KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS

DI RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

Kebijakan Umum:
1. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Royal Surabaya dilaksanakan dalam 24 jam
2. Pelayanan di Rumah Sakit Royal Surabaya harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien
3. Tenaga medis, tenaga perawat/bidan dan tenaga kesehatan lain di Rumah Sakit Royal
Surabaya wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap tenaga kerja di Rumah Sakit Royal Surabaya wajib
mematuhi ketentuan yang diatur dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
5. Setiap tenaga kerja harus bekerja sesuai bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etik dan menghormati hak pasien
6. Penyediaan tenaga kerja harus mengacu kepada pola ketenagaan dan mengikuti program
orientasi
7. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi wajib mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diselenggarakan
8. Peralatan di Rumah Sakit Royal Surabaya harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal
satu bulan sekali
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi data dibuat dalam periode tertentu (harian, mingguan,
bulanan, tribulan, semester dan tahunan)

Kebijakan Khusus:
I. Pelayanan Medis:
1. Setiap dokter yang akan menjalankan tugas profesi di RS harus memiliki STR dan SIP
yang masih berlaku
2. Setiap dokter yang akan memberikan pelayanan medis harus memiliki Clinical
Appoinment sesuai dengan kompetensinya yang diterbitkan oleh Direktur RS.
3. Dalam memberikan pelayanan medis, Dokter mengutamakan keselamatan pasien dan
melaksanakan komunikasi yang baik kepada pasien / keluarga pasien, juga antar Dokter
yang merawat dan tenaga kesehatan yang lain.
4. Setiap pasien yang dirawat di RS harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) yang dipilih oleh pasien dan memiliki kompetensi sesuai dengan penyakit pasien

[Type text]
5. Dalam memberikan pelayanan medis, setiap dokter agar sesuai dengan standar pelayanan
medis RS serta mentaati peraturan – peraturan yang berlaku di RS (medical staff rule and
regulation), dengan penuh tanggung jawab.
6. Setiap pasien yang dirawat di RS wajib dilakukan asesmen awal, asesmen lanjutan, early
discharge planning, discharge summary, serta pengelolaan pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Pengelolaan terhadap pasien dilakukan tanpa membedakan status sosial, agama, suku, ras,
kelas perawatan.
8. Apabila diperlukan dokter spesialis pengganti / dokter sub spesialis yang akan rawat
bersama atau konsul, yang mana Dokter tersebut dari luar RS (tidak memiliki SIP di RS
Royal Surabaya) maka dokter spesialis pengganti / dokter sub spesialis tersebut akan di-
hubungi dan dimintakan kesediaannya sebagai dokter spesialis pengganti / dokter rawat
bersama / dokter konsul. Rumah Sakit melakukan proses kredensial terhadap Dokter terse-
but sehingga diterbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical
Appoinment) dari Direktur RS.
Dokter spesialis pengganti yang dari dalam Rumah Sakit baik Home /Visiting (memiliki
SIP di Rumah Sakit),mengikuti tata cara yang telah ditetapkan oleh RS.
9. Dalam memberikan pelayanan medis pada pasien, maka DPJP bertugas membuat rencana
pelayanan, memberi penjelasan kepada pasien / keluarga pasien tentang prosedur
pelayanan dan pengobatan pasien, termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan,
memberikan edukasi yang berhubungan dengan penyakit / kondisi pasien, mengisi dan
melengkapi berkas rekam medis sesuai format yang ditetapkan oleh RS, melakukan
koordinasi dengan Dokter / perawat yang ikut merawat / mengelola pasien, melaksanakan
transfer informasi antar petugas kesehatan (antar DPJP – Dokter yang ikut merawat /
perawat)
10. Semua proses pengelolaan pasien (pemeriksaan, terapi maupun tindakan), yang dilakukan
oleh dokter harus terdokumentasikan pada rekam medis pasien secara lengkap sesuai
standar yang telah ditetapkan Rumah Sakit
11. Visite Dokter adalah kunjungan kepada pasien rawat inap, pada waktu yang wajar, dengan
frekuensi minimal 1x dalam sehari / sesuai dengan kondisi pasien, yang terdiri atas
kegiatan pemeriksaan kepada pasien, komunikasi kepada pasien/keluarga, melakukan as-
esmen awal / ulang, mengevaluasi perkembangan kondisi pasien.
12. Dalam melaksanakan pengelolaan pasien secara terintegrasi, maka dokter maupun petugas
kesehatan yang lain menulis hal – hal penting tentang kondisi pasien sesuai format
S.O.A.P. sehingga kronologis pelayanan / asuhan pasien dapat diikuti secara runtut / beru-
rutan, dan didokumentasikan pada rekam medis dengan format integrated note.

[Type text]
 13. Dalam memberikan resep / terapi, Dokter wajib memberikan obat – obat yang sesuai
dengan daftar obat yang tercantum dalam Formularium yang berlaku di Rumah Sakit.
14. Apabila pasien dalam keadaaan gawat darurat, penanganan terhadap pasien tersebut
diprioritaskan dengan tanpa mempertimbangkan prosedur administrasi karena bersifat life
saving
15. Rumah Sakit menetapkan pemeriksaan yang bersifat standing order bagi pasien dalam
proses perawatan yang telah diatur dalam medical staff rules and regulations.
16. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed consent, dan
untuk tindakan - tindakan yang berisiko tinggi / tindakan invasive tertentu, maka
informed consent harus secara tertulis.
17. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh Dokter tetapi dengan
pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan – tindakan tertentu dapat
didelegasikan kepada tenaga kesehatan medis yang terlatih.
18. Apabila dalam pengelolaan pasien, Dokter membutuhkan konsul kepada dokter spesialis,
sesuai dengan penyakit pasien, maka dapat dilakukan konsul / rawat bersama / alih rawat.
19. Apabila ditemukan kasus – kasus sulit, maka dokter – dokter yang merawat wajib
mengadakan rapat dan koordinasi guna membahas kasus tersebut dan memberikan
penjelasan kepada pasien / keluarga pasien.
20. Dalam menindaklanjuti keluhan pasien / keluarga pasien, maka dokter yang merawat perlu
memberikan penjelasan dan mengadakan komunikasi yang intensif dengan pasien /
keluarga pasien.
21. Dalam pengelolaan pasien, dokter wajib memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
22. Dalam memberikan pelayanan medis yang berkesinambungan, maka setiap dokter wajib
ikut dalam jadwal dokter jaga sesuai KSM masing – masing kecuali ditetapkan lain sesuai
kesepakatan KSM.
23. Setiap Dokter umum yang bertugas di Unit rawat jalan / rawat inap pada saat pergantian
shift jaga wajib melaksanakan hand over secara tertulis dan dicatat pada buku jaga di
masing – masing unit.
24. Penatalaksanaan Code Blue di area Rumah Sakit oleh tim code blue.

II. Instalasi Gawat darurat (IGD)

1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit memberikan pelayanan 24 jam dalam se-
hari dan tujuh hari dalam seminggu.
2. Waktu maksimal observasi pasien di IGD adalah 2 jam terkecuali jika ada penundaan tin-

[Type text]
 dakan medis baik dari pasien, keluarga pasien maupun dari Rumah Sakit
3. IGD rumah sakit memberikan pelayanan Diagnosis dan penangganan pada Airway,
Breathing, Circulation; penilaian disability, penggunaan obat, EKG, defibrilasi (Observasi
HCU) dan bedah CITO.
4. Memiliki layanan Ambulan 24 jam
5. Instalasi Gawat Darurat memiliki kemampuan dalam melakukan skrining dan triase dan
pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat
6. Organisasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) didasarkan pada organisasi multidisiplin, multi-
profesi dan terintegrasi, dengan struktur organisasi fungsional yang terdiri dari unsur
pimpinan dan unsur pelaksana, yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan ter-
hadap pasien gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh
yang dipimpin oleh dokter.
7. Sistem pecatatan dan pelaporan rekam medis pasien yang baik dan sesuai ketentuan dan
prosedur standar untuk keperluan medikolegal, klinik dan evaluasi pelayanan;
9. Dokter umum, dokter gigi umum an dokter spesialis wajib melaksanakan informed
consent dengan pasien atau penanggungjawab pasien secara tertulis harus dilakukan
sebelum dilakukan tindakan medis
10-. Kepala Instalasi Gawat Darurat bertanggung jawab menjamin dan memantau serta
mengevaluasi kegiatan pelayanan di Unitnya dengan tim yang terdiri dari dokter
umum, dokter gigi, dokter spesialis, perawat dan tim ambulan.
11. Instalasi Gawat Darurat melaksanakan indikator keselamatan pasien dan melaporkan setiap
bulannya kepada Manager Pelayanan Medis dan PMKP.
12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan dan tersertifikasi sesuai dengan peraturan perundang-
undaangan yang berlaku.
13. Pengendalian Infeksi Nosokomial di Unit Kamar Bedah diatur dalam Panitia Pengendalian
Infeksi Nosokomial Rumah Sakit Royal Surabaya.

14. IGD membuat laporan bulanan dan dilaporkan kepada Manager Pelayanan Medis setiap
bulannya sesuai dengan waktu yang telah ditentukan..

III. Unit Rawat Jalan

[Type text]
 1. Unit Rawat Jalan Memberikan Pelayanan:
a. Enam hari seminggu. Senen sampai dengan Sabtu kecuali hari libur
Nasional.
b. Jam operasional: 7.00-21.00
2. Setiap pasien yang datang ke Instalasi Rawat Jalan harus dibuatkan berkas
Instalasi rawat Jalan.
3. Untuk memantau kualitas pelayanan asuhan keperawatan maka dilakukan
kegiatan surpervise pelayanan secara rutin oleh Kepala Instalasi dan kepala
Ruangan.
4. Setiap pemeriksaan di unit rawat jalan harus berdasarkan atas permintaan dokter.
5. Pelayanan di instalasi rawat jalan harus selalu berorientasi kapada mutu dan
keselamatan pasien.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.

IV. Unit Kamar Bedah

1. Pelayanan Unit Kamar Bedah Rumah Sakit memberikan pelayanan 24 jam dalam
sehari dan tujuh hari dalam seminggu.
2. Seluruh petugas yang terlibat dalam layanan kamar bedah, wajib memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien dengan memberikan layanan pembedahan
sesuai dengan prosedur dan standar yang berlaku serta memperhatikan etika-etika
profesi.
3. Dalam pelaksaanaan tugas dan tanggung jawabnya Unit Kamar Bedah melaksanakan
Sasaran Keselamatan Pasien dan Universal Protokol
4. Dokter operator dan dokter anestesi wajib melaksanakan informed consent dengan
pasien atau penanggungjawab pasien secara tertulis harus dilakukan sebelum
dilakukan pembedahan;
5. Kepala Unit Kamar Bedah bertanggung jawab menjamin dan memantau serta
mengevaluasi kegiatan pelayanan di Unitnya dengan tim yang terdiri dari Dokter
spesialis Bedah Umum, Bedah Ortopedi, Bedah Saraf, Bedah Urologi, Bedah Plastik,
Kebidanan dan Kandungan, THT, Mata, Kulit dan Kelamin, Anestesi, perawat dan tim

[Type text]
 CSSD
6. Disusun panduan dan SPO yang terkait dengan kegiatan layanan Unit Kamar Bedah
dan dilakukan pemantauan dan mengevaluasi pelaksanaannya bahwa seluruh kegiatan
pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung diselenggarakan berpedoman pada SPO
yang telah dibuat dan ditetapkan.
7. Sistem pecatatan dan pelaporan rekam medis pasien yang baik dan sesuai ketentuan dan
prosedur standar untuk keperluan medikolegal, klinik dan evaluasi pelayanan;
6. Fungsi dan peran Unit Kamar Bedah dalam disaster plan bekerjasama dengan unit lain
terutama IGD, petugas Unit Kamar Bedah harus melaksanakan fungsi dan peran kamar operasi
dalam keadaan darurat apabila ada bencana masal yang dilaporkan dari IGD;
7. Pengendalian Infeksi Nosokomial di Unit Kamar Bedah diatur dalam Panitia Pengendalian
Infeksi Nosokomial Komite Medis Rumah Sakit Royal Surabaya.

V. Unit Hemodialisa
VI. Unit Laboratorium kateterisasi
1. Pemberian pelayanan prosedur tindakan di Instalasi Laboratorium Kateterisasi Jantung yaitu :
a. Tindakan Elektif , ketenagaan dibagi menjadi 3 Shift yaitu :
- Pagi : Jam 07.00-14.00 WIB
- Middle : Jam 11.00-18.00 WIB
- Sore : Jam 14.00-21.00 WIB.
b. Tindakan Emergency dapat dilaksanakan sewaktu-waktu dalam 24 jam, pelayanan
emergency disiapkan staf yang standby/ on call yang akan di koordinir oleh Kepala
Ruangan Laboratorium Kateterisasi
2. Kepala Instalasi Laboratorium Kateterisasi Jantung bertanggung jawab menjamin
dan memantau serta mengevaluasi kegiatan pelayanan di Instalasi Laboratorium Kateterisasi
Jantung dengan tim yang terdiri dari Dokter Cardiology Invasive dan Perawat Cath Lab.
3. Disusun panduan dan SPO yang terkait dengan kegiatan layanan Laboratorium Kateterisasi
Jantung dan dilakukan pemantauan dan mengevaluasi pelaksanaannya bahwa seluruh
kegiatan pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung diselenggarakan berpedoman pada
SPO yang telah dibuat dan ditetapkan.
4. Pasien yang akan menjalani tindakan di Laboratorium Kateterisasi sebelumnya telah menjalani
proses skrining

[Type text]
 2. Dokter operator wajib melaksanakan informed consent dengan pasien atau
penanggungjawab pasien secara tertulis harus dilakukan sebelum dilakukan pembedahan;
5. Sebelum dilakukan tindakan di Laboratorium Kateterisasi dilaksanakan prosedur Time Out
4. Dalam menjalankan kegiatan pelayanan di Unit Laboratorium Kateterisasi, selalu
melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien
5. Pengendalian Infeksi Nosokomial di Unit Laboratorium Kateterisasi diatur dalam Panitia
Pengendalian Infeksi Nosokomial Komite Medis Rumah Sakit Royal Surabaya.

VII. Intensive Care Unit (ICU)

Direktur RS. Royal Surabaya

Drg. Henny Poeri Margastuti, MARS

[Type text]