pamong Praja Kecamatan mempunyai kewenangan menandatangani
naskah dinas yang terkait dengan bidang tugas PPID/ ULP/ Satpol
PP Kecamatan, dengan Kop dan cap dinas sebagaimana kop dan cap
dinas Dinas/Sekretariat Daerah / Kecamatan.
Contoh penggunaan penandatanganan:
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

SEKRETARIAT DAERAH
selaku
KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN,

Pangkat
NIP.........................
D. Pendelegasian Penandatanganan
1. Bupati dapat mendelegasikan panandatanganan naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat kepada pejabat di bawahnya.
2. Pejabat struktural dapat mendelegasikan panandatanganan
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat kepada pejabat
struktural di bawahnya.
3. Ketentuan mengenai pelaksanaan pendelegasian penandatanganan
naskah dinas ditetapkan dengan Keputusan Bupati dan / atau
Keputusan Kepala SKPD.
E. Penggunaan Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas berwarna
hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
BAB VI
CAP DINAS
A. Jenis / Macam Cap Dinas

Cap Dinas adalah tanda yang digunakan untuk mengesahkan
suatu naskah dinas yang merupakan identitas dari suatu jabatan atau
SKPD, yang terdiri dari :
15
1. Cap Dinas Jabatan;

2. Cap Dinas Perangkat Daerah;
B. Bentuk dan Ukuran Cap Dinas

Cap Dinas berbentuk lingkaran dengan ukuran-ukuran sebagai
berikut :
1. Cap Dinas jabatan dan Cap Dinas Perangkat Daerah diatur sebagai
berikut:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
Yang menggunakan Lambang
* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Yang tidak menggunakan Lambang
* * 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
2. Untuk keperluan tertentu misalnya untuk kartu tanda penduduk,

kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya,
diatur sebagai berikut :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
Cap Dinas Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
16
C. Isi Cap Dinas

1. Cap dinas jabatan Bupati berisi tulisan “BUPATI TRENGGALEK“
dengan pembatas tanda bintang, dan menggunakan lambang
negara.
2. Cap dinas Perangkat Daerah berisi tulisan “PEMERINTAH
KABUPATEN TRENGGALEK” dan nama Perangkat Daerah dengan
huruf kapital.
3. Cap dinas Kelurahan berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK”, tulisan “KECAMATAN” diikuti nama kecamatan dan
tulisan “KELURAHAN” diikuti nama kelurahan dengan huruf
kapital.
4. Cap dinas UPT berisi tulisan “DINAS”/”BADAN” diikuti nama
Dinas / Badan, tulisan “KABUPATEN TRENGGALEK”, diikuti nama
UPT dengan huruf kapital.
5. Cap dinas SD Negeri / TK Negeri berisi tulisan “DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN”, tulisan “KABUPATEN TRENGGALEK”, tulisan
“UDPK” diikuti lokasi UDPK dan diikuti nama SD Negeri / TK
Negeri dengan huruf kapital.
6. Cap dinas naskah dinas perangkat daerah dapat menggunakan
singkatan atau akronim tanpa mengurangi kejelasan makna.
Contoh Cap Dinas Jabatan
Contoh Cap Dinas Perangkat Daerah

17
Contoh Cap Dinas Kelurahan
Contoh Cap Dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas
Contoh Cap Dinas SD/TK
D. Pejabat Yang Berwenang Menggunakan Cap Dinas

18
1. Pejabat yang berhak menggunakan cap dinas jabatan adalah Bupati

dan Wakil Bupati.
2. Pejabat yang berhak menggunakan cap dinas perangkat daerah
adalah Kepala SKPD atau pejabat yang diberi wewenang;
E. Pemakaian Stempel
1. Semua naskah Dinas ditandatangani dan bercap dinas sesuai
dengan kewenangannya, kecuali lembar disposisi dan memo.
2. Pengundangan dan salinan produk hukum menggunakan cap dinas
Sekretariat Daerah
F. Tinta dan Pembubuhan Cap Dinas

Cap Dinas untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
G. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Cap Dinas

1. Pemegang dan penyimpan cap dinas jabatan untuk naskah dinas
adalah unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Sekretariat Daerah.
2. Pemegang dan penyimpan cap dinas perangkat daerah adalah unit
yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
3. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan dimaksud
bertanggung jawab atas penggunaan cap dinas.
4. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan cap dinas ditetapkan
dengan Keputusan Kepala SKPD.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
19
A. Jenis kop naskah dinas

Kop Naskah dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Bupati, Nama SKPD/Unit Kerja beserta alamat
(kecuali kop naskah dinas jabatan alamat pada bagian bawah kertas),
jenisnya terdiri atas:
1. kop naskah dinas jabatan;
2. kop naskah dinas perangkat daerah.
B. Bentuk dan Isi

