KLINIK SEHAT SEJAHTERA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

Alamat : JL. Kemakmuran No 33, RT 02 RW 01 Plarangan,
Kec. Karanganyar Kab. Kebumen. Telpon (0287) 551537

BUKTI TELAH MENERIMA DAN MENYETUJUI

INFORMASI RUJUKAN

Saya telah menerima dan menyetujui informasi rujukan sebagai pasien atau pengguna
layanan Klinik Sehat Sejahtera.
Setelah mendapatkan informasi dari petugas administrasi Klinik Sehat Sejahtera pada
Tanggal …………….

Pasien/Pengguna Layanan Petugas Pemberi Informasi

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

KLINIK SEHAT SEJAHTERA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Alamat : JL. Kemakmuran No 33, RT 02 RW 01 Plarangan,
Kec. Karanganyar Kab. Kebumen. Telpon (0287) 551537

BUKTI TELAH MENERIMA DAN MENYETUJUI

INFORMASI RUJUKAN

Saya telah menerima dan menyetujui informasi rujukan sebagai pasien atau pengguna
layanan Klinik Sehat Sejahtera.
Setelah mendapatkan informasi dari petugas administrasi Klinik Sehat Sejahtera pada
Tanggal …………….

Pasien/Pengguna Layanan Petugas Pemberi Informasi

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan