Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang

Nomor : 440 / / 25 / 2023

Tanggal : 19 Januari 2023

A. ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
6. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.

B. PRINSIP – PRINSIP PENYELNGGARAAN NASKAH DINAS

1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

C. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS

1. Pengelolaan surat keluar, dilakukan melalui :
a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a). diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b). unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;
b. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
c. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak;
d. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
c. surat keluar wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. Pengamanan Tata Naskah Dinas

a. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut:
a). surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
b). surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c). surat penting disingkat P, merupakan surat tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d). surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e). surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

4. Kecepatan proses sebagaimana dimaksud, sebagai berikut:

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. biasa, dengan batas waktu makimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

5. Penggunaan kertas surat, sebagai berikut:

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 75 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 75 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
Naskah Dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara atau logo daerah berwarna diatas kertas 75 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat makalah, paper, dan
laporan.adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
 e. Ukuran A5 (165 x 215 mm atau 6.5 x 8.5 Inci) digunakan untuk naskah pidato. Dalam
hal tertentu untuk naskah pidato juga dapat menggunakan folio/F4 (215 x 330 mm)
atau A4 (210 x 297 mm).

6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut :

a. penggunaan jenis huruf pica;
b. Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

7. Warna dan kualitas kertas, berwarna putih dengan kualitas baik.

8. Batas tepi (margin) menggunakan ukuran kertas folio atau legal

a. Batas tepi atas (top) 2 cm (Surat dengan KOP), Tanpa KOP surat 2,5 cm untuk
halaman selanjutnya.
b. Batas tepi bawah (bottom) 3 cm.
c. Batas tepi kiri (left) 3,5 cm.
d. Batas tepi kanan (right) sekurang-kurangnya 2,5 cm.

Batas garis tepi (margin)

9. Penulisan Kop Naskah Dinas Puskesmas Pasar Simpang

a. Bagian kiri atas untuk Lambang Pemerintah Kabupaten Tanggamus
b. Bagian kanan atas untuk Lambang Puskesmas
c. Bagian tengah memuat:
• Baris pertamatuliskan “PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS”,
menggunakan huruf kapital Times New Roman 14
 • Baris kedua tuliskan “DINAS KESEHATAN”, huruf kapital Times New Roman 14
• Baris ketiga tuliskan “UPTD. PUSKESMAS TANGGAMUS ”, menggunakan
huruf kapital Times New Roman 16
• Baris keempat memuat alamat, kode pos dan nomor
telepon Puskesmas, menggunakan Times New Roman 8
• Baris kelima berisi e-mail, menggunakan Times New Roman 8
• Baris keenam berisi alamat website menggunakan Times New Roman 8
• Spasi 1 atau 1.5 atau disesuaikan dengan kebutuhan.

10. Penggunaan tinta

• Tinta berwarna untuk lambang daerah dalam kop naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum.
• Tinta hitam untuk penggunaan lambang daerah dalam kop naskah dinas berupa salinan
dalam bentuk dan susunan produk hukum.

11. Bentuk/ model Kop Naskah Dinas di UPTD. Puskesmas Pasar Simpang, yaitu:

12. Kata penyambung

Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih berlanjut
pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu halaman).
a. Digunakan pada surat-surat resmi kedinasan terkait bidang hukum.
b. Ditulis pada akhir setiap halaman di baris terakhir teks pada sudut kanan bawah
halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
c. Diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnya.
d. Jika kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah
atau dicetak miring, kata penyambung juga harus ditulis sama.

13. Kata penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.

D. NOMOR HALAMAN
 Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan secara
simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama Naskah Dinas yang menggunakan Kop Naskah Dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman. Contoh : -1-

E. TEMBUSAN
Tembusan, apabila diperlukan dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukkan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

F. LAMPIRAN
Jika Naskah Dinas memiliki lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan angka
(-1-, -2-, -3- dan seterusnya), nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.

G. PENOMORAN NASKAH DINAS

Penomoran Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas disusun dan diatur oleh
Tim Pengendali Dokumen sesuai dengan sistem Penyusunan dan Pengendalian Dokumen di
UPTD Puskesmas Pasar Simpang. Untuk penomoran naskah dinas yang menggunakan format
kode Surat/nomor/Kode dinkes/tahun dituliskan tanpa spasi.

H. KEWENANGAN PENANDATANGANAN
1. Penggunaan Atas Nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat satu tingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab penggunaan a.n. dan u.b. tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang, dengan ketentuan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
4. Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt.).
a. Pelaksanaan tugas disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas, karena
pejabat definitif belum dilantik.
b. Plt. ditetapkan oleh Kepala Perangkat Daerah dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
c. Plt. bertanggungjawab atas Naskah Dinas yang dikeluarkan.
 5. Pelaksana Tugas Harian
a. Pelaksana tugas harian disingkat Plh. merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas,
karena pejabat definitif berhalangan sementara.
b. Plh. ditetapkan oleh Kepala Perangkat Daerah dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
c. Plh. mempertanggungjawabkan Naskah Dinas yang dikeluarkan kepada pejabat
definitif.

I. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDTANGANAN DAN PENGGUNA TINTA

1. Paraf
a. Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani, terlebih dahulu dilakukan pemarafan.
b. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan/atau vertikal.
c. Paraf merupakan tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas materi
muatan, substansi, redaksi, dan pengetikan Naskah Dinas.
d. Paraf meliputi : paraf hirarki dan paraf koordinasi.

2. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas untuk pengesahan naskah Dinas
mencantumkan gelar dan nomor induk pegawai.
 3. Penandatanganan
Kepala Puskesmas menandatangani Naskah Dinas, sebagai berikut:
1. Kebijakan 17. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
2. Pedoman/ panduan 18. Surat Perintah Perjalanan Dinas
3. Kerangka Acuan 19. Nota Dinas
4. Standar Operasional Prosedur 20. Nota Kesepakatan
5. Instruksi Kepala Puskesmas 21. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
6. Surat Edaran 22. Lembar Disposisi
7. Surat Biasa 23. Telaahan Staf
8. Surat Perintah 24. Pengumuman
9. Surat Perintah Tugas 25. Laporan
10. Surat Izin 26. Rekomendasi
11. Surat Kuasa 27. Berita Acara
12. Surat Perjanjian 28. Notulen
13. Surat Panggilan 29. Memo
14. Surat Undangan 30. Daftar Hadir
15. Surat Pengantar
16. Surat Keterangan

4. Penggunaan tinta
a. Tinta untuk mencetak/ print Naskah Dinas berwarna hitam.
b. Tinta untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang diperlukan untuk keamanan Naskah Dinas berwarna merah

J. STEMPEL
1. Stempel/ Cap Dinas Puskesmas berbentuk lingkaran
2. Stempel Puskesmas berdasarkan kegunaan dan ukuran, yaitu:
a. Stempel Puskesmas untuk Naskah Dinas, mempunyai ukuran sebagai berikut:
a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm.
b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm.
c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.
d) Jarak antara 2 garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
 b. Stempel Puskesmas untuk keperluan tertentu
a) Digunakan pada surat-surat yang dibuat di Layanan Kesehatan, antara lain:
• Surat Rujukan
• Surat Keterangan Sakit
• Surat Keterangan Sehat
• Surat Keterangan Berobat
• Inform Consent
• Surat Keterangan untuk keperluan asuransi
• Surat Keterangan Kematian, dan lain-lain
b) Ukuran stempel ini sebagai berikut:
• Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8 cm
• Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm
• Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm
• Jarak antara 2 garis yang terdapat di lingkaran dalam maksimal 0,5 cm

3. Stempel Puskesmas berisi:

a. Nama Pemerintah Kabupaten Tanggamus
b. Nama Dinas Kesehatan
c. Nama Puskesmas.
4. Pejabat yang berhak menggunakan Stempel Puskesmas, yaitu Kepala Puskesmas dan
petugas yang diberi wewenang oleh Kepala Puskesmas.
5. Stempel menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan
Kepala Puskesmas yang menandatangani Naskah Dinas.
6. Kewenangan pemegang serta penyimpan Stempel Puskesmas yaitu bertanggung jawab
atas penggunaan stempel.
7. Penunjukan petugas pemegang dan penyimpan Stempel Puskesmas ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas.

K. SAMPUL NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG

1. Sampul Naskah Dinas UPTD
a. Berbentuk empat persegi panjang
b. Ukuran sampul, meliputi:
a) Sampul kantong dengan ukuran 41 cm x 30 cm.
b) Sampul folio/ map dengan ukuran 35 cm x 25 cm.
c) Sampul setengah folio dengan ukuran 28 cm x 18 cm
d) Sampul seperempat folio dengan ukuran 28 cm x 14 cm.
 2. Jenis kertas sampul Naskah Dinas menggunakan kertas casing (salah satu jenis kertas
sampul) dengan warna:
a. Putih untuk sampul Naskah Dinas jabatan.
b. Coklat untuk sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah.
c. Menyesuaikan dengan ketersediaan sampul yang ada di Puskesmas.
3. Apabila ada pengadaan sampul Naskah Dinas Puskesmas maka memuat:
a. Sebelah kiri atas memuat Lambang Pemerintah Kabupaten Badung
b. Sebelah kanan atas memuat Lambang Puskesmas
c. Di bagian tengah sesuai dengan Kop Puskesmas tertulis PEMERINTAH
KABUPATEN TANGGAMUS, DINAS KESEHATAN, UPTD PUSKESMAS
PASAR SIMPANG, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, dan alamat
website.

L. PERUBAHAN, PENCABUTAN DAN PEMBATALAN

Perubahan, Pencabutan, dan Pembatalan Naskah Dinas dilakukan dengan bentuk dan susunan
Naskah Dinas yang sejenis. Pejabat yang menandatangani Naskah Dinas ini adalah pejabat
yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

M. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Pasar Simpang dibantu oleh Tim Pengenali Dokumen.

N. PENDANAAN
Pendanaan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi bersumber
dari:
1. Badan Layanan Umum Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) serta dari Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
2. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK).
3. Sumber pendapatan lain yang sah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.

O. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan
Kebijakan adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan
garis besar, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Penyusunan Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala
Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal atau merupakan lampiran dari Peraturan/
Keputusan.
Format Surat Keputusan (SK) Kepala UPTD Puskesmas Pasar Simpang dapat disusun
sebagai berikut:
a. Pembukaan, meliputi:
1) Baris pertama dituliskan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR
SIMPANG”
2) Baris kedua untuk nomor Surat Keputusan sesuai sistem penomoran dokumen di
UPTD Puskesmas Pasar Simpang dituliskan kode Surat/nomor/Kode dinkes/tahun
dituliskan tanpa spasi
3) Baris ketiga ditulis “TENTANG”
4) Baris keempat tulis sesuai judul Surat Keputusan dalam huruf kapital.
5) Baris kelima dituliskan “DI UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG”
6) Baris keenam untuk jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) “KEPALA UPTD PUSKESMAS
PASAR SIMPANG,”
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor dengan angka 1, 2, dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf kata awal menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik (.).
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Pada setiap akhir batang tubuh diakhiri tanda titik (.);
3) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Kaki
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan peraturan/ surat keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat
f. Penandatanganan
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Pasar
Simpang, dituliskan nama, gelar dan nomor induk pegawai.
g. Lampiran Surat Keputusan:
1) Diatur rata kiri (align left / bagian atas sebelah kiri)
2) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
3) Halaman pertama harus dicantumkan :
• Baris pertama tertulis “LAMPIRAN” diikuti nomor urut dengan angka jika
lampiran lebih dari satu, diakhiri tanda ( : ) diikuti KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG
• Baris kedua tertulis NOMOR : diisi nomor SK sejajar KEPUTUSAN
• Baris ketiga tertulis TANGGAL : tanggal terbit SK sejajar KEPUTUSAN
• Baris keempat tertulis TENTANG : diisi judul SK sejajar KEPUTUSAN
4) Setiap halaman terakhir lampiran harus ditandatangani Kepala Puskesmas.
h. Penomoran Surat Keputusan sesuai ketentuan di Puskesmas
i. Beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas bisa tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2) Untuk kebijakan berupa peraturan pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
 j. Bentuk/ Model Naskah Dinas Kebijakan/ Surat Keputusan, sebagai berikut:

2. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.

Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman/ panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuannya.
b. Pedoman/ panduan bisa tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dievaluasi minimal setiap 3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Motto, Tata Nilai, Tujuan, Budaya Kerja dan Peraturan
Internal Puskesmas
BAB IV Struktur Organisai Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit
Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 f. Bentuk/ Model Dokumen Pedoman/ Panduan, sebagai berikut:

PANDUAN

3. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program/ kegiatan yang akan dilakukan oleh staf
Puskesmas sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuannya dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas,sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua/ lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan sama.
3) Avhiecable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
 pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapatsegera diperbaikisehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi/ kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
j. Bentuk/ Model Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan, sebagai berikut:

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah:
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas paham cara melaksanakan pekerjaannya.
c. Format SOP
1) Prinsip
Format SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “SERAGAM”.
2) Format yang disusun merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom, misalnya nama penyusun SOP dan unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar lebih mudah melihat langkah-
langkahnya maka menggunakan bagan alir, persiapan alat, bahan dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
1. Kop/ Heading SOP

2. Komponen SOP
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo Pemerintah Kabupaten Tanggamus di kiri, logo Puskesmas di kanan.
2) Kotak Kop/ Heading:
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi nama UPTD Puskesmas Pasar Simpang
c) Kotak judul diberi Judul SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor sesuai dengan ketentuan penomoran di Puskesmas.
e) No. Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misal untuk
dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: sesuai tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: mencantumkan total halaman SOP. Halaman pertama pada heading
SOP ditulis 1/5, halaman kedua pada footer 2/5, halaman terakhir 5/5.
h) Diberi tanda tangan, nama jelas dan NIP. Kepala Puskesmas,
3) Isi SOP
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, berisi penjelasan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang masih berlaku sebagai dasar dibuatnya
SOP tersebut
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, atau bahan pustaka.
e) Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu. Terdiri dari :
1. Persiapan alat & bahan
2. Petugas yang melaksanakan
3. Langkah-langkah
Dalam bentuk kalimat perintah/ instruksi atau kalimat aktif (dengan subjek
predikat atau predikat tanpa subjek), contoh :
• Ambil spuit 2 cc (kalimat perintah)
• Mengambil spuit 2 cc (kalimat aktif, predikat tanpa subjek) atau
• Petugas mengambil spuit 2 cc (kalimat aktif , subjek predikat)
f) Bagan alir
SOP dilengkapi dengan bagan alir untuk memudahkan pemahaman langkah-
langkahnya, yaitu:
 (1) Diagram alir makro
Untuk menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita lakukan.

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan awal atau akhir dari rincian kegiatan,
bentuk simbolnya sebagai berikut:

Awal kegiatan

Akhir kegiatan

g) Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berisi hal-hal yang wajib disampaikan pada pasien atau tindakan yang harus
dilakukan atau hal-hal yang harus diwaspadai setelah melakukan langkah-
langkah kerja
h) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja SOP
i) Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen apa saja yang terkait dalam proses kerja SOP
j) Rekaman histori perubahan
Berisi catatan perubahan yang dilakukan jika ada revisi SOP, contoh:
Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

1 Kebijakan SK Nomor 800/001/25/2022 19 Januari 2022

menjadi SK Nomor 1 tahun 2023

e. Syarat Penyusunan SOP:

1) SOP harus ditulis oleh petugas/ unit kerja yang melakukan pekerjaan tersebut agar
sesuai dengan kegiatan yang dilakukan.
2) SOP harus merupakan flow charting (diagram alur) dari suatu kegiatan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP menggunakan bahasa sederhana yang dikenal dan mudah dipahami pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan dengan memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, kenyamanan pasien, sesuai standar profesi, standar
 pelayanan, serta mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan.
6) Langkah-langkah SOP idealnya sekitar 3 - 5 langkah, maksimal 7 langkah agar
mudah dihapal & dipahami.
f. Bentuk/ Model Dokumen Standar Operasional Prosedur, sebagai berikut:

5. Instruksi Kepala Puskesmas

a. Pengertian
Instruksi Kepala Puskesmas adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari Kepala
Puskesmas kepada staf Puskesmas yang ditunjuk untuk melaksanakan tugas-tugas
Kedinasan tertentu atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan.
b. Susunan Instruksi Kepala Puskesmas terdiri atas:
1) Kepala Instruksi Kepala Puskesmas ditulis huruf kapital semua seperti pada
susunan Surat Keputusan, yaitu :
a) INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG
b) NOMOR sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
c) TENTANG
d) JUDUL INSTRUKSI
e) DI UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG
2) Pembukaan Instruksi Kepala Puskesmas, terdiri atas:
a) Tulisan ”KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG,” di tengah.
b) Konsideran Menimbang, Mengingat dan Memperhatikan Konsideran memuat
pertimbangan-pertimbangan motivasi dan tujuan dibuatnya Instruksi Kepala
Puskesmas dan peraturan perundang- undangan yang dijadikan dasar
hukumnya.
 c) Tulisan “MENGINSTRUKSIKAN :”
(1) Isi Instruksi Kepala Puskesmas, terdiri atas:
(a) Kepada
(b) Untuk
(c) Kesatu
(d) Kedua dst. (Diktum menyebutkan petugas yang dituju dan memuat isi
yang harus dilaksanakan)
(2) Bagian akhir Instruksi Kepala Puskesmas, terdiri atas:
(a) Nama tempat dikeluarkan
(b) Tanggal, bulan dan tahun.
(c) Kepala UPTD Puskesmas Pasar Simpang
(d) Tempat tanda tangan
(e) Nama jelas Kepala Puskesmas dengan gelar dan NIP,
(f) Stempel Dinas
(g) Tembusan.
c. Penandatanganan
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Instruksi Kepala Puskesmas, sebagai berikut:

6. Surat Edaran
a. Pengertian
Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/ atau
petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada
petugas/ staf Puskesmas tertentu.
b. Susunan Surat Edaran terdiri atas:
1) Kepala Surat Edaran, terdiri atas:
a) Nama tempat ditetapkan, tanggal, bulan dan tahun
b) Kepada Yth. Pejabat/ atau alamat yang dituju di alamat tujuan
c) Tulisan ”SURAT EDARAN” ditengah.
d) NOMOR, ditengah sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas.
e) TENTANG dan JUDUL SURAT EDARAN di tengah lembar naskah
2) Isi Surat Edaran dituangkan/ dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Surat Edaran, terdiri atas:
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan Pejabat
c) Nama Jelas, gelar dan NIP bagi ASN
d) Stempel Instansi
c. Penandatanganan
1) Surat Edaran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Petugas yang diberi wewenang atas nama
Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Edaran, sebagai berikut :
7. Surat Biasa
a. Pengertian Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan sebagainya.
b. Susunan Surat Biasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) ”Kepada” Pejabat/alamat yang dituju
d) Nomor surat
e) Sifat surat
f) Lampiran surat
g) Hal surat
2) Isi Surat Biasa
Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan Pejabat
c) Nama Jelas (ditambah Gelar dan NIP)
d) Stempel Jabatan/Instansi
e) Tembusan (jika surat dikirim ke > 1 yang dituju).
c. Penandatanganan
1) Surat Edaran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Petugas yang diberi wewenang atas nama
Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Biasa, sebagai berikut:
8. Surat Perintah
a) Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari atasan yang
ditujukan kepada bawahannya untuk melaksanakan tugas khusus.
b) Susunan Surat Perintah terdiri dari:
1) Kepala surat Perintah, terdiri atas:
• Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan di bagian tengah lembar isi naskah
• Nomor sesuai penomoran di Puskesmas
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
• Nama Pejabat dan jabatan yang memberi perintah
• Tulisan ”Memerintahkan” ditengah isi naskah
• Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas khusus
• Isi Jenis tugas dan waktu melaksanakan tugas
3) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
• Nama tempat
• Tanggal, Bulan dan Tahun
• Nama Jabatan
• Tanda tangan Kepala Puskesmas
• Nama jelas Kepala Puskesmas (dengan Gelar dan NIP bagi ASN)
• Stempel Dinas Puskesmas dan Tembusan jika perlu
c) Penandatanganan
Surat Perintah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah, sebagai berikut:
9. Surat Perintah Tugas
a) Pengertian
Surat Perintah Tugas (SPT) atau Surat Tugas (ST) adalah Naskah Dinas yang berisi
pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas
atasan tersebut.
b) Susunan Surat Perintah Tugas atau surat tugas bisa mengikuti ketentuan dari Instansi
yang dituju atau instansi yang mengadakan kegiatan.
c) Apabila tidak ada susunan khusus yang diminta oleh instansi terkait maka Surat
Perintah Tugas akan dibuat mengikuti susunan Surat Perintah Tugas sebagai berikut:
1) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
• Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” atau “SURAT TUGAS” yang
ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
• Nomor sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
2) Isi Surat Perintah Tugas memuat:
• Tuliskan “Yang bertandatangan di bawah ini:” ditempatkan di kiri lembar
naskah dinas
• Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan Kepala Puskesmas
• Tuliskan “Dengan ini menugaskan kepada” ditempatkan di kiri lembar naskah
dinas
• Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan yang diberi tugas
• Tuliskan dasar/ pertimbangan penugasan, jenis tugas yang harus dilaksanakan
dan waktu pelaksanaan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas:
• Nama tempat dikeluarkan
• Tanggal, bulan dan tahun
• Nama jelas, gelar dan NIP Kepala Puskesmas
• Stempel Dinas Puskesmas
• Tembusan (jika diperlukan)
d) Penandatanganan
Surat Perintah Tugas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
 e) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Tugas, sebagai berikut:

10. Surat Izin

a) Pengertian Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang menurut Peraturan
Perundang- undangan yang berlaku.
b) Susunan Surat Izin terdiri dari:
1) Kepala Surat Izin terdiri atas:
• Tulisan “SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG”
ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas
• Nomor sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
• Tulisan “TENTANG” ditempatkan di tengah
• Perihal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan tentang
2) Isi Surat Izin terdiri dari:
• Dasar
• Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan di tengah lembar naskah
• Nama, NIP. Pangkat/ Golongan, jabatan, alamat dan untuk
3) Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas:
• Nama tempat dikeluarkan surat izin
• Tanggal, Bulan dan Tahun
• Tuliskan nama jabatan, nama jelas, gelar dan NIP Kepala Puskesmas
• Stempel Instansi Puskesmas dan jika diperlukan tambahkan tembusan
c) Penandatanganan
Surat izin ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
 d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Izin, sebagai berikut:

