CHECKLIST PEMENUHAN PERSYARATAN SERTIFIKAT STANDAR KLINIK

NO JENIS DOKUMEN Uraian

Dokumen profil Klinik yang akan didirikan meliputi nama

dan alamat lengkap, visi, misi, struktur
1 Profil Klinik
organisasi dan waktu penyelenggaraan
Klinik

Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan

pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian
dan laboratorium), data sarana bangunan dan ruang klinik ,
2 Self assessment Klinik data prasarana, data peralatan, dan
data SDM klinik. Lebih lengkap format bisa dilihat di
Dokumen Self Assesment Pemenuhan Persyaratan Minimal
Klinik Pratama Standar Usaha Klinik PMK No 14 Th 2021
(hal 756)
3 Daftar obat-obatan Daftar obat-obatan yang ada di Klinik mencakup obat
emergency
4 Daftar nama SDM Klinik Daftar nama SDM yang ada di Klinik

Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang

5
bekerja di Klinik

Dokumen SIP seluruh tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik

Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan
6 Dokumen kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya
berbahaya dan beracun (B3)
dan beracun (B3) yang masih berlaku
 Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota
7 mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik
(opsional bagi Klinik dengan perizinan baru) Dokumen Izin mendirikan klinik (jika ada)/ Surat keterangan
dari dinkes mengenai pertimbangan persetujuan Klinik
Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin
operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
8
(opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau Dokumen Izin Operasional yang sebelumnya masih berlaku/
perubahan perizinan) dokumen sertifikat standar klinik

Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama

klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau
9
alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik Dokumen penggantian badan hukum, nama klinik,
(opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan) kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang
ditandatangani oleh pemilik klinik
Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik
10 dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan
hukum) Dokumen NIB Klinik
Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional
11 bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK- Surat pernyataan penanggung jawab klinik yang menyatakan
WNA) tidak ada tenaga asing yang bekerja di klinik
12 Persyaratan Izin lainnya