KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Klinik Pratama Rawat Jalan

JL. Kemakmuran No 33, Plarangan Karanganyar Kebumen.
Telepon (0287)551537

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK SEHAT SEJAHTERA
NOMOR : / /

TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KLINIK SEHAT SEJAHTERA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara

efektif dan efisien, diperlukan mekanisme komunikasi
yang baik antara pimpinan, petugas pelayanan
kesehatan sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai
penerima pelayanan di Klinik Sehat Sejahtera;

b. bahwa mekanisme komunikasi tersebut point a

dimaksudkan untuk melindungi hak dan kewajiban
pasien dalam pelayanan kesehatan;

c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b,

perlu ditetapkan Keputusan Pimpinan Klinik Sehat
Sejahtera;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

9 Tahun 2014 tentang Klinik 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
 Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

14 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis ;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019

tentang Penerapan Manajemen Risiko di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;

13. Peraturan Bupati Sleman no 52 Tahun 2009 tentang

Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat;

14. Perbup Sleman no 10.1 Tahun 2018 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten
Sleman;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK SEHAT SEJAHTERA

TENTANG PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KLINIK SEHAT SEJAHTERA.

Kesatu : Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien dilakukan

oleh bagian informasi melalui lembar informasi atau brosur
hak dan kewajiban pasien yang tersedia di bagian informasi.

Kedua : Pelaksanaan pemberian hak dna kewajiban diberikan

utamanya pada pasien baru atau pasien yang belum pernah
 mendapatkan Hak dan Kewajiban, pelaksanaan pemberian
hak dan kewajiban diatur dalam prosedur yang berlaku.
Ketiga : Hak dan kewajiban pasien yang di maksud pada diktum
kesatu seperti terlampir dalam keputusan ini.

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Klinik Sehat
Sejahtera.

Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ketujuh : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Keputusan
Pimpinan Klinik Sehat Sejahtera Nomor … tahun… tentang
Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien Klinik Sehat
Sejahtera dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 1 Juni 2023
PIMPINAN KLINIK SEHAT SEJAHTERA,

Yohanita Rini Kristiani

 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Nomor :
Tanggal :

HAK PASIEN :
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Klinik Sehat Sejahtera;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Klinik Sehat Sejahtera;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik Sehat
Sejahtera terhadap dirinya;
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan;
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima;
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Nomor :
Tanggal :

18. Mengeluhkan pelayanan Klinik Sehat Sejahtera yang tidak sesuai

standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

19. Menggugat dan/atau menuntut Klinik Sehat Sejahtera apabila Klinik

Sehat Sejahtera diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik Sehat Sejahtera;
2. Menggunakan fasilitas Klinik Sehat Sejahtera secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Klinik Sehat Sejahtera;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Klinik Sehat Sejahtera dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan
dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 1 Juni 2023
PIMPINAN KLINIK SEHAT SEJAHTERA,

Yohanita Rini Kristiani