11. Surat Perjanjian

a) Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
b) Susunan Surat Perjanjian terdiri dari:
1) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
• Tulisan “SURAT PERJANJIAN” ditempatkan ditengah lembar kertas
• Nomor sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
• Tulisan “TENTANG” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
• Nama/ Judul Surat Perjanjian dalam huruf kapital
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
• Hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat pembuatan
• Keterangan pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian (pihak I dan II)
• Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak
• Sanksi hukum, penyelesaian perselisihan dan catatan jika dianggap perlu, dan
uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
• Tuliskan “PIHAK KE I” yang membuat perjanjian
• Tuliskan “PIHAK KE II” pihak yang terlibat
• Materai, nama jelas, gelar dan NIP jika ASN untuk pihak-pihak penandatangan
dan saksi-saksi
c) Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, pihak-pihak yang terlibat dan
saksi-saksi, diatas kertas folio dengan Kop Puskesmas.
 d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perjanjian, sebagai berikut:

12. Nota Kesepakatan (MoU)

a) Pengertian
Nota Kesepakatan (Memorandum of Understanding atau MoU) adalah Naskah Dinas
yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan yang disepakati bersama. MoU tidak memiliki akibat/ sanksi
hukum yang tegas karena merupakan ikatan moral, berbeda dengan Surat Perjanjian
mempunyai akibat/ sanksi hukum bagi para pihak.
b) Susunan Nota Kesepakatan terdiri dari:
1) Kepala Nota Kesepakatan terdiri atas:
• “NOTA KESEPAKATAN” atau “MEMORANDUM OF
UNDERSATANDING (MoU)” ditempatkan ditengah lembar kertas
• Tulisan “Nota Kesepakatan Antara .......... dan..............” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas
• Nomor sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
2) Isi Nota Kesepakatan terdiri atas:
• Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
• Obyek yang disepakati meliputi Tujuan dan Ruang Lingkup Kerjasama,
Pembiayaan, Pengaturan Teknis, Kelompok Kerja, Penyelesaian Perselisihan,
Perubahan, dan Masa Berlaku.
3) Bagian Akhir Nota Kesepakatan terdiri atas:
• Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat
• Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat
• Materai, nama jelas pihak-pihak penandatanganan, gelar dan NIP
c) Penandatanganan
Nota Kesepakatan (Memorandum of Understanding atau MoU) ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, diatas kertas folio menggunakan Kop Puskesmas.
 d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Nota Kesepakatan, sebagai berikut:

13. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

a) Pengertian Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan Perjalanan
Dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
b) Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas bisa menyesuaikan dengan susunan yang
SPPD yang diminta instansi penyelenggara kegiatan atau Instansi yang dituju.
c) Jika tidak ada permintaan susunan SPPD dari Instansi terkait maka mengikuti susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagai berikut:
a. Susunan SPPD, yaitu :
1) Kepala surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas;
• Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas
• Tulisan “Lembaran ke….. “ diketik dibawah kata “Nomor”
• Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)”
ditempatkan ditengah lembar isi naskah
• Tulisan “SPPD” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
2) Isi surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas;
• Nama jabatan yang diberikan perintah
• Nama dan NIP. pejabat/ pegawai yang diberi perintah
• Jabatan/ pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah
• Nama tempat dari dan kemana Perjalanan Dinas dilakukan
• Lama perjalanan dinas
• Maksud perjalanan dinas
• Perhitungan biaya perjalanan dinas
• Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi Perjalanan
Dinas dari Pejabat yang didatangi
 3) Bagian akhir surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
• Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
• Nama Jabatan pemberi perintah
• Tanda tangan Pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah
• Stempel Jabatan/ Instansi
4) Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
5) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagai berikut:

b. Susunan SPD sesuai Lampiran 1 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap, yaitu:
1) Kepala surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas;
• Tulisan “Lampiran 1 dilengkapi peraturannya” di sebelah kanan atas
• Tulisan “Lembar Ke“ di tulis sebelah kanan
• Tulisan “Nomor“ diketik dibawah kata “Lembar ke”
• Tulisan “SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)” di tengah
• Tuliskan nama lembaga/ instansi dikiri
2) Isi surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas;
• Pejabat pembuat komitmen
• Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
• Pangkat dan golongan, Jabatan/ Instansi, Tingkat Biaya Perjalanan dinas
• Maksud Perjalanan Dinas
• Alat angkutan yang digunakan
 • Tempat berangkat, tempat tujuan
• Lamanya perjalanan dinas
• Tanggal berangkat
• Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru/ tujuan
• Penggikut, nama, tanggal lahir, keterangan
• Pembebanan Anggaran, Instansi, Akun
• Keterangan lain-lain
3) Bagian akhir surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
• Tuliskan “Pejabat Pembuat Komitmen”
• Tanda tangan Pejabat
• Nama jelas Pejabat Pembuat Komitmen dan NIP
• Stempel Puskesmas
4) Penandatangan.
Surat Perjalanan Dinas (SPD) ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat
diatas kertas ukuran folio tanpa menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
5) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagai berikut:

14. Surat Kuasa

a) Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang
berisi pemberian mandat atas wewenang dari Pejabat yang memberikan kuasa kepada
Pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama Pejabat pemberi kuasa.
b) Susunan Surat Kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
• Tulisan “Surat Kuasa ” ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas
• Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”
 2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
• Tuliskan “Yang bertandatangan di bawah ini:”
• Nama Pejabat, Nama Jabatan dan NIP yang memberi kuasa
• Tulisan “MEMBERI KUASA”
• Tulisan “Kepada:”
• Nama Pejabat, Nama Jabatan dan NIP yang diberi kuasa
• Tulisan “Untuk”
• Hal-hal yang menyangkut jenis tugas tindakan yang dikuasakan
3) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan
• Nama Jabatan pemberi kuasa
• Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa
• Nama jelas pemberi kuasa, gelar dan NIP (bagi ASN)
• Stempel Puskesmas
• Nama Jabatan yang diberi kuasa
• Tanda tangan Pejabat yang diberi kuasa
• Nama jelas, gelar dan NIP (bagi ASN) yang diberi kuasa.
• Materai.
c) Penandatangan
Surat kuasa ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat diatas kertas ukuran folio
menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Kuasa, sebagai berikut:
15. Surat Undangan
a) Pengertian Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara
yang ditentukan.
b) Susunan Surat Undangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan
• Nama tempat,tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas.
• Nama pejabat atau alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah
nama, tempat, tanggal bulan dan tahun.
• Nomor, sifat (sangat rahasia, rahasia, terbatas atau biasa), lampiran dan hal
diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.
2) Isi surat Undangan
• Maksud dan tujuan
• Hari penyelenggaraan
• Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
• Acara yang akan diselenggarakan
• Tulisan Penutup
3) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas:
• Nama jabatan, nama jelas, gelar dan NIP pengundang
• Nama jabatan, nama jelas pejabat, gelar dan NIP atasan pengundang
• Stempel Puskesmas
• Catatan yang dianggap perlu
c) Penandatangan.
Surat undangan dapat ditandatangani Kepala Puskesmas, atau petugas sesuai
wewenang tugasnya, di kertas folio dengan Kop Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Undangan, sebagai berikut:
16. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a) Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti dari Kepala Puskesmas kepada staf/
pegawai yang menyatakan bahwa staf/ pegawai tersebut telah mulai menjalankan
tugas.
b) Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari:
• Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”
• Tulisan “NOMOR “ sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
• Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang memberi
pernyataan.
• Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai yang diberi
pernyataan.
• Nomor, tanggal, dasar Surat Keputusan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
• Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
• Nama jabatan pembuat pernyataan
• Nama jelas, gelar dan NIP (jika ASN)
• Stempel Puskesmas
c) Penandatanganan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas oleh Kepala Puskesmas,
diatas kertas folio menggunakan Kop Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan, yaitu:
17. Surat Panggilan
a) Pengertian Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil
Pejabat Instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.
b) Susunan Surat Panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri dari:
• Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
• Nama Instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang dipanggil
• Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
• Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil
• Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
• Nama Jabatan dan kolom tanda tangan
• Nama, pangkat dan NIP Kepala Puskesmas
• Stempel Puskesmas
• Tembusan apabila diperlukan
c) Penandatanganan.
Surat Panggilan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat diatas kertas ukuran
folio menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan, sebagai berikut:
18. Nota Dinas
a) Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar Pejabat Satuan Organisasi
dalam suatu satuan organisasi yang memuat/ berisi pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan
proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian
persoalan/ masalah.
b) Susunan Nota Dinas terdiri atas:
1) Kepala Nota Dinas terdiri atas:
• Tulisan ”NOTA DINAS” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
• Kepada Pejabat/ alamat yang dituju;
• Dari Pejabat yang mengirim
• Tanggal, bulan dan tahun
• Nomor, sesuai ketentuan penomoran surat di Puskesmas
• Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas:
Nama jabatan, tanda tangan nama jelas, gelar dan NIP Kepala
Puskesmas.
c) Penandatanganan
Nota Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat diatas kertas ukuran folio
menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Nota Dinas tertera, sebagai berikut:
19. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
a) Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan
kepada Pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan
penyelesaian atau tanda tangan.
b) Susunan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
• Kepada Pejabat/ alamat yang dituju
• Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS” di tengah
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
• Disampaikan kepada
• Dari pengirim yang mengajukan nota
• Tentang isi Naskah Dinas
• Catatan dan lampiran jika diperlukan
• Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan/ persetujuan.
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
• Nama Jabatan dan tanda tangan Pejabat
• Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP
• Tulisan “ DISPOSISI PIMPINAN “.
c) Penandatanganan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas oleh Kepala Puskesmas,
diatas kertas folio menggunakan Kop Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, yaitu:
20. Lembar Disposisi
a) Pengertian lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
b) Susunan Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Kepala Lembar Disposisi, terdiri atas:
• Tulisan “Lembar Disposisi”
• Surat dari
• Nomor Surat
• Tanggal Surat
• Diterima tanggal
• Nomor Agenda
• Sifat
• Hal
• Diteruskan kepada
• Catatan
2) Isi Lembar Disposisi terdiri atas:
• Tulisan “ Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar naskah
• Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
c) Pemberian paraf
1) Lembar disposisi dapat ditandatangani atau diparaf oleh Kepala
Puskesmas, Kepala Tata Usaha, Kepegawaian, dstnya
2) Lembar disposisi dibuat di kertas ½ folio, menggunakan Kop Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Lembar Disposisi, sebagai berikut:
21. Telaahan Staf
a) Pengertian
Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
b) Susunan Telaahan Staf terdiri dari:
1) Kepala Telaahan Staf, terdiri atas:
• Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah
• Kepada Pejabat/ Alamat yang dituju
• Dari Pejabat yang mengirim
• Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal
2) Isi Telaahan Staf terdiri atas:
Persoalan, Praanggapan, Fakta-fakta yang mempengaruhi, Analisis, Kesimpulan
dan Saran
3) Bagian Akhir Telaahan staf terdiri atas:
• Nama dan tanda tangan Kepala Puskesmas
• Nama jelas Pejabat berikut gelar dan NIP
• Tembusan jika diperlukan
4) Penandatanganan
Telaahan Staf ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, diatas kertas folio
menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
5) Bentuk/ Model Naskah Dinas Telaahan Staf, sebagai berikut:
22. Pengumuman
a) Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas atau petugas yang diberikan wewenang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Puskesmas.
b) Susunan Pengumuman terdiri dari:
1) Kepala Pengumuman, berupa huruf kapital di tengah lembar naskah, yaitu:
• Tulisan “PENGUMUMAN” huruf Times New Roman bold 14
• Tulisan “NOMOR…” sesuai penomoran di Puskesmas
• Tulisan “TENTANG” di bawah nomor
• Tuliskan Judul Pengumuman dengan huruf kapital
2) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas:
• Nama tempat ditetapkan
• Pada Tanggal, Bulan dan Tahun
• Tandatangan Kepala Puskesmas
• Nama Jelas Kepala Puskesmas dengan gelar dan NIP
• Stempel Puskesmas
c) Penandatanganan Pengumuman oleh Kepala Puskesmas atau petugas yang mendapat
wewenang dari Kepala Puskesmas, diatas kertas folio dengan menggunakan Kop
Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Pengumuman, sebagai berikut:
23. Laporan
a) Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan
kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan
kronologis.
b) Susunan Laporan terdiri atas:
1) Laporan tahunan, terdiri atas :
a. Sampul laporan sesuai dengan yang disusun tim pengendali dokumen
Puskesmas
b. Isi laporan
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun, dilengkapi data-data sehingga alasan diperlukan program
ini lebih kuat.
3. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan dari dilaksanakannya kegiatan yang
dilaporkan
4. INDIKATOR KINERJA
Mencantumkan indikator yang ada sesuai dengan indikator kinerja dari
dinkes Kab./ Propinsi/ Kemenkes/ Pemerintah/ Puskesmas
5. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA Mencantumkan
pencapaian selama satu tahun
6. PERMASALAHAN
USG untuk prioritas masalah jika permasalahan lebih dari 3 indikator
7. ANALISA MASALAH
UKM, wajib menggunakan fishbone (wajib). UKP dan Admen, secara
sederhana dari sisi SPATU (sarana, prasarana, alat, tenaga, uang). Mutu,
menyesuaikan bisa fishbone atau SPATU
8. RENCANA TINDAK LANJUT
Berisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan untuk menyelesaikan
permasalahan yang terjadi
9. KESIMPULAN
Hasil dari seluruh kegiatan dirangkum menjadi kesimpulan
c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas
• Tempat ditetapkan, tanggal bulan tahun
• Jabatan penyusun laporan
• Nama jelas, gelar dan NIP (jika ASN)
• Mengetahui Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II
• Nama jelas, gelar dan NIP Kepala Puskesmas
 d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Laporan, sebagai berikut:

