1
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 103
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 21
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1346
Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan ditugaskan bila ada survei
terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 81 PPI 28 103
MFK 24 105 PAB 20 70 SKP 10 37
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 21
Total 118 488 121 493 99 365
Total : 338 Standar – 1346 EP (v2012:S323,EP1237) 4
SNARS 1.1.
15/16 Bab SEMILA Wajib/
Nice to have
ReDOWSKo Pembuktian
15/16 Bab - Internasional
15/16 Bab - Paripurna Skor
12 Bab - Utama 10 - TL
8 Bab - Madya 5 - TS
4 Bab - Dasar 0 - TT
(Nico Lumenta, 2020)
Proses Penilaian Survei Skenario
Metode “Kuno” → Dengan alat bantu Skenario R-D-O-W-S-K
ARK : 23 S - 100 EP
ARK : 23 S - 100 EP IGD
R-D-O-W-S-K
AP : 39 S - 163 EP AP : 39 S - 163 EP
Poli-Rawat Jalan
IPKP : 6 S – 21 EP IPKP : 6 S – 21 EP
Pengunjung
7
8
(DirjenYan Kes KemKes, KebijakanPelayanan Kesehatan dan Akreditasidi Indonesia pada Era New Normal, WSOL PATD , 16 Juni 2020)
Gambar 2.1 Alur dan Zonasi Ruangan di Rumah Sakit Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru
(Pedoman Teknis Pelayanan Rumah Sakit Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru, Dit Yan Kes Rujukan – Dit-Jen Yan Kes, KemKes, 92020)
AKB, Pelayanan RS, Kemkes Pedoman Covid-19, PDPI,
PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI
(Pedoman Teknis Pelayanan RS Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru, Dit Yan Kes Rujukan – Dit-Jen Yan Kes, KemKes,2020. (Edisi 2, Nov))
11
Pedoman Tatalaksana COVID-19
PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Edisi 3, Desember 2020.
❖ TATALAKSANA PASIEN TERKONFIRMASI COVID-19
1. PEMERIKSAAN PCR SWAB
2. TANPA GEJALA (Isolasi dan Pemantauan, Non-farmakologis, Farmakologi)
3. DERAJAT RINGAN
4. DERAJAT SEDANG
5. DERAJAT BERAT ATAU KRITIS
6. BANTUAN HIDUP DASAR PADA HENTI JANTUNG
7. TERAPI ATAU TINDAKAN TAMBAHAN LAIN
8. KRITERIA SELESAI ISOLASI, SEMBUH, DAN PEMULANGAN
9. PERSISTEN POSITIF COVID-19
10.KASUS REINFEKSI
11.FENOMENA LONG COVID-19
12.RANGKUMAN TERAPI DAN ALGORITMA
15
Pola SEMILA
Vertikal & Horizontal
16
GAMBARAN UMUM
-Tanggung jawab RS dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan pasien yang
efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses
untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons
setiap kebutuhan unik pasien dan target.
-Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia,
tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas asesmen dan
asesmen ulang pasien.
-Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau
kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
-Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis
lain. Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh
kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu,
pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS ,atau uraian tugas wewenang (UTW).
-Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional
pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
-Asuhan Pasien Terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien,
dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
• Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical team
leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• MPP – Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
❖ PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
➢Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien
Asuhan yang Seragam
➢Elemen Penilaian PAP.1.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam
dengan memuat butir a) s/d e) di maksud dan tujuan dan mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) s/d e) di
maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
PAP.1
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien/keluarga
PPJA
Apoteker
W • PPA
• Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
dari tim PPA atau diskusi Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam 5 TS
lain tentang kerjasama asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan 0 TT
didokumentasikan dalam dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan
CPPT. (D,W) Terintegrasi).
W • PPA
27
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.
-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan
efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg
lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara
tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien
terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud
dan Tujuan).
-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama
pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda,
di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang
memadai dengan PPA.
-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur
Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
• Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat
observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim,
rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi
tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
-Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan
kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang
dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau
mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana
asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
-Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen
awal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat,
ahli gizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan,
prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana
asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur
untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
-Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil
assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat
menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di
rekam medik pasien.
*Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
*Sasaran
PPA* Kebutuhan
MPP
Pasien
Pasien
PAP 2.1.
