Nama Klinik :

Alamat :

Pemilik :

Dokter PJ Klinik :

No. Hp :

PERSYARATAN PERUBAHAN PERIZINAN KLINIK PRATAMA

PERSYARATAN ADMINISTRASI UMUM

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
Data Pemohon/Pemilik
- KTP
1.
- NPWP
- Pas Foto
Surat permohonan dari pelaku usaha (Untuk
2. perseorangan ) atau atau pimpinan PT/Yayasan (untuk non
perseorangan)
3. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku
Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik,
4. kepemilikan modal, jenis klinik, dan / atau alamat klinik,
yang ditanda tangani pemilik klinik.
5. Dukumen perubahan NIB
Dokumen Self Assesment Klinik
6.
- Kemampuan pelayanan Klinik
- Pelayanan penunjang medic (Kefarmasian dan
Laboratorium
- Pemenuhan persyaratan sarana
- Pemenuhan persyaratan prasarana
- Pemenuhan persyaratan peralatan
- Pemenuhan SDM
Perubaan terhadap sertifikat standar Klinik dilakukan dalam
hal terjadi perubahan :
1. Kepemilikan modal ( PMA/PMDN)
2. Jenis Klinik
3. Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan atau
sebaliknya
4. Penambahan pelayanan dan/atau
5. Alamat Klinik
PERSYARATAN TEKNIS
1. Daftar Sarana
2. Daftar Prasarana
3. Denah bangunan dan Denah Lokasi
4. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
5. Daftar Obat-Obatan
6. Daftar Bahan Habis Pakai
7. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan Kompetensi
8. Struktur Organisasi
9. Daftar Jenis pelayanan di klinik
10. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga Kesehatan
yang bekerja di klinik
11. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah baan
berbahaya dan beracun (B3)
12. Dokumen perjanjian kerjasama dengan apotik bagi klinik
yang tidak punya pelayanan kefarmasian
13. Dokumen izin mempekerjakan tenaga asing