Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGAJUAN BAYI BARU LAHIR (BBL) PBI/PPU

Nama Bidan/BPM : Bidan X


Wilayah Kerja/Jejaring : Puskesmas Putih Doh

NO NAMA IBU NIK IBU NO KK TANGGAL LAHIR BAYI


1
2
3
4
5
TEMPAT LAHIR BAYI NAMA BAYI (JIKA ADA) NIK BAYI (JIKA ADA) NO HP PESERTA/IBU

Anda mungkin juga menyukai