1. Bentuk dan isi kop naskah dinas jabatan sebagaimana contoh
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. lambang negara warna kuning emas yang ditempatkan di bagian
tengah dan teratas pada awal naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum;
Contoh :
BUPATI TRENGGALEK
b. lambang negara warna hitam putih yang ditempatkan di bagian

tengah dan teratas pada awal naskah dinas, dan alamat, kode pos,
nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail yang ditempatkan
dibagian tengah bawah awal naskah dinas untuk naskah dinas
20
dalam bentuk dan susunan surat.
Contoh:
BUPATI TRENGGALEK
Jalan Pemuda Nomor 1 Trenggalek Kode Pos 66311, Provinsi Jawa Timur
Telp. (0355) 791140, Website http://www.trenggalekkab.go.id
2. Kop naskah dinas perangkat daerah :

a. Kop naskah dinas Perangkat Daerah memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan nama perangkat daerah
menggunakan huruf kapital, serta alamat, nomor telepon,
nomor facximile dan kode pos dengan menggunakan lambang
daerah warna hitam putih yang ditempatkan di bagian kiri
atas, dan dipergunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat
di bawahnya atas nama pimpinan Perangkat Daerah.
b. Kop naskah dinas Perangkat Daerah dapat menggunakan
singkatan atau akronim tanpa mengurangi kejelasan makna.
Contoh :
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140 Fax. (0355) 792275
TRENGGALEK 66311
3. Kop naskah dinas Staf Ahli Bupati menggunakan logo lambang

daerah warna hitam dengan tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK”diikuti tulisan “STAF AHLI BUPATI”.
Contoh:
21

STAF AHLI BUPATI
TRENGGALEK 66311
4. Kop naskah dinas kelurahan :

Kop naskah dinas Kelurahan memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Trenggalek, Kecamatan diikuti nama Kecamatan,
Kelurahan diikuti nama kelurahan, menggunakan huruf kapital,
serta alamat, nomor telepon, nomor faximile dan kode pos dengan
menggunakan lambang daerah warna hitam putih yang
ditempatkan di bagian kiri atas, dipergunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Lurah atau pejabat di bawahnya atas
nama Lurah.

KECAMATAN TRENGGALEK
KELURAHAN KELUTAN
Jln. Mmmmmmmmmmmm Telp. Mmmmmm Fax. Mmmmmmm
TRENGGALEK 66311
5. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis ( UPT )

Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Trenggalek, nama Dinas, nama Unit
Pelaksana Teknis Dinas, menggunakan huruf kapital, serta alamat,
nomor telepon, nomor faximile dan kode pos dengan menggunakan
lambang daerah warna hitam putih, ditempatkan di bagian kiri
atas dipergunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Unit Pelaksana Teknis.

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 TRENGGALEK
TRENGGALEK 66311

UDPK KECAMATAN TRENGGALEK
SDN 1 SURODAKAN
TRENGGALEK 66311
6. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK” dan tulisan

“BUPATI TRENGGALEK” ditulis lengkap/tidak boleh disingkat.
22
7. Kop naskah dinas diberi batas berupa garis lurus panjang dibawah
Kop naskah Dinas.
C. Penggunaan
1. Kop Naskah Dinas Jabatan dipergunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati.
2. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dipergunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atau pejabat di
bawahnya atas nama (a.n.) atau untuk beliau (u.b.) Kepala SKPD.
3. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati, menggunakan Kop naskah dinas Perangkat Daerah.
4. Kop Naskah Dinas Kelurahan
Kop naskah dinas Kelurahan dipergunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Lurah atau pejabat di bawahnya atas
nama Lurah.
5. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis ( UPT )
Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis dipergunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Unit Pelaksana
Teknis.
D. Ukuran Huruf Kop Naskah Dinas

Ukuran huruf (font) penulisan Kop Naskah Dinas diatur dengan
perbandingan 2 : 3 : 1.
1. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Daerah.
2. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama SKPD/Unit Kerja pengolah
naskah dinas.
3. Ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat, nama jalan, nomor, nomor
telepon, nomor faximile, dan kode pos.
23
BAB VIII
FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Dalam Bentuk dan Susunan Produk Hukum Daerah
1. Peraturan Daerah
Kop naskah dinas dengan Lamban
BUPATI TRENGGALEK
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR XX TAHUN XXXX
TENTANG Judul PERDA. Penomoran yang b
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TRENGGALEK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Daerah tentang Mmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

2. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst; Pembukaan
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK
dan
BUPATI TRENGGALEK
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG MMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : Batang Tubuh

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
24
BAB II
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Bagian Kesatu
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal ….
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Batang Tubuh
Pasal …
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB …
KETENTUAN PERALIHAN (Apabila ada)
Pasal …
BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Trenggalek.
Ditetapkan di Trenggalek
pada tanggal ……………
BUPATI TRENGGALEK, Penutup
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
Diundangkan di Trenggalek
pada tanggal …………………………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUAPTEN TRENGGALEK,
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN X NOMOR X
25
2. Peraturan Bupati
BUPATI TRENGGALEK
PERATURAN BUPATI TRENGGALEK

NOMOR XX TAHUN XXXX
TENTANG
BUPATI TRENGGALEK,

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang Mmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG MMMMMMMMMMMMMM

MMMMM MMMMMMMMMM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal …
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
26
BAB II
Bagian Kesatu
Pasal …
BAB …
Pasal …
BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

dengan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita
BUPATI TRENGGALEK,
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN X NOMOR X
27
3. Peraturan Bersama Bupati
BUPATI TRENGGALEK Disesuaikan dengan pihak

yang membuat peraturan
PERATURAN BERSAMA BUPATI TRENGGALEK bersama
DAN BUPATI/WALIKOTA MMMMMMMMMMMMM
NOMOR XX TAHUN XXXX
NOMOR ZZ TAHUN ZZZZ XX :
TENTANG Nomor dan tahun sesuai
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM aturan Pemkab
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Trenggalek
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ZZ :

nomor dan tahun sesuai
aturan pihak yang
BUPATI TRENGGALEK DAN BUPATI/WALIKOTA MMMMMMMMMMMM,
bekerjasama dengan
Pemkab Trenggalek
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Bersama Bupati Trenggalek dan Bupati/Walikota Mmmmmmm
tentang Mmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmm;

2. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI TRENGGALEK DAN

BUPATI/WALIKOTA MMMMM TENTANG MMMMMMM
MMMMMMMMMMM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal …
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
(3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
(4) Dst.
BAB II
MMMMMMMMMMM
Bagian Kesatu
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Paragraf 1
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal ….
28
BAB …
Pasal ….
BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Peraturan Bersama Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan, pengundangan

Peraturan Bersama Bupati Trenggalek dan Bupati/Walikota
mmmmm ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Trenggalek dan Berita Daerah Kabupaten/Kota
Mmmmmmmmmm.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
BUPATI/WALIKOTA …., BUPATI TRENGGALEK,
NAMA JELAS NAMA JELAS

(tanpa gelar) (tanpa gelar)
Diundangkan di ................. Diundangkan di Trenggalek
pada tanggal ………………… pada tanggal …………………
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN/KOTA …………., KABUPATEN TRENGGALEK,
NAMA JELAS NAMA JELAS

(tanpa gelar) (tanpa gelar)
BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN XXXX NOMOR XX

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ………………. TAHUN ZZZZ NOMOR ZZ
29
4. Keputusan Bupati
BUPATI TRENGGALEK
KEPUTUSAN BUPATI TRENGGALEK 111.11 : Kode Klasifikasi masalah

222 : Nomer naskah dinas
NOMOR:111.11/222/333.333/4444
Bagian Hukum Setda
TENTANG 333.333 : Kode wilayah kearsipan
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Hukum Setda
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4444 : Tahun
BUPATI TRENGGALEK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Bupati
Trenggalek tentang Mmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal .............................
BUPATI TRENGGALEK,
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
30
B. Salinan Produk Hukum Daerah yang bersifat pengaturan
Naskah Produk Hukum Daerah yang bersifat pengaturan yang

disebarluaskan harus merupakan salinan naskah yang telah
diautentifikasi dan diundangkan dalam Lembaran Daerah, Tambahan
Lembaran Daerah, dan Berita Daerah. Autentifikasi dimaksud
dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
Salinan dibuat sesuai dengan naskah aslinya dan diatur sebagai
berikut :
a. tulisan “Salinan sesuai dengan aslinya” pada lembar akhir sisi kiri
bawah;
b. nama jabatan dan nama pejabat penanda tangan (tanpa gelar),
ditulis dengan huruf kapital;
c. tidak menuliskan pangkat dan tidak mencantumkan NIP;
d. di cap dinas Sekretariat Daerah.
Contoh : format salinan
BUPATI TRENGGALEK
SALINAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR XX TAHUN XXXX
TENTANG
BUPATI TRENGGALEK,

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
Daerah tentang Mmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK
dan
BUPATI TRENGGALEK
31
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG MMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB II
Bagian Kesatu
Pasal ….
BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
BUPATI TRENGGALEK,
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TRENGGALEK, Pengundangan
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN XXXX NOMOR XX
Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN TRENGGALEK
KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA JELAS
32
C. Salinan Produk Hukum Daerah yang bersifat penetapan
Naskah Produk Hukum Daerah yang bersifat penetapan yang

disebarluaskan harus merupakan salinan naskah yang telah
diautentifikasi. Autentifikasi dimaksud dilakukan oleh Kepala Bagian
Hukum Sekretariat Daerah.
berikut :
bawah;
d. di cap dinas Sekretariat Daerah.
BUPATI TRENGGALEK
SALINAN
KEPUTUSAN BUPATI TRENGGALEK 111.11 : Kode Klasifikasi masalah
222 : Nomer naskah dinas
NOMOR:111.11/222/333.333/4444 Bagian Hukum Setda
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Hukum Setda
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4444 : Tahun
BUPATI TRENGGALEK,

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Bupati Trenggalek tentang Mmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
33
KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal .............................
BUPATI TRENGGALEK,
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
Salinan sesuai dengan aslinya,
SEKRETARIAT DAERAH
,
NAMA JELAS
34
D. Salinan Keputusan Kepala SKPD
Naskah Keputusan Kepala SKPD yang disebarluaskan harus

merupakan salinan naskah yang telah diautentifikasi. Autentifikasi
dimaksud dilakukan oleh Pejabat satu tingkat dibawah Kepala SKPD.
berikut :
bawah;
d. di cap SKPD bersangkutan.

35

KECAMATAN GANDUSARI
Jln. Raya Gandusari No. 01 Telp. (0355) 811216
GANDUSARI 66372
SALINAN
KEPUTUSAN CAMAT GANDUSARI 111.11 : Kode klasifikasi
NOMOR 111.11/222/333.333/4444 masalah
TENTANG 222 : Nomor naskah
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM dinas SKPD
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 333.333 : Kode wilayah
kearsipan SKPD
CAMAT GANDUSARI, 4444 : Tahun

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Camat tentang
Mmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KEEMPAT : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Gandusari
pada tanggal .............................
CAMAT GANDUSARI,
Sesuai dengan SK
NAMA JELAS DAN GELAR pangkat terakhir
Pangkat
NIP

KECAMATAN GANSUSARI
SEKRETARIS
KECAMATAN GANDUSARI,
NAMA JELAS
36
E. Naskah Dinas Dalam Bentuk dan Susunan Surat
1. Instruksi Bupati
BUPATI TRENGGALEK
111.11 : Kode Klasifikasi masalah

INSTRUKSI BUPATI TRENGGALEK 222 : Nomer naskah dinas
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444 Bagian Umum Setda
SKPD Pemroses
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4444 : Tahun
BUPATI TRENGGALEK,
Dalam rangka mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal .............................
Nama memakai
gelar akademis dan
BUPATI TRENGGALEK, non akademis
37
2. Keputusan Kepala SKPD

SEKRETARIAT DAERAH Kop naskah dinas
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK 111.11 : Kode klasifikasi

NOMOR 111.11/222/333.333/4444 masalah
TENTANG 222 : Nomor naskah
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM dinas SKPD
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 333.333 : Kode wilayah
kearsipan SKPD
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, 4444 : Tahun

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Sekretaris Daerah
Kabupaten Trenggalek tentang Mmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Undang-Undang Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KEEMPAT : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggal .............................
SEKRETARIS DAERAH
Sesuai dengan SK
NAMA JELAS DAN GELAR pangkat terakhir
Pangkat
NIP
38
3. Surat Edaran
BUPATI TRENGGALEK
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Yth. ........................................................
........................................................
di -
........................................
SURAT EDARAN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmm.
BUPATI TRENGGALEK,
TEMBUSAN disampaikan kepada: NAMA JELAS DAN GELAR

Yth. 1. Sdr. ……….di …….;
2. Sdr. ……….di…….
39
4. Surat Biasa
Kop surat :
Lambang garuda warna
hitam, untuk SKPD
sesuaikan dengan kop
BUPATI TRENGGALEK SKPD
Nomor : 111.11/222/333.333/4444 Kepada

Sifat : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmm
di -
TRENGGALEK
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BUPATI TRENGGALEK,

Yth. 1. Sdr. ……….di …….;
2. Sdr. ……….di…….
Untuk seluruh naskah

dinas SKPD tidak
Jalan Pemuda Nomor 1 Trenggalek Kode Pos 66311, Provinsi Jawa Timur menggunakan alamat
Telp. (0355) 791140, Website http://www.trenggalekkab.go.id bawah
40
41
5. Surat Keterangan
BUPATI TRENGGALEK
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Bupati Trenggalek
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm/NIP XXXXXXXX

b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmm / XXXX
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Trenggalek, Tanggal Bulan Tahun
BUPATI TRENGGALEK,
42

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Wahid Hasyim No. 5 Telp. (0355) 794678
TRENGGALEK 66311
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama/NIP : Mmmmmmm Mmmmmmm/NIP XXXXXXXXX

c. Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Trenggalek
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : Mmmmmmm Mmmmmmm/NIP XXXXXXXXX

c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KEBUPATEN TRENGGALEK,

Yth. 1. Sdr. ……….di …….; Pangkat
2. Sdr. ……….di…….
NIP ………………………….
43
6. Surat Izin
BUPATI TRENGGALEK
SURAT IZIN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
MEMBERIKAN IZIN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pada tanggal…………………..
BUPATI TRENGGALEK,
44
7. Surat Perjanjian
BUPATI TRENGGALEK
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmm, Bulan Mmmmmmm dan Tahun mmmm,
bertempat di mmmm, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I;
2.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.
Pasal 1
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal …
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di
atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang melakukan BUPATI TRENGGALEK,
Perjanjian), MATERAI

Pangkat
NIP.
SAKSI – SAKSI :
1. ……………….. : (Tandatangan)
2. ………………... : (Tandatangan)
3. dst
45
8. Nota Kesepakatan
BUPATI TRENGGALEK
NOTA KESEPAKATAN
111.11 : Kode Klasifikasi masalah
222 : Nomor naskah dinas
ANTARA
Bagian Umum SETDA
333.333 : Kode wilayah kearsipan
DAN SKPD
PEMERINTAH MMMMMMMMMMMMMMMMMM 4444 : Tahun
NOMOR 111.11/222/333.333/4444 ZZ : Nomor dan tahun sesuai

NOMOR ZZ TAHUN ZZZZ aturan Pihak yang
bekerjasama dengan
TENTANG
Pemkab Trenggalek
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan Pemerintah Mmmmmmmmmmmmmm,

Mmmmmmmmmmmmmm, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kabupaten Trenggalek
dan Pemerintah Mmmmmmmmmmmm, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang
ditandangani di Kota Mmmmmmmmmm, tanggal Mmmmmmm bulan Mmmmmmmm Tahun
Mmmmmmmmmmm.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada
daerah masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama daerah untuk meningkatkan dan
memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua
daerah, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
46
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari
Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini,
akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta
perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati
kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan
atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh
Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
MMMMMMMMMM MMMMMMMMMM, BUPATI TRENGGALEK,
47
48
9. Surat Perintah Tugas
BUPATI TRENGGALEK
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Dasar : Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmm

Pangkat/gol : Mmmmm Mmmmmmm / XXXX
NIP : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Nama : Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmm

Pangkat/gol : Mmmmm Mmmmmmm / XXXX
NIP : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggal ……………………..
BUPATI TRENGGALEK,
49
10. Surat Perintah Perjalanan Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan / Ruang Gaji a.

menurut PP ........................
b. Jabatan/SKPD b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Trenggalek
pada tanggal : ……………………
PEJABAT YANG BERWENANG,

Pangkat
NIP.
50
I. Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Trenggalek
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

NIP .......................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah,
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
51
11. Surat Kuasa
BUPATI TRENGGALEK
SURAT KUASA
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Bupati Trenggalek
MEMBERI KUASA
Kepada :

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NIP. : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, BUPATI TRENGGALEK,

Pangkat
NIP ...........................
52

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
SURAT KUASA
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertandatangan dibawah ini :

MEMBERI KUASA
Kepada :

Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, SEKRETARIS DAERAH


Pangkat Pangkat
NIP ............................. NIP ...................................
53
12. Surat Undangan
BUPATI TRENGGALEK
Nomor : 111.11/222/333.333/4444 Kepada

Sifat : Yth. ........................................................
Lampiran : Mmmmmmmmm ........................................................
Perihal : Mmmmmmmmmmmmm
di -
........................................
UNDANGAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BUPATI TRENGGALEK,
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
54
55
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
BUPATI TRENGGALEK
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................
di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
BUPATI TRENGGALEK,
56

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................
di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
SEKRETARIS DAERAH

Pangkat
NIP …………………………
57
14. Surat Panggilan
BUPATI TRENGGALEK
Nomor : 111.11/222/333.333/4444 Kepada

Sifat : Yth. ........................................................
Lampiran : Mmmmmmmmm ........................................................
Hal : Panggilan Dinas
di -
........................................
Untuk kepentingan dinas diminta kedatangan Saudara pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI TRENGGALEK,
58
15. Nota Dinas

Jalan Wahid Hasyim Nomor 5 Telp. (0355) 794678
TRENGGALEK 66311
NOTA – DINAS
Kepada : Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : 111.11/222/333.333/4444
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Disposisi Pimpinan :
mmmmm.
mmmmm.
mmmmm.


