PELAYANAN KESEHATAN

PERSEORANGAN

dr. RINI HIDAYAT

01
P E N E R I M A A N PA S I E N
PKP 1 PKP 2 PKP 3
 POIN-POIN

  

Kemudahan informasi Proses pendaftaran Hak dan kewajiban

dan akses tentang pasien
pelayanan di Klinik

  

Persetujuan umum Persetujuan tindakan Identifikasi risiko, hambatan,

(general consent) (informed consent) kendala dalam pemenuhan
kebutuhan pasien
 DOKUMEN AKSES & INFORMASI JENIS-JENIS
PELAYANAN KLINIS

2. SOP penyampaian
1. SK layanan klinis di Klinik informasi tentang
pelayanan di Klinik

3. Banner media informasi

4. MOU rujukan
tentang layanan klinis
 SK tentang LAYANAN KLINIS

• Dapat menjadi KEBIJAKAN PAYUNG untuk semua layanan klinis dengan lampiran menyesuaikan
kegiatan/prosedur yang dipayungi
• Lampiran SK dapat berisi:
1. Kewajiban memenuhi kebutuhan pasien dari awal pasien datang hingga pemulangan
2. Jenis-jenis layanan klinis yang ada di Klinik
3. Memayungi prosedur/SOP penyampaian informasi layanan klinis
4. Media informasi dan cara penyampaian informasi tentang layanan klinis
5. Informasi yang diberikan berkenaan layanan klinis
CARA PENYAMPAIAN INFORMASI LAYANAN KLINIS

Neon box Banner Web

Video Audio
Sosial Media
Visual
 ISI INFORMASI LAYANAN

1. Jenis-jenis layanan klinis

2. Jam kerja dan jam pelayanan
3. Tarif layanan
4. Alur pelayanan
5. Alur pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien
7. Fasilitas rujukan
8. Ketersediaan tempat tidur ranap
KEMUDAHAN AKSES INFORMASI BAGI PASIEN
 CONTOH PENATAAN DOKUMEN PENDAFTARAN

1. SK tentang proses pendaftaran

2. SK Pedoman pendaftaran
3. SOP (SOP pendaftaran SOP, identifikasi pasien)
4. Bagan alur pendaftaran (banner)
5. Bukti informasi Jenis-jenis layanan klinis (Jam kerja dan jam pelayanan, Tarif layanan, Alur pelayanan,
Alur pendaftaran , Hak dan kewajiban pasien, Fasilitas rujukan, Ketersediaan tempat tidur ranap)
6. Bukti kegiatan: notulen, register, system informasi, dll
7. Evaluasi prosedur pendaftaran dengan daftar tilik SOP
8. Data hasil evaluasi prosedur pendaftaran
9. Analisa permasalahan
10. RTL
 LAMPIRAN SK tentang PROSES PENDAFTARAN

1. Kompetensi petugas pendaftaran

2. SOP yang dipayungi: SOP pendaftaran
3. Bagan alur pendaftaran
4. Teknik identifikasi pasien, minimal dengan 3 pertanyaan
5. Bukti kegiatan petugas pendaftaran
6. Evaluasi prosedur pendaftaran
7. Protokol kesehatan selama pandemi Covid-19
HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN, GENERAL CONSENT,
INFORMED CONSENT
Formulir General Consent
Formulir General Consent
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan
meliputi:
Pemahaman tentang hak dan kewajiban
Pemeriksaan fisik dan prosedur yang dilakukan
oleh perawat dan dokter
Asuhan Keperawatan
Pemeriksaan laboratorium
Pemberian dan/ atau penyuntikkan produk
farmasi dan obat-obatan
Keterbukaan informasi
Kebutuhan privasi dan kerahasiaan
Peserta didik General Consent
CONTOH BANNER HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Penyampaian hak dan kewajiban pasien sebaiknya

menggunakan media audiovisual (video) dengan keuntungan:
1. Petugas tidak harus berulang-ulang menyampaikan sekian
banyak item hak dan kewajiban kepada pasien yang baru
datang
2. Pasien/pengguna layanan cenderung lebih tertarik
menonton/mendengar tayangan audiovisual
 BEBERAPA ITEM HAK PASIEN YANG PENTING UNTUK
DITINDAKLANJUTI

1. Memilih dokter dan tenaga kesehatan lain yang melayani

2. Diberi penjelasan lengkap tentang penyakitnya, pilihan terapi dan resikonya dengan bahasa serta cara
penyampaian yang mudah dipahami
3. Mendapatkan pelayanan tanpa dibeda-bedakan menurut suku, ras, agama
4. Diberi keleluasaan untuk melaksanakan ibadah
5. Terjaga privasinya
 ISI PENJELESAN TINDAKAN YANG TERCANTUM DALAM
INFORMED CONSENT

1. Diagnosa penyakit
2. Prognosa penyakit
3. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan
4. Tatacara tindakan medis yang akan dilkaukan
5. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi akibat tindakan medis
6. Alternatif tindakan lain
7. Perkiraan biaya
 Formulir Informed Consent
NRM :
Nama :
RSCM Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
:
:
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430
Telp. 3918301Fax. 3148991

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RSCM
PEMBERIAN INFORMASI RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430
Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Telp. 3918301Fax. 3148991
Pasien

Nama Pemberi Informasi * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Nama Penerima Informasi/Pemberi

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir __________________,

Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding

1 laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, dengan ini menyatakan
(WD & DD)

persetujuan untuk dilakukannya tindakan : _________________________________________________________

2 Dasar Diagnosis _______________________________________________________________________________________________

3 Tindakan Kedokteran

__________________________________________________________________________________________

4 Indikasi Tindakan
pada tanggal________________________________,terhadap saya/ __________________________________ saya*
Tata Cara:
5  Tipe sedasi/anestesia bernama_______________________________,tanggal lahir_________________________, laki-laki/perempuan*,
 Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
penting.
alamat_____________________________________________________________________________________
6 Tujuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
7 Risiko & Komplikasi komplikasi yang mungkin timbul.

Prognosis:
Prognosis vital , prognosis fungsi dan prognosis Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
8 kesembuhan keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Alternatif & Risiko:
9  Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan

_____________, tanggal _________________ pukul ______
Hal lain yang akan dilakukan untuk
10 menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan Konsultasi selama tindakan
Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian Tandatangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya (_________________) (__________________) (________________) (_______________)

0076/rev02/BHO/2015 0076/rev02/BHO/2015
 GENERAL CONSENT & INFORMED CONSENT

1. Regulasi/ Pedoman eksternal (PMK 290 th 2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran, UU no 29 tahun 2004 ttg
praktik kedokteran, KKI 2006 ttg manual rekam medis)
2. SK tentang general dan informed consent, yang memuat lampiran:
• Keharusan melengkapi isi general consent di setiap pasien baru dan informed consent di setiap tindakan
• Form kosong general consent
• Form kosong informed consent
2. SOP pengisian general dan informed consent
3. Bukti pengisian GC dan IC di rekam media
4. Evaluasi kelengkapan GC dan IC dengan daftar tilik
5. Analisa data hasil evaluasi daftar tilik
6. Analisa permasalahan
7. RTL
IDENTIFIKASI RISIKO,
KENDALA, DAN PASIEN
BERKEBUTUHAN
KHUSUS
 DAFTAR HAMBATAN DAN KENDALA DALAM LAYANAN
KLINIS

1. BAHASA
2. TRADISI, BUDAYA, KEBIASAAN SETEMPAT
3. RISIKO-RISIKO YANG TIMBUL AKIBAT LAYANAN KLINIS: infeksi, pasien jatuh, dll
4. KONDISI PASIEN: pasien risiko jatuh, lansia, disabilitas, ibu hamil, anak-anak

1. Petugas berasal dari luar daerah, tidak memahami

KENDALA BAHASA bahasa setempat
2. Bahasa sama namun aksen berbeda
 KENDALA TRADISI, BUDAYA KEBIASAAN DALAM
LAYANAN KLINIS

1. Pasien terbiasa minta suntik bokong kanan dan kiri

2. Pasien puasa makan agar tidak muncul alergi
3. Pasien cacar tidak boleh mandi

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMINTA

1. SK tentang identifikasi resiko, kendala dan pasien dengan kebutuhan khusus
2. SOP identifikasi resiko, kendala dan pasien dengan kebutuhan khusus
3. Bukti penemuan: undangan-absensi-notulen-gambar/foto (UANG)
4. Laporan hasil identifikasi
5. Bukti tindak lanjut hasil identifikasi
 Proses Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

a. Pasien gawat darurat diidentifikasi kebijakan, pedoman, dan prosedur

dengan proses triage sesuai ketentuan
b. Sistem triage  sistem prioritas 
penatalaksanaan segera (termasuk layanan
diagnosis)  ancaman jiwa dalam menit –
jam, trauma ringan, sudah meninggal
c. Stabil  rujuk  bila kebutuhan untuk
kondisi emergency tidak mampu ditangani
d. Pengendalian infeksi  penyakit menular
(terutama airborne)
triage  prioritas (R)
pasien prioritas  sesuai kegawatdaruratan (D,
O, S)
pasien yang perlu rujuk  diperiksa, dibuat
stabil, dipastikan diterima (D, O)
evaluasi dan tindak lanjut (D, W)

Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triage
 CONTOH URUTAN DOKUMEN PROSES PENDAFTARAN

1. SK tentang proses pendaftaran

2. Pedoman pendaftaran
3. Rencana kerja petugas pendaftaran
4. Jadwal kegiatan petugas pendaftaran
5. SOP pendaftaran
6. Banner alur pendaftaran
7. Media informasi pendaftaran
8. Evaluasi prosedur pendaftaran dengan daftar tilik
9. Analisa data hasil evaluasi
10. Analisa permasalahan
11. RTL
 RUJUKAN

• Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
• Rujukan berdasarkan INDIKASI bukan atas permintaan pasien
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi di FKTP, maka pasien wajib di rujuk
• Kontinuitas layanan dijaga dengan informasi lengkap kondisi pasien pada surat rujukan
• Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi sesuai standar
• Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi:
1.Sarana rujukan/FKRTL
2.Alasan rujukan
3.Proses rujukan termasuk transportasi
 SELAMA PROSES RUJUKAN

• Dipastikan kondisi pasien telah stabil

• Ada petugas yang mendampingi
• Dilakukan pemantauan status fisiologi (TTV) sepanjang proses rujukan yang
tercatat di buku

Form S-B-A-R
KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI FKTP S = Situation
dengan FKRTL B = Background
A = Assesment
R = Recommendation
02
S TA N D A R P E N G K A J I A N AWA L
PKP 4 PKP 5
 KEGIATAN PENGKAJIAN AWAL

1. Penapisan (skrining visual) oleh tenaga front office/front liner

2. Pengumpulan data pasien dengan anamnesa (S) dan pemeriksaan (O)

 PENGKAJIAN AWAL DENGAN ANAMNESA (S) DAN
PEMERIKSAAN (O)

ANAMNESA PEMERIKSAAN

• Riwayat penyakit sekarang (RPS) • TTV

• Riwayat penyakit dahulu (RPD)
• Riwayat pengobatan
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat alergi (utamakan alergi obat)
• Status fisik general (from head to toe)
• Assesment nyeri
• Assesment resiko jatuh
• Status neurologis
• Status psikologis dan mental
• Status gizi
 ASSESMENT NYERI
1. Visual analog scale (VAS)
2. Verbal rating scale (VRS)
3. Numeric rating scale (NRS)

DOKUMEN

1. Regulasi/ Pedoman eksternal

kepmenkes no. 514 tahun 2015 tentang PPK bagi dokter di FKTP
2. SK tentang pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan
klinis, PPK bagi dokter, PPK bagi dokter gigi
3. SOP pengkajian awal klinis
4. SOP skrining visual
5. Form skrining visual rawat jalan
6. Form pengkajian awal klinis di rekam medis
7. Cek list prosedur skrining visual, analisa dan RTLl
8. Cek list prosedur pengkajian awal, analisa, dan RTL
 RUJUKAN EMERGENSI

SOP RUJUKAN PENCATATAN PEMANTAUAN PENCATATAN PROSES

EMERGENSI STATUS FISIOLOGIS SELAMA STABILISASI PASIEN PRA
PROSES RUJUKAN EMERGENSI RUJUKAN EMERGENSI

SOP PEMANTAUAN
STATUS FISIOLOGIS SOP STABILISASI PASIEN
SELAMA PROSES PRA RUJUKAN EMERGENSI
RUJUKAN EMERGENSI
Dokumen Yang Diminta
 SOP RUJUKAN ‘BAKSOKU’
Khusus untuk kasus kebidanan

1. Ada BIDAN yang

mendampingi

7. Ada UANG untuk persiapan 2. Ada ALAT menunjang proses

kebutuhan di fasilitas rujukan Rujukan

7S
6. Ada KENDARAAN untuk merujuk 3. Ada KELUARGA yang
mendampingi

5. Ada OBAT emergensi sesuai 4. Ada SURAT rujukan dan

kebutuhan persyaratan administrasi lainnya
CEK LIS PRA RUJUKAN
Dokumentasikan
dalam rekam medis
D
3.7.1
03
ANESTESI LOKAL DAN
TINDAKAN
PKP 8
3.8.1 Elemen Penilaian:

1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan

bedah sesuai kebutuhan. (R)

2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga

medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)

3. Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)

4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)

5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)

6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi

dan bedah (D)
 PENATAAN DOKUMEN

1. SK tentang Anestesi Lokal dan Tindakan 6. Pencatatan Status Fisiologis Anestesi dan
2. Pedoman Eksternal: Pembedahan di Rekam Medis
 KMK no. 514 tahun 2015 ttg PPK Bagi Dokter Di 7. Daftar Tilik Protokol Anestesi dan Pembedahan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Minor
 KMK No. HK 02 02 MENKES 251 2015 ttg PNPK 8. Monitoring dan Evaluasi dengan Daftar Tilik
Anestesiologi dan Terapi Intensif kepatuhan, Analisa dan RTL
3. Pedoman Internal Anestesi Lokal dan Tindakan
4. Rencana Kerja Anestesi Lokal dan Tindakan
5. SOP: Anestesi lokal, pembedahan minor,
tindakan-tindakan
 LAMPIRAN KEBIJAKAN / SK

1. Penyusunan Rencana layanan sesuai kebutuhan dewasa, anak dan geriatric

2. Dokumentasi layanan pada Rekam Medis
3. Informed Consent
4. Kompetensi petugas dan Pelimpahan Wewenang
5. Ketersediaan peralatan, obat dan BHP
6. Teknis anestesi lokal dan tindakan
7. Bantuan Resusitasi
8. Tatalaksana komplikasi
9. BHD
 SOP-SOP ANESTESI LOKAL

1. SOP Anestesi Infiltrasi kulit

2. SOP Anestesi Mandibular Blok
3. SOP Anestesi Infiltrasi Gingiva
4. SOP Anestesi Sirkumsisi
 SOP-SOP PEMBEDAHAN MINOR

1. SOP Eksisi Lipoma

2. SOP Ekstirpasi Atheroma
3. SOP Sirkumsisi
4. SOP Eksisi Papilloma
5. SOP Eksisi Callus/Clavus
6. SOP Eksisi dan drainase abses
 SOP-SOP TINDAKAN

1. SOP Pasang Infus 8. SOP Pasang Kateter

2. SOP Injeksi IM 9. SOP Aff Kateter
3. SOP Injeksi IV 10.SOP Pasang NGT
4. SOP Injeksi SC 11.SOP Skin Test
5. SOP Drip 12.SOP WT-HT
6. SOP Pasang 02 13.SOP Pasang Bidai Fraktur
7. SOP Aff 02 14.SOP Ransel Verban
 KEGIATAN MONITORING

1. Monitoring Kepatuhan Prosedur Anestesi

2. Monitoring Pembedahan dan Tindakan
3. Monitoring Protokol Anestesi dan Pembedahan
4. Monitoring Penanganan Limbah Medis
5. Monitoring kelengkapan Informed Consent
D
DAFTAR TILIK PROSEDUR ANESTESI
PENANDAAN OPERASI
 ASUHAN GIZI
04 PKP 9
 KUNCI-KUNCI TERAPI GIZI

• Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai status gizi dan

kebutuhan pasien
• Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, penanganan makanan
harus memastikan keamanan
• Setiap pasien harus mengkonsumsi makanan sesuai dengan standar
angka kecukupan gizi
 ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT JALAN

• Melayani pasien yang dirujuk oleh dokter

• Kegiatan Konseling Gizi (Format dokumen ADIME)
• Skrining Gizi masuk dalam pengkajian awal perawat
• Petugas pemberi konseling Ahli gizi/ Nutrisionis/Dietisien
• Melakukan modifikasi pola gaya hidup, mengatur makanan (jadwal, jumlah dan
jenis) sesuai penyakit dengan mempertimbangkan kondisi pasien

Terapi Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi diberikan secara reguler sesuai degan
rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan
Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum dalam Pedoman Pelayanan Gizi.
 DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Terapi gizi catatan dokter penanggung jawab

2. Asuhan gizi oleh dietisian
3. Konseling gizi
4. Monitoring keberhasilan terapi gizi
 MONITORING DAN EVALUASI

Menggunakan Daftar Tilik terhadap kepatuhan:

1. Prosedur Pemesanan, Penyiapan, Penyimpanan, Distribusi Makanan, Asuhan
Gizi
2. Pencatatan di Rekam Medis
3. Pencatatan pada buku

Analisa permasalahan dan RTL

 CONTOH PENATAAN DOKUMEN GIZI

1. Pedoman asuhan gizi kemenkes (R)

2. SK tentang terapi gizi (R)
3. Pedoman internal terapi gizi (R)
4. Rencana kerja poli gizi + jadwal (R)
5. SOP-SOP: (R)
• Asuhan gizi
• Pemesanan makanan
• Penyiapan makanan
• Penyimpanan bahan makanan
• Distribusi makanan (memastikan terhindar dari kontaminasi)
• Konseling gizi
 CONTOH PENATAAN DOKUMEN GIZI

6. dokumentasi/pencacatan terapi gizi di rekam medis (D)

7. Pencatatan konseling gizi di RM (D)
8. Buku catatan pemesanan makanan dan pembelian bahan makanan (D)
9. Bila memakai jasa catering, ada MOU dan pemantauan (D)
10. Monitoring dan evaluasi terapi gizi dengan daftar tilik (D)
 PEMULANGAN PASIEN

05 DAN
TINDAK LANJUT
PKP 10
 RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Pasien Rawat Jalan Pasien UGD Pasien Rawat Inap

dipulangkan dipulangkan setelah dipulangkan
kondisi stabil
3.10 Elemen Penilaian:

1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)

2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam

medis. (D,O,W)

3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat

pulang (D,W)
Regulasi
D
 D

RESUME PULANG
1. Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan
fisik dan diagnostic
2. Indikasi pasien rawat inap
3. Prosedur tindakan dan terapi yang
diberikan
4. Obat yang sudah diberikan saat pulang
5. Kondisi kesehatan pasien
6. KIE yang diberikan kepada pasien
 REGULASI & DOKUMEN

REGULASI DOKUMEN
1. Kebijakan (SK) tentang 1. Resume Pemulangan Pasien di rekam
pemulangan pasien medis
2. Pedoman Pemulangan 2. Formulir Discharge planning
pasien 3. Surat kontrol di unit rawat jalan
3. SOP Pemulangan Pasien 4. Daftar tilik monitoring pemulangan
4. SOP Tindak lanjut pasien
Pemulangan Pasien di Unit
Rawat Jalan
06 RUJUKAN
PKP 11
• Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama
• Rujukan berdasarkan INDIKASI Bukan atas permintaan
pasien
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi di FKTP,
maka pasien wajib di RUJUK
• Kontinuitas layanan dijaga dengan informasi lengkap
kondisi pasien pada surat rujukan
• Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi sesuai
standar
3.7.1 Elemen Penilaian:
D
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
 PASIEN DAN KELUARGA BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI

 Sarana rujukan FKRTL

 Alasan Rujukan
 Proses Rujukan termasuk transportasi
 SELAMA PROSES RUJUKAN

 Dipastikan kondisi pasien telah stabil

 Ada petugas yang mendampingi
 Dilakukan pemantauan status fisiologis (TTV) sepanjang proses rujukan yang
tercatat di buku/ formulir monitoring proses rujukan
 KOMUNIKASI & KOORDINASI FKTP dengan FKRTL

 Form S-B-A-R
 S = Situation
 B = Background
 A = Assesment
 R = Recommendation
 monitoring selama rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL
07
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
PKP 12
REKAM MEDIS MERUPAKAN
MEDIA KOMUNIKASI
BERKENAAN PROSES ASUHAN DAN
PERKEMBANGAN PASIEN SECARA
BERKELANJUTAN

HARUS TERJAGA, BERSIFAT

RAHASIA, TIDAK BOLEH HILANG
 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Registrasi pasien
2. Pendistribusian rekam medis
3. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis PERLU DILAKUKAN
4. Pengolahan data dan pengkodean
STANDARISASI
5. Klaim pembiayaan
 Kode diagnose (ICD 10)
6. Penyimpanan rekam medis
 Simbol dan singkatan
7. Penjaminan mutu
yang digunakan
8. Pemusnahan rekam medis
 Isi rekam medis
disepakati oleh seluruh
pemberi layanan klinis
 ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

 Cover berisi: identitas pasien, pembiayaan, nomor rekam medis, tulisan “RAHASIA”
 Form general consent (persetujuan umum)
 Form pengkajian awal
 Form SOAP
 Form informed consent (persetujuan tindakan medis)
 Form konseling gizi
 Form konseling sanitasi
 Form asuhan keperawatan
 Form odontogram untuk poli gigi
 ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

 Cover berisi: identitas pasien, pembiayaan, nomor rekam medis, tulisan “RAHASIA”
 Form general consent (persetujuan umum)
 Form pengkajian awal
 Form SOAP
 Form informed consent (persetujuan tindakan medis)
 Form konseling gizi
 Form konseling sanitasi
 Form asuhan keperawatan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Discharge planning
 Form odontogram untuk poli gigi
 ISI REKAM MEDIS UGD
 Form PRIMARY SURVEI: A-B-C-D-E
 Cover berisi: identitas pasien,
pembiayaan, nomor rekam medis,
tulisan “RAHASIA”
 Form general consent (persetujuan
umum)
 Form pengkajian awal
 Form SOAP
 Form informed consent (persetujuan
tindakan medis)
 Form konseling gizi
 Form konseling sanitasi
 Form asuhan keperawatan
 Catatan ovservasi klinis dan hasil
pengobatan
 Discharge planning
 Resume pasien pulang
 PENATAAN DOKUMEN

1. Regulasi/ Pedoman eksternal

2. SK tentang penyelenggaraan rekam medis (standarisasi diagnose dan kode, singkatan,
3. Pedoman internal rekam medis
4. Rencana kerja petugas rekam medis
5. SOP-SOP:
• SOP penataan dan penyimpanan rekam medis
• SOP pengambilan rekam medis
• SOP pengembalian rekam medis
• SOP pendistribusian rekam medis
• SOP pemusnahan rekam medis
6. Sistem informasi rekam medis
7. Register
8. Monitoring evaluasi RM dengan daftar tili, analisa, RTL
08
P E L AYA N A N L A B O R ATO R I U M
PKP 13
Klinik perlu penyelenggarakan pelayanan laboratorium yang dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, hal ini berkenaan dengan:
• Permintaan pemeriksaan
• Penerimaan, pengambilan dan penyimpanan specimen
• Pengelolaan reagenesia
• Pelaksanaan pemeriksaan
• Penyampaian hasil kepada pihak yang membutuhkan
• Pengelolaan limbah medis dan B3

Pemeriksaan beresiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen yang:

• Berisiko infeksi pada petugas, misalnya specimen sputum dari pasien suspek TB paru
• Spesimen darah mengandung bakteri atau virus berbahaya
 REAGENSIA dan bahan bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan, diapstikan
ketersediaannya dengan buffer stok
 Dilakukan evaluasi periodic terhaddap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan
 Setiap reagensia deberikan PELABELAN
 Ada REGULASI TENTANG: rentang nilai normal, nilai rujukan, dan nilai kritis
 Tersedia form hasil pemeriksaan yang tercantum rentang nilai tersebut dan tercata di rekam
medis sebagai bagian yang tak terpisahkan
 CONTOH PENATAAN DOKUMEN LABORATORIUM

1. Pedoman eksternal • Permintaan pemeriksaan

2. SK tentang pelayanan laboratorium (jenis • Penerimaan, pengambilan dan
layanan, batas buffer stok, reagensia penyimpanan specimen
esensial,pelayanan di luar jam kerja, • Pengelolaan reagensia
penyampaian hasil laborat • Pelaksanaan pemeriksaan
3. Pedoman internal pelayanan • Penyampaian hasil kepada pihak yang
laboratorium membutuhkan
4. Rencana kerja pelayanan laboratorium • Pengelolaan limbah medis dan B3
 PENATAAN DOKUMEN

6. Form permintaan pemeriksaan lab

7. Form penyerahan hasil pemeriksaan
8. Register laboratorium
9. Bukti kegiatan PMI dan PME
10. Monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium dengan daftar tilik
11. RUK
9
P E L AYA N A N K E FA R M A S I A N
PKP 15
Pelayanan kefarmasian
harus tersedia di klinik,
oleh karena itu jenis
dan jumlah obat serta
bahan habis pakai
(BHP) harus terjaga
ketersediaannya sesuai
kebutuhan pelayanan
 PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI DAN BHP TERDIRI DARI

1. Perencanaan kebutuhan
2. Permintaan
3. Penerimaan
4. Penyimpanan
5. Pendistribusian
6. Pengendalian
7. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan
8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
 PELAYANAN FARMASI TERDIRI

1. Pengkajian resep dan penyerahan obat PENGELOLAAN OBAT

2. Pemberian informasi obat (PIO)
KADALUARSA
3. Konseling pemakaian obat
Obat kadaluarsa/rusak/out of
4. Visite pasien
date/substitusi ditarikd ari
5. Rekonsiliasi obat
peredaran, dikelola sesuai
6. Pemantauan terapi obat (PTO)
kebijakan dan prosedur
7. Evaluasi penggunaan obat
 FORMULARIUM

Formularium obat daftar obat terpilih yang berdasarkan:

• Formularium nasional
• Pemilihan obat melalui proses kolaboratif mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan
dan efisiensi
Pengelolaan rantai pengadaan obat adalahsuatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses:
• Perencanaan dan pemilihan
• Pengadaan
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Pendistribusian
• Penggunaan obat
 PERESEPAN

• Peresepan dilakukan oleh tenaga medis (dokter/dokter gigi)

• Peresepan wajib dilakukan telaah resep oleh petugas farmasi yang meliputi:
1. Persyaratan administrative
2. Persyaratan farmasetik
3. Persyaratan klinis antara lain:
o Ketepatan identitas pasien o Variasi kriteria penggunaan
o Duplikasi pengobatan o Berat badan pasien
o Potensi alergi o Kontra indikasi
o Interaksi obat
 OBAT HIGH ALERT

Terdiri dari:
1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan. Contoh: OAD, insulin, heparin, kalium,
kemoterapeutik
2. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (look
alike), bunyi ucapan sama (sound alike). Contoh: chlorpromazine dengan
chlorpropamid
 KEBERSIHAN, KEAMANAN PENYIMPANAN, PENYIAPAN DAN
PENYAMPAIAN OBAT KEPADA PASIEN

Agar obat layak dikonsumsi, maka kebersihan dan keamanan harus dilakukan pada
proses:
• Pengadaan
• Penyimpanan
• Pendistribusian
• Penyampaian obat kepada pasien
• Penatalaksanaan obat kadaluarsa/rusak/out of date/substitusi
 Penyampaian dan tujuan pemantauan obat

Penyampaian obat kepada pasien meliputi:

o Pemahaman tentang indikasi
o Dosis
o Cara penggunaan obat
o Efek samping yang mungkin terjadi

Tujuan pemantauan pemakaian obat:

• Evaluasi efek terapi
• Evaluasi efek samping
• Antisipasi reaksi alergik
• Antisipasi interaksi obat
 OBAT EMERGENSI

Yang perlu diperhatikan:

1. Pengadaan yang menjamin ketersediaan berdasarkan kebutuhan
2. Lokasi penyimpanan
3. Cara penataan obat memudahkan nakes mengakses saat dibutuhkan
4. Akses obat mencegah terjadinya pencurian dan penyalahgunaan
5. Monitor tanggal kadaluarsa
 REKONSILIASI OBAT

Merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah

didapat pasien, dilakukan untuk mencegah terjadi kesalahan pelayanan obat
(medication error). Contoh:
• Obat tidak diberikan
• Duplikasi
• Kesalahan dosis
• Interaksi obat
Tujuan:
• Memastikan informasi yg akurat ttg obat yg digunakan pasien
• Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tdak terdokumentasinya instruksi dokter
• Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter
 TAHAPAN REKONSILIASI OBAT

TAHAP 1: pengumpulan data  mencatat data dan verifikasi obat yang digunakan
pasien, meliputi:
• Nama obat
• Dosis frekuensi
• Rute
• Obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dihentikan
• Riwayat alergi dan efek samping obat
Bila terjadi alergi obat, wajib dicatat:
• Tanggal kejadian
• Efek yang terjadi
• Tingkat keparahan
 TAHAPAN REKONSILIASI OBAT

TAHAP 2: komparasi  petugas kesehatan membandingkan data obat yang pernah,

sedang dan akan digunakan
Discrepancy atau ketidakcocokan adalah bilaman ditemukan
ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut

TAHAP 3: melakukan konfirmasi keapda dokter jika menemukan ketidaksesuaian

dokumentasi, bila ada ketidasesuaian, maka dokter harus dhubungi kurang dari 24
jam.
Hal yang harus dilakukan petugas farmasi:
1. Menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak
2. Mendokumentasikan alas an penghentian, penundaan atau pengganti
 CONTOH PENATAAN DOKUMEN FARMASI

1. Pedoman pelayanan kefarmasian: permenkes no.26 tahun 2020 tentang

perubahan atas permenkes no.74 tahun 2016  SOP pengelolaan obat emergensi (akses
dan pemantauan)
2. SK tentang pelayanan kefarmasian
 SOP rantai pengadaan obat
3. SK Pedoman internal pelayanan kefarmasian  SOP telaah/kajian resep
4. Rencana kerja pelayanan kefarmasian  SOP pengelolaan obat high alert dan LASA/

5. SOP-SOP: keamanan obat


SOP edukasi pemberian obat
 SOP pengelolaan sedian farmasi dan bahan habis pakai (BHP)
 SOP pemantauan penggunaan obat oleh pasien
 SOP pelayanan farmasi
 SOP rekonsiliasi obat
 SOP pengelolaan obat kadaluarsa  SOP Pengelolaan obat narkotika dan psikotropika

 SOP FIFO dan FEFO  SOP Penyimpanan obat

 SOP evaluasi ketersediaan obat
 SOP stok opnam
 CONTOH PENATAAN DOKUMEN FARMASI

6. Daftar formularium obat

7. Monitoring dan evaluasi pelayanan farmasi dengan daftar tilik
8. Analisa hasil monitoring dan RTL
 thank you!
  