Nama Klinik : :

Kode Registrasi Klinik :

Alamat Lengkap Klilnik :
Telpon/Ponsel Klinik :
E-mailKlinik :
Bulan & Tahun pelaporan :

A.     DATA KUNJUNGAN PASIEN BERDASARKAN PENYAKIT

JUMLAH JUMLAH DITANGANI

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KETERANGAN
DIRUJUK DI KLINIK

1 Hipertensi
2 Diabetes Melitus
Curiga TB Paru/TB Kelenjar ( Batuk > 2 minggu
3 Rujuk ke Puskesmas untuk pemeriksaan dahak dan pengobatan
DOTS
Gangguan jiwa berat Edukasi tidak boleh dipasung dan minum obat rutin
4
-       Schizophrenia
5 Infeksi Menular Seksual (Candidiasis,Go, sifilis, Rujuk ke Puskesmas untuk pemeriksaan IVA test dan rapid tes
Leukorhea) HIV dan Sifilis

Catatan :
1. Pasien yang dilaporkan ke dalam laporan ini adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke faskes.
2. Pasien Hipertensi,DM,TB Paru dalam Pengobatan dan Schizophrenia yang dilaporkan ke laporan ini merpakan pasien yang baru pertama di diagnosa penyakit
tersebut.baik dirujuk,atau ditangani di faskes
3. Pasien yang dilaporkan kedalam laporan ini adalah yang berdomisili di wilayah Kelurahan T.Selatan,Simpang Tiga dan Air Dingin.
4. Penyakit yang harus di rujuk ke Puskesmas Harapan Raya yaitu
a. Balita Gizi Kurang /GiziBuruk
b. Curiga TB untuk melakukan pemeriksaan ( sebelumnya sudah diberikan POT Dahak )atau pun mendapatkan pengobatan
c. Curiga HIV
d. Curiga Infeksi Menular Seksual
B.  JUMLAH PASIEN BARU YANG DILAYANI / DIRUJUK ( berdomisili di Kel. TangkerangSelatan,SimpangTiga dan Air Dingin) BERDASARKAN USIA

No. 0-5 th 5-14 th 15-19 th 20-60 th ≥ 5 th Jumlah Keterangan

 DA
KLINIK/BMP / RS :
BULAN :

TEMPAT/
NO NAMA PASIEN NAMA KK TANGGAL NIK NO. HP
LAHIR
DATA KUNJUNGAN SAKIT

JENIS KUNJUNGAN
PB / TB
ALAMAT L/P BB TB TTV DIAGNOSA
SAAT INI
LAMA
JENIS KUNJUNGAN JENIS KASUS KET. RUJUK
BPJS/ RS/PUSKES
NON BPJS MAS/R.JAL
KASUS KASUS AN
BARU LAMA BARU
KLINIK/BMP / RS :
BULAN :

TEMPAT/
NO NAMA IBU NAMA KK TANGGAL NIK KK NIK IBU
LAHIR
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL

TP
TEKANAN
ALAMAT NO. HP BB / TB LILA HPHT (TAKSIRAN
DARAH
PARTUS)
MIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

USIA
TFU KEHAMIL GPAH
AN
HB
GOL.
HIV SIFILIS HBSag
PROTEIN REDUKSI
DARAH URIN
 RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA

BPJS /
NORMAL / NON BPJS
TINDAKAN USIA ANAK ASI
(SC / PENOLONG IMD /
VAKUM / SEBELUMN PERSALINAN TIDAK IMD EKSKLUSIF /
INDUKSI / YA TIDAK
FORCEP)
KLINIK/BMP / RS :
BULAN :

TEMPAT/
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANGTUA TANGGAL NIK BAYI/BALITA NIK IBU
LAHIR
 LAPORAN PELAYANAN IMUNISASI

RIWAYAT
BERAT PANJANG LINGKAR
LAHIR : ANAK
ALAMAT NO. HP L/P BADAN BADAN KEPALA
NORMAL / KE
LAHIR LAHIR LAHIR
TINDAKAN
NISASI

IMUNISASI

BB SAAT PB / TB BPJS /
INI SAAT INI NON BPJS
PENTABIO PENTABIO PENTABIO
BCG /
HB0
POLIO 1
1 / POLIO 2 / POLIO 3 3 / POLIO 4 MR 1 PCV 3
2 / PCV 1 / PCV 2 / IVP 1
 ASI IBU
EKSKLUSIF HAMIL /
IDL / TIDAK TIDAK
PENTABIO MR 2 / (IMUNISASI
BOOSTER BOOSTER DASAR
LENGKAP)