Pangkat
NIP …………………………
59
16. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan A. Yani Nomor 1 Trenggalek Telp. (0355) 791140 Fax (0355) 792275
TRENGGALEK 66311
Nomor : 111.11/222/333.333/4444 Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
di -
TRENGGALEK
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN STAF AHLI BUPATI TRENGGALEK

BIDANG ………………..,
Tindak lanjut staf NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP ……………………..
60
61
17. Lembar Disposisi

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
LEMBAR DISPOSISI
Diterima Tgl :
Surat dari : No. Agenda :
Sifat :
No. Surat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ……….
…………………………………
Catatan :
Nama Jabatan,
Paraf dan tanggal
Nama Jelas dan Gelar

Pangkat
NIP.
62
18. Telaahan Staf

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Tanggal Bulan Tahun
Nomor : 111.11/222/333.333/4444
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Persoalan
II. Pra anggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN,

Pangkat
NIP ..........................
63
19. Pengumuman
BUPATI TRENGGALEK
PENGUMUMAN
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
TENTANG
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggal ……………………..
BUPATI TRENGGALEK,
64
20. Laporan

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
LAPORAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Trenggalek
pada tanggal ..........................
Nama Jabatan,

Yth. 1. Sdr. ……….di …….; Pangkat
2. Sdr. ……….di……. NIP …………………..
65
21. Rekomendasi
BUPATI TRENGGALEK
REKOMENDASI MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm :
a. mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm;
b. mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
BUPATI TRENGGALEK,
66
22. Surat Pengantar

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jln. R. Ng. Ronggowarsito No. 14 Telp. (0355) 791213
TRENGGALEK 66315
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
di -
TRENGGALEK
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP ...................... NIP ..........................
Nomor telepon . . . . . . . . . .
67
23. Faximile/Radiogram
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : .................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu Lalu Paraf

No.Kode Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
68
24. Lembaran Daerah
pada tanggal.......................
BUPATI TRENGGALEK,
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
pada tanggal ……………………………
SEKRETARIS DAERAH
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN XXXX NOMOR XX

SEKRETARIAT DAERAH
NAMA JELAS
69
25. Berita Daerah
pada tanggal.......................
BUPATI TRENGGALEK,
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
Pada tanggal ………………….
SEKRETARIS DAERAH
ttd
NAMA JELAS
(tanpa gelar)
BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN XXXX NOMOR XX

SEKRETARIAT DAERAH
NAMA JELAS
70
26. Berita Acara
Kop surat :
Lambang garuda warna
hitam, untuk SKPD
sesuaikan dengan kop
SKPD
BUPATI TRENGGALEK
BERITA ACARA
_______________
NOMOR : 111.11/222/333.333/4444
Pada hari ini Mmmmmm tanggal Mmmmmm Bulan Mmmmmm Tahun

Mmmmmmmmmm kami masing-masing:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

BUPATI TRENGGALEK,

Pangkat
NIP ........................
Mengetahui/Mengesahkan,

Pangkat
NIP ..............................
71
27. Notulen

Jalan Wahid Hasyim Nomor 5 Telp. (0355) 794678
TRENGGALEK 66311
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..........................................................................

2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..........................................................................

2. dan seterusnya
Kata Pembukaan : ..............................................................................

Pembahasan : ..............................................................................
Peraturan : ..............................................................................
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

Pangkat
NIP.
72
28. Memo
BUPATI TRENGGALEK
MEMO
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
ISI : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
BUPATI TRENGGALEK,
73
29. Daftar Hadir

a. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pimpinan Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
dan
seterus-
nya.

Pimpinan SKPD/Unit
NAMA JABATAN,
Kerja penyelenggara
rapat/pertemuan

Pangkat
NIP………………………
74
b. Daftar Hadir (Presensi)

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
DAFTAR HADIR HARIAN
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO. NAMA PANGKAT/NIP JABATAN TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterus-
nya.
NAMA JABATAN,

Pangkat
NIP.
75

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) 791140
TRENGGALEK 66311
DAFTAR HADIR ( PRESENSI ) BULANAN
BULAN :
TAHUN :
NO. NAMA PANGKAT/NIP JABATAN TANGGAL KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA JABATAN, Pimpinan SKPD/ Unit

Kerja

Pangkat
NIP………………….
76
77
30. P i a g a m
BUPATI TRENGGALEK
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : 1111.11/222/333.333/4444
BUPATI TRENGGALEK Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................
NIP/NRP : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
BUPATI TRENGGALEK,

78
31. Sertifikat

DINAS PENDIDIKAN
Jln. RA. Kartini Nomor x Telp. (0355) 79xxxx
TRENGGALEK 66311
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN,

79
32. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
BUPATI TRENGGALEK
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...................../..................../DDN
Bupati Trenggalek berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
4x6 Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ...........................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Trenggalek yang diselenggarakan oleh Kantor Pendidikan dan Pelatihan
Aparatur dan Masyarakat Kabupaten Trenggalek di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang
meliputi ....................................
BUPATI TRENGGALEK,

80
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................
…………………………….…………
……………………………………………………………………………………………….
….................................................................
……………………………………………………………………………………………….
….................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) ..
……………......…………
……………………………………………………………………………………………….
….................................................................
……………………………………………………………………………………………….
….................................................................