2) Laporan bulanan / rapat / kegiatan

a. Sampul laporan bulanan / rapat / kegiatan sesuai dengan yang disusun tim
pengendali dokumen Puskesmas
b. Isi laporan
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan kegiatan tim/ koordinator
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun, dilengkapi data-data sehingga alasan diperlukan program
ini lebih kuat.
3. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan dari dilaksanakannya kegiatan yang
dilaporkan
4. PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan adalah rincian cara kegiatan dan waktu pelaksanakan
kegiatan. Cara tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan observasi, melakukan sosialisasi dan lain-lain
5. HASIL KEGIATAN
Hal-hal yang diperoleh selama melakukan kegiatan. Dapat terlampir berupa :
formulir atau tabel sesuaikan dengan kebutuhan masing- masing tim
6. PENUTUP
Berisi kesimpulan terkait dengan kegiatan yang dilaksanakan Lampirkan:
• Jika rapat ada undangan, notulen, daftar hadir dan dokumentasi
• Jika kegiatan penilaian/ supervisi/ monev ada bukti dokumentasi
 • Hasil capaian indikator mutu / Register Resiko / Hasil kegiatan / lainnya
• RPK Bulanan
• Dan lain-lain
c. Bagian akhir Laporan bulanan / rapat / kegiatan terdiri atas :
• Tempat ditetapkan, tanggal bulan tahun
• Jabatan penyusun laporan
• Nama jelas, gelar dan NIP (jika ASN)
• Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Pasar Simpang
• Nama jelas, gelar dan NIP Kepala Puskesmas
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Laporan bulanan / rapat / kegiatan, yaitu:

24. Surat Rekomendasi

a) Pengertian Surat Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/
penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.
b) Susunan surat rekomendasi terdiri dari:
1) Kepala Surat Rekomendasi ditulis dengan huruf kapital di tengah, terdiri atas:
• Tulisan “REKOMENDASI” ditempatkan ditengah-tengah isi Naskah
• NOMOR di bawah rekomendasi sesuai penomoran di Puskesmas
2) Isi Surat Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
• Data yang bertanda tangan : Nama, NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan
• Data yang mendapat rekomendasi : Nama, NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan dan
bisa ditambahkan data tertentu sesuai tujuan surat rekomendasi, misal untuk
tujuan melanjutkan pendidikan maka ditambahkan pendidikan terakhir.
3) Bagian Akhir Surat Rekomendasi terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
• Nama Jabatan dan tanda tangan Kepala Puskesmas
 • Nama Jelas, gelar dan NIP Kepala Puskesmas
• Stempel Dinas Puskesmas
c) Penandatanganan Surat Rekomendasi ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, diatas
kertas folio menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Rekomendasi, sebagai berikut:

25. Surat Pengantar

a) Pengertian Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk
mengantar suatu Naskah atau barang yang pada umumnya tidak memerlukan
penjelasan.
b) Susunan Surat Pengantar terdiri dari:
1) Kepala Surat Pengantar, terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
• Pejabat/ alamat yang dituju
• Tulisan “SURAT PENGANTAR” huruf kapital Times New Roman 14 di
tengah
• NOMOR di bawah surat pengantar ditempatkan ditengah naskah
2) Isi Surat Pengantar terdiri atas: 1.
• Kolom nomor urut
• Kolom jenis yang dikirim
• Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
• Kolom keterangan
3) Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal Bulan Tahun
• Nama jabatan
• Nama jelas, gelar dan NIP (jika ASN)
• Stempel Dinas Puskesmas
 4) Penandatanganan
Surat Pengantar dapat ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,
Kepegawaian atau petugas lain yang diberi wewenang, dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Puskesmas.
5) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagai berikut:

26. Berita Acara

a) Pengertian Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau suatu kejadian peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
b) Susunan Berita Acara terdiri atas:
1) Kepala Berita Acara, terdiri atas:
• Tulisan “BERITA ACARA“ di tengah
• NOMOR mengikuti ketentuan penomoran di Puskesmas
2) Isi Berita Acara dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan:
• Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun,
• Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat dan Permasalahan
pokoknya.
3) Bagian Akhir Berita Acara, terdiri atas:
• Tulisan “Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……
(………) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
• Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun dibuat
• Tulisan “ Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara, tanda tangan, nama Jelas,
gelar dan NIP jika ada untuk kedua pihak yang terlibat
• Stempel Jabatan/ Instansi
• Tulisan “Mengetahui/ Mengesahkan ……“ dengan nama jelas, Pangkat, NIP
bila ada dan tanda tangan yang mengetahui/ mengesahkan.
 c) Penandatanganan
Berita Acara ditandatangani oleh Pihak-Pihak yang terlibat didalamnya termasuk
Pejabat yang menyaksikan. Berita Acara ditandatangani Kepala Puskesmas, diatas
kertas folio menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara, sebagai berikut:

27. Notulen
a) Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.
b) Susunan Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen, terdiri atas:
• Tulisan “NOTULEN” Times New Roman bold 14 huruf kapital di tengah
naskah
• Tuliskan nama Rapat/ Acara, Times New Roman bold 14 huruf kapital di
tengah naskah
• Tulisan “UPTD PUSKESMAS PASAR SIMPANG”, Times New Roman bold
14 huruf kapital di tengah naskah
• Hari/ tanggal, waktu, tempat rapat, susunan acara, pimpinan rapat, pembawa
acara, notulis dan peserta rapat.
2) Isi Notulen berdasarkan pembahasan dan sesuai dengan susunan acara
3) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
• Notulis, tanda tangan, nama jelas, gelar dan NIP (jika ASN)
• Memgetahui, Jabatan pimpinan rapat, tanda tangan, nama jelas, gelar dan NIP
(jika ASN)
 c) Penandatanganan
1) Notulen dibuat diatas kertas ukuran folio, tanpa Kop Puskesmas.
2) Notulen ditandatangani oleh Notulis yang bertugas dan Pimpinan Rapat.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Notulen, sebagai berikut:

28. Memo
a) Pengertian
Memo adalah Naskah Dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu
permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar Pejabat
setingkat.
b) Susunan Memo terdiri atas:
1) Kepala Memo, terdiri atas:
• Tulisan “MEMO” Times New Roman bold 14 huruf kapital di tengah naskah
• Dari : Nama Pengirim Memo, di sebelah kiri atas Naskah Dinas;
• Kepada : Nama Pejabat, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim.
2) Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
3) Bagian akhir memo terdiri atas:
• Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
• Nama pejabat pengirim
• Tanda tangan atau paraf
c) Penandatanganan
1) Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Puskesmas bagi Memo yang dipergunakan oleh Kepala Puskesmas.
2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo,
3) Memo tidak dibubuhi stempel Jabatan/ Instansi
 4) Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Memo, sebagai berikut:

29. Daftar Hadir

a) Pengertian.
1) Daftar hadir adalah Naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2) Daftar hadir ada 2 macam yaitu daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan
dan belum dicantumkan nama-nama orang yang hadir
3) Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk:
• Daftar hadir untuk keperluan rapat/ kegiatan.
• Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
b) Susunan Daftar hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir, terdiri atas:
a) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah.
b) Hari/ tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir rata
kiri.
2) Isi daftar hadir, terdiri atas:
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom Jabatan/ Instansi
d) Kolom tanda tangan/ paraf
e) Kolom keterangan
 f) Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi (datang) dan siang
(pulang)
3) Bagian akhir daftar hadir terdiri atas:
a) Nama tempat
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama petugas yang bertanggung jawab atas kegiatan
d) Tanda tangan petugas penanggung jawab
e) Nama petugas penanggung jawab, gelar dan NIP (jika ASN)
c) Penandatanganan
1) Daftar hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Puskesmas.
2) Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
3) Daftar hadir yang ditandatangani oleh petugas penanggung jawab.
4) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
d) Bentuk/ Model Naskah Dinas Daftar Hadir, sebagai berikut:

30. Surat Keterangan

a) Pengertian Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
Kepala Puskesmas atau Petugas yang berwenang sebagai tanda bukti kebenaran
sesuatu hal.
b) Susunan Surat Keterangan
Susunan surat keterangan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan tujuan dibuatnya
surat keterangan. Susunan surat keterangan minimal terdiri dari:
 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
• Tulisan ”SURAT KETERANGAN …….” ditempatkan di tengah lembar naskah
atau bisa diganti dengan identitas surat lainnya, contoh : “SURAT RUJUKAN”
• NOMOR, sesuai ketentuan penomoran di Puskesmas
2) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
• Nama (wajib), gelar, NIP, Pangkat/ Golongan, dan Jabatan (wajib) yang
menerangkan jika ada.
• Nama (wajib), NIP atau NIK (pilih salah satu), Pangkat/ Golongan, Jabatan, dan
identitas lainnya yang diperlukan dari pihak yang diterangkan
• Maksud keterangan
3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun, Nama Jabatan, Tanda tangan Pejabat,
Nama Jelas, gelar dan NIP bagi PNS dan Stempel Puskesmas
c) Surat keterangan yang dimaksudkan disini, antara lain: Surat Rujukan, Surat
Keterangan Sakit, Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Berobat, Inform Consent,
Surat Keterangan untuk keperluan asuransi, Surat Keterangan Kematian, dan lain-lain
d) Penandatanganan Surat Keterangan oleh Kepala Puskesmas atau Petugas yang
berwenang, dibuat diatas kertas folio dapat menggunakan/ tidak menggunakan Kop
Puskesmas.
e) Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan, yaitu

Kepala UPTD Puskesmas Pasar Simpang

Kabupaten Tanggamus

dr. LINDA MEGAWATI ARITONANG

NIP. 19750515 200604 2 025