DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

PUSKESMAS PESANTREN II
Jl. Cendana no. 30 Telp. (0354) 689055
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( )
1 Diagnosis(WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya berikan tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama ,
Umur
Tahun, laki-laki/perempuan, alamat

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan

terhadap saya / saya bernama
umur, tahun, laki-laki/perempuan, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan. Melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Kediri, tanggal Pukul

Yang menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )
 No. Dokumen : Pendf/ Form-02/09/2016
No. Revisi : 002
Tgl. Terbit : 01 September 2016

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

UPTD PUSKESMAS PESANTREN II
Jl. Cendana No. 30 Telp. (0354) 689055 Kediri

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Sebelum menandatangani surat pernyataan ini, saya :

Nama : ............................................................. (L/P)

Alamat : .............................................................

No. Rekam Medis : .............................................................

Telah mendapatkan informasi tentang hal-hal berikut ini :

PAHAM* TIDAK
a. HAK PASIEN :
(V) PAHAM*(V)
1) Hak untuk memberoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan

pelayanan yang berlaku di puskesmas.

2) Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart, bermutu,

aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi

3) Hak atas rahasia pribadi dan kepentingan privasi pasien.

4) Hak mendapat penjelasan dan informasi tentang penyakit yang diderita,

Tindakan medis yang akan dilakukan, dan informasi kesehatan.

5) Hak meminta konsultasi medis.

6) Hak untuk memberikan persetujuan atau menolak atas tndakan medis yang

akan dilakukan.

7) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan,

tindakan, alternatf tindakan, resiko. biaya dan komplikasi yang mungkin

terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

8) Hak didampingi oleh keluarga

9) Hak untuk mengajukan pengaduan,saran, kritik, dan keluhan yang berkaitan

dengan pelayanan.

10) Hak untuk memilih tenaga / profesi kesehatan jika di mungkinkan.

PAHAM* TIDAK
a) KEWAJIBAN PASIEN : (V) PAHAM*(V)
1) Melengkapi persyaratan administrasi : kartu identitas dan kartu berobat.

2) Mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh manajemen

Puskesmas Pesantren II.

3) Mengikuti alur pelayanan puskesmas.

4) Memberikan informasi yang diminta oleh petugas dengan sebenar - benarnya.

5) Mematuhi nasehat dan terapi yang diberikan oleh petugas.

6) Membayar biaya pengobatan sesuai tarif retribusi yang telah ditetapkan.

Dengan ini menyatakan bahawa saya telah menerima informasi hak dan kewajiban sebagai pasien
UPTD Puskesmas Pesantren II dan telah memahaminya.

Petugas, Yang memberi pernyataan,

...................................... ......................................

( Nama Terang ) ( Nama Terang )

(*) keteranagan : Tanda centang (v) menunjukkan bahwa petugas telah memberikan informasi tentang hak dan kewajiban dan telah dimengerti.