PANGKAT
NIP.
81
BAB IX
ALAMAT SURAT
A. Penulisan Alamat
1. Alamat surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan
dari instansi atau perorangan yang dituju.
2. Alamat surat dinas dimaksud memuat nama jabatan, alamat
instansi, kota, dan kode pos.
3. Alamat surat dinas dapat menggunakan u.p. (untuk
perhatian) untuk keperluan :
a. mempercepat penyelesaian surat yang cukup dilakukan
oleh pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi
pemerintah;
b. mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima
surat kepada pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
c. mempercepat penyelesaian surat karena tidak harus
menunggu kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.
B. Contoh Penulisan Alamat dan Penggunaan u.p. (Untuk

Perhatian)
1. Contoh Penulisan Alamat
Kepada
Yth. Sdr. Gubernur Jawa Timur
di
Jl. Pahlawan 110
SURABAYA 60174
2. Contoh Penulisan Alamat
Kepada
Yth. Sdr. Gubernur Jawa Timur
u.p.
Sdr. Kepala Biro Organisasi
di
Jl. Pahlawan 110
SURABAYA 60174
82
BAB X
SAMPUL NASKAH DINAS
A. Pengertian
Sampul naskah dinas adalah sampul atau alat pembungkus
resmi naskah dinas yang sisi depannya memuat :
1. Kop sampul naskah dinas sesuai dengan kop naskah dinas
2. Tujuan / alamat surat pada bagian sebelah kanan;
3. Nomor surat pada bagian sebelah kiri;
4. Cap dinas ( sesuai cap dinas pada naskah dinas ) di bawah
nomor surat;
5. Kode tingkat keamanan surat (bilamana perlu) di bagian atas
tujuan/ alamat surat.
B. Jenis
Jenis sampul naskah dinas terdiri dari:
1. Sampul naskah dinas jabatan;
2. Sampul naskah dinas Perangkat Daerah.
C. Bentuk dan Ukuran

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas
Perangkat Daerah berbentuk empat persegi panjang, terdiri dari:
UKURAN
BENTUK SAMPUL
PANJANG LEBAR
Kantong 41 cm 30 cm
Folio / Map 35 cm 25 cm
1 / 2 Folio 28 cm 18 cm
1 / 4 Folio 28 cm 12 cm
D. Jenis Kertas Sampul Naskah Dinas

Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing
dengan warna:
1. Putih dengan kualitas baik untuk sampul naskah dinas
jabatan;
2. Coklat untuk sampul naskah dinas Perangkat Daerah;
3. Untuk efisiensi, naskah dinas yang ditujukan kepada
Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah dapat
menggunakan sampul naskah dinas berwarna putih layak
pakai.
83
F. Contoh Kop Sampul

Contoh Kop Sampul Jabatan
BUPATI TRENGGALEK
Jalan Pemuda Nomor 1 Trenggalek Kode Pos 66311 Telp. (0355) 791140
Website http://www.trenggalekkab.go.id
R
Nomor : …../……./………/……. Kepada
Yth.Sdr.........................................................
........................................................
Cap dinas
di -
.................................. Kode Pos
Kop Sampul Perangkat Daerah :

SEKRETARIAT DAERAH
TRENGGALEK 66311
Nomor : …../……./………/……. Kepada

Yth. Sdr. ........................................................
........................................................
Cap dinas
di -
.................................. Kode Pos
BAB XI
PAPAN NAMA
A. Pengertian
Papan nama adalah papan yang menunjukkan lokasi tempat
kedudukan pejabat/SKPD/Unit Kerja.
B. Jenis
Jenis papan nama terdiri dari :
1. papan nama jabatan;
2. papan nama perangkat daerah;
84
C. Bentuk, Isi dan Ukuran