*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan ✓ MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman ✓ Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn ✓ Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
IAR → Plan of Care
DPJP – Clinical Leader
Rencana Terintegrasi
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
5. sesuai kebutuhan
Perkembangan dan
tiap diverifikasi
pasien harian
dievaluasi oleh DPJP
berkala (D,W)notasi pada CPPT oleh DPJP
dan dibuat
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 1 TL
pasien direncanakan oleh dokter dengan metode IAR, termasuk: 0 TS
penanggung jawab pelayanan 1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap 5 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya pasien dan dicatat oleh PPA yang 0
sesudah pasien masuk rawat inap.
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
(R)
2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan
sasaran berdasar atas data asesmen awal
dan kebutuhan pasien.
3) Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala sesuai dgn kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang.
4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP
35
PAP.2.1
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang 1 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang rencana asuhan PPA 0 TS
memberikan asuhan di rekam medis pasien. 5 TT
(D,W) W • PPA 0
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat D Bukti di rekam medis tentang 1 TL
dengan sasaran berdasar atas data asesmen rencana asuhan pasien dengan 0 TS
awal dan kebutuhan pasien. (D,W) sasaran sesuai kebutuhan dan 5 TT
kondisi pasien 0
W • PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh berkala 0 TT
tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
(D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi 5 TS
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh sesuai dengan kebutuhan pada CPPT oleh 0 TT
DPJP. (lihat AP 4) (D,W) DPJP dan diverifikasi harian/per 24 jam oleh
DPJP.
W • PPA 36
PAP.2.1
Harapan/Sasaran terkait
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
(penyakit,tindakan) 1. Diagnosis
2. Kepuasan pasien 2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Kemampuan mengambil keputusan 3. Fungsi Fisik, Mental
terkait asuhan 4. Lain2
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
*Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.
Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca CPPT semua
1 informasi (24 jam), dari semua PPA, terkait a.l. asesmen, perkembangan
pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form
gizi, dsb.
5
Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup memberi
paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kanan
bawah lembar CPPT, per 24 jam.
40
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap 24 jam
Asuhan Pasien Terintegrasi
Rencana Asuhan Terinterasi
Rencana Asuhan
Masing2 PPA
(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran) Rencana Asuhan
Terintegrasi
dalam 1 form
DPJP (EP 3)
Mereview & Verifikasi
(EP 5)
Integrasi Asuhan
Pasien
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
43
KARS, Nico A. Lumenta
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP Akhir 24 jam
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda
memberi instruksi.
Instruksi
W • PPA
47
➢ Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
-Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk
menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan
dari rencana / plan dari masing2 PPA, bukan hanya dari DPJP.
-Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk lab
Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA kepada timnya saat
PPJA off dalam bentuk delegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nurtrisi, dsb.
Instruksi ini harus dapat tersedia denganmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya.
Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik
memudahkan pelaksanaan instruksi.
-Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta
siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi RS.
Setiap RS harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium PA)
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas rekam
medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM
11)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap lembar
49
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
HASIL ASESMEN INSTRUKSI PPA
(Tulis Nama,
PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK
PROFESION beri Paraf, Tgl,
TGL - PASCA BEDAH
AL PEMBERI Jam)
JAM (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai (Instruksi ditulis
ASUHAN (DPJP harus
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir dgn rinci dan
membaca/mer
catatan) jelas)
eview seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
50
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
Dst….
51
(NB. Kolom ke 5
Contoh Review & Verifikasi DPJP)
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: + dan nyeri, minum 700cc ,
13.00 Fluor albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , Tk kompres, relaksasi hangat,vulva Hand Over:
HARI 1 Nyeri 4 hygiene saat mandi sore, ROM PP X jam
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 dextra aktif & transfer kursi roda 14.00
4/4 Chek ulang darah dan urin
Lab urin tgl18/2:.... Obat:….(diisi)
:leukosit:…(diisi) Malam: Untuk PP Y: malam: kaji
A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk risiko jatuh dan nyeri, minum
Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi 300cc , kompres hangat,
Urin, Risiko jatuh aromaterapi/music terapi, sebelum
tidur vulva hygiene. saat mandi
P: dlm 12 x 1 jam: pagi, ukur balance cairan,ROM
Nyeri tk.3,bias relaksasi, aktif habis mandi pagi
S:37C Obat:….(tuliskan)
ROM pasif aktif
ukur balance cairan
Pemberian informasi
Siapkan Regulasi
Juga KTD
Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
PAP.2.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1, 5; pengobatan 0 TT
MKE 9 EP 1). (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
juga HPK 2.1 dan PMKP 9). (D,W) (sudah terjadi KTD/kejadian tidak
diharapkan). Pelaksanaan
pemberian informasi untuk KTD
harus dilakukan oleh DPJP terkait,
dapat dibantu MPP. RS memiliki
sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
W • DPJP
• PPA lainnya
57
• Pasien/keluarga
Hazard
(*KPC5)
*KTD1
*KNC4
*Sentinel2
*KTC3
➢ Maksud dan Tujuan PAP.2.4.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari
asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan
evaluasi hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses
asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien
perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan,
termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian
informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.
(38 hal)
❖ PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI Pasien & Pelayanan
➢Standar PAP.3. Risiko tinggi
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan
peraturan perUUan
O • DPJP
• PPA lainnya
W • Staf klinis
• Diklat
KARS, Nico A. Lumenta 62
PAP.3
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelaksanaan pemberian pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pada pasien risiko tinggi dan 0 TT
pelayanan risiko tinggi
O • Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
• Bukti proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya
W
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam program 5 TS
program peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu rumah sakit 0 TT
(D,W)
W • Komite/tim PMKP
63
Mengurangi/menekan RISIKO !!
*Standar PAP.3.1 early warning system (EWS)
*Standar PAP.3.2 yan resusitasi - “Code Blue”
*Standar PAP.3.3 pelayanan darah dan produk darah.
*Standar PAP.3.4 asuhan dgn peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PAP.3.5 asuhan pasien dgn penyakit menular dan yg daya
tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PAP.3.6 asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PAP.3.7 penggunaan alat penghalang (restraint)
*Standar PAP.3.8 asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan
mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PAP.3.9 asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi.
64
Pelayanan Berisiko
Pasien Pelayanan
yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi
1. Yan Kasus Emergensi
2. Yan Resusitasi 1. Yan Transfusi Darah /
3. Yan Pasien dgn Produk Darah
Ventilator & Koma 2. Yan Penyakit Menular
4. Yan Penyakit Menular 3. Yan Dialisis
5. Yan Pasien Imunosupres 4. Yan Kemoterapi
6. Yan Dialisis 5. Yan yg berisiko tinggi
7. Yan Pasien Restraint lainnya
8. Yan Lansia–Anak–
Berisiko Kekerasan
9. Yan Kemoterapi
10.Yan lain yg berisiko
➢Maksud dan Tujuan PAP.3.
-Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada
pengurangan/mitigasi risiko.
-RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan
pd keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena
umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia
biasanya dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat
menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan
tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga
halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu
memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat
dan efisien.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
-RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi
krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat
yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau
mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
-Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi
lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna
bagi Staf utk memahami dan merespons dalam sikap profesional.
-Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:
• identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
• identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
• melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
• melatih staf utk melaksanakan regulasi
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
-Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw
prosedur dapat mengindentifikasi,
• bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya
• dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
• keperluan informed consent
• keperluan monitor pasien
• kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
-RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi a.l. meliputi:
• pasien emergensi;
• pasien dengan penyakit menular;
• pasien koma;
• Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
• pasien “immuno-suppressed”;
• pasien dialysis;
• pasien dengan restraint;
• pasien dengan risiko bunuh diri;
• pasien yg menerima kemoterapi;
• populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan dan
• pasien risiko tinggi lainnya
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
-Untuk pelayanan risiko tinggi a.l. meliputi:
• pelayanan pasien dgn penyakit menular;
• pelayanan pasien yg menerima dialisis;
• pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
• pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
• pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi)
-RS juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan
(contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait
penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien
restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral,
dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf
dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk
evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm
program peningkatan mutu RS.
