IDENTIFIKASI

Ny. Ratna / Perempuan / 53 tahun

Alamat luar kota
MRS RIA I-2 Pukul 18:00 WIB

KELUHAN UTAMA
Tengkuk terasa berat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 mgg SMRS :
Tengkuk terasa berat (+), hilang
timbul. Berdenyut (-), berkunangkunang (-), sakit kepala (-)
sesak nafas (+), sesak
berhubungan dengan aktivitas,
sesak bila berjalan 20 mtr. Os
lebih nyaman tidur dengan 2
bantal.
kadang terbangun di malam hari
karena sesak (+), mual (+), muntah
(-), nafsu makan biasa
Badan lemas (-). Sembab pada
kedua kaki (-).
BAB dan BAK biasa.

1 hari SMRS :
Tengkuk terasa berat, sakit
kepala, sering (+), berdenyut (-)
Sesak nafas makin bertambah
(+), sesak bila berjalan 10 m.
lebih nyaman tidur dengan 3
bantal.
Sering terbangun di malam hari
karena sesak (+)
sembab di kaki (-), mual (+),
muntah (-), nafsu makan biasa,
BAB & BAK biasa.
Os berobat ke RSMH lalu
disarankan di rawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Darah tinggi (+), sejak 1 tahun yll, kontrol tidak
teratur, kadang diberi captopril 2 X 25 mg
R/ Kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R/ Penyakit sama dalam keluarga dengan keluhan yang
sama disangkal

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
Keadaan umum
Sens
TD
Nadi
RR
T
BB
TB
RBW

: Sakit Sedang
: CM
: 180/90 mmHg
: 92 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
: 24 x/m
: 36,5 C
: 65 kg
: 158 cm
: 124 % (Obese)

Keadaan Spesifik
Kepala :
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-)

Leher :
JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-),

Thoraks :
Cor
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri
LAA kiri ICS V
A : HR 98x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen :
I : Datar
P : Lemas, hepar & lien tak teraba,
NT epigastrium (-)
P : Timfani
A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :
Edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : SR, axis kiri, HR 110 x/m, Gel P normal, PR

interval 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1,
S V1+RV5-6 > 35 ST change (-), LV strain Lead I,
AVL
Kesan : LVH + Sinus Takikardi

Laboratorium :
Darah Rutin
Hb 16,0 g/d
Leukosit 9.600 /mm3
DC 0/1/2/76/18/3
Kimia Darah
BSS 128 mg/dl
Chol tot 232
HDL 57
LDL 135 mg/dl
Trigliserid 228

Asat Urat 6,7

Ureum 22 mg/dl
Kreatinin 1,3 mg/dl
Natrium 138 mmol/l
Kalium 3,4 mmol/l

Foto thorak PA (26/3/2010)

- Kondisi foto terlalu lunak
- Simetris kanan dan kiri
- Trakhea ditengah
- Tulang-tulang baik
- Sela iga tidak melebar
- CTR > 50
- Sudut costofrenikus kiri sulit
dinilai, kanan tajam.
- diafragma tenting (-)
- Parenkim paru baik

Kesan :
Kardiomegali

Konsul Mata
Kesan : Retinopati Hipertensi grade III + ARMD

DAFTAR MASALAH
Hipertensi Emergensi
HHD
Dislipidemia

DIAGNOSIS SEMENTARA
Hipertensi emergensi dalam perbaikan + HHD fs
NYHA 2 + Dislipidemia

DIAGNOSIS BANDING

MAP sebelum terapi

MAP = S + 2D
3
= 230 + 2 x 120
3
= 156
Target MAP = 20 % x 156

= 125
TD yang akan dicapai 175/100 cm H2O

FOLLOW UP
Tgl/Jam

Sens

Tensi

Temp

Puls

Resp

Obat

27-3-2010
12:00 WIB

CM

230/120

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser 2 ampul + D 5 %

=> gtt X/m

12:15 WIB

CM

230/120

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser gtt XV/m

12:30 WIB

CM

210/120

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Sda

12:45 WIB

CM

210/120

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser gtt XX/m

13:00 WIB

CM

200/110

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Sda

13:15 WIB

CM

200/110

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser gtt XXV/m

13:30 WIB

CM

200/100

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Sda

13:45 WIB

CM

200/100

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser gtt XXX/m

14:00 WIB

CM

190/100

36,5 C

92 x/m

20 x/m

Drip Herbesser di stop, ganti

Diltiazem 100 mg peroral

15:00 WIB

CM

190/100

36,5 C

92 x/m

20 x/m

16:00 WIB

CM

190/90

36,5 C

90 x/m

20 x/m

17:00 WIB

CM

180/90

36,5 C

90 x/m

20 x/m

LANJUTAN FOLLOW UP
Tgl/Jam

Sens

Tensi

Temp

Puls

Resp

Obat

27-3-2010
18:00 WIB

CM

180/90

36,5 C

92 x/m

20 x/m

19:00 WIB

CM

180/90

36,5 C

92 x/m

20 x/m

20:00 WIB

CM

180/90

36,5 C

92 x/m

20 x/m

21:00 WIB

CM

180/100

36,5 C

92 x/m

20 x/m

24:00 WIB

CM

170/90

36,5 C

92 x/m

20 x/m

04:00 WIB

CM

170/90

36,5 C

90 x/m

20 x/m

06:00 WIB

CM

170/100

36,5 C

86 X/m

20 x/m

PENATALAKSANAAN
Istirahat
Diet Jantung III, rendah garam
IVFD RL gtt x/m (mikro)
Diltiazem CD 100 1 x 1
Valsartan 1 x 80 mg
HCT 1 X tab
Simvastatin 1 X 10 mg
Laxadyn syrp 2 X 1 C
Clobazam 1 x 10 mg

RENCANA PEMERIKSAAN
Echocardiografi