Papan nama berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran
sebagai berikut:
1. Papan nama jabatan memuat tulisan “KANTOR BUPATI
TRENGGALEK” / “KANTOR WAKIL BUPATI TRENGGALEK”
berukuran minimal 200 x 100 cm ;
2. Papan nama Perangkat Daerah memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Trenggalek dan nama perangkat daerah
menggunakan huruf kapital, serta alamat, nomor telepon,
nomor faximile dan kode pos, berukuran minimal 200 x 100
cm;
3. Papan nama untuk Kelurahan memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Trenggalek, Kecamatan diikuti nama Kecamatan,
Kelurahan diikuti nama kelurahan, menggunakan huruf
kapital, serta alamat, nomor telepon, nomor faximile dan kode
pos, berukuran minimal 150 x 75 cm ;
4. Papan nama untuk Unit Pelaksana Teknis memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Trenggalek, nama Dinas, nama Unit
Pelaksana Teknis, menggunakan huruf kapital, serta alamat,
nomor telepon, nomor faximile dan kode pos, berukuran
minimal 200 x 100 cm ;
5. Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau
satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang
bertuliskan semua nama SKPD.
6. Perbandingan ukuran huruf 2 : 3 : 1.
a. ukuran huruf “2” untuk tulisan “PEMERINTAH
KABUPATEN TRENGGALEK”.
b. ukuran huruf “3” untuk tulisan nama Satuan Kerja
Perangkat Daerah.
c. Ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat, nama jalan,
nomor, nomor telepon, nomor faximile, dan kode pos.
7. Papan nama Perangkat Daerah/UPT/SD/TK dapat
menggunakan singkatan atau akronim tanpa mengurangi
kejelasan makna.
D. Penempatan
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
85
E. Contoh Papan Nama

DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Jln. Mmmmmmmmmmmm Nomor x Telp. (0355) 790000
TRENGGALEK 66311

UDPK KECAMATAN TRENGGALEK
SDN 1 SURODAKAN
Jln. Mmmmmmmmmmmm Nomor x Telp. (0355) 790000

TRENGGALEK 66311
1.INSPEKTORAT
2.BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DAERAH
3.BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DAN KELUARGA
BERENCANA
4.KANTOR PERIJINAN DAN PENANAMAN
MODAL
Jln. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor x Telp. (0355) 790000

TRENGGALEK 66311
86
BAB XII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagiamana dimaksud

dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah
dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas adalah pejabat yang

menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB XIII
PELAPORAN, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Bupati melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan

Pemerintah Daerah kepada Gubernur.
2. Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah.
BUPATI TRENGGALEK,
ttd
MULYADI WR
SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA

SEKRETARIAT DAERAH
ANIK SUWARNI

Dasar Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dasar Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI TRENGGALEK

5. Azas kecepatan dan ketepatan

3. Prinsip singkat dan padat

4. Prinsip logis dan meyakinkan

Pengelolaan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

A. Pengelolaan Surat Masuk

4. Pengelolaan surat masuk ke Bupati melalui 1 (satu) pintu, yaitu

B. Pengelolaan Surat Keluar

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

G. Warna dan Kualitas Kertas

Naskah Dinas dirumuskan dalam 2 (dua) bentuk dan susunan yaitu

A. Bentuk dan Susunan Produk Hukum

B. Bentuk dan Susunan Surat

A. a.n. (Atas nama)

a.n. BUPATI TRENGGALEK a.n. BUPATI TRENGGALEK

NAMA JELAS DAN GELAR NAMA JELAS DAN GELAR

B. u.b. (Untuk beliau)

a.n. BUPATI TRENGGALEK

NAMA JELAS DAN GELAR

C. Plt. (Pelaksana Tugas)

naskah dinas kecuali yang bersifat kebijakan/mengikat, seperti

Plt. KEPALA DINAS PETERNAKAN

NAMA JELAS DAN GELAR

D. Plh. (Pelaksana Harian)

Plh. KEPALA DINAS PENDAPATAN

NAMA JELAS DAN GELAR

Pj. BUPATI TRENGGALEK,

NAMA JELAS DAN GELAR

1. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk

(2) BUPATI TRENGGALEK, (3)

(1) NAMA LENGKAP

Kepala Sub Bidang NAMA JELAS DAN GELAR

Trenggalek sepanjang untuk mencukupi surat yang dikirim

12 Surat Perintah √ √ √ (a.n.) √ √ √ (a.n.) √ √ √

17. Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika selaku

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

NAMA JELAS DAN GELAR

A. Jenis / Macam Cap Dinas

1. Cap Dinas Jabatan;

B. Bentuk dan Ukuran Cap Dinas

Yang menggunakan Lambang

Yang tidak menggunakan Lambang

2. Untuk keperluan tertentu misalnya untuk kartu tanda penduduk,

Cap Dinas Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu

C. Isi Cap Dinas

Contoh Cap Dinas Jabatan

Contoh Cap Dinas Perangkat Daerah

Contoh Cap Dinas Kelurahan

Contoh Cap Dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas

Contoh Cap Dinas SD/TK

D. Pejabat Yang Berwenang Menggunakan Cap Dinas

1. Pejabat yang berhak menggunakan cap dinas jabatan adalah Bupati

F. Tinta dan Pembubuhan Cap Dinas

G. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Cap Dinas

A. Jenis kop naskah dinas

B. Bentuk dan Isi

b. lambang negara warna hitam putih yang ditempatkan di bagian

dalam bentuk dan susunan surat.

2. Kop naskah dinas perangkat daerah :

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

3. Kop naskah dinas Staf Ahli Bupati menggunakan logo lambang

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK