PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN _________

DINAS KESEHATAN _________

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT _________
__________________Telepon : _________ Email:_________website:_________

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT _________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN
NOMOR : / /

TENTANG
PELAYANAN PENDAFTARAN PUSKESMAS _________

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT _________

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara

efektif dan efisien, diperlukan mekanisme komunikasi
yang baik antara pimpinan, petugas pelayanan
kesehatan sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai
penerima pelayanan di Puskesmas _________;

b. bahwa mekanisme komunikasi tersebut point a

dimaksudkan untuk membuat kebijakan pelayanan
pendaftaran pasien dalam pelayanan kesehatan;

c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
_________;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

 Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 14 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019

tentang Penerapan Manajemen Risiko di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;

13. Peraturan Bupati Sleman no 52 Tahun 2009 tentang

Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat;

14. Perbup Sleman no 10.1 Tahun 2018 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten
Sleman;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS _________ TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PENDAFTARAN PUSKESMAS
_________.

Kesatu : Puskesmas wajib meminta persetujuan umum ( general

consent) kepada pengguna layanan atau keluarganya yang
berisi panggilan yang diinginkan, persetujuan terhadap
Tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostic,
pengobatan medis lainnya, batas batas yang telang
 ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan
tata tertib dan penjelasan tentang hak kewajiban pengguna
layanan.

Kedua : Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna

layanan dating pertama kali untuk rawat jalan dan setiap
rawat inap.

Ketiga : Penerimaan pasien meliputi : pendaftaran pasien rawat

jalan, pendaftaran pasien rawat inap, dan menahan pasien
untuk observasi atau stabilitasi.

Keempat : Proses penerimaan pasien rawat inap didahului dengan

mengsisi formular tambahan general consent yang berisi
penyimpanan barang pribadi, penggunaan jenis pakaian
yang diinginkan, pilihan makanan dan minuman, aktivitas,
minat, privasi dan pengunjung.

Kelima : Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana

pelayanan, antara lain : tarif, jenis pelayanan, alur dan
proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/ rawat inap. Informasi tersebut tersedia ditepat
pendaftaran maupun menggunakan cara komunikasi
massa lainnya dengan jelas, mudah diaskes, dan dipahami
oleh pasien dan masyarakat.

Keenam : Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak

pasien.

Ketujuh : Kepala puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis

bekerjasama dan berusaha memahami tanggung jawa
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani.

Kedelapan : Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan

sejak pasien mendaftarkan diri kepuskesmas kontak
dengan puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien
minimal dengan 2 identitas yang relative tidak berubah :
nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekem medis, dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat.

Kesembilan : Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran

termasuk ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
DENGAN FKRTL yang memuat jenis pelayanan yang
disediakan.

Kesepuluh : Salah satu cara yang melibatkan pasien dalam

pengambilan keputusan tengtang pelayanan yang
 diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent (mengacu pada peraturan perundang undangan)
yang berlaku. Dalam keadaan pasien adalah anak dibawah
umur atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk
memnuat keputusan yang tepat maka yang memberi
persetujuan mengacu pada peraturan perundangan.
Informed consent dapat diperolah pada berbagai titik waktu
dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh Ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
suatu Tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang informed consent
diberikan oelh dokter yang beranggung jawab yang akan
melakukan Tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
bersangkutan berhalangan namun tetap dengan
sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.

Kesebelas : Penjelasan tentang Tindakan kedokteran minimal

mencakup : a). tentang persetujuan prospek dan
keberhasilan Tindakan medis yang akan dilakukan, b).
tentang tatacara tindak medis yang akan dilakukan, c).
tengtang risiko, d). tentang risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, e). tentang alternatif Tindakan medis lain
yang tersedia dan risiko risikonya, f). tentang prognosis
penyakit, bila Tindakan dilakukan, g). diagnosis.

Keduabelas : Pasien dan keluarga dijelaskan oleh petugas yang

berwenang memberikan penjelasan : tentang tes /
Tindakan , prosedur, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan,
dengan menandatangani formular persetujuan, atau
dengan cara lain) pasien dan keluarga memahami isi
penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberian
persetujuan selain pasien.

Ketigabelas : Pasien atau merekan yang membuat keptusan atasnama

pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan/pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
Kesehatan yang lebih memadahi.

Keempatbelas : Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan

keluargnya tentang hak mereka untuk membuat
keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan
tanggungjawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.

Kelimabelas : Jika pasien atau keluarga menolak, maka pasien atau

keluarga, diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
 pengobatan, yaitu alternatif Tindakan pelayanan atau
pengobatan, misalnya pasien diare menolak diinfus makan
pasien di edukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi
tubuh pasien.

Keenambelas : Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat,

termasuk diantaranya pasien dengan kendala dan / atau
berkebutuhan kusus antara lain : balita, ibu hamil,
disabilitas, lanjut usia, kendala Bahasa, budaya, atau
kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan
atau tidak optimalnya proses assesmen maupun pemberian
asuhan klinis. untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien
denga resiko, kendala dan kebutuhan kusus serta
diupayakan kebutuhannya.

Ketujuhbelas : untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan

protocol Kesehatan yang meliputi : penggunaan masker,
jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan
pengaturan agar tidak terjadi kerumunan orang, mulai dari
pendaftaran dan disemua area pelayanan

Kedelapanbelas : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Kesembilanbela : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan

s diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

: Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Keputusan

Keduapuluh Kepala Puskesmas _________ nomor … tahun…tentang
Pelayanan Pendaftaran Puskesmas Gamping I dinyatakan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
_________,

__________________