70
❖ DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early 10 TL
warning system (EWS). (R) warning system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) tentang EWS : TOR, Undangan, daftar 5 TS
hadir, materi, laporan, evaluasi, 0 TT
sertifikat
W Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
EWS : Sistem peringatan dini, mengenali kegawatan secara dini dan melakukan resusitasi
secara optimal
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early Warning dan Code Blue System, RSUP Dr
Sardjito, Perdatin Yogyakarta, 2018)c
Contoh : skor & daftar respons
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early Warning
(risiko) dan Code Blue System, RSUP Dr Sardjito,
Perdatin Yogyakarta, 2018)c
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early Warning dan Code Blue System, RSUP78Dr
Sardjito, Perdatin Yogyakarta, 2018)c
79
❖ PELAYANAN RESUSITASI
➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS
“Code Blue”
➢ Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24
jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi
dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit
(W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 & 2)
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.2
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.3
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah 10 TL
meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W) dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat juga AP termasuk bukti monev 0 TT
5.11 EP 2). (D,W)
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah 86
➢Maksud dan Tujuan PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan
perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b)permintaan darah
c) tes kecocokan
d)pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g)distribusi dan pemberian darah
h)monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
➢ Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan
alat bantu hidup dasar atau pasien koma
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.4
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dengan 5 TS
regulasi. (D,W). alat bantu hidup 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
koma sesuai dengan regulasi. (D,W). pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
KARS, Nico A. Lumenta 91
❖ PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA
YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
penyakit menular sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 TS
regulasi. (D,W). menular 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
immuno-suppressed sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
regulasi. (D,W). suppressed 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
KARS, Nico A. Lumenta 93
❖ PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Dialisis
➢ Standar PAP.3.6.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.6
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL
(R) termasuk EP 3 juga a.l. tentang skrinng infeksi 5 TS
pasien baru, tentang pemberian informasi 0 TT
dan persetujuan, tentang :asesmen awal
secara berkala
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dialisis sesuai dengan regulasi. (lihat AP pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5 TS
1.2.EP 7). (D,W) 0 TT
• PPA
W • Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP pelaksanaan asesmen awal secara 5 TS
7). (D,W) berkala 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
Restraint
➢ Standar PAP.3.7.
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.7
W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.8
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
yang tidak mandiri menerima asuhan tidak mandiri 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
terhadap populasi pasien dengan terhadap populasi pasien dengan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh
risiko bunuh diri sesuai dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
regulasi. (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
➢ Standar PAP.3.9.
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
- Kemoterapi
- Yan lain berisiko
➢ Elemen Penilaian PAP.3.9.
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.9
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi (misalnya a.l. terapi hiperbarik dan 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi. pelayanan radiologi intervensi)
(D,W)
W • PPA
• Staf klinis
102
❖ MAKANAN DAN TERAPI GIZI Yan Gizi Regular
➢Standar PAP.4. “mengikuti pasien”
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinisnya
➢ Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan pasien dan
dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
(O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah
kontaminasi (D,O,W) • Pelayanan regular berbasis PCC
• Periodisasi
• Pemesanan
• Sd makanan siap
• Ttg makanan dari luar
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
4. Evaluasi dan monitoring terapi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
gizi dicatat di rekam medis monitoring terapi gizi. 5 TS
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) W • PPA 0 TT
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 111
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP Per 24 jam
112
❖ PENGELOLAAN NYERI
➢ Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Yan Nyeri
➢ Elemen Penilaian PAP.6
1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan.
(D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)
PAP.6
1. Ada regulasi asesmen awal R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
dan ulang pasien dalam tahap pasien terminal meliputi butir a) sampai 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang 0 TT
dengan i) pada maksud dan DNR, juga termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
pada pasien yang diputuskan pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 TS
dengan kondisi harapan hidup harapan hidup yang kecil, oleh DPJP 0 TT
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
pasien. (lihat juga HPK 2.5). nyeri pasien 0 TT
(D,W)
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
123
➢ Maksud dan Tujuan PAP.7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat
individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
PAP.7.1
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap 5 TS
(D,W) terminal 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (D, W) W • PPA
• Staf klinis
125
PAP.7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat terminal 0 TT
juga HPK 2.6). (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal memperhatikan kebutuhan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, 5 TS
biopsiko- sosial, emosional, budaya, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0 TT
dan spiritual. (D,W) terminal
W • PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. keputusan asuhan termasuk keputusan do 0 TT
(lihat juga HPK 2.4). (D,W)c not resuscitate/DNR
W • PPA
• Pasien/keluarga 126
➢ Maksud dan Tujuan PAP.7.1.
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg
terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg
kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan
kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien
berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien &
keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &
keluarga
Terima kasih